AFLAMIL 100 MG PRÁŠOK NA PERORÁLNU SUSPENZIU plu por 20x100 mg (vre.papier/Al/LDPE)

/>- pacienti s aktívnym peptickým vredom alebo s anamnézou rekurentného peptického vredu/krvácania (dva alebo viac jasných prípadov potvrdeného vredu alebo krvácania)
- pacienti so závažným zlyhávaním srdca
- pacienti s ťažkým poškodením funkcie pečene alebo obličiek
- počas tretieho trimestra gravidity (pozri časť 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Je potrebné sa vyhnúť použitiu Aflamilu súčasne s NSAID, vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2.

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najmenšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a GI a kardiovaskulárne riziko nižšie).

Gastrointestinálne účinky
GI krvácanie, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, boli hlásené u všetkých NSAID kedykoľvek počas liečby, a to s varovnými príznakmi alebo bez nich alebo predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod.

Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID, u pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť ak bola komplikovaná krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3) a u starších pacientov. U takýchto pacientov treba začať liečbu s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súčasnú liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej alebo iných látok zvyšujúcich gastrointestinálne riziko sa má zvážiť súčasné podávanie protektívnej liečby (napr. mizoprostol alebo inhibítory protónovej pumpy).

Pacienti s gastrointestinálnou toxicitou v anamnéze, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (najmä GI krvácania) obzvlášť na začiatku liečby. Zvýšená opatrnosť je potrebná u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá, ako warfarín, SSRI alebo antiagregačné lieky, ako je kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5).

Ak sa u pacienta liečeného Aflamilom objaví GI krvácanie alebo ulcerácia, liek musí byť vysadený.

NSAID sa majú podávať opatrne u pacientov s anamnézou gastrointestinálneho ochorenia (ulceratívna kolitída, Crohnova choroba), pretože ich stav sa môže zhoršiť (pozri časť 4.8).

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky
Adekvátne monitorovanie a usmernenie sa vyžaduje u pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným zlyhávaním srdca, pretože v súvislosti s terapiou NSAID boli hlásené edémy a retencia tekutín.
Aceklofenak sa má podávať s opatrnosťou a pod starostlivým lekárskym dohľadom u pacientov s anamnézou cerebrovaskulárneho ochorenia.

Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie niektorých NSAID (obzvlášť liečba vysokými dávkami a dlhodobá liečba) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda). Neexistujú dostatočné údaje, aby sa vylúčilo takéto riziko pre aceklofenak.

Pacienti s neliečenou hypertenziou, kongestívnym zlyhávaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca, s ochoreniami periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnymi ochoreniami môžu byť liečení aceklofenakom iba po starostlivom zvážení. Takéto zváženie je potrebné urobiť pred začiatkom dlhodobej liečby pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne príhody (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).

Poškodenie funkcie pečene

Opatrnosť sa musí dodržiavať u pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene, obličiek, ako aj u pacientov s inými stavmi, ktoré predisponujú retenciu tekutín. U týchto pacientov môže použitie NSAID vyústiť do zhoršenia renálnej funkcie a retencie tekutín. Opatrnosť sa tiež vyžaduje u pacientov s liečbou diuretikami alebo iným rizikom hypovolémie.

Kožné reakcie
V súvislosti s liečbou NSAID boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, a to exfoliatívna dermatitída, Stevensov-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza, niektoré z nich fatálne. Zdá sa, že u pacientov je najvyššie riziko týchto reakcií na začiatku liečby; väčšina z nich sa objavila v prvom mesiaci liečby. Aflamil má byť vysadený pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo iných prejavov hypersenzitivity.
Výnimočne môže varicella aktivovať vážne komplikácie infekcie kože a mäkkých tkanív.
Doposiaľ prispievajúca úloha NSAID v zhoršení týchto infekcií nemôže byť vylúčená.
Preto sa odporúča vyhnúť sa použitiu Aflamilu v prípade varicelly.

Starší pacienti
Starší pacienti majú zvýšenú frekvenciu výskytu nežiaducich účinkov spôsobených užívaním NSAID, najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne (pozri časť 4.2). Gastrointestinálne krvácanie a/alebo perforácia sú často závažnejšie a môžu sa vyskytnúť bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy kedykoľvek počas liečby. Okrem toho, starší pacienti sú náchylnejší na to, že budú mať poškodenú funkciu obličiek, srdca a pečene.

