PERINEVA 2 MG TABLETY tbl 90x2 mg (blis. PVC/PE/PVDC/Al)

niku symptomatickej hypotenzie, napr. pacienti s depléciou solí s hyponatriémiou alebo bez nej, pacienti s hypovolémiou alebo pacienti, ktorí dostávajú intenzívnu liečbu diuretikami, majú byť korigovaní, ak je to možné, ešte pred začiatkom liečby perindoprilom. Pred začiatkom a počas liečby perindoprilom je potrebné pozorne monitorovať krvný tlak, funkciu obličiek a hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.4).

Stabilné formy ischemickej choroby srdca
Perindopril sa má začať podávať v dávke 4 mg raz denne počas dvoch týždňov, potom zvýšiť na 8 mg raz denne v závislosti od stavu renálnych funkcií a za predpokladu, že 4 mg dávka je dobre tolerovaná.
Starší pacienti majú dostať 2 mg raz denne počas jedného týždňa, potom 4 mg raz denne ďalší týždeň, pred zvýšením dávky až na 8 mg raz denne v závislosti od renálnych funkcií (pozri Tabuľka č. 1 “Odporučené dávkovanie pri poškodení funkcie obličiek“). Dávka sa má zvyšovať iba ak sú predchádzajúce (nižšie) dávky dobre tolerované.

Úprava dávkovania pri poškodení funkcie obličiek
U pacientov s poškodením funkcie obličiek sa má dávka upraviť podľa klírensu kreatinínu (Cl_CR) (pozri Tabuľku č. 1).

Tabuľka č.1: Odporučené dávkovanie pri poškodení funkcie obličiek

klírens kreatinínu (ml/min)	odporučená dávka
ClCR ≥60	4 mg denne
30< ClCR <60	2 mg denne
15< ClCR <30	2 mg každý druhý deň
hemodialyzovaní pacienti *, ClCR <15	2 mg v deň dialýzy

* Dialyzačný klírens perindoprilátu je 70 ml/min. Hemodialyzovaným pacientom sa má dávka podávať po dialýze.

Úprava dávkovania pri poškodení funkcie pečene
U pacientov s poškodením funkcie pečene nie je potrebná úprava dávkovania (pozri časť 4.4 a 5.2).

Deti a mladiství (mladší ako 18 rokov)
Účinnosť a bezpečnosť použitia u detí a mladistvých mladších ako 18 rokov nebola stanovená a preto sa použitie perindoprilu u tejto vekovej skupiny pacientov neodporúča.

4.3 Kontraindikácie

· Precitlivenosť na perindopril, na ktorúkoľvek zložku alebo na akýkoľvek iný ACE inhibítor;
· angioedém v súvislosti s predchádzajúcou liečbou inhibítorom ACE v anamnéze;
· dedičný alebo idiopatický angioedém;
· druhý a tretí trimester gravidity (pozri časť 4.4 a 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Stabilné formy ischemickej choroby srdca:
Ak sa v priebehu prvého mesiaca liečby perindoprilom objaví epizóda nestabilnej anginy pectoris (závažnejšia alebo aj menej závažná), pred pokračovaním liečby sa má starostlivo zvážiť miera úžitku voči riziku.

Hypotenzia:
ACE inhibítory môžu spôsobiť náhly pokles tlaku krvi. Symptomatická hypotenzia je vzácna u pacientov s hypertenziou bez komplikácií a s väčšou pravdepodobnosťou sa môže objaviť u pacientov so zníženým objemom, napr. po liečbe diuretikami, obmedzením príjmu soli v potrave, dialýzou, hnačkou alebo vracaním, alebo u pacientov, so závažnou renín-dependentnou hypertenziou (pozri časť 4.5 a 4.8). U pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním so sprievodnou renálnou insuficienciou alebo bez nej bola zaznamenaná symptomatická hypotenzia. Najväčšia pravdepodobnosť jej vzniku je u pacientov s vážnejšími stupňami srdcového zlyhania, ako dôsledok liečby vysokými dávkami slučkových diuretík, alebo u pacientov s hyponatrémiou alebo s poškodením renálnych funkcií. U pacientov so zvýšeným rizikom symptomatickej hypotenzie treba začiatok liečby a úpravu dávkovania starostlivo monitorovať (pozri časť 4.2 a 4.8). Podobné opatrenia platia pre pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by výrazný pokles tlaku krvi mohol vyústiť do infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody.

