í prísnej aseptickej techniky. V prípade opakovaného podávania sa odporúča striedať ľavú a pravú stranu. Pred aplikáciou injekcie je dôležité si overiť, či hrot ihly nie je v žile.
Aplikácia MOVALIS inj by mala byť okamžite prerušená v prípade silnej bolesti počas aplikácie.
Ak má pacient bedernú protézu, injekcia by sa mala aplikovať na druhej strane.
4.3. Kontraindikácie
Tento liek je kontraindikovaný v nasledujúcich prípadoch:
• gravidita a laktácia (pozri 4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie).
• precitlivenosť na liečivo meloxikam alebo niektorú z pomocných látok lieku alebo na látky s podobným účinkom, napr. NSAID, kyselina acetylsalicylová. MOVALIS by sa nemal podávať pacientom s rozvinutými príznakmi astmy, nosových polypov, angioneurotického edému alebo urtikárie nasledujúcimi po užívaní kyseliny acetylsalicylovej alebo iných NSAID.
• aktívny gastrointestinálny vred v anamnéze alebo recidivujúci gastrointestinálny vred.
• ťažké zlyhanie funkcie pečene.
• nedialyzované ťažké zlyhanie obličiek.
• gastrointestinálne krvácanie, cerebrovaskulárne krvácanie alebo krvácanie iného pôvodu.
• porucha hemostázy alebo súbežná liečba antikoagulanciami (kontraindikácie závislé od spôsobu podania).
• ťažké nekontrolované zlyhanie srdca.
4.4. Špeciálne upozornenia
• Pred začiatkom liečby meloxikamom musia byť v anamnéze zistené ezofagitída, gastrický a/alebo peptický vred na prípadné zabezpečenie ich celkovej liečby. U pacientov
liečených meloxikamom a s podobnými ťažkosťami v anamnéze by sa mal rutinne dávať
pozor na možnosť recidívy.
• pacienti s gastrointestinálnymi príznakmi alebo s gastrointestinálnym ochorením v anamnéze (t.j. ulceratívna kolitída, Crohnova choroba) by mali byť monitorovaní na poruchy trávenia, hlavne na gastrointestinálne krvácanie.
• ako u iných NSAID, gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácia/perforácia, vo vzácnych prípadoch fatálne, boli hlásené u meloxikamu kedykoľvek počas liečby, s alebo bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy vážnych gastrointestinálnych príhod. Gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácia/perforácia majú vo všeobecnosti vážnejšie dôsledky u starších pacientov (pozri 4.8. Nežiaduce účinky).
• ak sa u pacientov užívajúcich meloxikam vyskytne gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácia, liek by mal byť vysadený.
• možný výskyt ťažkých kožných reakcií a vážnych život ohrozujúcich hypersenzitívnych reakcií (t.j. anafylaktické reakcie) je známy u NSAID obsahujúcich oxikamy. V týchto prípadoch by mal byť meloxikam okamžite vysadený a je potrebné starostlivé pozorovanie.
• vo vzácnych prípadoch NSAID môžu byť príčinou intersticiálnej nefritídy, glomerulonefritídy, renálnej medulárnej nekrózy alebo nefrotického syndrómu.
• ako u mnohých NSAID bolo hlásené občasné zvýšenie sérových hladín transaminázy, zvýšenie sérového bilirubínu alebo iných parametrov pečeňových funkcií, ako aj zvýšený sérový kreatinín a močovina v krvi, ako aj iné laboratórne poruchy. Väčšina z týchto prípadov zahŕňa prechodné a mierne abnormality. Ak by sa tieto abnormality mali preukázať ako signifikantné alebo trvalé, podávanie meloxikamu by sa malo zastaviť a vykonať vhodné vyšetrenia.
• u NSAID sa môže objaviť indukcia retencie sodíka, draslíka a vody a interferencia s natriuretickými účinkami diuretík a v dôsledku toho možné exacerbácie stavu pacientov so srdcovým zlyhaním alebo hypertenziou.
