čiastkových dávok. U menej závažných stavov podávame 75-100 mg denne.
U mladistvých nad 15 rokov sa dávkovanie pohybuje v intervale 2-3 mg/kg telesnej hmotnosti.
U pacientov nad 70 rokov sa na začiatku liečby odporúča podať len polovicu obvyklej dávky pre dospelých. Ak je táto dávka klinicky neefektívna a je dobre tolerovaná možno ju v priebehu liečby zvýšiť.
Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najnižšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.4).
Spôsob podávania: tablety sa užívajú celé, nerozhryzené pri jedle alebo po ňom. Vzhľadom na to, že liek VERAL sú gastrorezistentné tablety môže sa v prípade potreby (dosiahnutie rýchleho nástupu účinku) užiť aj nezávisle od jedla. Odporúča sa zapiť pohárom vody a po užití zostať sedieť alebo stáť 15 až 30 minút ako prevencia uviaznutia lieku v pažeráku, kde by mohol spôsobiť iritáciu sliznice.
4.3 Kontraindikácie
V minulosti gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia vo vzťahu k predchádzajúcej terapii NSAIDs.
Aktívny alebo rekurentný peptický vred/krvácanie (dva alebo viac prípadov potvrdeného vredu alebo krvácania).
Liek je absolútne kontraindikovaný u pacientov s precitlivenosťou na diklofenak, alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok lieku alebo pri známej alergii na iné nesteroidové antireumatiká ( astma bronchiale, urtikária alebo akútna rinitída).
Tretí trimester gravidity.
Závažné srdcové zlyhanie.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najnižšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a GI a kardiovaskulárne riziko nižšie).
VERAL 50 mg sa nesmie podávať súčasne s iným NSAID vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2.
Vhodné monitorovanie a usmernenie sa vyžaduje u pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným zlyhávaním srdca, pretože v súvislosti s terapiou NSAIDs boli hlásené edémy a retencia tekutín.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie diklofenaku, obzvlášť liečba vysokými dávkami (150 mg/deň) a dlhodobá liečba môže byť spojená s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda).
Pacienti s neliečenou hypertenziou, kongestívnym zlyhávaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca, s ochoreniami periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnymi ochoreniami môžu byť liečení diklofenakom iba po starostlivom zvážení. Takéto zváženie je potrebné urobiť pred začiatkom dlhodobej liečby pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne príhody (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).
Starší pacienti: majú zvýšenú frekvenciu výskytu nežiaducich účinkov spôsobených užívaním NSAIDs najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne (pozri časť 4.2).
Gastrointestinálne krvácanie, vredy a perforácia: GIT krvácania, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, sú popísané u všetkých NSAIDs a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby, a to s alebo bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod.
Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID, u pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť ak bola komplikovaná s krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3) a u starších pacientov. U takýchto pacientov treba začať s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súčasnú liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej alebo iných látok zvyšujúcich gastrointestinálne riziko by sa malo zvážiť súčasné podávanie protektívnej liečby (napr.
misoprostol alebo inhibítory protónovej pumpy) Pacienti s anamnézou gastrointestinálnej toxicity, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (najmä GI krvácania) obzvlášť na začiatku liečby.
Zvýšenú opatrnosť je treba u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako warfarín, SSRI alebo antiagregačné lieky ako je kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5)
Ak sa u pacienta liečeného prípravkom VERAL 50 mg objaví GI krvácania alebo ulcerácia, liek musí byť vysadený.
NSAIDs sa majú podávať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou gastrointestinálnych ochorení (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), pretože by mohlo dôjsť k exacerbácii týchto ochorení.
Opatrnosť je potrebné u pacientov s anamnézou hypertenzie a/alebo srdcového zlyhania, pretože terapia NSAIDs môže spôsobiť retenciu tekutín a edémy.
Podávanie diklofenaku môže tiež ovplyvniť normálnu funkciu prostanoidov pri regulácii krvného prietoku obličkami, čo sa môže nepriaznivo prejaviť u pacientov so zníženou renálnou funkciou, pri kardiálnej insuficiencii u pacientov liečených diuretikami a po veľkých operačných výkonoch.
V súvislosti s liečbou NSAIDs boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, a to exfoliatívna dermatitída, Stevensov-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza, niektoré z nich fatálne. Zdá sa, že najvyššie riziko je na začiatku liečby; väčšina z nich sa objavila v prvom mesiaci liečby. VERAL 50 mg by mal byť vysadený pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo iných prejavov hypersenzitivity.
Pomocné látky
Liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, laponského deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
4.5 Liekové a iné interakcie
Antacidá spomaľujú resorpciu liečiva,ale neovplyvňujú celkové množstvo vstrebaného liečiva. Plazmatická koncentrácia diklofenaku sa znižuje pri súčasnom podávaní kyseliny acetylsalicylovej. Diklofenak klinicky významne znižuje klírens lítia. Diklofenak zvyšuje sérovú hladinu a účinok lítia, digoxínu, metotrexátu, fenytoínu a cyklosporínu. Diklofenak môže ovplyvniť účinok niektorých liekov užívaných pri liečbe infekčných ochorení ako sú chinolóny. Súčasné podanie s diuretikami ktoré znižujú vylučovanie draslíka môže vyvolať hyperkaliémiu. Užívanie alkoholu počas liečby liekom zvyšuje riziko poškodenia žalúdočnej sliznice.