Ak dôjde k hypotenzii, pacienta treba uložiť do polohy ležmo a ak je to nutné, aplikovať intravenóznu infúziu fyziologického roztoku. Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou na podávanie ďalších dávok, ktoré je možno podať zvyčajne bez ťažkostí, keď sa tlak krvi zvýši po zväčšení objemu.

U niektorých pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, ktorí majú normálny alebo nízky tlak krvi, môže pri liečbe perindoprilom nastať ďalšie zníženie celkového tlaku krvi. Takýto účinok sa predpokladá a zvyčajne nie je dôvodom na ukončenie liečby. Ak sa hypotenzia stane symptomatickou, môže byť nutné zníženie dávky, alebo vysadenie perindoprilu.

Aortálna a mitrálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia:
Rovnako ako aj iné ACE inhibítory, perindopril má byť podávaný opatrne pacientom so stenózou mitrálnej chlopne a obštrukciou prietoku ľavej komory (ako je aortálna stenóza alebo hypertrofická kardiomyopatia).

Poškodenie obličiek:
V prípade poškodenia funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 60 ml/min) má byť počiatočné dávkovanie perindoprilu upravené podľa pacientovho klírensu kreatinínu (pozri časť 4.2) a následne podľa pacientovej odpovede na liečbu. U týchto pacientov je rutinné monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu súčasťou bežnej lekárskej praxe (pozri časť 4.8).

U pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním môže hypotenzia po začatí terapie ACE inhibítormi viesť k ďalšiemu poškodeniu obličkových funkcií. V takejto situácii bolo zaznamenané akútne, zvyčajne reverzibilné zlyhanie obličiek.

U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou renálnej artérie solitérnej obličky, ktorí boli liečení ACE inhibítormi, boli zaznamenané zvýšené hladiny hodnôt urey v krvi a sérového kreatinínu, ktoré boli zvyčajne reverzibilné po ukončení liečby. Toto je zvlášť pravdepodobné u pacientov s poškodením obličiek. Ak je prítomná aj renovaskulárna hypertenzia, je tu zvýšené riziko závažnej hypotenzie a renálnej insuficiencie. U týchto pacientov je potrebné liečbu začať pod prísnym lekárskym dohľadom nízkymi dávkami a dávky zvyšovať opatrne. Vzhľadom na to, že liečba diuretikami môže napomáhať vzniku vyššie uvedených prejavov, diuretiká sa majú vysadiť a počas prvých týždňov liečby perindoprilom má byť monitorovaná funkcia obličiek.

U niektorých hypertonických pacientov bez zjavného preexistujúceho renovaskulárneho ochorenia došlo k zvýšeniu hladín urey v krvi a sérového kreatinínu, ktoré bolo zvyčajne mierne a prechodné, najmä ak bol perindopril podávaný súčasne s diuretikom. S väčšou pravdepodobnosťou k tomu môže dôjsť u pacientov s preexistujúcim poškodením obličiek. Môže byť potrebné zníženie dávky a/alebo vysadenie diuretika a/alebo perindoprilu.

Hemodialyzovaní pacienti:
Boli zaznamenané anafylaktoidné reakcie u pacientov dialyzovaných pomocou vysokopriepustných membrán a súčasne liečených ACE inhibítorom. U týchto pacientov treba zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo antihypertenzíva z inej skupiny.

Transplantácia obličiek:
Nie sú skúsenosti s podávaním perindoprilu pacientom po nedávnej transplantácii obličiek.

Precitlivenosť/ angioedém:
Boli hlásené zriedkavé prípady angioedému tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana u pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu (pozri časť 4.8). Toto sa môže prejaviť kedykoľvek počas liečby. V takomto prípade musí byť perindopril okamžite vysadený a má sa začať príslušné monitorovanie a pokračovať v ňom až do úplného vymiznutia symptómov. V prípadoch, kde sa opuch obmedzil na oblasť tváre a pier, sa stav zvyčajne upravil bez liečby, hoci sa antihistaminiká ukázali byť prospešné pri zmierňovaní symptómov.