• NSAID inhibujú syntézu renálnych prostaglandínov prítomných pri udržaní renálnej perfúzie u pacientov so zníženým renálnym prietokom krvi a krvným objemom. Užívanie NSAID v týchto situáciách môže mať za následok dekompenzáciu latentného renálneho zlyhania. Renálne funkcie sa však po vysadení liečby vrátia do počiatočného stavu. Toto riziko sa týka všetkých starších osôb, pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, cirhózou, nefrotickým syndrómom alebo renálnym zlyhaním, ako aj pacientov na diuretikách alebo u pacientov, ktorí prekonali veľký chirurgický zákrok spojený s hypovolémiou. U týchto pacientov je počas liečby potrebný starostlivý monitoring diuretických a renálnych funkcií.
• nežiaduce účinky sú často horšie tolerované u starších, fragilných alebo oslabených pacientov, ktorí preto vyžadujú starostlivé monitorovanie. Ako u iných NSAID sa vyžaduje mimoriadna opatrnosť u starších, u ktorých sú často poškodené renálne, pečeňové a srdcové funkcie.
• odporúčaná maximálna denná dávka by sa nemala zvyšovať v prípade nedostatočného terapeutického účinku, tiež sa nemá pridávať k liečbe ďalšie NSA z dôvodu zvýšenia toxicity, nakoľko terapeutický prospech nebol preukázaný.
• meloxikam, tak ako iné NSAID, môžu prekrývať symptómy základných infekčných ochorení.
• tak ako u všetkých ostatných NSAID podávaných intramuskulárne, môže sa v mieste aplikácie objaviť absces a nekróza.
4.5. Liekové a iné interakcie
Súbežné podávanie meloxikamu s nasledujúcimi látkami vyžaduje starostlivé monitorovanie klinického a laboratórneho stavu pacienta.
Nevhodné kombinácie
• Ostatné NSAID, vrátane vysokých dávok salicylátov: súčasné podávanie rôznych NSAID
môže cez synergické účinky zvýšiť riziko gastrointestinálnych vredov a krvácania.
• Lítium: NSAID zvyšujú hladiny lítia v krvi, ktoré potom môžu dosahovať toxické hodnoty
(zníženie renálnej exkrécie lítia).
• Tieto parametre preto vyžadujú monitoring v priebehu začatia, nastavenia a vysadenia liečby meloxikamom.
• Metotrexát užívaný vo vysokých dávkach 15 mg/týždeň a viac: zvýšená hematologická toxicita metotrexátu znížením renálnej klírens protizápalových látok vo všeobecnosti (pri nižších dávkych pozri „Kombinácie vyžadujúce pozornosť“).
U pacientov, ktorí s meloxikamom užívali aj metotrexát, bol hlásený prípad agranulocytózy. Priama súvislosť s meloxikamom nebola potvrdená, ale pred predpísaním tejto kombinácie sa vyžaduje opatrnosť. V tejto situácii sa odporúča prísny monitoring počtu krviniek.
Kombinácie vyžadujúce pozornosť
• Cyklosporíny: nefrotoxicita cyklosporínov sa môže pri NSAID zvýšiť účinkami spôsobenými renálnymi prostaglandínmi. Počas kombinovanej liečby sa musia merať renálne funkcie.
• Diuretiká: liečba NSA je spájaná s rizikom akútneho renálneho zlyhania u dehydrovaných pacientov (znížená glomerulárna filtrácia cez zníženie syntézy renálnych prostaglandínov).
V prípade kombinovanej preskripcie meloxikamu a diuretika je dôležité zaistiť, že pacient je adekvátne hydratovaný a monitorovanie renálnych funkcií na začiatku liečby.
• Metotrexát užívaný v nízkych dávkach menej ako 15 mg/týždeň: zvýšená hematologická toxicita metotrexátu znížením renálnej klírens protizápalových látok vo všeobecnosti. Týždenný monitoring krvného obrazu počas prvých týždňov kombinácie. Zvýšená pozornosť pri výskyte prípadu mierneho oslabenia renálnej funkcie, ako aj u starších.
Potrebné kombinácie, ktoré treba vziaťdo úvahy
• Antihypertenzíva, napr. beta-blokátory, ACE inhibítory, diuretiká (extrapoláciou z indometacínu): liečba NSAID može znížiť ich antihypertenzný účinok cez inhibíciu syntézy prostaglandínov.
