PARALEN GRIP tbl flm 24 (blis.PVC/Al)

ympatomimetikami alebo barbiturátmi
- ťažká hemolytická anémia
- alkoholizmus.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Paralen Grip má byť používaný so zvýšenou opatrnosťou:
- u pacientov s ochorením štítnej žľazy,
- u pacientov s bronchiálnou astmou,
- u mužov s hypertrofiou prostaty,
- pri deficite enzýmu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy,
- pri kardiovaskulárnych ochoreniach,
- u pacientov s glaukómom,
- pri peptickom vrede a pyloroduodenálnej obštrukcii.

Opatrnosť je potrebná tiež u pacientov s poškodením funkcie pečene a obličiek.
Pri renálnej insuficiencii sa odporúča predĺžiť dávkovací interval (pozri časť 4.2). Pri dlhodobej liečbe nemožno vylúčiť možnosť poškodenia obličiek.
U pacientov so zmenami pečeňových funkcií a u pacientov dlhodobo (viac ako 10 dní) užívajúcich vyššie dávky paracetamolu sa odporúča pravidelná kontrola pečeňových testov.
Užívanie vyšších než odporučených dávok môže viesť k riziku závažného poškodenia pečene.
U pacientov s ochorením pečene je väčšie riziko predávkovania.

Na základe postmarketingových skúseností s používaním paracetamolu bolo zistené, že hepatotoxicita paracetamolu sa môže vyskytnúť aj pri použití terapeutických dávok, najmä pri použití dávky 4 g denne (maximálna terapeutická dávka), pri krátkodobom použití a u pacientov bez predchádzajúceho poškodenia funkcie pečene. Poškodenie pečene sa môže vyvinúť pri nižších dávkach, ak spolupôsobí alkohol, induktory pečeňových enzýmov alebo iné hepatotoxické lieky. Dlhodobá konzumácia alkoholu významne zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu. Najvyššie riziko bolo zaznamenané u chronických alkoholikov, ktorí pred použitím paracetamolu abstinujú krátko (12 h).
Počas liečby sa nesmú požívať alkoholické nápoje.

Boli hlásené prípady zneužitia liekov obsahujúcich dextrometorfán, vrátane prípadov u detí a mladistvých. Väčšina hlásení sa týkala pacientov s anamnézou zneužívania drog a/alebo alkoholu a/alebo duševných chorôb.

Pri terapii perorálnymi antikoagulanciami a pri súčasnom dlhodobom podávaní vyšších dávok paracetamolu, najmä v kombinácii s dextropropoxyfénom či kodeínom je nutné kontrolovať
protrombínový čas.

Pacientov treba poučiť, aby súčasne s Paralenom Grip neužívali iné lieky obsahujúce paracetamol.

Opatrnosť je potrebná u pacientov súčasne užívajúcich tricyklické antidepresíva, niektoré SSRI (fluoxetín, paroxetín) a lieky s tlmivým účinkom na CNS (pozri časť 4.5).




Niektoré z degradačných a transformačných produktov metabolizmu pseudoefedríniumchloridu sú na zozname dopingových látok, preto je potrebné, aby sa aktívni športovci vyvarovali užívania Paralenu Grip.

Liek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, vrodeným nedostatkom laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Antidepresíva
Súbežné užívanie lieku Paralen Grip s inhibítormi MAO (a do 14 dní po ich vysadení) môže viesť k prejavom toxicity (zahŕňajúcim závrat, nauzeu, tras, svalové spazmy, hypotenziu či hypertenziu, hyperpyrexiu a kómu, ktoré môžu vyústiť do zastavenia srdca a smrti), preto je ich súbežné užívanie kontraindikované (pozri časť 4.3.).

Súčasné užívanie lieku Paralen Grip s tricyklickými antidepresívami môže vyvolať hypertenziu, arytmiu a tachykardiu, prípadne zvýrazniť prejavy anticholínergnej aktivity (t.j. nebezpečenstvo vzniku ilea, retencie moču, glaukómu). Ak treba túto kombináciu liečiv použiť, odporúča sa znížiť dávkovanie antidepresív a pozorne sledovať klinický stav pacienta.

