ENAP 10 tbl 30x10 mg (blis.OPA/Al/PVC)

otrieb pacienta. U väčšiny pacientov je dostačujúca dávka 20 mg jedenkrát denne. Opatrnosť je potrebná u pacientov, ktorí boli nedávno liečení diuretikami (pozri ďalší odsek).

Súbežná diuretická liečba pri hypertenzii: možnosť vzniku symptomatickej hypotenzie je pravdepodobnejšia u pacientov, ktorí užívajú diuretiká. Preto sa pred začatím liečby Enapom odporúča diuretiká na 2‑3 dni vysadiť alebo začať liečbu nízkou dávkou Enapu (5 mg alebo menej). Dávkovanie sa potom upraví podľa potrieb pacienta.

Dávkovanie pri renálnej insuficiencii:

Stav obličiek	Klírens kreatinínu ml/min	Počiatočná dávka mg/deň
Mierne poškodenie	> 30 - < 80 ml /min	5 – 10 mg
Stredne ťažké poškodenie	> 10 - £ 30 ml /min	2,5 – 5 mg
Ťažké poškodenie Títo pacienti sú obvykle na dialýze*	£ 10 ml /min	2,5 mg v dňoch dialýzy **

* pozri Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní – Hemodialyzovaní pacienti
** enalaprilát je dialyzovateľný. Dávkovanie v dňoch bez dialýzy lekár bude postupne upravovať dávku na základe výšky krvného tlaku.

Liečba kongestívneho srdcového zlyhania: odporúčaná úvodná dávka je 2,5 mg v jednej dávke. Dávka Enapu sa môže pomaly zvyšovať, pokiaľ sa nedosiahne maximálny klinický účinok, zvyčajne po 2 až 4 týždňoch. Udržiavacia dávka je zvyčajne 2,5 až 10 mg podávaných dva razy denne. Maximálna udržiavacia dávka je 20 mg dva razy denne.

Liečba asymptomatickej dysfunkcie ľavej komory: Odporúčaná úvodná dávka je 2,5 mg dva razy denne. Úprava dávky závisí od tolerancie lieku. Zvyčajná udržovacia dávka je 10 mg dva razy denne.
Pacienti na hemodialýze: v deň dialýzy pacient užije 2,5 mg, ostatné dni sa dávka enalaprilu upraví podľa krvného tlaku.

