25; vitamín D3-25-hydroxylázou, prítomnou v pečeni; výsledkom tejto reakcie je 25-(OH) D3 (kalcifediol). Nasleduje hydroxylácia v mitochondriách buniek tubulov obličiek účinkom renálnej 25-hydroxyvitamín D3 -1- α-hydroxylázy. Vzniká 1,25-(OH)2 D3(kalcitriol), aktívna forma vitamínu D3.
Známym miestom účinku kalcitriolu je črevo, obličky a prištítne telieska. Kalcitriol
je najúčinnejšia dostupná forma vitamínu D3 pokiaľ ide o stimuláciu transportu vápnika črevným epitelom. U akútne uremických potkanov sa zistilo, že kalcitriol stimuluje absorpciu vápnika v čreve. V kostiach podporuje spolu s parathormónom kostnú resorbciu s nasledovným uvoľnením vápnika, v obličkách zvyšuje jeho tubulárnu reabsorbciu. V štúdiách in vitro a in vivo bol dokumentovaný priamy supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu parathormónu (PTH). Stav rezistencie vitamínu D3 môže nastať u uremických pacientov vzhľadom k
nedostatočnej konverzii prekurzorov vitamínu D3 v insuficientných obličkách na jeho aktívnu formu.
Farmakokinetické údaje
Po intravenóznom podaní sa kalcitriol rýchlo distribuuje krvou, jeho metabolity sa transportujú vo forme viazanej na plazmatické bielkoviny. Po aplikácii dávky kalcitriolu trvá jeho farmakologický účinok okolo 3 až 5 dní. Je známych niekoľko metabolitov, ktoré vznikli rôznymi formami metabolizmu kalcitriolu.
Indikácie
CALCIJEX je indikovaný na liečbu hypokalcémie u pacientov s dlhodobou dialyzačnou liečbou. Bolo zistené, že prípravok signifikantne znižuje vysoké hladiny parathormónu, čo sa priaznivo prejavuje na stave renálnej osteodystrofie.
Kontraindikácie
CALCIJEX je kontraindikovaný u pacientov precitlivelých na kalcitriol, alebo na ostatné zložky prípravku.
CALCIJEX sa nesmie podávať pacientom trpiacim na hyperkalcémiu, alebo pacientom, ktorí majú prejavy intoxikácie vitamínom D.
Podávanie v gravidite a počas laktácie
CALCIJEX sa môže v gravidite podávať len z veľmi vážnych dôvodov, kedy jeho prínos prevýši potenciálne riziko pre plod. Matka počas dojčenia nesmie prípravok CALCIJEX používať, v závažnom prípade keď je podávanie potrebné je nutné dojčenie prerušiť.
CALCIJEX by sa nemal podávať deťom. Mladistvým by sa mal podávať len za prísnej klinickej a laboratórnej kontroly v redukovanej dávke a to u definovaných prípadov pokročilej sekundárnej hyperparatyreózy.
Nežiadúce účinky
Nežiadúce účinky prípravku CALCIJEX sú podobné tým, s ktorými sa stretávame pri predávkovaní vitamínom D. Skoré a oneskorené znaky a symptómy intoxikácie vitamínom D spojené s hyperkalcémiou sú tieto:
Skoré: slabosť, bolesti hlavy, ospalosť, nauzea, vracanie, sucho v ústach, zápcha, svalové bolesti, bolesti v kostiach a kovová pachuť.
Oneskorené: polyúria, polydipsia, anorexia, ubúdanie na hmotnosti, nyktúria, kalcifikujúca konjunktivitída a ďalšie nálezy ektopických kalcifikácií, svetloplachosť, pruritus, pankreatitída, znížené libido, zvýšený kreatinín a urea v sére, proteinúria, hypercholesterolémia, zvýšené transaminázy, hypertenzia, srdcové arytmie a vzácnejšie rozvoj hyperkalcemickej encefalopatie a psychózy.
Príležitostne bola pozorovaná mierna bolestivosť v mieste vpichu injekcie.
Zriedka sa vyskytli alergické reakcie ako anafylaxia a lokálne sčervenanie v mieste aplikácie injekcie.
Interakcie
CALCIJEX sa nesmie podávať súčasne s antacídami obsahujúcimi horčík pre možnosť vzniku hypermagneziémie.
Dávkovanie a spôsob podávania
Optimálna dávka prípravku CALCIJEX musí byť stanovená pre každého pacienta individuálne.