Súbežné užívanie lieku Paralen Grip s fluoxetínom môže viesť k zvýrazneniu nežiaducich účinkov dextrometorfániumbromidu (závraty, hyperreaktivita), prípadne k prejavom toxicity (nauzea, vracanie, rozmazané videnie, zrakové a sluchové halucinácie). V takom prípade treba znížiť dávkovanie lieku Paralen Grip.

Súbežné užívanie lieku Paralen Grip s paroxetínom môže zvýšiť riziko tzv. "serotonínového syndrómu" (t.j. hypertenzia, tras, myoklónia, hyperreflexia, zmätenosť, nepokoj, zvýšené potenie, zmeny nálady) a môže viesť k zníženiu dávkovania, prípadne vysadeniu jedného či obidvoch liečiv.

Lieky s tlmivým účinkom na CNS, alkohol
Súbežné užívanie lieku Paralen Grip a liekov s tlmivým účinkom na CNS (hypnotík, anxiolytík, analgetík, neuroleptík a pod.) alebo alkoholu môže zvýrazniť prejavy útlmu CNS. Alkohol môže zvýšiť hepatotoxicitu paracetamolu.

Antiarytmiká
Súbežné užívanie lieku Paralen Grip s antiarytmikami obsahujúcimi chinidín, propafenón alebo amiodarón môže vyvolať zvýšený výskyt nežiaducich účinkov, ktoré môžu viesť k zníženiu dávkovania lieku Paralen Grip.

Antihypertenzíva
Súbežné užívanie lieku Paralen Grip s niektorými antihypertenzívami (guanetidínom, betanidínom alebo metyldopou) môže vyvolať hypertenzný stav a srdcové arytmie. Treba pozorne sledovať stav pacienta a monitorovať krvný tlak; v prípade výskytu tejto reakcie liečbu liekom Paralen Grip ukončiť.

Zidovudín
Pri súbežnom užívaní paracetamolu a zidovudínu bol hlásený zvýšený sklon k rozvoju neutropénie a hepatotoxicity. Tento liek sa preto má súčasne so zidovudínom užívať len po starostlivom zvážení prínosu a rizika liečby.

Lamotrigín
Pri súbežnom podávaní paracetamolu a lamotrigínu bolo zistené zníženie účinnosti lamotrigínu pri zvýšení jeho pečeňového klírensu.

Nesteroidné antiflogistiká, kyselina acetylsalicylová
Súbežné dlhodobé podávanie paracetamolu a vysokých dávok NSA (predovšetkým kyseliny acetylsalicylovej) zvyšuje riziko analgetickej nefropatie a ďalších renálnych nežiaducich účinkov.

Perorálne antikoagulanciá
Antikoagulačný účinok warfarínu a iných kumarínov môže byť zosilnený dlhodobejším, pravidelným denným užívaním paracetamolu so zvýšeným rizikom krvácania. Uvedené interakcie nie sú klinicky signifikantné, ak je liek užívaný podľa odporúčaného dávkovania a dĺžky liečby.

Induktory pečeňových enzýmov
Pri súbežnom užívaní liekov, ktoré spôsobujú indukciu pečeňových enzýmov, ako sú alkohol, barbituráty, inhibítory monoaminooxidázy a tricyklické antidepresíva, ľubovník bodkovaný, antiepileptiká (glutetimid, fenobarbital, fenytoín, a karbamazepín) a rifampicín, sa môže zvyšovať pravdepodobnosť toxických účinkov paracetamolu prostredníctvom vzniku toxického N-acetyl-p-benzochinónimínu.

Cholestyramín, metoklopramid, domperidón
Metoklopramid a domperidón môžu absorpciu paracetamolu urýchľovať, kým cholestyramín môže viesť k spomaleniu absorpcie paracetamolu.

Lieky ovplyvňujúce CYP2D6
Dextrometorfán je primárne metabolizovaný enzýmom cytochrómu P450 CYP2D6, preto treba vziať do úvahy možnosť interakcií s inhibítormi tohto enzýmu, vrátane haloperidolu.