Kortikosteroidy: zvýšené riziko gastrointestinálnych vredov alebo krvácania
Antikoagulačné lieky: NSAIDs môžu zvyšovať účinok antikoagulačných liekov ako je warfarín
Antiagregačné lieky a SSRI: zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania
4.6 Gravidita a laktácia
Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvňovať tehotenstvo a/alebo vývoj embrya alebo plodu. Údaje z epidemiologických štúdií poukazujú na zvýšené riziko potratu a malformácií srdca a gastroschízy po užívaní inhibítorov syntézy prostaglandínov v začiatkoch tehotenstva. Absolutné riziko kardiovaskulárnych malformácií bolo zvýšené z menej ako 1% na približne 1,5%. Riziko sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou terapie. U zvierat podávanie inhibítrov syntézy prostaglandínov ukázalo zvýšenie pre- a postimplantačných strát a embryo-fetálnu letalitu. Naviac u zvierat, ktoré dostávali počas organogenézy inhibítory syntézy prostaglandínov bola popísaná zvýšená incidencia rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych. Pokiaľ to nie je jednoznačne nevyhnutné, VERAL 50 mg sa nemá podávať počas prvého a druhého trimestra gravidity.
Ak VERAL 50 mg užíva žena, ktorá sa snaží otehotnieť, alebo počas prvého a druhého trimestra gravidity, má užívať nízke dávky a liečba má byť čo najkratšia.
Užívanie diklofenaku môže poškodiť ženskú fertilitu a nie je odporučené u žien, ktoré sa snažia otehotnieť. Poškodenie je reverzibilné a odoznie po ukončení liečby.
Má sa zvážiť prerušenie podávania diklofenaku ženám, ktoré majú problémy s počatím alebo sú vyšetrované pre infertilitu
Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystaviť plod:
- kardiovaskulárnej toxicite (s predčasným uzáverom ductus arteriosus a pulmonárnou hypertenziou);
- renálnej dysfunkcii, ktorá môže progredovať do poškodenia obličiek s oligo-hydroamniónom
matku a plod na konci gravidity:
- možnému predĺženiu času krvácania, k antiagregačnému účinku, ktorý sa môže vyskytnúť aj po veľmi nízkych dávkach
- inhibícii kontrakcií maternice rezultujúcich do oneskoreného alebo predĺženého pôrodu.
V dôsledku toho je VERAL 50 mg kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity.
Po dávkach 50 mg 3 krát denne (každých 8 hodín) perorálne preniká liečivo do materského mlieka, ale v takom malom množstve, že sa neočakáva žiadny nežiaduci účinok na dojča. Vzhľadom na krátky biologický polčas diklofenaku je aj riziko kumulácie minimálne. Napriek tomu sa podávanie dojčiacej matke má starostlivo zvážiť a liek sa má podávať len krátkodobo. Ak je však pri liečbe reumatických ochorení odporúčané dlhodobé podávanie alebo podávanie vyšších dávok diklofenaku, je potrebné zvážiť prerušenie dojčenia.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Liek môže najmä vo vyšších dávkach a u senzitívnejších jedincov negatívne ovplyvňovať schopnosť vykonávať činnosti vyžadujúce zvýšenú koncentráciu (šoférovanie, práce vo výškach, obsluhovanie strojov ).
4.8 Nežiaduce účinky
Nežiaduce účinky sa prechodne objavujú približne u 12% pacientov, avšak iba u 1,5 - 2,0% pacientov je potrebné liečbu predčasne ukončiť. Nežiaduce účinky nastupujú najčastejšie v prvých 6 mesiacov liečby.
V súvislosti s liečbou NSAIDs boli hlásené edémy, hypertenzia a srdcové zlyhanie.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie diklofenaku, obzvlášť vysoké dávkovanie (150 mg/deň) a dlhodobá liečba, môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).
Gastrointestinálne: Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sú gastrointestinálne.
Vyskytnúť sa môže žalúdočný vred, perforácia alebo GI krvácanie, ktoré môžu byť fatálne.
Pri liečbe NSAIDs boli ďalej popísané nevoľnosť, vracanie, hnačky, plynatosť, zápcha, dyspepsia, bolesť brucha, melena, hemateméza, ulcerózna stomatitída, exacerbácia Crohnovej choroby a menej často gastritída.'
Menej časté sú poruchy CNS ako sú cefalea, vertigo, ospalosť, diplopia, tinitus, podráždenie alebo kŕče. Zriedkavo sa vyskytujú alergické reakcie vo forme exantému, pruritu, bulóznych erupcií.