Tablety sa prehĺtaju celé a zapijú tekutinou. Môžu sa užiť pred, počas alebo po jedle. Majú sa užívať pravidelne v rovnakú dennú dobu.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na enalapril a/alebo enalaprilát alebo na niektorú z pomocných látok alebo na iné ACE inhibítory. Enalapril je kontraindikovaný u pacientov s výskytom angioneurotického edému počas liečby inými inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu v anamnéze, alebo s výskytom angioneurotického edému v minulosti, u pacientov s anamnézou hereditárneho alebo idiopatického angioedému, u pacientov s porfýriou a v druhom a treťom trimestri gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Hypotenzia s klinickými dôsledkami (v rozsahu od vertiga a nauzey až po akútne renálne zlyhanie, mŕtvicu alebo infarkt myokardu a/alebo smrť) sa môže vyskytnúť niekoľko hodín po podaní prvej dávky najmä u pacientov v hyponatriémii alebo u hypovolemických pacientov, ktorých stav je dôsledkom liečby vysokými dávkami diuretík alebo hemodialýzy.
Pacientmi so zvýšeným rizikom hypotenzie po prvej dávke sú pacienti so zlyhaním srdca (s renálnym zlyhaním alebo bez renálneho zlyhania), ktorí sú hyponatriemickí, pacienti liečení vysokými dávkami diuretík a pacienti, ktorým bola zvýšená dávka diuretík pred začatím liečby enalaprilom, pacienti s intenzívnou diurézou alebo závažnými stratami tekutín alebo soli (neslaná diéta, hnačka, vracanie). Hypotenzia po prvej dávke môže byť nebezpečná tiež pre pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením u starších pacientov.
Hypotenzia a jej závažné dôsledky sú zriedkavé a prechodné. Dá sa im predísť prerušením liečby diuretikami a neslanej diéty pred začatím liečby Enapom, ak je to možné. U ostatných spomínaných stavov alebo ak sa nedá liečba diuretikami prerušiť, sa odporúča začať liečbu enalaprilom s najnižšími dávkami (2,5 mg).
Ak sa vyskytne hypotenzia, pacient sa uloží do ležiacej polohy s nižšie položenou hlavou. V prípade potreby sa upraví plazmatický objem intravenóznou infúziou fyziologického roztoku (0,9 % roztok NaCl).
Prechodná hypotenzia nie je kontraindikáciou pre liečbu enalaprilom. Po úprave objemu plazmy a kontroly krvného tlaku pacient zvyčajne toleruje jednotlivé dávky dobre.
Ak je symptomatická hypotenzia rekurentná, buď sa upraví dávka alebo sa preruší liečba Enapom.
U pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej arterie sa môže objaviť prechodné poškodenie obličkovej funkcie alebo dokonca akútne obličkové zlyhanie pre vazodilatáciu eferentných arteriol glomerulu. U pacientov s arteriálnou stenózou solitárnej obličky sa môže objaviť prechodné poškodenie obličkovej funkcie alebo dokonca akútne obličkové zlyhanie. Preto musia byť monitorované renálne funkcie pred liečbou a počas nej. Pacienti s dokázanou alebo suspektnou renovaskulárnou hypertenziou musia byť liečení skúsenými odborníkmi.
Enap sa musí užívať s opatrnosťou u pacientov s hemodynamicky významnou aortálnou stenózou alebo inými stenózami vo výstupe ľavej komory, s generalizovanou aterosklerózou pre riziko hypotenzie a u pacientov so srdcovou, cerebrálnou a renálnou ischémiou. Pacienti s periférnym obštrukčným ochorením ciev alebo generalizovanou aterosklerózou môžu tiež mať renovaskulárne ochorenie, preto je pri ich liečbe potrebná zvýšená opatrnosť a liečba sa musí vždy začať s najnižšími dávkami enalaprilu.