Expektoranciá
Tento liek nemá byť kombinovaný s expektoranciami.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Paracetamol
Epidemiologické štúdie realizované počas gravidity nepreukázali škodlivé účinky paracetamolu užívaného v odporúčaných dávkach. Krátkodobé podanie partacetamolu sa považuje za bezpečné. Žiadne nežiaduce účinky neboli pozorované u dojčiat dokonca ani pri dlhodobej liečbe paracetamolom s výnimkou jedného prípadu makulopapulárnej vyrážky.

Pseudoefedrín
Pseudoefedrín nemá byť podávaný v prvom trimestri gravidity. Malé množstvo pseudoefedrínu sa vylučuje do materského mlieka, avšak jeho účinky na dojča nie sú známe.

Dextrometorfán
O podávaní dextrometorfánu počas dojčenia nie sú známe žiadne údaje..

Vzhľadom na to, že nie sú dostupné žiadne údaje o používaní kombinovaného lieku Paralen Grip v gravidite a počas laktácie, užívanie je kontraindikované (pozri časť 4.3).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Liek môže znížiť schopnosť reagovať u osôb vykonávajúcich činnosť vyžadujúcu pozornosť, motorickú koordináciu a rýchle rozhodovanie (napr. vedenie vozidiel, ovládanie strojov, práca vo výškach a pod.).

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky sa v terapeutických dávkach vyskytujú len zriedkavo a s miernym klinickým priebehom.
V nasledujúcej tabuľke sú zhrnuté nežiaduce účinky rozdelené do skupín podľa terminológie MedDRA s uvedením frekvencie výskytu: veľmi časté (³1/10), časté (³1/100 až <1/10), menej časté (³1/1 000 až <1/100), zriedkavé (³1/10 000 až <1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov)

Trieda orgánových systémov podľa databázy MedDRA	Frekvencia výskytu	Nežiaduci účinok
Poruchy krvi a lymfatického systému	Veľmi zriedkavé	agranulocytóza, hemolytická anémia, leukopénia, neutropénia, pancytopénia, trombocytopénia
Psychické poruchy	Časté	nespavosť, úzkosť, napätie, nepokoj
	Menej časté	zhoršená výslovnosť NOS*
Poruchy imunitného systému	Neznáme	anafylaktický šok, angioedém
Poruchy nervového systému	Časté	bolesti hlavy
	Veľmi zriedkavé	nystagmus*
Poruchy srdca a srdcovej činnosti	Veľmi zriedkavé	arytmia
Poruchy ciev	Veľmi zriedkavé	hypertenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Veľmi zriedkavé	bronchospazmus
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Neznáme	ischemická kolitída
Poruchy pečene a žlčových ciest	Veľmi zriedkavé	žltačka
	Neznáme	cytolytická hepatitída, ktorá môže viesť k akútnemu zlyhaniu pečene
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Zriedkavé	alergická kožná reakcia
	Neznáme	toxická epidermálna nekrolýza (TEN), Stevensov-Johnsonov syndróm (SJS), akútna generalizovaná exantematózna pustulóza, fixný liekový exantém
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Časté	únava, malátnosť

* pri vyšších dávkach (t.j. až do 10 mg/kg/deň) sa pozorovali bolesti hlavy, nystagmus a zhoršená výslovnosť.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.


