aný, zvýšiť na
5 mg raz denne počas nasledujúcich 4 týždňov, ak je dobre tolerovaný, zvýšiť na
7,5 mg raz denne počas nasledujúcich 4 týždňov, ak je dobre tolerovaný, zvýšiť na
10 mg raz denne , ako udržiavaciu liečebnú dávku.
Maximálna odporúčaná dávka je 10 mg raz denne.
Počas fázy titrácie sa odporúča sledovanie životných funkcií (akcia srdca, tlak krvi) a príznakov zhoršenia srdcového zlyhávania. Príznaky sa môžu objaviť už v priebehu prvého dňa po začatí terapie.
Úprava dávky
V prípade, že maximálna odporúčaná dávka nie je dobre tolerovaná, môže sa zvážiť postupné znižovanie dávky.
V prípade prechodného zhoršenia zlyhania srdca, hypotenzie alebo bradykardie sa odporúča opäť zvážiť dávkovanie súbežne prebiehajúcej liečby. Možno bude potrebné dočasné zníženie dávky bisoprololu alebo prerušenie liečby.
Keď sa pacientov stav stabilizuje, musí sa znovu zvážiť nasadenie a/alebo vytitrovanie dávky bisoprololu.
V prípade zvažovania prerušenia liečby sa odporúča postupné znižovanie dávky, vzhľadom na to, že náhle vysadenie môže viesť k akútnemu zhoršeniu stavu pacienta.
Liečba chronického srdcového zlyhávania bisoprololom je zvyčajne dlhodobá.
Spôsob podávania
Tablety bisoprololu sa majú užívať ráno a môžu sa užívať s jedlom. Majú sa prehltnúť s tekutinou a nesmú sa hrýzť.
Zvláštne skupiny pacientov
Pacienti s poškodením funkcie obličiek alebo pečene
Nie sú žiadne údaje o farmakokinetike bisoprololu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním a zhoršenou funkciou pečene alebo obličiek. V titrácii dávky smerom nahor sa preto u týchto pacientov musí postupovať so zvýšenou opatrnosťou.
Starší ľudia
Nie je potrebná úprava dávky.
Deti
S bisoprololom nie sú skúsenosti v detskom veku, preto sa jeho používanie u detí neodporúča.
4.3 Kontraindikácie
Bisoprolol je kontraindikovaný u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, ktorí majú:
· akútne srdcové zlyhanie alebo opakované epizódy dekompenzácie srdcového zlyhania, ktoré
vyžadujú i.v. inotropnú terapiu
· kardiogénny šok
· AV blokádu druhého alebo tretieho stupňa (bez kardiostimulátora)
· syndróm chorého sínusu
· sinoatriálnu blokádu
· bradykardiu s frekvenciou nižšou ako 60 úderov/min pred začatím liečby
· hypotenziu (systolický krvný tlak menej ako 100 mm Hg)
· ťažkú bronchiálnu astmu alebo ťažkú chronickú obštrukčnú bronchopulmonálnu chorobu
· posledné štádiá periférnej arteriálnej obštrukčnej choroby a Raynaudov syndróm
· neliečený feochromocytóm (pozri časť 4.4)
· metabolickú acidózu
· hypersenzitivitu na bisoprolol alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Zvýšená opatrnosť pri použití bisoprololu je nutná pri:
· bronchospazme (bronchiálnej astme, obštrukčných chorobách dýchacích ciest)
· diabetes mellitus s veľkými výkyvmi hodnôt glukózy v krvi; môžu sa maskovať symptómy
hypoglykémie
· prísnom hladovaní
· pokračujúcej desenzibilizačnej liečbe
· AV blokáde prvého stupňa
· Prinzmetalovej angíne pektoris
· periférnej arteriálnej obštrukčnej chorobe (najmä na začiatku liečby sa môže vyskytnúť
intenzifikácia ťažkostí)
· celkovej anestézii
U pacientov s celkovou anestéziou znižuje beta-blokáda výskyt arytmií a myokardiálnej ischémie počas indukcie a intubácie, ako aj v pooperačnom štádiu. Súčasne sa odporúča pokračovať v podpore betablokádou počas operácie. Anesteziológ si musí uvedomovať riziko beta-blokády kvôli možným interakciám s inými liekmi, ktoré môžu spôsobiť bradyarytmie, oslabenie reflexnej tachykardie a zníženú reflexnú schopnosť kompenzovať stratu krvi. Ak je potrebné pred operáciou liečbu beta-blokátorom prerušiť, táto liečba sa má postupne redukovať a skončiť minimálne 48 hodín pred anestéziou.