Počas liečby enalaprilom sa môže zvýšiť sérová hladina kália, najmä u pacientov s chronickým obličkovým zlyhaním, cukrovkou, u pacientov, ktorí súčasne užívajú kálium-šetriace diuretiká (spironolaktón, amilorid, triamterén) alebo náhrady kália a/alebo soli obsahujúce kálium. Preto sa súčasné užívanie Enapu a týchto liekov neodporúča.
Hypersenzitivita/angioneurotický edém
Počas liečby Enapom sa môže vyskytnúť angioedém tváre a krku, jazyka, hlasiviek, hrdla a končatín. Ak sa objaví, je zvyčajne dostačujúce prerušiť liečbu a monitorovať pacientov stav, pokiaľ symptómy neustúpia. Angioedém tváre, pier, krku a končatín zvyčajne ustúpi bez liečby, antihistaminiká môžu byť užitočné pri zmiernení symptómov. Angioedém jazyka, hlasiviek a hrdla sa musí okamžite liečiť adrenalínom (0,3 ml až 0,5 ml roztoku adrenalínu riedeného 1:1 000 podať subkutánne) a udržiavať prechodné dýchacie cesty intubáciou a ak je potrebné laryngotómiou.
U černochov užívajúcich ACE inhibítory bola hlásená vyššia incidencia angioedému v porovnaní s inými rasami.
Operácia/anestézia
Pacientom podstupujúcim chirurgické zákroky, ktorí dostávajú počas anestézie látky spôsobujúce hypotenziu, enalapril blokuje tvorbu angiotenzínu II po kompenzačnom uvoľnení renínu. Ak sa spozoruje hypotenzia, vzniknutá pravdepodobne týmto mechanizmom, koriguje sa zvýšením objemu.
Anafylaktické reakcie počas desenzibilizácie
Uvádzajú sa taktiež správy o anafylaktických reakciách u pacientov, ktorí boli liečení enalaprilom a súčasne dostávali imunoterapiu (desenzibilizáciu) včelím jedom. Preto pacienti liečení Enapom nesmú podstúpiť desenzibilizáciu včelím alebo osím jedom. Pred začatím desenzibilizácie sa musí Enap vysadiť a nahradiť iným antihypertenzívom.
Hemodialyzovaní pacienti
Existuje niekoľko správ o nebezpečných anafylaktických reakciách (opuch tváre, začervenanie hypotenzia a dyspnoe) u pacientov, ktorí dostávali ACE inhibítory počas hemodialýzy na polyakrylonitrilových membránach alebo počas aferézy absorpciou na dextran sulfát. Preto sa počas liečby enalaprilom odporúča výber inej hemodialyzačnej membrány alebo použitie alternatívnej medikamentóznej liečby.
Kašeľ
V súvislosti s použitím ACE inhibítorov bol hlásený kašeľ. Tento kašeľ je charakterizovaný ako neproduktívny, pretrvávajúci a ustupuje po prerušení liečby. Túto skutočnosť treba brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike kašľa.
Draslík v sére – pozri časť 4.5.
Znížené renálne funkcie
Na začiatku liečby ACE inhibítormi môže dôjsť u niektorých pacientov k zhoršeniu renálnych funkcií, dokonca až k akútnemu renálnemu zlyhaniu, ktoré je zvyčajne reverzibilné. Pacienti s renálnou insuficienciou môžu potrebovať redukované a/alebo menej časté dávky Enapu (pozri časť 4.2).
U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie solitárnej obličky sa pozorovalo zvýšenie urey a kreatinínu v sére, ktoré bolo po vysadení liečby zvyčajne reverzibilné. To je pravdepodobné najmä u pacientov s renálnou insuficienciou.
Účinnosť a bezpečnosť Enapu v liečbe detí nebola doteraz stanovená.
Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
Gravidita
ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas gravidity. Pokiaľ sa nepovažuje pokračovanie liečby ACE inhibítormi za nevyhnutné, pacientky plánujúce graviditu majú byť prevedené na iný typ antihypertenzívnej liečby, ktorej bezpečnosť pri použití v gravidite je známa. Ak sa už gravidita diagnostikuje, liečba ACE inhibítormi má byť okamžite prerušená a pacientke má byť ordinovaný iný terapeutický režim (pozri časti 4.3 a 4.6).