Veľmi zriedkavo bulózna reakcia vrátane Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy.
U astmatikov je možná provokácia astmatického záchvatu. V ojedinelých prípadoch je možné poškodenie funkcie obličiek, pečene a krvotvorby.
4.9 Predávkovanie
Pri akútnej intoxikácii je potrebné vyprázdniť žalúdok (vracaním alebo výplachom žalúdka u pacienta pri vedomí). Podať aktívne uhlie najlepšie do 2 hodín po otrave. Predávkovanie sa môže prejaviť poruchami centrálneho nervového systému ako závraty, bolesti hlavy, poruchy vedomia, u detí sa môžu objaviť svalové kŕče.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina : nesteroidové antiflogistikum
ATC skupina: M01AB05
Mechanizmus účinku :
Protizápalové a iné účinky diklofenaku sú spôsobené pravdepodobne inhibíciou syntézy prostanoidov.
Diklofenak patrí medzi neselektívne inhibítory cyklooxygenázy (COX), inhibuje COX-1 tak ako aj COX-2. Diklofenak výrazne inhibuje v podmienkach in vitro a in vivo cyklooxygenázu a tým syntézu prostaglandínov, prostacyklínu a tromboxanu. Pri podávaní diklofenaku bol in vivo opakovane pozorovaný pokles prostanoidov v moči, žalúdočnej sliznici a synoviálnej tekutine. V experimente na zvieracích modeloch sa uplatňujú aj niektoré iné mechanizmy, ako je dismutácia niektorých voľných radikálov odvodených od molekulárneho kyslíka, ovplyvnenie solubilých mediátorov zápalu, zníženie priestupnosti lysosomálnej membrány, zvýšenie cyklického AMP a inhibícia agregácie doštičiek.
Diklofenak inhibuje tiež sekundárnu fázu agregácie doštičiek. ovplyvnenie funkcie polymorfonukleárov sa prejavuje znížením chemotaxie, tvorby superoxidov, proteáz a vplyvom na syntézu makromolekúl tkaniva.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Pri užití gastrorezistentných tabliet je maximálna plazmatická koncentrácia
dosiahnutá v priebehu 1,5 – 2,5 hodiny po aplikácii. Po jednorázovej perorálnej dávke 50 mg sú vrcholové koncentrácie liečiva v rozmedzí 0,7-1,5 ml/l. Diklofenak veľmi dobre preniká zápalovo zmenenou synoviálnou membránou. Maximálne koncentrácie v synoviálnej tekutine sa oneskorujú asi 2-4 hodiny za koncentračným maximom v plazme.
V krvi sa 99,7% resorbovaného diklofenaku viaže na plazmatické bielkoviny a po prvom prechode pečeňou podlieha degradácii (first –pass metabolizmus) na metabolity, ktoré sa vylučujú močovými cestami (40-65%) a žlčou do stolice (35%). 0,8-1% sa vylučuje v nezmenenej forme. Distribučný objem diklofenaku je pomerne malý a predstavuje 0,12-0,17 l/kg. Celkový klírens je 267-350 ml/min.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V experimentálnych štúdiách nebol zaznamenaný karcinogénny potenciál po 2-ročnom podávaní diklofenaku v dávke 0,3 mg/kg denne samčekom myší a v dávke 1 mg/kg denne samičkám myší.
Nebol pozorovaný efekt na reprodukčné funkcie potkanov po podávaní 4 mg/kg diklofenaku denne.
Mutagénny potenciál diklofenaku bol testovaný in vitro na bunkách prsnej žľazy a baktériách. In vivo testy na zárodočnom epiteli u myší a štúdie sledujúce anomálie jadra a chromozomálne aberácie na čínskych škrečkoch rovnako ako in vitro testy nepreukázali mutagenitu diklofenaku.
6. Farmaceutické informácie
6.1 Zoznam pomocných látok
Jadro: lactosum monohydricum, maydis amylum, polyvidonum K 25, silica colloidalis anhydrica, cellulosum microcrystallinum, magnesii stearas
Filmový obal: Eudragit L 30 D, hypromellosum, acetyltriethylis citras, macrogolum 400, macrogolum 6000, magnesii stearas, talcum, titanii dioxidum, ferri oxidum flavum, ferri oxidum rubrum.
6.2 Inkompatibility
Chemická a fyzikálna inkompatibilita neprichádza do úvahy.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote 10 až 25°C.
Blister uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Druh obalu:
a) blister (PVC fólia, hliníková fólia s tlačou), papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov
b) „in bulk“ PE vrece, plechová škatuľa
Veľkosť balenia:
a) 20 x 50 mg
50 x 50 mg
b) 13,5 kg ( t.j. 66 670 tabliet)
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Herbacos Recordati s.r.o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, Česká republika
8. Registračné číslo
29/0279/94-S
9. Dátum registrácie /dátum predĺženia registrácie
12. 5.1994
10. Dátum poslednej revízie textu
Marec 2010