Angioedém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny. Ak je postihnutý jazyk, hlasivky alebo hrtan s pravdepodobnou obštrukciou dýchacích ciest, okamžite treba poskytnúť akútnu liečbu. Tá by mala zahŕňať podanie adrenalínu a/alebo zachovanie priechodnosti dýchacích ciest. Pacient má byť pod starostlivým lekárskym dohľadom do úplného a trvalého vymiznutia symptómov.

Pacienti s anamnézou angioedému, nesúvisiaceho s liečbou ACE inhibítormi, môžu mať zvýšené riziko angioedému pri užívaní ACE inhibítorov (pozri časť 4.3).
U pacientov liečených ACE inhibítormi bol zriedkavo diagnostikovaný intestinálny angioedém. Títo pacienti udávali bolesť brucha (s alebo bez nauzey alebo vracania), v niektorých prípadoch bez predchádzajúceho angioedému tváre, pričom hladiny C-1 esterázy boli v norme. Angioedém bol diagnostikovaný prostredníctvom vyšetrení zahŕňajúcich CT brucha, alebo ultrazvuk, alebo pri chirurgickom zákroku a symptómy ustúpili po zastavení podávania ACE inhibítorov. Črevný angioedém má byť zahrnutý do diferenciálnej diagnózy pacientov užívajúcich ACE inhibítory s bolesťou brucha.

Anafylaktoidné reakcie počas aferézy lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL):
Zriedkavo sa u pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas aferézy lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL), so síranom dextránu, vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným vysadením liečby ACE inhibítormi pred každou aferézou.

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie:
U pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas desenzibilizácie (napr. Hymenoptera venom) sa zaznamenali anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov sa predišlo spomínaným reakciám dočasným vysadením ACE inhibítorov, ale pri náhodnej opätovnej expozícii sa tieto opäť objavili.

Zlyhanie pečene:
Užívanie ACE inhibítorov zriedkavo súviselo so vznikom syndrómu, ktorý sa začínal cholestatickou žltačkou a progredoval do fulminantnej pečeňovej nekrózy a (niekedy) úmrtia. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. U pacientov užívajúcich ACE inhibítory, u ktorých sa rozvinie žltačka alebo výrazné zvýšenie pečeňových enzýmov, je potrebné ukončiť podávanie ACE inhibítora a zostať pod vhodným lekárskym dohľadom (pozri časť 4.8).

Neutropénia/agranulocytóza/trombocytopénia/anémia:
Neutropénia, agranulocytóza, trombocytopénia a anémia boli zaznamenané u pacientov užívajúcich ACE inhibítory. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez ďalších komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Perindopril má byť používaný s najvyššou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, u pacientov užívajúcich imunosupresívnu liečbu, ktorí sú liečení alopurinolom alebo prokaínamidom, alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, najmä ak je známe preexistujúce poškodenie renálnych funkcií. U niektorých pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v ojedinelých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa u takýchto pacientov používa perindopril, odporúča sa pravidelne monitorovať počet leukocytov a pacientov poučiť, aby oznámili akúkoľvek známku infekcie (napr. boľavé hrdlo, horúčka).

Rasa:
ACE inhibítory spôsobujú vyššie percento angioedému u pacientov čiernej rasy než u pacientov iných rás. Podobne ako iné ACE inhibítory, aj perindopril môže byť menej účinný na zníženie tlaku krvi u pacientov čiernej rasy v porovnaní s inými rasami, možno z dôvodu vyššej prevalencie stavov s nízkou hladinou renínu v hypertenznej černošskej populácii.

Kašeľ:
Pri používaní ACE inhibítorov bol zaznamenaný kašeľ. Tento kašeľ je zvyčajne neproduktívny, trvalý a ustupuje po ukončení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítorom má byť braný do úvahy ako súčasť diferenciálnej diagnostiky kašľa.

Operácia/anestézia:
U pacientov, ktorí sa podrobujú závažnému chirurgickému zákroku, alebo počas anestézie s látkami vyvolávajúcimi hypotenziu, môže perindopril blokovať tvorbu angiotenzínu II sekundárne po kompenzačnom uvoľnení renínu. Liečbu treba vysadiť jeden deň pred chirurgickým zákrokom. Ak sa vyskytne hypotenzia, ktorá je považovaná za dôsledok tohto mechanizmu, je možné korigovať ju zvýšením cirkulujúceho objemu.