Laktóza
Enap obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Pacienti sa majú počas liečby Enapom vyvarovať konzumácie alkoholických nápojov, pretože alkohol zosilňuje účinok Enapu a redukciu krvného tlaku.
Súčasné užívanie enalaprilu a diuretík má synergický efekt na zníženie krvného tlaku. U niektorých pacientov došlo k miernemu prechodnému zvýšeniu urey a kreatinínu v sére, ak sa Enap užíval súčasne s diuretikom. Toto si môže vyžadovať zníženie dávkovania a/alebo vysadenie diuretika a/alebo vysadenie Enapu.
Súčasné užívanie Enapu a srdcových glykozidov, beta-blokátorov, metyldopy, nitrátov, blokátorov kalcia, hydralazínu alebo prazosínu má mierny synergický účinok.
Súčasné užívanie Enapu a spironolaktónu, amiloridu, triamterenu alebo káliových náhrad môže viesť k hyperkaliémii, najmä u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou. Preto, ak je indikované súčasné užívanie týchto látok pre hypokaliémiu, musia sa užívať opatrne s častým sledovaním hladín sérového kália. Súčasné užívanie enalaprilu a lítia znižuje klírens lítia a môže viesť k lítiovej intoxikácii. Koncentrácia lítia v sére sa musí počas liečby monitorovať a dávka upravovať. Je potrebné vyhnúť sa súčasnému podávaniu enalaprilu a lítia, ak je to možné.
Súčasné užívanie Enapu a nesteroidových protizápalových liekov a analgetík (pre inhibíciu syntézy prostaglandínov) môže znížiť účinok Enapu a zvýšiť riziko poškodenia renálnych funkcií a/alebo srdcového zlyhania.
V literatúre boli uvedené dva prípady akútneho renálneho zlyhania po transplantácii obličiek. Pacienti dostávali súčasne enalapril a cyklosporín. Predpokladá sa, že akútne renálne zlyhanie bolo následkom zníženia krvného prietoku obličkami, spôsobené cyklosporínom a znížením glomerulárnej filtrácie spôsobenej enalaprilom. Preto je potrebná opatrnosť, ak sa enalapril a cyklosporín užívajú súčasne.
Enap môže skrátiť biologický polčas teofylínu.
Ukázalo sa, že cimetidín predlžuje biologický polčas Enapu.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Gravidita
Podávanie ACE inhibítorov sa neodporúča v prvom trimestri tehotenstva (pozri časť 4.4).
Podávanie ACE inhibítorov je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra tehotenstva (pozri časti 4.3 a 4.4).
Epidemiologické dôkazy teratogenity po expozícii ACE inhibítorom počas prvého trimestra gravidity nie sú presvedčivé, avšak malý vzostup rizika nemožno vylúčiť. Pokiaľ sa nepovažuje pokračovanie liečby ACE inhibítormi za nevyhnutné, pacientky plánujúce tehotenstvo majú byť prevedené na iný typ antihypertenzívnej liečby, ktorej bezpečnosť pri použití v tehotenstve je známa. Ak je už tehotenstvo diagnostikované, liečba ACE inhibítormi má byť okamžite prerušená a pacientke má byť ordinovaný iný terapeutický režim.
O expozícii ACE inhibítorom počas druhého a tretieho trimestra je známe, že môžu indukovať u ľudí fetotoxicitu (pokles renálnych funkcií, oligohydramnión, oneskorenie lebečnej osifikácie) a novorodeneckú toxicitu (obličkové zlyhanie, hypotenziu, hyperkaliémiu) (pozri časť 5.3).
Ak sa expozícia ACE inhibítorom vyskytovala od druhého trimestra tehotenstva, odporúča sa ultrazvuková kontrola obličiek a lebky.
Deti, ktorých matky užívali ACE inhibítory, majú byť prísne sledované pre možnosť hypotenzie (pozri časti 4.3 a 4.4).