Nie sú zatiaľ skúsenosti pri liečbe srdcového zlyhávania bisoprololom u pacientov s nasledovnými chorobami:
· inzulín-dependentný diabetes mellitus (typ I)
· ťažké poškodenie funkcie obličiek
· ťažké poškodenie funkcie pečene
· reštrikčná kardiomyopatia
· vrodené choroby srdca
· hemodynamicky závažné organické chlopňové chyby
· infarkt myokardu počas posledných 3 mesiacov
Kombinácia bisoprololu s blokátormi kalciových kanálov typu verapamilu a diltiazému, s antiarytmikami I. triedy a s centrálne pôsobiacimi antihypertenzívami sa všeobecne neodporúča, ďalšie informácie nájdete v časti 4.5.
Pri bronchiálnej astme, alebo iných chronických obštrukčných pľúcnych chorobách, ktoré môžu spôsobovať symptómy, je potrebné podávať súbežne bronchodilatačnú liečbu. U pacientov s astmou sa môže príležitostne vyskytnúť zvýšenie odporu dýchacích ciest, preto môže byť nutné zvýšenie dávky β2 mimetík.
Podobne ako iné betablokátory, bisoprolol môže zvýšiť senzitivitu na alergény a závažnosť anafylaktických reakcií. Liečba adrenalínom nemá vždy očakávaný terapeutický efekt.
Pacientom so psoriázou alebo s anamnézou psoriázy je možné podať betablokátory (napr. bisoprolol) len po starostlivom zvážení pomeru prínosu a rizika liečby.
Pacientom s feochromocytómom možno podať bisoprolol až po blokáde alfareceptorov.
Počas liečby bisoprololom sa môžu maskovať symptómy tyreotoxikózy.
Začatie liečby bisoprololom vyžaduje pravidelné sledovanie. Dávkovanie a spôsob užívania sú uvedené v časti 4.2.
Terapia bisoprololom sa nemá ukončiť náhle, okrem prípadov, kde je to jasne indikované. Viac informácií nájdete v časti 4.2.
Pomocné látky
Liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, laponského deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
4.5 Liekové a iné interakcie
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú
Blokátory kalciových kanálov typu verapamilu a v menšom množstve typu diltiazému: negatívny vplyv na kontraktilitu a atrioventrikulárne vedenie.
Intravenózne podávania verapamilu u pacientov s liečbou betablokátormi môže viesť k ťažkej
hypotenzii a atrioventrikulárnej blokáde.
Antiarytmiká I.triedy (napr.chinidín, dizopyramid; lidokaín, fenytoín; flekainid, propafenón): môže dôjsť k predĺženiu atrioventrikulárneho vedenia a k zvýšeniu negatívneho inotropného
účinku.
Centrálne pôsobiace antihypertenzíva, ako sú klonidín a iné (napr. metyldopa, moxonodín, rilmenidín): súbežným užívaním centrálne pôsobiacich antihypertenzív sa môže zvýšiť riziko zlyhania srdca v dôsledku zníženia centrálneho sympatického tonusu (spomalenie frekvencie srdcovej činnosti a zníženie srdcového minútového objemu, vazodilatácia). Náhle vysadenie betablokátorov, môže
spôsobiť zvýšenie rizika „spätnej hypertenzie“.