Hyperkaliémia:
Zvýšenie hladiny draslíka v sére bolo pozorované u niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu. Medzi rizikové faktory výskytu hyperkaliémie patria renálna insuficiencia, zhoršenie renálnej funkcie, vek (>70 rokov), nekontrolovaný diabetes mellitus, pridružené udalosti, obzvlášť dehydratácia, akútna srdcová dekompenzácia a metabolická acidóza alebo súbežné užívanie draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka; alebo pacienti užívajúci iné lieky spôsobujúce zvýšenie hladín draslíka v sére (napr. heparín). Ak sa súčasná liečba vyššie spomenutými látkami javí ako vhodná, odporúča sa pravidelné monitorovanie hladiny draslíka v sére.
Hyperkaliémia môže spôsobiť vážne, niekedy fatálne arytmie. Ak sa súbežné použitie vyššie uvedených látok považuje za potrebné, majú sa užívať s opatrnosťou a častým sledovaním hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Diabetickí pacienti:
U pacientov s diabetom, liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom, musí byť počas prvého mesiaca liečby ACE inhibítorom starostlivo monitorovaná glykémia (pozri časť 4.5).

Lítium:
Všeobecne sa kombinácia lítia a perindoprilu neodporúča (pozri časť 4.5).

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka:
Všeobecne sa kombinácia perindoprilu a draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka neodporúča (pozri časť 4.5).

Laktóza:
Tablety Perinevy obsahujú laktózu (ako monohydrát laktózy). Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózogalaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek..

Gravidita:
ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas gravidity. Ak je však pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi považované za nevyhnutné, pacientkam plánujúcim graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má potvrdený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, začať s alternatívnou liečbou (pozri časť 4.3 a 4.6).

4.5 Liekové a iné interakcie

Diuretiká:
U pacientov užívajúcich diuretiká a najmä u tých, ktorí trpia depléciou objemu a/alebo solí, môže po začatí liečby ACE inhibítorom dôjsť k nadmernému zníženiu tlaku krvi. Možnosť hypotenzných účinkov sa dá znížiť vysadením diuretika, zvýšením objemu a príjmom soli pred začatím liečby nízkymi a postupne zvyšovanými dávkami perindoprilu.

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka:
Aj keď hladina draslíka v sére zvyčajne ostáva v normálnom rozmedzí, u niektorých pacientov liečených perindoprilom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Draslík šetriace diuretiká (napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid), doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu hladiny draslíka v sére. Preto sa neodporúča kombinácia perindoprilu s vyššie uvedenými liekmi (pozri časť 4.4). Ak je ich súčasné použitie indikované z dôvodu potvrdenej hypokaliémie, majú byť užívané s opatrnosťou a s častým monitorovaním hladín draslíka v sére.

Lítium:
Počas súčasného podávania lítia s ACE inhibítormi boli zaznamenané reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácii lítia a jeho toxicity. Súčasné použitie tiazidových diuretík môže zvyšovať riziko toxicity lítia a ešte viac zväčšiť už zvýšené riziko toxicity lítia s ACE inhibítormi. Použitie perindoprilu spolu s lítiom sa neodporúča, ale ak sa potvrdí, že táto kombinácia je nutná, je potrebné starostlivo monitorovať hladiny lítia v sére (pozri časť 4.4).

Nesteroidové antiflogistiká (NSA) vrátane kyseliny acetylsalicylovej ³ 3 g/deň:
Podávanie nesteroidových antiflogistík (t.j. kyselina acetylsalicylová v dávkovacích režimoch antiflogistík, COX-2 inhibítory a neselektívne NSAIDs), Súbežné použitie ACE inhibítorov a NSAIDs môže zvýšiť riziko zhoršenia renálnych funkcií, vrátane možného akútneho renálneho zlyhania a zvýšenia draslíka v sére, obzvlášť u pacientov s predošlou nedostatočnou renálnou funkciou. Kombinácia sa má podávať s opatrnosťou, obzvlášť u starších pacientov. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a má sa zvážiť monitorovanie renálnych funkcií po začatí súbežnej liečby a potom v pravidelných intervaloch.