• Vnútromaternicové teliesko: možné riziko zníženia účinku
• Trombolytiká, lieky proti krvnej zrážanlivosti: zvýšené riziko krvácania
Iné
Súbežné podávanie antacíd, cimetidínu, β-acetyl digoxínu a furosemidu nespôsobilo žiadne význačné farmakokinetické interakcie s meloxikamom. Cholestyramín zrýchľuje elimináciu meloxikamu cez väzbu na tráviaci trakt.
Interakcie s perorálnymi antidiabetikami nemôžu byť vylúčené.
4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie
Gravidita
• U zvierat boli pri dávkach vyšších ako sú klinicky používané hlásené letálne účinky na embryo.
• Odporúča sa prerušiť užívanie meloxikamu počas prvých dvoch trimestrov tehotenstva.
• Počas posledného trimestra všetky inhibítory syntézy prostaglandínov môžu plod vystaviť
kardiopulmonálnej (pulmonálna hypertenzia s predčasným uzavretím ductus arteriosus) a
renálnej toxicite alebo inhibovať sťahy maternice. Tento účinok na maternicu bol u zvierat spojený so zvýšením incidencie dystokie a oneskoreným pôrodom.
Teda všetky NSAID sú v poslednom trimestri úplne kontraindikované. Laktácia
Meloxikam preniká do materského mlieka. Meloxikam by sa nemal podávať dojčiacim
matkám.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Nie sú špecifické štúdie týkajúce sa schopnosti viesť motorové vozidlo a obsluhovať stroje. Na základe farmakodynamického profilu a hlásených nežiaducich účinkov je u meloxikamu
pravdepodobne žiadny alebo zanedbateľný vplyv na tieto schopnosti. Ak sa objavia poruchy videnia alebo ospalosť, závrat alebo iné poruchy centrálneho nervového systému, odporúča
sa vyhnúť sa vedeniu motorového vozidla a obsluhovaniu strojov.
4.8. Nežiaduce účinky
• Gastrointestinálny trakt: dyspepsia, nauzea, vracanie, bolesť brucha, zápcha, nadúvanie, hnačka, stomatitída, ezofagitída. Vzácne sa môžu objaviť peptické vredy, perforácia alebo gastrointestinálne krvácanie, niekedy ťažké, hlavne u starších (pozri 4.4.Špeciálne upozornenia). Boli hlásené vzácne prípady gastritídy a kolitídy.
• Hematologický systém: poruchy krvného obrazu: anémia, leukocytopénia, trombocytopénia boli hlásené u pacientov užívajúcich meloxikam. Niektoré prípady mali súvislosť s liečbou. V izolovaných prípadoch bola hlásená agranulocytóza u pacientov liečených meloxikamom a inými potenciálnymi myelotoxickými liečivami.
• Kožné reakcie: svrbenie, kožná vyrážka, urtikária, fotosenzitívne reakcie. Vo veľmi vzácnych prípadoch sa môžu vyskytnúť bulózne reakcie ako multiformný erytém, Stevens-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza.
• Všeobecné hypersenzitívne reakcie: vzácne boli hlásené anafylaktické / anafylaktoidné reakcie, angioedém.
• Respiračné reakcie: u určitých osôb alergických na kyselinu acetylsalicylovú alebo iné
NSAID boli hlásené nástupy astmatických záchvatov.
• Centrálny nervový systém: možnosť ľahkých závratí, bolesť hlavy, závrat, hučanie v ušiach, ospalosť. Vzácne boli hlásené zmätenosť, poruchy nálady, nespavosť a nočné mory.'
• Poruchy zraku: zrakové poruchy zahŕňajúce neostré videnie boli hlásené vzácne.
• Kardiovaskulárny systém: počas liečby sa môžu objaviť edém, edém dolných končatín, zvýšenie krvného tlaku (pozri 4.4 Špeciálne upozornenia), palpitácie, návaly horúčavy.
• Močovopohlavný systém: možnosť poruchy laboratórnych testov vyšetrujúcich renálne funkcie (napr. zvýšený kreatinín alebo urea).
• Pečeňové reakcie: prechodná porucha pečeňových testov (napr. zvýšené transaminázy alebo bilirubín). Vo vzácnych prípadoch bola hlásená hepatitída.
• Nežiaduce účinky závislé od spôsobu podania: vo vzácnych prípadoch bola hlásená bolesť a opuch v mieste vpichu.