Kombinácie, pri ktorých je potrebná zvýšená opatrnosť
Blokátory kalciových kanálov typu dihydropyridín, ako sú felodipín a amlodipín: súbežným podávaním môže dôjsť k zvýšeniu rizika hypotenzie a nie je možné vylúčiť zvýšené riziko ďalšieho zhoršovania funkcie ventrikulárnej pumpy u pacientov so zlyhaním srdca.
Antiarytmiká triedy III ( napr. amiodarón): môže dôjsť k ovplyvneniu atrioventrikulárneho prevodu.
Lokálne betablokátory (napr. očné kvapky určené na liečbu glaukómu) môžu zvýšiť systémové účinky bisoprololu.
Parasympatikomimetiká: súbežné užívanie môže viesť k predĺženiu atrioventrikulárneho vedenia a k zvýšeniu rizika bradykardie.
Inzulín a perorálne antidiabetiká : intenzifikácia účinku znižujúceho hladinu cukru v krvi. Blokáda β-adrenergických receptorov môže maskovať symptómy hypoglykémie.
Anestetiká: potlačenie reflexnej tachykardie a zvýšenie rizika hypotenzie. (ďalšie informácie o celkovej anestézii nájdete v časti 4.4).
Srdcové glykozidy: zníženie srdcovej frekvencie, predĺženie času atrioventrikulárneho vedenia.
Nesteroidové protizápalové lieky (NSAID): NSAID môžu znížiť hypotenzný účinok bisoprololu.
Deriváty ergotamínu: exacerbácia periférnych cirkulačných porúch.
ß-sympatomimetiká (napr.izoprenalín, dobutamín): kombinácia s bisoprololom môže vzájomne znížiť účinky oboch liekov.
Sympatomimetiká, ktoré aktivujú ß- aj α-adrenoceptory (napr. noradrenalín, adrenalín): Kombináciou s bisoprololom môže dôjsť k prejavu účinkov týchto liekov na zúženie krvných ciev pomocou α-adrenoceptorov, vedúcich k zvýšeniu krvného tlaku a k exacerbácii intermitentnej klaudikácie. Takéto interakcie sú pravdepodobnejšie v prípade neselektívnych ß-blokátorov.
Súbežné užívanie iných antihypertenzív ako aj iných liekov s hypotenzným účinkom (napr. tricyklické antidepresíva, barbituráty, fenotiazíny) môže viesť ku zvýšenému riziku hypotenzie.
Kombinácie, ktoré treba zvážiť
Meflochin: zvýšené riziko bradykardie.
Inhibítory monoaminooxidázy (okrem MAO-B inhibítorov): zvýšený hypotenzný účinok betablokátorov, ale aj zvýšenie rizika hypertenznej krízy.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita
Bisoprolol má farmakologické účinky, ktoré môžu spôsobiť škodlivé účinky na graviditu a/alebo plod/novorodenca. Betablokátory znižujú perfúziu placenty, čo bolo dávané do súvislosti s retardáciou rastu, intrauterinnou smrťou, potratom a predčasným pôrodom. U plodu a novorodenca sa môžu vyskytnúť nežiaduce účinky (napr. hypoglykémia a bradykardia). Ak je potrebná liečba betablokátormi, uprednostňujú sa β1-selektívne blokátory adrenoreceptorov.
Bisoprolol sa neodporúča užívať počas gravidity okrem prípadov, ak je to nevyhnutné. Ak je liečba bisoprololom nevyhnutná, je potrebné monitorovať uteroplacentárny prietok krvi a rast plodu. V prípade škodlivých účinkov na graviditu alebo na plod je potrebné zvážiť alternatívnu liečbu. Novorodenec sa musí starostlivo monitorovať. Hypoglykemické symptómy a bradykardia sa zvyčajne vyskytujú počas prvých 3 dní.