Laktácia
Obmedzené farmakokinetické dáta poukazujú na veľmi nízku koncentráciu v materskom mlieku (pozri časť 5.2). Aj keď sa tieto koncentrácie zdajú byť klinicky nevýznamné, používanie Enapu sa neodporúča počas dojčenia predčasne narodených detí a v prvých týždňoch po narodení z dôvodu hypotetického rizika vplyvu na kardiovaskulárny systém a obličky a pre nedostatok klinických skúseností. V prípade starších detí sa môže zvažovať podávanie Enapu dojčiacim matkám, ak je táto liečba pre matku nevyhnutná a dieťa je sledované z dôvodu možného výskytu nežiaducich účinkov.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje môže byť u niektorých pacientov, najmä na začiatku liečby, prechodne ovplyvnená v dôsledku výrazného zníženia krvného tlaku a únavy.

4.8 Nežiaduce účinky

Počas užívania Enapu sú nežiaduce účinky zvyčajne mierne a prechodné a nevyžadujú si prerušenie liečby. Po prerušení liečby sú väčšinou reverzibilné a zvyčajne sa nevrátia pri opakovanej liečbe. V kontrolovaných klinických štúdiách bol výskyt nežiaducich účinkov enalaprilu (okrem tých, ktoré vychádzajú z liečebného účinku) porovnateľný s výskytom nežiaducich účinkov placeba. Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú neproduktívny kašeľ, závrat, točenie hlavy, bolesť hlavy, únava a slabosť.
Zriedkavo sa môže objaviť hypotenzia, ortostatická hypotenzia, synkopa, nevoľnosť, hnačka, svalové kŕče, kožné vyrážky, renálna insuficiencia a oligúria.
Veľmi zriedkavo sa môzu objaviť reakcie z precitlivenosti (angioedém, fotosenzitivita) a zmena chuti alebo zmena hlasu.
Môžu sa tiež prejaviť neutropénia, trombocytopénia, depresia kostnej drene alebo agranulocytóza. Preto sa počas liečby Enapom odporúča pravidelné monitorovanie krvného obrazu.
U pacientov s chronickým renálnym zlyhaním alebo u tých, ktorí sa podrobili transplantácii bolo po dlhodobom užívaní enalaprilu pozorované 10 až 15 % zníženie koncentrácie hemoglobínu. Je to výsledok inhibície tvorby renálneho erytropoetínu.
Počas liečby Enapom sa môžu vyskytnúť nasledujúce nežiaduce účinky: proteinúria, zvýšenie koncentrácie urey, kreatinínu, draslíka, bilirubínu v sére, hepatálnych enzýmov alebo zníženie sérovej koncentrácie sodíka alebo hemoglobínu a hematokritu.
Nežiaduce účinky zaznamenané počas klinických štúdií alebo po uvedení lieku na trh sú rozdelené podľa orgánových systémov a uvedené v poradí klesajúcej frekvencie.
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania: anafylaktické reakcie.
Ochorenia srdca a poruchy srdcovej činnosti: infarkt myokardu alebo porážka (po nadmernej hypotenzii u rizikových pacientov), poruchy srdcového rytmu, angína pektoris, palpitácie, Raynaudov fenomén.
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu: ileus, pankreatitída, bolesti brucha, vracanie, dyspepsia, zápcha, anorexia, glositída, stomatitída, sucho v ústach.
Ochorenia pečene a žlčových ciest: pečeňová nedostatočnosť, hepatocelulárna alebo cholestatická hepatitída, žltačka.
Ochorenia krvi a lymfatického systému: neutropénia, trombocytopénia, depresia kostnej drene, anémia, agranulocytóza, eozinofília, inhibícia agregácie krvných doštičiek.
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: svalové kŕče.
Poruchy nervového systému: vertigo, konfúzia, ataxia, nekľud, periférna neuropatia (parestézia, dyzestézia), zmeny chuti, strata čuchu.
Psychiatrické poruchy a ochorenia: depresia, somnolencia, insomnia, abnormálne sny.
Ochorenia dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: bronchospazmus, dyspnoe, pneumónia, bronchitída, kašeľ, upchatý nos, výtok z nosa, sucho v hrdle, chrapľavosť, astma, zápal horných dýchacích ciest, pľucna infiltrácia.
Poruchy kože a podkožného tkaniva: exfoliatívna dermatitída, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov – Johnsonov syndróm, pemfigus, pásový opar, multiformný erytém, urtikária, pruritus, alopécia, začervenanie, potenie, fotosenzitivita.
Ochorenia oka: neostré videnie, konjunktivitída, sucho v očiach, slzenie.
Ochorenia ucha a labyrintu: tinnitus, hluchota.
Poruchy obličiek a močovej sústavy: renálna insuficiencia, oligúria, močové infekcie, bolesť v oblasti obličiek.
Ochorenia reprodukčného systému a prsníkov: gynekomastia, impotencia.
Abnormálne laboratórne a funkčné vyšetrenia: zriedkavo zvýšenie urey v krvi a kreatinínu v sére, zvýšenie pečeňových enzýmov a/alebo bilirubínu v sére. Tieto zmeny sú zvyčajne reverzibilné. Vyskytla sa tiež hyperkaliémia, hyponatriémia, zníženie hemoglobínu a hematokritu, neutropénia, trombocytopénia, útlm kostnej drene, agranulocytóza.

Bol zaznamenaný komplex symptómov, zahŕňajúci niektoré alebo všetky z nasledovných príznakov: horúčka, serozitída, vaskulitída, myalgia, artralgia/artritída, pozitívne ANA, zvýšená sedimentácia erytrocytov, leukocytóza, eozinofília, fotosenzitivita, exantém alebo iné dermatologické prejavy.