Všetci pacienti, ktorí užívajú dlhodobú liečbu s NSAID, musia byť monitorovaní v rámci opatrení pri používaní (napr. renálna, hepatálna funkcia a krvný obraz). Aceklofenak sa má podávať s opatrnosťou a pod starostlivým lekárskym dohľadom u pacientov s anamnézou SLE, porfýriou, hematopoetickými a koagulačnými poruchami.

Používanie Aflamilu, ako aj iných liekov, o ktorých sa vie, že inhibujú syntézu cyklooxygenázy/prostaglandínov, môže poškodiť plodnosť a neodporúča sa u žien, ktoré sa pokúšajú otehotnieť. U žien, ktoré majú ťažkosti s otehotnením, alebo ktoré sa podrobujú vyšetreniu plodnosti, sa má zvážiť vynechanie Aflamilu.

Jedno vrecko Aflamilu 100 mg prášku obsahuje 2,64 g sorbitolu ako pomocnú látku. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie fruktózy nesmú užívať tento liek.
Jedno vrecko Aflamilu 100 mg prášku obsahuje 10 mg aspartámu ako pomocnú látku, zdroj fenylalanínu, preto môže byť škodlivý u ľudí s fenylketonúriou.

4.5 Liekové a iné interakcie

Okrem warfarínu sa neuskutočnili žiadne interakčné štúdie. Aceklofenak sa metabolizuje cez cytochróm P450 2C9 a údaje in vitro indikujú, že aceklofenak môže byť inhibítorom tohto enzýmu. Riziko farmakokinetickej interakcie je preto možné s fenytoínom, cimetidínom, tolbutamidom, fenylbutazónom, amiodarónom, mikonazolom a sulfafenazolom. Tak ako pri iných liekoch v skupine NSAID, tiež tu existuje riziko farmakokinetických interakcií s inými liekmi vylučovanými aktívnou renálnou sekréciou, ako je metotrexát a lítium. Aceklofenak sa prakticky úplne viaže na plazmatický albumín a následne treba myslieť na možnosť vytesňovacích interakcií s inými liekmi so silnou väzbou na proteíny.

Kvôli nedostatku farmakokinetických interakčných štúdii sú nasledujúce údaje založené na znalostiach o iných NSAID:

Treba sa vyhýbať nasledujúcim kombináciám:

Metotrexát (vo vysokej dávke): NSAID inhibujú tubulárnu sekréciu metotrexátu a môže sa tiež vyskytnúť slabá metabolická interakcia, ktorá vyústi do zníženého klírensu metotrexátu. Preto sa má vždy zabrániť predpisovaniu NSAID liekov počas liečby vysokými dávkami metotrexátu.

Lítium: Niektoré NSAID lieky inhibujú renálny klírens lítia, čo má za následok zvýšenú koncentráciu lítia v sére. Tejto kombinácii sa musí zabrániť, až kým nemožno vykonať časté monitorovanie hladín lítia.

Kortikosteroidy: zvýšené riziko gastrointestinálnych vredov alebo krvácania (pozri časť 4.4).

Antikoagulanciá: NSAID môžu zvyšovať účinok antikoagulačných liekov, ako je warfarín (pozri časť 4.4).

Antiagreganciá a selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI): zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania (pozri časť 4.4).

Nasledujúce kombinácie môžu vyžadovať úpravu dávky a zvláštne opatrenia:

Metotrexát (nízka dávka): Na možnú interakciu medzi NSAID a metotrexátom sa má myslieť, aj keď sa používajú nízke dávky metotrexátu, zvlášť u pacientov so zníženou renálnou funkciou. Keď sa má použiť kombinovaná liečba, musí sa monitorovať renálna funkcia. Opatrnosť je potrebná, ak sa podáva aj NSAID aj metotrexát v priebehu 24 hodín, nakoľko sa hladiny metotrexátu môžu zvýšiť a vyústiť do zvýšenia toxicity.