Laktácia
Nie je známe, či sa tento liek vylučuje do ľudského mlieka, preto sa dojčenie počas podávania
bisoprololu neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
V štúdii pacientov s koronárnou chorobou srdca bisoprolol nezhoršil schopnosť vedenia vozidiel. Nakoľko sú prítomné individuálne rozdiely v reakciách na liek, môže sa vyskytnúť zhoršenie schopnosti vedenia vozidla alebo obsluhy strojov. Toto je potrebné zvážiť najmä na začiatku liečby a pri zmene liečby, ako aj pri súčasnom užití alkoholu.
4.8 Nežiaduce účinky
Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov je zoradená podľa nasledujúcej konvencie:
Veľmi časté (≥ 1/10
Časté (≥ 1/100 až < 1/10)
Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)
Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)
Veľmi zriedkavé (< 1/10 000).
Abnormálne laboratórne vyšetrenia:
Zriedkavé: zvýšenie triglyceridov, zvýšenie pečeňových enzýmov (ALT, AST)
Poruchy srdca a srdcovej činnosti:
Veľmi časté: bradykardia
Časté: zhoršenie srdcového zlyhania
Menej časté: poruchy AV-vedenia
Poruchy nervového systému:
Časté: malátnosť, bolesti hlavy .
Zriedkavé: synkopa
Ochorenia oka:
Zriedkavé: zníženie tvorby sĺz (zvážiť u pacientov, ktorí používajú kontaktné šošovky).
Veľmi zriedkavé: konjunktivitída.
Ochorenia ucha a labyrintu:
Zriedkavé: zhoršenie sluchu.
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:
Menej časté: bronchospazmus u pacientov s bronchiálnou astmou alebo s anamnézou
obštrukčnej choroby dýchacích ciest.
Zriedkavé: alergická rinitída.
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu:
Časté: ťažkosti gastrointestinálneho traktu ako nauzea, vracanie, hnačka, zápcha.
Poruchy kože a podkožného tkaniva:
Zriedkavé: reakcie hypersenzitivity (svrbenie, sčervenanie pokožky, vyrážka).
Veľmi zriedkavé: betablokátory môžu vyvolať psoriázu alebo indukovať psoriáze podobné vyrážky, '
alopéciu.
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:
Menej časté: svalová slabosť, kŕče.
Cievne poruchy:
Časté: pocit chladných a meravých končatín, hypotenzia.
Menej časté: ortostatická hypotenzia.
Celkové ochorenia
Časté: asténia, únava
Ochorenia pečene a žlčových ciest:
Zriedkavé: hepatitída.
Ochorenia reprodukčného systému a prsníkov:
Zriedkavé: poruchy potencie.
Psychiatrické poruchy a ochorenia
Menej časté: poruchy spánku, depresia
Zriedkavé: nočné mory, halucinácie
4.9 Predávkovanie
Pri predávkovaní (napr. denná dávka 15 mg miesto 7,5 mg) bola zaznamenaná AV blokáda tretieho stupňa, bradykardia a závraty.
Najčastejšie príznaky, ktoré je možné očakávať pri predávkovaní β-blokátorom, sú : bradykardia, hypotenzia, bronchospazmus, akútna kardiálna insuficiencia a hypoglykémia. Doposiaľ bolo hlásených len málo prípadov predávkovania bisoprololom (maximum: 2000 mg) u pacientov trpiacich hypertenziou a /alebo koronárnou chorobou srdca s prejavom bradykardie a/alebo hypotenzie všetci pacienti sa uzdravili. V senzitivite na jednu vysokú dávku bisoprololu sú veľké individuálne odchýlky a pacienti so srdcovým zlyhaním sú pravdepodobne veľmi citliví. Preto je nutné začať liečbu týchto pacientov s postupnou titráciou dávky smerom nahor podľa schémy uvedenej v časti 4.2.