4.9 Predávkovanie

Hlavným dôsledkom predávkovania je hypotenzia. Ak sa vyskytne hypotenzia, uložte pacienta do ležiacej polohy s nižšie položenou hlavou. V prípade potreby sa môže korigovať plazmatický objem infúziou fyziologického roztoku 0,9 % NaCl.
Intoxikácia: boli popísané dva prípady úmyselného predávkovania (intoxikácia 225 mg a 440 mg). V oboch prípadoch bola hypotenzia hlavným symptómom. Bola liečená infúziou 0,9 % roztoku NaCl. Obaja pacienti boli zachránení.
V prípade požitia väčšieho množstva tabliet sa odporúča okamžitý výplach žalúdka (ak od požitia uplynul krátky čas), podanie aktívneho uhlia. Je potrebné sledovanie krvného tlaku, respirácie, sérových hladín urey, kreatinínu a kália a diurézy. Hypotenzia sa lieči podaním infúzie 0,9 % roztoku NaCl a v prípade potreby aj infúziou angiotenzínu II.
V ťažších prípadoch sa enalapril sa môže odstrániť z krvného obehu hemodialýzou.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antihypertenzíva, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, ATC kód: C09AA02.

Enalapril je inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Enalapril je prodrug, látka ktorá sa stáva aktívnou po metabolickej aktivácii na enalaprilát, ktorý je účinným inhibítorom angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Inhibícia angiotenzín konvertujúceho enzýmu spôsobuje redukciu koncentrácie angiotenzín II, zvýšenie plazmatickej renínovej aktivity a redukcie sekrécie aldosterónu.'
Antihypertenzívny a hemodynamický účinok Enapu u pacientov so zvýšeným krvným tlakom spočíva v dilatácii rezistentných ciev a redukcii systémovej periférnej rezistencie, čo postupne redukuje krvný tlak. Srdcový pulz a minútový objem zvyčajne zostávajú nezmenené.
U pacientov s hypertenziou enalapril redukuje krvný tlak o 15 až 20 % po 6 až 8 hodinách. Účinok enalaprilu zvyčajne pretrváva do 24 hodín, čo umožňuje dávkovanie jedenkrát alebo dvakrát denne. Optimálny terapeutický účinok na krvný tlak sa dosahuje po niekoľkých týždňoch liečby. Prerušenie liečby enalaprilom nespôsobuje bezprostredné zvýšenie krvného tlaku.
Podávanie tabliet Enapu , ktoré sú pacientom so srdcovým zlyhaním zvyčajne podávané s digoxínom a diuretikami, zlepšuje hemodynamiku a inhibuje neurohormonálny účinok aktivácie renínového-angiotenzínového systému. Enap redukuje venózny preload a afterload, čiže uvoľňuje komoru, znižuje ventrikulárnu hypertrofiu a expanziu kolagénu a predchádza poškodeniu myokardiálnych buniek. Enap redukuje srdcovú frekvenciu a znižuje vtok, čím zlepšuje koronárnu hemodynamiku, redukuje spotrebu kyslíka v myokardiálnych bunkách, následkom čoho sa znižuje vnímavosť srdca na ischémiu a redukuje sa frekvencia a nebezpečenstvo ventrikulárnych arytmií.
Terapeutický hemodynamický účinok enalaprilu sa zvyčajne spozoruje 2 hodiny po užití a pretrváva do 12 hodín. Maximálny klinický účinok sa zvyčajne pozoruje po 2 až 4 týždňoch. Enalapril sa zvyčajne podáva dvakrát denne pacientom so srdcovým zlyhaním a normálnymi renálnymi funkciami. Dlhodobé účinky liečby Enapom sú: menej výrazné prejavy symptómov, zvýšená tolerancia cvičenia, menšia potreba hospitalizácie, lepšia kvalita života a dlhší život (zlepšené prežívanie).