Antihypertenzíva a vazodilatanciá:
Súčasné použitie týchto liekov môže zvyšovať hypotenzný účinok perindoprilu. Súčasné použitie s nitroglycerínom a inými nitrátmi alebo inými vazodilatanciami môže viesť k ďalšiemu zníženiu tlaku krvi.

Antidiabetiká
Epidemiologické štúdie naznačili, že súčasné podávanie ACE inhibítorov a antidiabetík (inzulínu, perorálnych hypoglykemík) môže vyvolať zvýšenie účinku na zníženie glukózy v krvi s rizikom hypoglykémie. Tento účinok sa zdá byť pravdepodobnejší počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s renálnym poškodením.

Acetylsalicylová kyselina, trombolytiká, beta-blokátory, nitráty:
Perindopril sa môže používať spolu s acetylsalicylovou kyselinou (ak sa používa ako trombolytikum), s trombolytikami, beta-blokátormi a/alebo nitrátmi.

Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká:
Súčasné použitie určitých anestetík, tricyklických antidepresív a antipsychotík spolu s ACE inhibítormi môže viesť k ďalšiemu zníženiu tlaku krvi (pozri časť 4.4).

Sympatomimetiká:
Sympatomimetiká môžu znížiť antihypertenzný účinok ACE inhibítorov.

Zlato:
Nitritoidné reakcie (symptómy zahŕňajú sčervenanie tváre, nauzeu, vracanie a hypotenziu) boli hlásené zriedkavo u pacientov liečených injekčným zlatom (nátrium - aurothiomalát) a súbežne ACE inhibítormi vrátane perindoprilu.

4.6 Gravidita a laktácia


Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii ACE inhibítormi v priebehu prvého trimestra gravidity boli nepresvedčivé, hoci nemožno vylúčiť malé zvýšenie rizika. Ak sa však pokračovanie liečby ACE inhibítormi považuje za nevyhnutné, pacientkam, ktoré plánujú graviditu sa liečba má zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Keď je gravidita potvrdená, liečba ACE inhibítormi má byť ihneď ukončená, a ak je to vhodné, má sa začať alternatívna liečba.
O expozícii ACE inhibítormi počas druhého a tretieho trimestra je známe, že môže vyvolať humánnu fetotoxicitu (znížené renálne funkcie, oligohydramnión, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenzia, hyperkaliémia) (pozri časť 5.3). Ak sa expozícia ACE inhibítormi vyskytovala od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková kontrola renálnych funkcií a lebky plodu. Deti, ktorých matky užívali ACE inhibítory, sa majú prísne sledovať pre možnosť hypotenzie (pozri tiež časti 4.3 a 4.4).

Laktácia:
Keďže nie sú k dispozícii žiadne informácie týkajúce sa používania perindoprilu počas dojčenia, perindopril sa neodporúča a alternatívna liečba s lepšie stanoveným profilom bezpečnosti počas dojčenia je vhodnejšia, najmä pri dojčení novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Perindopril nemá žiadny priamy vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ale u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť individuálne reakcie súvisiace s nízkym tlakom krvi, obzvlášť na začiatku liečby alebo pri kombinácii s iným antihypertenzným liekom.
Dôsledkom toho môže byť schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje znížená.

4.8 Nežiaduce účinky

Počas liečby perindoprilom sa pozorovali nasledovné nežiaduce účinky, ktoré sú zoradené podľa nasledovnej frekvencie: veľmi časté (≥1/10); časté (≥1/100, <1/10); menej časté (≥1/1 000, <1/100); zriedkavé (≥1/10 000, <1/1 000); veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Nežiaduce účinky sú v rámci každej frekvencie uvedené v poradí so znižujúcou sa závažnosťou.

Poruchy krvi a lymfatického systému:
Zníženie hemoglobínu a hematokritu, trombocytopénia, leukopénia/neutropénia a prípady agranulocytózy alebo pancytopénie boli zaznamenané veľmi zriedkavo. U pacientov s vrodenou deficienciou G-6PDH boli zaznamenané veľmi zriedkavé prípady hemolytickej anémie (pozri časť 4.4).

Poruchy metabolizmu a výživy:
Neznáme: hypoglykémia (pozri časť 4.4 a 4.5).

Psychické poruchy:
Menej časté: poruchy nálady alebo spánku.