4.9 Predávkovanie

Paracetamol

Príznaky
Predávkovanie už relatívne nízkymi dávkamiparacetamolu (8 – 15 g v závislosti od telesnej hmotnosti pacienta) môže mať za následok závažné poškodenie pečene a niekedy akútnu renálnu tubulárnu nekrózu.
Do 24 hodín sa môže objaviť nauzea, vracanie, anorexia, bledosť, letargia a potenie. Bolesť v bruchu môže byť prvým príznakom poškodenia pečene a vzniká  v priebehu prvých 24 hodín. Môže dôjsť k vzniku pečeňovej cytolýzy, ktorá môže viesť  k zlyhaniu pečene, encefalopatii, kóme až smrti. Komplikáciu zlyhania pečene predstavuje metabolická acidóza, edém mozgu, krvácavé prejavy, hypoglykémia, hypotenzia, infekcia a renálne zlyhanie. 12 až 48 hodin po akútnom predávkovaní sa zvyšujú hladiny pečeňových transamináz, laktátdehydrogenázy a bilirubínu spolu s poklesom hladiny protrombínu. Predĺženie protrombínového času je indikátorom zhoršenia funkcie pečene a preto sa odporúča jeho monitorovanie. Pacienti, ktorí užívajú induktory enzýmov (karbamazepín, fenytoín, barbituráty, rifampicín) alebo majú abúzus alkoholu v anamnéze, sú viac náchylní na poškodenie pečene. K akútnemu renálnemu zlyhaniu môže dôjsť aj bez prítomnosti závažného poškodenia pečene. Inými prejavmi intoxikácie sú poškodenie myokardu a pankreatitída.

Liečba predávkovania'
Je nutná hospitalizácia. Vyvolanie vracania, výplach žalúdka, najmä ak sa paracetamol požil pred menej ako 4 hodinami, potom je nutné podať metionín (2,5 g p.o.), ďalej sú vhodné podporné opatrenia. Podanie aktívneho uhlia z dôvodov zníženia gastrointestinálnej absorpcie je sporné. Odporúča sa monitorovanie plazmatickej koncentrácie paracetamolu. Špecifické antidotum acetylcysteín je nutné podať do 8 - 15 hodín po otrave, priaznivé účinky sa však pozorovali aj pri neskoršom podaní. Acetylcysteín sa zväčša podáva dospelým a deťom i.v. v 5 % glukóze v začiatočnej dávke 150 mg/kg telesnej hmotnosti počas 15 minút. Potom 50 mg/kg v infúzii 5 % glukózy počas 4 hodín a ďalej 100 mg/kg do 16. resp. 20. hodiny od začatia terapie. Acetylcysteín sa môže podať i p.o. do 10 hodín od požitia toxickej dávky paracetamolu v dávke 70 - 140 mg/kg 3 razy denne. Pri veľmi ťažkých otravách je možná hemodialýza či hemoperfúzia.

Pseudoefedrín a dextrometorfán

Príznaky
Po požitípseudoefedríniumchloridu sa pozorovali niektoré kardiovaskulárne nežiaduce účinky (arytmia, hypertenzia), účinky na CNS (nespavosť, úzkosť, nepokoj, napätie) a kožné reakcie.

Dextrometorfániumbromid môže ojedinele vyvolať únavu a malátnosť, pri vyšších dávkach (t.j. až do 10 mg/kg/deň) sa pozorovali bolesti hlavy, nystagmus a zhoršená výslovnosť.

Predávkovanie pseudoefedríniumchloridom a dextrometorfániumbromidom môže vyvolať krátkodobú úzkosť, zmätenosť, ataxiu, psychotické reakcie, útlm CNS, poruchy zraku, tachykardiu, hypertenziu, útlm dýchania a retenciu moču.

Liečba predávkovania
Liečba je symptomatická a podporná, ošetrenie zahŕňa štandardný postup (výplach žalúdka, zabezpečenie vitálnych funkcií).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetikum, antipyretikum, antitusikum, dekongestívum.
ATC kód: N02BE51

Paralen Grip je kombinácia analgetika a antipyretika paracetamolu, antitusika dextrometorfániumbromidu a sympatomimetika pseudoefedríniumchloridu.

Paracetamol je analgetikum - antipyretikum bez antiflogistickej aktivity a s dobrou gastrointestinálnou znášanlivosťou. Neovplyvňuje glykémiu a je teda vhodný aj u diabetikov. Pretože neovplyvňuje výrazne krvnú zrážavosť ani u pacientov užívajúcich perorálne antikoagulanciá, je možné ho takisto použiť u hemofilikov. Nemá vplyv na hladinu kyseliny močovej a jej vylučovanie do moču. Je možné použiť ho všade tam, kde sú kontraindikované salicyláty.
Analgetický účinok paracetamolu po jednorazovej terapeutickej dávke 0,5 - 1 g trvá 3 - 6 hodín, antipyretický 3 - 4 hodiny. Intenzita obidvoch účinkov zodpovedá kyseline acetylsalicylovej v rovnakých dávkach.