Zo všetkých liekov, používaných na liečbu hypertenzie sú ACE inhibítory najúčinnejšie aj pre ich vplyv na obličky. Enap redukuje renovaskulárnu rezistenciu, zlepšuje krvnú cirkuláciu v obličkách, glomerulárnu filtráciu, exkréciu sodíka a vody, chráni draslík, redukuje vylučovanie proteínov a akumuláciu makromolekúl v mezangiu, čím predchádza poškodeniu mezangia a rozvoju glomerulosklerózy. Takto udržuje a dokonca zlepšuje renálne funkcie a spomaľuje rozvoj chronických progresívnych renálnych ochorení taktiež u pacientov, ktorí nemajú doposiaľ rozvinutú hypertenziu. Všetky tieto účinky spolu zlepšujú kvalitu života a znižujú mortalitu. Pri renálnom zlyhaní je vylučovanie enalaprilu spomalené, čo môže viesť k jeho akumulácii. Adekvátnym opatrením je redukcia dávky Enapu, nie predĺženie dávkovacieho intervalu. Interval dlhší ako 24 hodín sa neodporúča pre možnosť spôsobenia veľkých výkyvov v sérových koncentráciách enalaprilu. U pacientov s renálnym zlyhaním sa dávka musí upraviť podľa potreby pacienta a podľa renálnych funkcií (klírens kreatinínu).
Po infarkte myokardu Enap znižuje myokardiálnu nekrózu, zvyšuje metabolizmus a redukuje incidenciu arytmií po reperfúzii myokardu, redukuje ventrikulárnu hypertrofiu, expanziu kolagénu a predchádza poškodeniu myokardiálnych buniek. Užívanie enalaprilu po infarkte myokardu môže predísť dysfunkcii ľavej komory a výskytu srdcového zlyhania. Enap má priaznivý vplyv aj na cerebrálnu cirkuláciu u pacientov s hypertenziou a chronickým cerebrovaskulárnym ochorením.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Enalapril sa rýchlo vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. 60 % lieku sa absorbuje. Absorpcia nezávisí od príjmu potravy. Maximálnu sérovú koncentráciu dosahuje do 1 hodiny. Koncentrácia rýchlo klesne do 4 hodín. Biologický polčas je 2 hodiny. V pečeni sa metabolizuje na aktívnu formu enalaprilát. Maximálnu sérovú koncentráciu dosahuje do 3 až 5 hodín po užití.
Enalaprilát sa distribuuje takmer do všetkých telesných tkanív, najmä do pľúc, obličiek a krvných ciev, nie sú však dôkazy o prechode terapeutických dávok do mozgu. Distribučný polčas je 4 hodiny. 50 až 60 % lieku sa viaže na sérové proteíny. Enalaprilát sa ďalej nemetabolizuje a v 100 % sa vylučuje močom. Vylučovanie je kombináciou glomerulárnej filtrácie a tubulárnej sekrécie. Polčas vylučovania je asi 11 hodín. Obličkový klírens enalaprilu je 18 l/h a enalaprilátu 8,1 až 9,5 l/h.
Enalaprilát prestupuje cez placentárnu bariéru a vylučuje sa do materského mlieka.
Enalaprilát sa môže odstrániť z organizmu hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou. Hemodialyzačný klírens enalaprilátu je 38 až 62 ml/min., sérová koncentrácia enalaprilátu po 4 hodinovej hemodialýze sa redukuje o 45 až 57 %.
Vylučovanie enalaprilátu je spomalené u pacientov s poškodenými obličkami, preto je nevyhnutné upraviť dávky podľa funkcie obličiek (pozri časť 4.2).
Vylučovanie enalaprilátu môže byť u starších pacientov spomalené aj napriek primeranému klírensu kreatinínu. U týchto pacientov sa liečba začína nízkymi dávkami Enapu a dávka sa upraví podľa klírensu kreatinínu.
U pacientov so srdcovým zlyhaním sú absorpcia a metabolizmus enalaprilu spomalené, distribučný objem je redukovaný. Možné obličkové poškodenie spomaľuje vylučovanie a liek sa kumuluje v organizme. Preto sa liečba pacientov so srdcovým zlyhaním začína nízkymi dávkami. U pacientov s pečeňovou nedostatočnosťou je metabolizmus enalaprilu spomalený. Farmakokinetika a farmakodynamika enalaprilu je u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo pečeňovou nedostatočnosťou nezmenená.