Poruchy nervového systému:
Časté: bolesti hlavy, závraty, vertigo a parestézie
Veľmi zriedkavé: zmätenosť.

Poruchy oka:
časté: porucha videnia.

Poruchy ucha a labyrintu:
časté: tinnitus.

Poruchy srdca a srdcovej činnosti:
veľmi zriedkavé: arytmia, angína pectoris, infarkt myokardu, pravdepodobne sekundárne v dôsledku nadmernej hypotenzie u vysokorizikových pacientov (pozri časť 4.4)

Poruchy ciev:
Časté: hypotenzia a účinky súvisiace s hypotenziou
Veľmi zriedkavé: cievna mozgová príhoda, pravdepodobne sekundárne v dôsledku nadmernej hypotenzie u vysokorizikových pacientov (pozri časť 4.4)
Neznáme: vaskulitída

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:
časté: kašeľ, dýchavičnosť.
menej časté: bronchospazmus.
veľmi zriedkavé: eozinofilná pneumónia, rinitída.'

Poruchy gastrointestinálneho traktu:
časté: nauzea, vracanie, abdominálna bolesť, poruchy chuti, dyspepsia, hnačka a zápcha.
menej časté: suchosť v ústach.
veľmi zriedkavé: pankreatitída.

Poruchy pečene a žlčových ciest:
veľmi zriedkavé: cytolytická alebo cholestatická hepatitída (pozri časť 4.4)

Poruchy kože a podkožného tkaniva:
časté: vyrážka, pruritus.
menej časté: angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana, žihľavka (pozri časť 4.4).
veľmi zriedkavé: multiformný erytém.

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:
časté: svalové kŕče.

Poruchy obličiek a močových ciest:
menej časté: renálna insuficiencia.
veľmi zriedkavé: akútne zlyhanie obličiek.

Poruchy reprodukčného systému a prsníkov:
menej časté: impotencia.

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:
časté: asténia.
menej časté: potenie.

Laboratórne a funkčné vyšetrenia:
Môžu sa vyskytnúť zvýšené hladiny močoviny v krvi a kreatinínu v plazme a hyperkaliémia, ktoré sú reverzibilné po prerušení liečby, najmä u pacientov s renálnou insuficienciou, závažným srdcovým zlyhaním a renovaskulárnou hypertenziou. Zriedkavo bolo zaznamenané zvýšenie pečeňových enzýmov a sérového bilirubínu.

Klinické skúšky:
Počas náhodne vybranej časti štúdie EUROPA boli zbierané len závažné nežiaduce účinky. Niekoľko pacientov malo skúsenosť so závažným nežiaducim účinkom: 16 (0,3 %) z 6 122 pacientov ktorým bol podávaný perindopril a 12 (0,2 %) z 6 107 pacientov, ktorým bolo podávané placebo. U pacientov liečených perindoprilom sa hypotenzia vyskytla u 6 pacientov, angioedém u 3 pacientov a náhla srdcová zástava u 1 pacienta. Viacero pacientov bolo vyradených zo štúdie v dôsledku kašľa, hypotenzie alebo intolerancie ku perindoprilu ako tomu bolo v skupine s placebom (6,0 % (n=366) verzus 2,1 % (n=129)).

4.9 Predávkovanie

O predávkovaní ľudí sú k dispozícii len obmedzené informácie. Medzi symptómy súvisiace s predávkovaním ACE inhibítormi môžu patriť hypotenzia, obehový šok, poruchy elektrolytov, zlyhanie obličiek, hyperventilácia, tachykardia, palpitácie, bradykardia, závraty, anxiozita a kašeľ.