Dextrometorfániumbromid je antitusikum, ktoré pôsobí selektívne na centrum kašľa v predĺženej mieche. Antitusický účinok je porovnateľný s kodeínom, avšak nevykazuje analgetické účinky. V terapeutických dávkach nepôsobí útlm dýchania. Nástup účinku je rýchly a pretrváva 4 - 6 hodín.

Pseudoefedríniumchlorid pôsobí dekongesciu nosovej a bronchiálnej sliznice.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Paracetamolsa rýchlo a takmer úplne vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. Rýchlo sa distribuuje do všetkých tkanív a telesných tekutín. Maximálna plazmatická hladina sa dosiahne 10 - 60 minút po p.o. podaní. Prestupuje cez hematoencefalickú i placentárnu bariéru, do slín a do materského mlieka. Intenzívne sa biotransformuje, popri konjugačných reakciách dochádza k oxidatívnym pochodom, pričom vznikajú toxické metabolity. Pri podaní terapeutických dávok dochádza k rýchlej biotransformácii týchto hepatotoxických intermediálnych produktov za spolupôsobenia glutatiónu a vzniku merkaptúrových kyselín, ktoré sa vylučujú močom prevažne vo forme konjugátov, menej ako 5 % paracetamolu sa vylúči v nezmenenej forme. Biologický polčas sa pohybuje medzi 1 - 3 hodinami, pri závažnej pečeňovej insuficiencii sa predlžuje až na 5 hodín. Pri insuficiencii obličiek nedochádza k jeho predĺženiu, ale pretože sa vylučuje najmä obličkami, je nutné dávku paracetamolu redukovať.

Dextrometorfániumbromidsa po požití rýchlo a takmer úplne vstrebáva. Podlieha silnému first-pass efektu v pečeni. Biologický polčas je veľmi rýchly. Hlavný aktívny metabolit je dokázateľný v krvi 15 minút po požití, maximálna koncentrácia sa dosiahne po 1 - 2 hodinách. Väzbu na plazmatické bielkoviny nie je možné preukázať. Vylučovanie prebieha z 85 % obličkami, eliminačný polčas je 6,5 hodín.

Pseudoefedríniumchloridje úplne absorbovaný zo zažívacieho traktu, takmer vôbec sa nemetabolizuje. 70 - 90 % sa vylučuje obličkami v nezmenenej forme. Eliminačný polčas závisí od pH moču: pri kyslom je 5 - 8 hodín, pri alkalickom sa predlžuje na 9 - 15 hodín.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Akútna toxicita paracetamolu:
perorálne podanie u myši LD₅₀ 338 mg/kg
intraperitoneálne u myši LD₅₀ 500 mg/kg

Akútna toxicita dextrometorfániumbromidu:
perorálne podanie u potkana LD₅₀ 350 mg/kg
perorálne podanie u myši LD₅₀ 165 mg/kg
subkutánne podanie u potkana LD₅₀ 423 mg/kg

Akútna toxicita pseudoefedríniumchloridu:
perorálne podanie u myši LD₅₀ 371 mg/kg
intraperitoneálne podanie u myši LD₅₀ 202 mg/kg


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Monohydrát laktózy, mikrokryštalická celulóza, povidón, predželatínovaný kukuričný škrob, sodná soľ kroskarmelózy, kyselina stearová, hypromelóza, makrogol, mastenec, oxid titaničitý E171, simetikónová emulzia SE 4, zeleň laková E 104/132

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 ºC, v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Druh obalu: priehľadný PVC/Al blister, písomná informácia pre používateľa, papierová škatuľka.
Veľkosť balenia: 10, 12 alebo 24 filmom obalených tabliet.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Zentiva, k.s., U kabelovny 130, Dolní Měcholupy, 102 37 Praha, Česká republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

07/0033/04-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 12.2.2004
Dátum posledného predĺženia registrácie: 19.09.2008


10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU

Február 2014