Účinnosť liečby kalcitriolom predpokladá primeraný a pravidelný denný príjem kalcia. Odporučená denná dávka kalcia pre dospelých je 800 - 1000 mg, ktorá sa zvyšuje u dospievajúcich osôb, žien v gravidite a počas laktácie a tiež u pacientov s renálnou osteodystrofiou na dvojnásobok. Na zabezpečenie zodpovedajúceho príjmu kalcia, mal by lekár predpísať pacientovi doplňujúci prípravok, alebo ho poučiť o správnej diéte.
Odporúčaná úvodná dávka prípravku CALCIJEX je obyčajne závislá na závažnosti hypokalcémie a sekundárnom hyperparathyreoidizme a pohybuje sa od 1 μg (resp.
0,02 μg/kg telesnej hmotnosti) do 2 μg podávaných intravenózne 3 krát týždenne (približne každý druhý deň). Liečbu je možno začať aj dávkami od 0,5 μg do 4 μg, podávanými trikrát týždenne. CALCIJEX sa aplikuje intravenózne ako bolus.
Pokiaľ nedôjde k dostatočnej reakcii, dávka sa môže zvýšit o 0,5 μg až 1μg v priebehu 2 - 4 týždňových intervalov.
Zvyšovanie dávky sa vyskúšalo v rozsahu 0,25 μg do 2 μg, maximálne sa použili dávky až 8 μg trikrát týždenne.
V priebehu tohto titračného obdobia sa musia sledovať sérové hladiny kalcia a fosforu
najmenej dva razy týždenne.
Keď sa zistí hyperkalcémia, alebo sú hodnoty súčinu sérového kalcia a fosfátu väčšie ako 5,5 mmol/l, musí sa podávanie prípravku okamžite prerušiť, kým nepríde k normalizácii sledovaných parametrov. Potom je možné v terapii pokračovať podávaním nízkých dávok prípravku CALCIJEX. Dávky sú znížené, pokial v priebehu liečby dôjde k poklesu PTH. Zvyšovanie dávky musí byť individuálne a zodpovedať hladine PTH a sérovým hladinám kalcia a fosforu.
V nasledujúcej tabuľke je návrh na titráciu dávky:
Hladina PTH Dávka prípravku CALCIJEX
Bez zmeny alebo zvýšenie zvýšenie zníženie < 30% zvýšenie
zníženie > 30%, < 60% bez zmeny zníženie > 60% zníženie
Zvýšenie 1,5 - 3 krát nad hornú hranicu
normálnych hodnôt
bez zmeny
Prípravky na parenterálne použitie sa musia pred aplikáciou kontrolovať zrakom na
prítomnosť zákalu a zmenu farby. Nepoužitý zbytok lieku sa musí znehodnotiť.
Upozornenie
Vzhľadom k tomu, že kalcitriol je najúčinnejší dostupný metabolit vitamínu D, má byť v priebehu jeho užívania prerušená liečba inými formami vitamínu D a jeho derivátmi.
Na ovplyvnenie hladín fosforu v sére dialyzovaných pacientov sú odporúčané tie látky viažuce fosfor, ktoré neobsahujú hliník.
Predávkovanie akoukoľvek formou vitamínu D je nebezpečné (pozri tiež
Predávkovanie).
Progresívna hyperkalcémia vyvolaná predávkovaním vitamínom D a jeho metabolitmi môže dosiahnuť taký stupeň, že je potrebná intenzívna starostlivosť o pacienta. Chronická hyperkalcémia môže viesť ku generalizovanej vaskulárnej kalcifikácii, nefrokalcinóze a ku kalcifikáciám iných mäkkých tkanív. Súčin sérových koncentrácií kalcia a fosfátov (Ca x P) by nemal presiahnuť 5,5 mmol/l. Pre včasný záchyt tohto stavu je potrebné urobiť röntgen oblasti predpokladaného výskytu ektopických kalcifikácií.
Príliš vysoké dávky prípravku CALCIJEX indukujú hyperkalcinémiu, hyperfosfatémiu a v niektorých prípadoch hyperkalciúriu. Z tohto dôvodu sa musí pri počiatočnom hľadaní optimálnej dávky sledovať hladina kalcia a fosforu v sére najmenej dva razy za týždeň a vylučovanie kalcia močom za 24 hodín. U dialyzovaných pacientov má stanovenie kalciúrie neistý význam. Keď sa však objaví hyperkalcémia, je nutné liek ihneď vysadiť.
Pacientom užívajúcim srdcové glykozidy sa musí prípravok CALCIJEX podávať
veľmi opatrne, lebo by mohol u nich vyvolať kardiálne arytmie.
Informovanosť pacienta
Pacientom, prípadne ich rodičom by sa mal zdôrazniť význam dodržiavania diéty, nutnosť dostatočného príjmu vápnika a zákaz užívania antacíd, ktoré obsahujú horčík. Pacienti by mali byť dôkladne informovaní o symptómoch hyperkalcémie (pozri Nežiadúce účinky).'