Odporúčanou liečbou pri predávkovaní je intravenózna infúzia fyziologického roztoku. Ak dôjde k hypotenzii, pacienta treba uložiť do polohy ležmo s vyvýšenými dolnými končatinami (protišoková poloha). Ak sú dostupné, môže byť zvážená liečba infúziou angiotenzínu II a/alebo intravenózne podanie katecholamínov. Perindopril a perindoprilát sa môže zo systémového krvného obehu odstrániť hemodialýzou (pozri časť 4.4). Kardiostimulačná liečba sa odporúča pri bradykardii rezistentnej na liečbu. Nepretržite majú byť monitorované životne dôležité funkcie, sérové elektrolyty a koncentrácia kreatinínu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: inhibítory angiotenzín- konvertujúceho enzýmu, samotné
ATC kód: C09AA04.
Perindopril je inhibítor enzýmu, ktorý konvertuje angiotenzín I na angiotenzín II (angiotenzín- konvertujúci enzým, ACE). Konvertujúci enzým alebo kináza je exopeptidáza, ktorá umožňuje konverziu angiotenzínu I na vazokonstrikčný angiotenzín II a zároveň spôsobuje rozpad vazodilatačného bradykinínu na neaktívny heptapeptid. Inhibícia ACE vedie k redukcii angiotenzínu II v plazme, čo vedie k zvýšenej aktivite plazmatického renínu (inhibíciou negatívnej spätnej väzby uvoľnenia renínu) a zníženej sekrécii aldosterónu. Keďže ACE inaktivuje bradykinín, inhibícia ACE vedie zároveň k zvýšenej aktivite obehového a lokálneho kalikreín-kinínového systému (a tým aj k aktivácii prostaglandínového systému). Je možné, že tento mechanizmus prispieva k účinku ACE inhibítorov na zníženie tlaku krvi a čiastočne je zodpovedný za ich vedľajšie účinky (napr. kašeľ).
Perindopril pôsobí prostredníctvom svojho aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Ostatné metabolity nemajú in vitro žiadnu ACE inhibičnú aktivitu.

Hypertenzia
Perindopril je účinný pri všetkých stupňoch hypertenzie: miernej, stredne ťažkej, ťažkej; spôsobuje zníženie systolického a diastolického tlaku krvi v polohe ležmo aj v stoji. Perindopril znižuje periférnu cievnu rezistenciu, čo vedie k zníženiu tlaku v systéme. Dôsledkom toho sa zvyšuje periférny prietok krvi bez účinku na srdcovú frekvenciu.
Spravidla sa zvyšuje prietok krvi obličkami, kým rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) sa zvyčajne nemení.
Antihypertenzný účinok je maximálny medzi 4 a 6 hodinou po podaní jednej dávky a pretrváva najmenej 24 hodín: účinok v čase minimálnej účinnosti predstavuje približne 87‑100 % účinku v čase maximálnej účinnosti.
K zníženiu tlaku krvi dochádza rýchlo. U reagujúcich pacientov sa normalizácia tlaku dosiahne v priebehu jedného mesiaca a pretrváva bez výskytu tachyfylaxie.
Ukončenie liečby nevedie k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofiu ľavej komory.
U ľudí boli potvrdené vazodilačné vlastnosti perindoprilu. Perindopril zlepšuje elasticitu veľkých artérií a znižuje pomer média : lúmen malých artérií.
Súčasná terapia tiazidovými diuretikami má aditívny synergický účinok. Kombinácia ACE inhibítora a tiazidu znižuje tiež riziko hypokaliémie vyvolanej liečbou diuretikami.

Srdcové zlyhanie
Perindopril znižuje prácu srdca znížením preloadu a afterloadu.
Štúdie u pacientov so srdcovým zlyhaním preukázali:
– zníženie plniaceho tlaku ľavej a pravej komory,
– zníženie celkovej periférnej cievnej rezistencie,
– zvýšenie srdcového výdaja a zlepšenie kardiálneho indexu.

V porovnávajúcich štúdiách podanie prvej 2 mg dávky perindoprilu pacientom s miernym až stredne závažným srdcovým zlyhaním neviedlo k žiadnemu významnému zníženiu tlaku krvi v porovnaní s placebom.