4.9. Predávkovanie
V prípade predávkovania sa vyžadujú náležité opatrenia, pretože doteraz nie je známe antidotum. Ťažké gastrointestinálne poškodenia je možné liečiť antacídami a antagonistami
H2 receptorov.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina:
nesteroidové antiflogistikum, oxikamy
ATC kód: M01AC06
Meloxikam je nesteroidové antiflogistikum (NSAID) zo skupiny oxikamov s protizápalovými, analgetickými a antipyretickými účinkami.
Protizápalový účinok meloxikamu bol preukázaný na klasických modeloch zápalu. Ako u iných NSAID nie je známy presný mechanizmus účinku. Ale najmenej jeden všeobecný model účinku je rovnaký u všetkých NSAID (vrátane meloxikamu): inhibícia biosyntézy prostaglandínov, známych mediátorov zápalu.
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Meloxikam sa po intramuskulárnej aplikácii kompletne absorbuje. Biologická dostupnosť
medzi p.o. podaním a i.m. podaním zodpovedá 89%, takže po prechode z i.m. podania na perorálne nie je potrebné upravovať dávku.
Plazmatická koncentrácia zodpovedá dávke: po intramuskulárnom podaní 15 mg bol plazmatický vrchol koncentrácie okolo 1,62 mg/l dosiahnutý za asi 60 minút.
Meloxikam sa veľmi silne viaže na plazmatické proteíny, predovšetkym albumín (99%). Meloxikam je metabolizovaný oxidáciou metylových radikálov na tiazolovom jadre. V
nezmenenej forme sa vylučuje asi 3% podanej dávky. Vylučovanie sa deje ana partes močom
a stolicou.
Stredný polčas eliminácie je 20 hodín. Rovnovážny stav sa dosahuje do 5 dní.
Plazmová klírens je v priemere 8 ml/min. Klírens sa znižuje u starších. Objem distribúcie je nízky, v priemere 11l. Interindividuálna odchýlka je v priemere 30-40%.
Pri terminálnom renálnom zlyhaní je zvýšený objem distribúcie a denná dávka 7,5 mg sa nesmie prekročiť.
5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
Toxikologický profil meloxikamu bol získaný v predklinických štúdiách a bol identický ako u iných NSAID: gastrointestinálne ulcerácie a erózie, nekróza renálnej papily u dvoch
animálnych druhov pri vysokých dávkach.
Perorálne reprodukčné štúdie preukázali u potkanov inhibíciu implantácie a embryotoxický účinok (zvýšenie rezorpcie) pri hladinách dávky toxickej na matku 1 mg/kg/deň a vyšších. Účinné hladiny dávky prekročili klinickú dávku (7-15 mg) o koeficient 10 do 5-násobku na mg/kg základnej dávky (75 kg človek).
Bol popísaný fetotoxický efekt na konci gestácie následkom inhibície syntézy všetkých prostaglandínov. Nie sú známky mutagénneho efektu potvrdené in vitro alebo in vivo. Ani u potkanov, ani u laboratórnych myší nebol dokázaný karcinogénny efekt pri zvýšenom dávkovaní ako je klinické.
6. Farmaceutické informácie
6.1. Zoznam pomocných látok
megluminum, glycofurolum, poloxamerum 188, natrii chloridum, glycinum, natrii hydroxidum, aqua ad iniectabilia
6.2. Inkompatibility
Doteraz nie sú informácie o možných inkompatibilitách. MOVALIS inj sa nesmie miešať s inými liekmi v tej istej injekčnej striekačke.
6.3. Čas použiteľnosti
5 rokov
6.4. Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávajte ampulky v papierovej skladačke a chráňte pred svetlom.
6.5. Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
1,5 ml v 2 ml ampulke (bezfarebné sklo typu I), papierová skladačka, písomná informácia pre používateľa.
Veľkosť balenia: 1, 2, 3, 5, 30, 50 ampuliek
6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom
Nepoužívajte po uplynutí času použiteľnosti vyznačenom na obale.
Používať sa môže iba číry roztok bez drobných častíc. Iba na jednorazové použitie. Každý nespotrebovaný roztok by sa mal znehodnotiť.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Boehringer Ingelheim KG Bingerstraße 173
55216 Ingelheim nad Rýnom, SRN
8. Registračné číslo
9. Dátum registrácie
10. Dátum poslednej revízie textu
April 2003