Základné laboratórne vyšetrenia
Periodicky sa majú vyšetrovať hladiny vápnika, fosfátov, horčíka a alkalickej fosfatázy v sére, a vylučovanie vápnika močom za 24 hodín. V počiatočnej fáze podávania je treba stanoviť hladinu vápnika a fosfátov častejšie, najmenej dva razy za týždeň.
Pokles hladiny PTH pod normálnu hodnotu môže vyvolať poruchy tvorby kostí. V prípade, že nie je dôvod pre kostnú biopsiu z iných indikácií, môže byť ukazovateľom aktivity kostného metabolizmu sérová hladina parathormónu. Pokiaľ klesne u pacientov liečených prípravkom CALCIJEX hladina parathormónu pod odporúčaný rozsah (1,5 - 3 krát vyššie ako horný limit normálnych hodnôt), je treba dávku prípravku znížiť, alebo liečenie prerušiť. Prerušenie liečby môže vyvolať fenomén spätnej väzby („rebound“), odporúča sa preto znižovať dávku postupne až na udržiavaciu dávku.
Predávkovanie
Podávanie dávok injekčného kalcitriolu (CALCIJEX), ktoré prevyšujú potreby pacienta môže spôsobiť hyperkalcémiu, hyperkalciúriu a hyperfosfatémiu. Rovnaké symptómy môže spôsobiť vysoký príjem kalcia a fosfátov v priebehu liečby kalcitriolom.
Liečba hyperkalcémie a predávkovanie u dialyzovaných pacientov
Základná liečba hyperkalcémie (väčšia ako 2,6 mmol/l) zahŕňa: okamžité prerušenie liečby prípravkom CALCIJEX a príjem kalcia spolu so zavedením diéty s nízkym obsahom kalcia. Denne sa musí sledovať hladina kalcia v sére, kým sa nedosiahnu normálne hodnoty. To sa podarí obyčajne za 2 až 7 dní. Potom je možné opäť zahájiť
podávanie kalcitriolu v dávke o 0,5 μg nižšej ako bola dávka predchádzajúca. Pri akejkoľvek zmene dávkovania sa stanovujú najmenej dva razy týždenne hladiny vápnika v sére.
Perzistujúca alebo vysoká hyperkalcémia môže byť korigovaná dialýzou proti dialyzačnému roztoku bez kalcia.
Liečba náhodného predávkovania
Pri akútnom predávkovaní prípravkom CALCIJEX je potrebné urobiť náležité vyšetrenia a liečebné opatrenia. Tie zahŕňajú stanovenie sérových elektrolytov (nielen kalcia a fosfátov ale tiež sodíka, draslíka a chlóru), stanovenie kalciúrie, EKG so zreteľom na prípadné abnormality vyvolané hyperkalcémiou, t.j. posúdenie intervalu QT po koniec vlny T vo vzťahu k srdcovej frekvenii - tzv. QTc. Normálne je v rozsahu 0,34 - 0,42 sekundy, za hyperkalcémie sa interval skracuje. Vyšetrenie má zásadný význam počas liečby digitálisom. Ďalej sú indikované opatrenia uvedené vyššie. V prípade výskytu závažnej formy hyperkalcémie (S-Ca nad 2,85 mmol/l) prichádzajú do úvahy nasledujúce zákroky: podanie glukokortikoidov na zníženie absorbcie kalcia v zažívacom trakte, parenterálna aplikácia kalcitonínu a biofosfátov na potlačenie rezorbcie a hemodialýza (eventuálne peritoneálna dialýza) s dialyzačným roztokom so zníženou koncentráciou kalcia (pod 1,0 mmol/l). Podaním furosemidu možno zvýšiť diurézu a tým aj vylučovanie kalcia. Nepodávať tiazidové diuretiká a infúzie pre možnosť spätnej tubulárnej resorpcie kalcia a pre riziko vzniku ektopických kalcifikácií a hyperfosfatémie. Pravidelná kontrola sérových elektrolytov je nutná.
Uschovávanie
Prípravok uschovávajte pri teplote do 25°C, chráňte pred svetlom a mrazom.
Varovanie
Prípravok sa nesmie používať po uplynutí času použiteľnosti, ktorý je vyznačený na obale.
Prípravok sa musí uschovávať mimo dosahu detí.
Balenie
25 x 1 ml ampulka obsahujúca 1μg calcitriolu
25 x 1 ml ampulka obsahujúca 2 μg calcitriolu
Dátum poslednej revízie textu