Cyklosporín, takrolimus: Predpokladá sa, že podanie NSAID liekov spolu s cyklosporínom alebo takrolimom zvyšuje riziko nefrotoxicity kvôli zníženiu syntézy prostacyklínu v obličke. Počas kombinovanej liečby je preto dôležité starostlivo monitorovať renálne funkcie.

Iné NSAID, vrátane salicylátov (kyselina acetylsalicylová > 3g/deň): Súčasná liečba s kyselinou acetylsalicylovou a inými nesteroidnými protizápalovými liekmi môže zvýšiť frekvenciu nežiaducich účinkov, a preto sa vyžaduje opatrnosť.

Diuretiká, ACE inhibítory a antagonisty receptorov angiotenzínu II: NSAID môžu tiež zoslabovať účinok diuretík a antihypertenzív. Riziko akútnej renálnej insuficiencie, ktorá je zvyčajne reverzibilná, sa môže zvýšiť u niektorých pacientov s poškodenými renálnymi funkciami (napr. dehydratovaní pacienti alebo starší pacienti), keď sa ACE inhibítory alebo antagonisty receptorov angiotenzínu II kombinujú s NSAID. Preto sa táto kombinácia má podávať s opatrnosťou, najmä u starších pacientov. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní a má sa zvážiť monitorovanie funkcie obličiek po začatí súbežnej liečby a následne pravidelne.

Súbežná liečba draslík šetriacimi diuretikami sa môže spájať so zvýšenými hladinami draslíka, preto sa má sledovať hladina draslíka v sére.
Nezistilo sa, že by aceklofenak ovplyvňoval kontrolu krvného tlaku, keď sa spolu podával s bendrofluazidom, hoci nemožno vylúčiť interakciu s inými antihypertenzívami, takými ako beta-blokátory.

Iné možné interakcie:

Boli hlásené izolované hypoglykemické a hyperglykemické účinky. Preto sa pri aceklofenaku musí zvážiť úprava dávkovania liekov, ktoré môžu spôsobiť hypoglykémiu.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita
Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje s používaním aceklofenaku počas gravidity.

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nežiaduco ovplyvniť graviditu a/alebo vývoj embrya/plodu. Údaje z epidemiologických štúdií naznačujú zvýšené riziko spontánneho potratu a srdcových malformácií a gastroschízy po užívaní inhibítora syntézy prostaglandínov počas skorej gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnej malformácie sa zvýšilo z menej ako 1 % až do približne 1,5 %. Predpokladá sa, že riziko sa zvyšuje s dávkou a trvaním liečby. U zvierat sa ukázalo, že podanie inhibítora syntézy prostaglandínov vyústilo do zvýšenia pred- a poimplantačných strát a embryo-fetálnej letality. Okrem toho, u zvierat, ktoré dostávali inhibítor syntézy prostaglandínov počas obdobia organogenézy, bol hlásený zvýšený výskyt rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych.

Počas prvého a druhého trimestra gravidity, sa Aflamil nesmie podávať, iba ak je to nevyhnutné.
Ak Aflamil užíva žena, ktorá sa pokúša otehotnieť, alebo počas prvého a druhého trimestra gravidity, dávku musí udržiavať čo najnižšiu a trvanie liečby čo najkratšie.

Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vyvolať
u plodu:
- kardiopulmonálnu toxicitu (s predčasným uzáverom ductus arteriosus a pulmonálnou hypertenziou);
- renálnu dysfunkciu, ktorá sa môže rozvinúť to renálneho zlyhania s oligohydramniózou;

u matky a novorodenca, na konci gravidity:-
- možné predĺženie času krvácania, antiagregačný účinok, ktorý sa môže vyvinúť dokonca po veľmi nízkych dávkach;
- inhibíciu uterinných kontrakcií vyúsťujúcu do neskorého alebo protrahovaného pôrodu.

Preto je Aflamil kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity (pozri časť 4.3 a 4.4).

Laktácia
Nie je známe, či sa aceklofenak vylučuje do materského mlieka. Rozhodnutie či pokračovať/nepokračovať v dojčení alebo pokračovať/nepokračovať v liečbe Aflamilom sa musí urobiť s ohľadom na prínos dojčenia pre dieťa a prínos liečby Aflamilom pre ženu.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Pacienti, u ktorých sa počas užívania NSAID objaví závrat alebo iné poruchy centrálneho nervového systému, sa majú vyhnúť vedeniu vozidla alebo obsluhe strojov.