Pacienti so stabilnými formami ischemickej choroby srdca:
Štúdia EUROPA bola multicentrická, medzinárodná, randomizovaná, dvojito slepá a placebom kontrolovaná klinická štúdia, ktorá trvala 4 roky.
Z 12 218 pacientov starších ako 18 rokov bolo zaradených 6 110 pacientov na perindopril 8 mg a 6 108 pacientov na placebo.
Populácia v štúdii mala potvrdenú ischemickú chorobu srdca bez potvrdených klinických príznakov srdcového zlyhania. Celkovo malo 90 % pacientov preukázaný predchádzajúci infarkt myokardu a/alebo koronárnu revaskularizáciu. Väčšina pacientov počas štúdie bola liečená aj konvenčnou terapiou, vrátane antiagregačných látok, hypolipidemík a beta-blokátorov. Hlavným kritériom účinnosti bola kombinácia kardiovaskulárnej mortality, nefatálneho infarktu myocardu a/alebo zástavy srdca s úspešnou resuscitáciou. Liečba perindoprilom v dávke 8 mg raz denne viedla k výraznému zníženiu absolútneho rizika s výsledným ukazovateľom 1,9 % (zníženie relatívneho rizika o 20 %, 95 % CI [9,4; 28,6] – p <0,001).
U pacientov s infarktom myocardu a/alebo revaskularizáciou v anamnéze bolo zaznamenané absolútne zníženie v porovnaní s placebom s výsledným ukazovateľom 2,2 %, zodpovedajúce zníženiu relatívneho rizika (RRR) o 22,4 % (95 % CI [12,0; 31,6] – p <0,001).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálnom podaní sa perindopril absorbuje rýchlo a maximálna koncentrácia sa dosiahne v priebehu 1 hodiny. Plazmatický polčas perindoprilu je 1 hodina.
Perindopril je prodrug. 27 % podanej dávky perindoprilu sa dostane do krvného obehu ako aktívny metabolit perindoprilát. Okrem aktívneho perindoprilátu má perindopril päť ďalších metabolitov, všetky sú neaktívne. Plazmatický polčas perindoprilu je 1 hodina. Maximálna koncentrácia perindoprilátu v plazme sa dosiahne v priebehu 3 až 4 hodín.
Vzhľadom na to, že príjem potravy spomaľuje konverziu perindoprilu na perindoprilát, a teda aj jeho biologickú dostupnosť, perindopril sa má užívať perorálne v jednej dennej dávke ráno pred jedlom.
Distribučný objem je približne 0,2 l/kg pre nenaviazaný perindoprilát. Väzba perindoprilátu na plazmatické bielkoviny je 20 %, prevažne na angiotenzín - konvertujúci enzým, ale je závislá od koncentrácie.
Perindoprilát sa vylučuje močom a polčas nenaviazanej frakcie je približne 17 hodín, takže rovnovážny stav sa dosiahne v priebehu 4 dní.
Eliminácia perindoprilátu je u starších pacientov znížená, rovnako ako u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo zlyhaním obličiek. Úprava dávkovania pri renálnej insuficiencii je vhodná v závislosti od stupňa poškodenia obličiek (podľa klírensu kreatinínu).
Dializačný klírens perindoprilátu je 70 ml/min.
Kinetika perindoprilu je u pacientov s cirhózou zmenená: hepatálny klírens pôvodnej molekuly je znížený o polovicu. Avšak množstvo vytvoreného perindoprilátu nie je znížené, a preto nie je potrebná úprava dávkovania (pozri časť 4.2 a 4.4).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

V štúdiách chronickej perorálnej toxicity (na potkanoch a opiciach) sú cieľovým orgánom obličky s reverzibilným poškodením.
Mutagenita sa v in vitro alebo in vivo štúdiách nepozorovala.
Reprodukčné toxikologické štúdie (na potkanoch, myšiach, králikoch a opiciach) nezistili žiadne známky embryotoxicity alebo teratogenity. Napriek tomu sa pri inhibítoroch angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ako skupiny, potvrdilo, že majú nežiaduci vplyv na neskoré štádiá vývoja plodu. U hlodavcov a králikov to viedlo k úmrtiu plodu a vrodeným abnormalitám (renálne lézie) ako aj k zvýšenej perinatálnej a postnatálnej mortalite.
V dlhodobých štúdiách na potkanoch a myšiach nebola pozorovaná karcinogenita.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Hexahydrát chloridu vápenatého
Monohydrát laktózy
Krospovidón
Mikrokryštalická celulóza
Koloidný oxid kremičitý bezvodý
Magnéziumstearát

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou a svetlom.
Uchovávajte pri teplote do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Blistrové balenie (PVC/PE/PVCD/Al fólia) s 10, 14, 28, 30, 50, 56, 60, 90 alebo 100 tabletami v škatuľke.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Miklich Laboratorios, S.L., Cuevas bajas, s/n - Of.23, Edificio Picasso, 29004 Malaga, Španielsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

58/0043/10-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU