DOLMINA 50 tbl flm 30x50 mg (blis.PVC/PVDC/Al)

Starší pacienti: majú zvýšenú frekvenciu výskytu nežiaducich účinkov spôsobených užívaním
NSAIDs najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne.

Gastrointestinálne krvácanie, vredy a perforácia: GIT krvácanie, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, sú popísané u všetkých NSAIDs a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby, a to s alebo bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod.

Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácia sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID, u pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť ak bola komplikovaná s krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3) a u starších pacientov. U takýchto pacientov treba začať s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súčasnú liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej alebo iných látok zvyšujúcich gastrointestinálne riziko by sa malo zvážiť súčasné podávanie protektívnej liečby (napr. misoprostol alebo inhibítory proteínovej pumpy).

Pacienti s anamnézou gastrointestinálnej toxicity, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (najmä GI krvácania) obzvlášť na začiatku liečby.
Zvýšenú opatrnosť je treba u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako warfarín, SSRI alebo
antiagregačné lieky ako je kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5).

Ak sa u pacienta liečeného Dolminou 50 objaví GI krvácanie alebo ulcerácia, liek musí byť vysadený. NSAIDs sa majú podávať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou gastrointestinálnych ochorení (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), pretože by mohlo dôjsť k exacerbácii týchto ochorení. Zvýšená opatrnosť je potrebná pri závažnejšom postihnutí pečene, obličiek, pri bronchiálnej astme či bronchospazme, pri krvácavých stavoch a pri poruche hemokoagulácie, ďalej aj pri kolagenózach (kvôli zvýšenému riziku vzniku aseptickej meningitídy).

U rizikových pacientov, t.j. so zhoršenou funkciou srdca a obličiek, liečených diuretikami či pri dehydratácii akejkoľvek etiológie sa odporúča kontrola renálnych funkcií. Ak sa objavia poruchy vízusu, je nutné liek vysadiť. Takisto sa musí terapia vysadiť, ak pretrváva zhoršenie pečeňových funkcií alebo ak sa objavia klinické príznaky hepatopatie. Pri dlhodobej terapii je vhodná kontrola krvného obrazu a rutinné sledovanie pečeňových funkcií. U pacientov užívajúcich kumarínové antikoagulanciá je vhodná častejšia kontrola hemokoagulačných parametrov. Diklofenak takisto spôsobuje pokles plazmatickej koncentrácie a vzostup hladiny kyseliny močovej v moči.

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky

Vhodné monitorovanie a usmernenie sa vyžaduje u pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným zlyhávaním srdca, pretože v súvislosti s terapiou NSAIDs boli hlásené edémy a retencia tekutín.

Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie diklofenaku, obzvlášť liečba vysokými dávkami (150 mg/deň) a dlhodobá liečbamôže byť spojená s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda).

Pacienti s neliečenou hypertenziou, kongestívnym zlyhávaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca, s ochoreniami periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnymi ochoreniami môžu byť liečený diklofenakom iba po starostlivom zvážení. Takéto zváženie je potrebné urobiť pred začiatkom dlhodobej liečby pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne príhody (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).


V súvislosti s liečbou NSAIDs boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, a to exfoliatívna dermatitída, Stevens-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nektolýza, niektoré z nich fatálne. Zdá sa, že najvyššie riziko je na začiatku liečby: väčšina z nich sa objavila v prvom mesiaci liečby. Dolmina 50 by mal byť vysadený pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo iných prejavov hypersenzitivity.

Užívanie diklofenaku môže poškodiť ženskú fertilitu a preto sa neodporúča sa u žien, ktoré sa snažia otehotnieť. Poškodenie je reverzibilné a vymizne až po skončení terapie. U žien, ktoré majú problémy s počatím alebo ktoré sú vyšetrované na infertilitu, sa má zvážiť prerušenie podávania diklofenaku.

Počas liečby nie je vhodné pitie alkoholických nápojov.

Pacienti so zriedkavou dedičnou poruchou znášanlivosti galaktózy – deficiencia Lapp laktózy, malabsorpcia glukózy-galaktózy alebo so zriedkavou dedičnou poruchou znášanlivosti fruktózy by tento liek nemali užívať.

4.5. Liekové a iné interakcie
Diklofenak zvyšuje plazmatickú koncentráciu lítia, digoxínu a metotrexátu. Súčasné podávanie kyseliny acetylsalicylovej znižuje plazmatickú koncentráciu diklofenaku a nie je preto účelné. Nezvyšuje terapeutickú účinnosť a zvyšuje výskyt nežiaducich reakcií. Súčasné užitie glukokortikoidov a nesteroidových antiflogistík zvyšuje riziko nežiaducich účinkov. Súčasné podanie káliumšetriacich diuretík zvyšuje kaliémiu. Diklofenak znižuje účinnosť diuretík. Pri kombinácii s triamterénom sa pozorovalo akútne renálne zlyhanie. Podanie perorálnych antikoagulancií môže v ojedinelých prípadoch nevýrazne zvýšiť riziko krvácania. Diklofenak môže v ojedinelých prípadoch zosilniť účinky perorálnych antidiabetík.
Kortikosteroidy: zvýšené riziko gastrointestinálych vredov alebo krvácania
Antikoagulačné lieky: NSAIDs môžu zvyšovať účinok antikoagulačných liekov ako je warfarín
Antiagregačné lieky a SSRI: zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania.

4.6. Gravidita a laktácia
Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvňovať tehotenstvo a/alebo vývoj embrya či plodu. Údaje z epidemiologických štúdii poukazujú na zvýšené riziko potratu, malformácií srdca a gastroschízy po užívaní inhibítorov syntézy prostaglandinov v začiatkoch gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií bolo zvýšené z menej než 1% na približne 1,5%. Riziko sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou terapie. U zvierat podávanie inhibítorov syntézy prostaglandínov ukázalo zvýšenie pre- a postimplantačných strát a embryofetálnu letalitu. Naviac u zvierat, ktoré dostávali počas organogenézy inhibítory syntézy prostaglandinov, bola popísaná zvýšená incidencia rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych. Ak to nie je jednoznačne nevyhnutné, Dolmina sa nemá podávať počas prvého a druhého trimestra gravidity. Ak Dolminu užíva žena, ktorá sa snaží otehotnieť, alebo počas prvého a druhého trimestra gravidity, má užívať nízke dávky a liečba má byť čo najkratšia.

Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystaviť plod:
- kardiovaskulárnej toxicite (s predčasným uzáverom ductus arteriosus a pulmonárnou hypertenziou);
- renálnej dysfunkcii, ktorá môže viesť až k poškodeniu obličiek s oligohydramnionom;

matku a plod na konci gravidity:
- možnému predĺženiu času krvácania antiagregačnému účinku, ktorý sa môže vyskytnúť i po veľmi nízkych dávkach;
- inhibícii kontrakcií maternice vedúcich k oneskorenému alebo predĺženému pôrodu.

V dôsledku toho je Dolmina kontraindikovaná počas tretieho trimestra gravidity.
Diklofenak prechádza do materského mlieka, avšak v takom malom množstve, že nie je príliš pravdepodobné ovplyvnenie dojčeného dieťaťa. Navyše má krátky biologický polčas, riziko kumulácie v organizme je minimálne. Podávanie dojčiacej matke, hlavne dlhodobé, musí byť však vždy zhodnotené lekárom. Pokiaľ dojčiaca matka užíva diklofenak, mala by dojčiť vždy až s odstupom niekoľko hodín od užitia a po dobu liečby zvýšene sledovať možné zmeny v prejavoch dieťaťa, v prípade problémov sa včas poradiť s pediatrom.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Pozornosť nie je ovplyvnená.

4.8. Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky po podaní diklofenaku bývajú zväčša mierne a prechodné, nezávislé od podanej dávky. Vyskytujú sa približne u 20% pacientov.
Riziko vzniku gastrointestinálnych problémov (gastritída, erózia, vred) je závislé od dávky a dĺžky podávania.
V nasledujúcej tabuľke sú zahrnuté nežiaduce účinky s uvedením frekvencie výskytu - veľmi časté
(>10%), časté (1-10%), menej časté (0,1-1%), zriedkavé (0,01 – 0,1%), veľmi zriedkavé (<0,01%):

Triedy orgánových systémov podľa databázy MeDRA	Frekvencia výskytu	Nežiaduci účinok
Infekcie a nákazy	Veľmi zriedkavé	aseptická meningitída so stuhlosťou šije, bolesťami hlavy, nauzeou, vracaním, horúčkou alebo poruchou vedomia. Táto reakcia sa môže vyskytnúť častejšie u pacientov s autoimunitným ochorením (systémový lupus erythematosus, kolagenózy a pod.) pneumónia zhoršenie infekčných ochorení (napr. rozvoj nekrotickej fascitídy)
Poruchy krvi a lymfatického systému	Menej časté	poruchy krvotvorby (anémia, leukopénia, agranulocytóza, trombocytopénia).
Poruchy metabolizmu a výživy	Menej časté	retencia tekutín a solí
Psychické poruchy	Zriedkavé	dezorientácia, nočné mory, pocit úzkosti, agitácia
Poruchy nervového systému	Časté bolesti hlavy, nespavosť, ospalosť, závraty Zriedkavé poruchy citlivosti, poruchy pamäti, tras, kŕče
Ochorenia oka	Zriedkavé	poruchy videnia
Poruchy ucha a vnútorného ucha	Zriedkavé	hučanie v ušiach, prechodné poruchy sluchu
Poruchy srdca	Veľmi zriedkavé	palpitácie
Cievne poruchy	Veľmi zriedkavé	hypertenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Veľmi zriedkavé	pneumónia
Gastrointestinálne poruchy	Veľmi časté nauzea, vracanie, hnačky, krvácanie z gastrointestinálneho traktu Časté dyspepsia, flatulencia, bolesti brucha, nechutenstvo, aktivácia vredu v GIT Menej časté hemateméza, melena Veľmi zriedkavé stomatitída, glositída, lézie na sliznici pažeráka, colitída, zhoršenie Crohnovej choroby, zápcha, pankreatitída
Poruchy pečene a žlčových ciest	Menej časté	poškodenie pečene (hepatitída, ikterus)