4.8 Nežiaduce účinky

Poruchy gastrointestinálneho traktu:
Pri liečbe NSAID, najmä u starších pacientov sa môže vyskytnúť peptický vred, perforácia alebo gatrointestinálne krvácanie, ktoré môžu byť fatálne (pozri časť 4.4). Po podaní NSAID bola hlásená nevoľnosť, vracanie, hnačka, plynatosť, zápcha, dyspepsia, bolesť brucha, meléna, hemateméza, ulcerózna stomatitída, exacerbácia kolitídy a Crohnovej choroby (pozri časť 4.4.). Menej často bola hlásená gastritída.

V súvislosti s NSAID liečbou boli hlásené edémy, hypertenzia a zlyhávanie srdca.

Iné veľmi zriedkavé účinky podľa tried hlásené pri NSAID sú:

Poruchy obličiek a močových ciest:
intersticiálna nefritída.

Poruchy kože a podkožného tkaniva:
bulózne reakcie, vrátane Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy.

Mimoriadne pri varicelle v súvislosti s NSAID liečbou bol hlásený výskyt vážnych infekčných komplikácii kože a mäkkých tkanív.

Nasleduje zoznam nežiaducich reakcií hlásených z klinických skúšaní a ktoré boli neskôr potvrdené v postmarketingových skúsenostiach alebo iba zaznamenané počas postmarketingových skúseností, zoskupené podľa systému orgánových tried a odhadu frekvencie výskytu.

MedDRa SOC	Časté ³1/100 až <1/10	Menej časté ³1/1 000 až <1/100	Zriedkavé ³1/10 000 až <1/1 000	Veľmi zriedkavé (<1/10 000)
Poruchy krvi a lymfatického systému			Anémia	Granulocytopénia Trombocytopénia Neutropénia Hemolytická anémia
Poruchy imunitného systému			Anafylaktická reakcia (vrátane šoku) Hypersenzitivita
Poruchy metabolizmu a výživy				Hyperkaliémia
Psychické poruchy				Depresia Abnormálne sny Nespavosť
Poruchy nervového systému	Závraty			Parestézia Tremor Ospalosť Bolesť hlavy Dysgeúzia (abnormálna chuť)
Poruchy oka			Zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu				Vertigo' Tinnitus
Poruchy srdca			Srdcové zlyhanie	Palpitácie
Poruchy ciev			Hypertenzia Zhoršenie hypertenzie	Začervenanie Návaly Vaskulitída
Poruchy dýchacej sústavy			Dyspnoe	Bronchospazmus
Gastrointestinálne poruchy	Dyspepsia Bolesť brucha Nauzea Hnačka	Flatulencia Gastritída Zápcha Vracanie Ulcerácie v ústach	Meléna Gastrointestinálne ulcerácie Hemoragická hnačka Gastrointestinálne krvácanie	Stomatitída Hemateméza Žalúdkový vred pankreatitída
Poruchy pečene a žlčových ciest				Hepatitída
Poruchy kože a podkožného tkaniva		Pruritus Vyrážky Dermatitída Urtikária		Purpura Ekzém Závažné kožné reakcie
Poruchy obličiek močových ciest				Nefrotický syndróm Zlyhanie obličiek
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania			Opuch tváre	Edém Únava Kŕče dolných končatín
Vyšetrenia	Zvýšené hepatálne enzýmy	Zvýšená urea v krvi Zvýšený kreatinín v krvi		Zvýšená alkalická fosfatáza v krvi Zvýšenie hmotnosti

Väčšina bežne hlásených nežiaducich reakcií z klinických štúdií zahŕňa gastrointestinálne poruchy (dyspepsia 7,5 %, abdominálna bolesť 6,2 %, nauzea 1,5 % a hnačka 1,5 %) a príležitostný výskyt závratu. Boli hlásené tiež dermatologické poruchy, vrátane svrbenia a vyrážok a abnormálna hladina pečeňových enzýmov a kreatinínu v sére.

Klinické skúšanie a epidemiologické údaje naznačujú, že používanie niektorých NSAID (najmä vo vysokých dávkach a pri dlhodobej liečbe) sa môže spájať s malým zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (ako je infarkt myokardu a mozgová príhoda) (pozri časť 4.4.).

4.9 Predávkovanie

U ľudí neexistujú údaje týkajúce sa následkov predávkovania aceklofenakom
Príznaky môžu byť: nauzea, vracanie, bolesť žalúdka, závraty, ospalosť a bolesť hlavy.
Liečba: Ak je to potrebné, výplach žalúdka a podávanie aktívneho uhlia v opakovaných dávkach.
Antacidá podľa potreby a iná symptomatická liečba.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidné antiflogistikum, antireumatikum
ATC skupina: M01AB16

Aceklofenak je nesteroidná látka s protizápalovými a analgetickými účinkami. Predpokladá sa, že mechanizmus jeho účinku je založený na inhibícii syntézy prostaglandínov.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia
Po perorálnej aplikácii sa aceklofenak rýchlo absorbuje a jeho biologická dostupnosť je takmer 100 %. Vrcholovú koncentráciu v plazme dosiahne približne o 1,25 až 3 hodiny po požití. T_max sa pri súčasnom požití potravy oneskoruje, kým stupeň absorpcie nie je ovplyvnený.

Distribúcia
Aceklofenak sa silne viaže na bielkoviny (> 99,7 %). Aceklofenak sa dostáva do synoviálnej tekutiny, kde koncentrácie dosahujú približne 60 % koncentrácií v plazme. Distribučný objem je približne 30 litrov.

Vylučovanie
Priemerný plazmatický polčas vylučovania sú 4 - 4,3 hodiny. Klírens sa odhaduje na 5 litrov za hodinu. Približne dve tretiny podanej dávky sa vylučuje močom, hlavne ako konjugované hydroxymetabolity. Iba 1 % perorálnej jednorazovej dávky sa vylučuje nezmenené.

Aceklofenak sa pravdepodobne metabolizuje cez CYP2C9 na hlavný metabolit 4-OH-aceklofenak, ktorého podiel na klinickej aktivite je pravdepodobne zanedbateľný. Diklofenak a 4-OH-diklofenak boli detekované medzi mnohými metabolitmi.

Charakteristické vlastnosti u pacientov
Nezistili sa žiadne zmeny vo farmakokinetike aceklofenaku u starších pacientov.

Pomalšia rýchlosť vylučovania aceklofenaku sa zistila u pacientov so znížením funkcie pečene po jednorazovej dávke aceklofenaku. V štúdii s mnohopočetnými dávkami pri použití 100 mg raz denne nebol žiadny rozdiel vo farmakokinetických parametroch medzi subjektmi s miernou až strednou cirhózou pečene a normálnymi subjektmi.
U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek sa nepozorovali žiadne klinicky signifikantné rozdiely vo farmakokinetike po jednorazovej dávke.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Podobne ako iné NSAID, aj aceklofenak znášajú experimentálne zvieratá zle.
Okrem toho, farmakokinetické rozdiely medzi zvieratami a človekom sťažujú vyhodnotenie potenciálnej toxicity aceklofenaku. Avšak, štúdie toxicity zahŕňajúce maximálne tolerované dávkovanie u potkanov, druhu, ktorý metabolizuje aceklofenak na diklofenak a u opíc (expozícia nezmeneným aceklofenakom) neukázali žiadne iné toxické účinky ako tie, ktoré sa často pozorujú u NSAID.

Štúdie karcinogenity u myší (systémová expozícia aceklofenaku neznáma) a u potkanov (metabolizmus na diklofenak) neukázali žiadny karcinogénny účinok a aceklofenak bol negatívny v testoch genotoxicity.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Sorbitol
Sodná soľ sacharínu
Aspartám (E951)
Koloidný oxid kremičitý
Hypromelóza
Oxid titaničitý (E 171)
Mliečna príchuť
Karamelová príchuť
Smotanová príchuť

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

4 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Obal: jednodávkové vrecko papier/Al/LDPE.
Veľkosť balenia: 20 jednodávkových vreciek.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky. Nepoužitý liek sa má vrátiť do lekárne.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Gedeon Richter Plc.
Gyömrői út 19-21
1103 Budapešť
Maďarsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

29/0036/13-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Február 2013