Laktácia: Po jednorazovej perorálnej dávke 20 mg 5 ženám po pôrode bola po 4 až 6 hodinách po užití priemerná maximálna hladina enalaprilu v materskom mlieku 1,7 μg/l (rozmedzie od 0,54 do 5,9 μg/l). Priemerná maximálna hladina enalaprilátu bola 1,7 μg/l (rozmedzie od 1,2 do 2,3 μg/l); maximálne koncentrácie sa vyskytovali v rôznych časoch v priebehu 24‑hodinového obdobia. Berúc do úvahy údaje o maximálnych koncentráciách enalaprilu v materskom mlieku, odhadovaný maximálny príjem enalaprilu u výlučne dojčených detí má byť asi 0,16 % dávky prerátanej na hmotnosť matky. U žien, ktoré 11 mesiacov užívali perorálne 10 mg enalaprilu boli po 4 hodinách maximálne hladiny enalaprilu v mlieku 2 μg/l a maximálne hladiny enalaprilátu po približne 9 hodinách po užití boli 0,75 μg/l. Celkový objem enalaprilu nameraný počas 24 hodín bol 1,44 μg/l mlieka a enalaprilátu bol 0,63 μg/l mlieka. Hladiny enalaprilátu boli nedetegovateľné (<0,2 g/l) 4 hodin po podaní dávky 5 mg enalaprilu jednej matke a 10 mg dvom matkám; hladiny enalaprilu neboli stanovené.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Toxikologické štúdie sa uskutočnili na množstve laboratórnych zvierat a potvrdili nízku toxicitu enalapriliummaleinátu a enalaprilu po jednotlivej dávke.
Perorálna LD₅₀ enalaprilu bola viac ako 2 g/kg u myší a potkanov (alebo len málo pod uvedenú dávku), 250 mg/kg u psov a 125 mg/kg u feniek.
LD₅₀ u hlodavcov bola po intraperitoneálnej aplikácii enalaprilátu medzi 300 a 600 mg/kg a viac ako 1 g/kg po subkutánnej aplikácii a okolo 900 mg/kg po intravenóznej aplikácii. Enalaprilát nebol toxický po intraperitoneálnej a intravenóznej aplikácii u myší. LD₅₀ bola viac ako 7 g/kg resp. viac ako 2 g/kg.
LD₅₀ u potkanov po intraperitoneálnej a intravenóznej aplikácii nebola úplne stanovená, ale bola približne viac ako 600 mg/kg. Toxikologické štúdie zaznamenali nízku toxicitu enalapriliummaleinátu aj po viacnásobných dávkach. Avšak dlhodobé užívanie vysokých dávok môže vyvolať zmeny renálnych funkcií a zmeny v štruktúre obličiek. Viacnásobná intravenózna a intramuskulárna aplikácia injekcií Enapu (Krka) nespôsobila systémovú toxicitu. Len u niektorých zvierat bolo výraznejšie poškodenie tkaniva v mieste vpichu injekcie (krvné cievy, svaly) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Reprodukčné testy ukázali, že enalapril nemá teratogénny účinok. Fetotoxický účinok testovanej látky bol pozorovaný u rôznych druhov zvierat. In vivo a in vitro testy dokázali, že enalapriliummaleinát nie je mutagénny. Takisto nie sú údaje o možnom karcinogénnom účinku lieku.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Enap 2,5 tablety: lactosum monohydricum, hypromellosum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas.
Enap 5 tablety: lactosum monohydricum, hypromellosum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas.
Enap 10 tablety: lactosum monohydricum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas, ferri oxidum rubrum E172
Enap 20 tablety: lactosum monohydricum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas, ferri oxidum rubrum E172, ferri oxidum flavum E172

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávať pri teplote do 25 °C . Chrániť pred vlhkom. Uchovávať mimo dosahu a dohľadu detí.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

OPA/Al/PVC blister:
Enap 2,5 mg: 20, 30, 60,100 tabliet
Enap 5 mg: 20, 30, 60, 100 tabliet
Enap 10 mg: 20, 30, 60, 100 tabliet
Enap 20 mg: 20, 30, 60, 100 tabliet
Papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovinsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Enap 2,5: 58/0053/91-S
Enap 5: 58/0051/14-S
Enap 10: 58/0052/14-S
Enap 20: 58/0053/14-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 15.11.1991
Dátum posledného predĺženia registrácie: 28.03.2008


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Február 2014