' Poruchy kože a podkožného tkaniva	Časté reakcie z precitlivenosti (vyrážka, svrbenie) Menej časté urtikária, alopécia Veľmi zriedkavé bulózny exantém, erytém, ťažké formy kožných reakcií (Stevens-Johnsonov syndróm, Lyellov syndróm)
Poruchy obličiek a močových ciest	Zriedkavé cystitída Veľmi zriedkavé poškodenie obličiek, hematúria
Celkové poruchy a reakcie v mieste podaní	Časté únava, malátnosť lokálne reakcie v mieste podania – pálenie, poškodenie kože, zápalová reakcia, nekróza tukového tkaniva alebo kože (embólia cutis medicamentosa) Menej časté edémy (zvlášť u pacientov s hypertenziou alebo zhoršenou funkciou obličiek) Veľmi zriedkavé bolesti na hrudi ťažké anafylaktické reakcie, opuchy tváre, jazyka, hrtanu s obštrukciou dýchacích ciest, bronchospasmom, dušnosťou až astmatickým záchvatom, tachykardiou, hypotenziou a hroziacim šokom a vaskulitídou
Vyšetrenia	Časté	zvýšenie hladín transamináz v sére

V súvislosti s používaním NSAIDs boli hlásené edémy, hypertenzia a zlyhávanie srdca.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že užívanie diklofenaku, obzvlášť vysoké dávkovanie (150 mg/deň) a dlhodobá liečba, môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).


4.9. Predávkovanie
Nie je známy typický obraz akútneho predávkovania.
Terapia predávkovania: výplach žalúdka, podanie aktívneho uhlia. Pri liečbe komplikácií ako je hypotenzia, insuficiencia obličiek, kŕče, gastrointestinálne dráždenie a depresia dychu je terapia podporná a symptomatická. Forsírovaná diuréza a hemodialýza nie sú účinné, istý efekt by snáď mala hemoperfúzia, ale vzhľadom na relatívne nízku toxicitu diklofenaku a jeho rýchle vylučovanie nemusí byť nutná.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antiflogistikum, antireumatikum, derivát kyseliny octovej, diklofenak. ATC kód: M01AB05
Diklofenak je derivátom kyseliny fenyloctovej. Pôsobením cyklooxygenázy tlmí syntézu
prostaglandínov a ďalších mediátorov zápalu. Má antiflogistické, analgetické a antipyretické účinky, pozitívne ovplyvňuje syntézu makromolekúl spojivového tkaniva, okrem toho tlmí agregáciu trombocytov.
Analgetické a antipyretické účinky sa dajú pozorovať už pri jednorazovom podaní, protizápalové pôsobenie sa prejaví až pri použití vyšších dávok aplikovaných počas niekoľkých dní.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálnom podaní sa diklofenak dobre a takmer celkom vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, vzhľadom na efekt prvého prechodu pečeňou sa asi len 60% diklofenaku dostane do systémového obehu v nezmenenej forme.
Maximálne plazmatické koncentrácie nastávajú 1,5 - 2,5 hodiny po podaní. Výrazne sa viaže na plazmatické bielkoviny (99,7%). Maximálne koncentrácie v synoviálnej tekutine sú za 2 - 4 hodiny po

dosiahnutí maximálnych plazmatických koncentrácií. Diklofenak sa metabolizuje prevažne v pečeni. Metabolity sa po konjugácii vylučujú žlčou a močovými cestami. Pri poruche funkcie pečene a obličiek ani u starých osôb nie je eliminácia porušená. Pri renálnej insuficiencii sa však zníži eliminácia metabolitov, ktorých koncentrácia je až 4-násobná v porovnaní so zdravými jedincami. Plazmatický eliminačný polčas je 2 hodiny. Diklofenak preniká placentárnou bariérou a vylučuje sa do materského mlieka.

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
akútna toxicita p.o. - LD50 u myší 390 mg/kg
u potkanov 150 mg/kg

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Zoznam pomocných látok
Lactosum monohydricum, maydis amylum, silica colloidalis anhydrica, povidonum, cellulosi pulvis, magnesii stearas, hypromellosum, copolymerum methacrylatum, acetyltriethylis citras, macrogolum, talcum, titanii dioxidum, ferri oxidum flavum, ferri oxidum rubrum, natrii hydroxidum

6.2. Inkompatibility
Nie sú známe.

6.3. Čas použiteľnosti
3 roky

6.4. Upozornenie na podmienky a spôsob skladovania
V suchu, pri teplote 10-25˚C, chrániť pred svetlom.

6.5. Vlastnosti a zloženie vnútorného obalu, veľkosť balenia
Druh obalu: PVC/Al blister, papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov. Veľkosť balenia: 30 filmom obalených tabliet

6.6. Upozornenie na spôsob zaobchádzania s liekom
Liek sa užíva perorálne.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Zentiva a.s., Praha, Česká republika

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
29/0133/00-S

9. DÁTUM REGISTRÁCIE / DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
6.4.2000

10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Marec 2007