Celkovo je pri predávkovaní potrebné prerušiť liečbu bisoprololom a poskytnúť podpornú a symptomatickú liečbu. Limitované údaje naznačujú, že bisoprolol je ťažko dialyzovateľný. Na základe farmakologických účinkov a odporúčaní pre iné β-blokátory je potrebné v prípade klinických prejavov zvážiť nasledujúce opatrenia.
Bradykardia: podať atropín intravenózne. Ak je odpoveď neadekvátna, opatrne možno podať izoprenalín alebo iný liek s pozitívnym chronotropným účinkom. Za určitých okolností môže byť potrebná transvenózna implantácia kardiostimulátora.
Hypotenzia: podať intravenózne tekutiny a vazopresory. Užitočné sa javí i intravenózne podanie glukagónu.
AV blokáda (druhého alebo tretieho stupňa): pacientov je potrebné starostlivo monitorovať, podať izoprenalín v infúzii alebo transvenózne zaviesť kardiostimulátor.
Akútne zhoršenie srdcového zlyhania : podať i.v. diuretiká, inotropné látky, vazodilatačné lieky.
Bronchospazmus: podať bronchodilatačnú liečbu, ako napr. izoprenalín, β2 –sympatikomimetiká a/alebo aminofylín.
Hypoglykémia: podať i.v. glukózu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: kardiaká, selektívny betablokátor.
ATC kód: C07AB07
Bisoprolol je silný, vysoko selektívny blokátor b-adrenoreceptora bez prirodzeného sympatikomimetického účinku. Spôsob účinku pri hypertenzii je nejasný podobne ako u iných b-blokátorov. Avšak je známe, že bisoprolol výrazne potláča plazmatickú renínovú aktivitu.
U pacientov s angina pectoris blokáda b-receptorov znižuje akciu srdca, a tým znižuje potrebu kyslíka.
Bisoprolol má podobné lokálne anestetické vlastnosti ako propranolol.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Bisoprolol sa po perorálnom podaní absorbuje a má biologickú dostupnosť asi 90 %. Asi 30 % bisoprololu sa viaže na plazmatické proteíny. Distribučný objem je 3,5 l/kg. Úplný klírens je približne 15 1/h. Polčas v plazme v trvaní 10-12 h vytvára 24-hodinový účinok pri dávkovaní raz denne.
Bisoprolol sa vylučuje z tela dvoma cestami. 50 % sa metabolizuje v pečeni na inaktívne metabolity, ktoré sa potom vylučujú obličkami. Ostávajúcich 50 % sa vylučuje obličkami v nezmenenej forme. Keďže eliminácia sa v rovnakej miere odohráva v obličkách a pečeni , nie je potrebná úprava dávky u pacientov so zhoršenou hepatálnou funkciou alebo s renálnou insuficienciou . Farmakokinetika u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a so zhoršením pečeňovej alebo renálnej funkcie nebola študovaná.
Kinetika bisoprololu je lineárna a nezávislá od veku.
U pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním ( NYHA III) sú sérové koncentrácie bisoprololu vyššie a polčas je v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi dlhší. Maximálna sérová koncentrácia v rovnovážnom stave pri dennej dávke 10 mg je 64±21 ng/ml a polčas je 17±5 hodín.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní, genotoxicity, karcinogénneho potenciálu, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí, ako iné β-blokátory, bisoprolol bol vo vysokých dávkach toxický pre matku (znížený príjem jedla a znížená telesná hmotnosť) a embryo/plod (zvýšená incidencia rezorpcií, znížená pôrodná hmotnosť potomka, retardácia psychického vývoja), ale nebol teratogénny.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1. Zoznam pomocných látok
Monohydrát laktózy
Mikrokryštalická celulóza E 460
Magnéziumstearát E 572
Krospovidón E 1202
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote do 30 oC.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
PVC/PVdC/Al blister v papierovej škatuľke s potlačou. Každá škatuľka obsahuje 30 alebo 60 tabliet.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu<a iné zaobchádzanie s liekom>
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Belupo, s.r.o., Bratislava, Slovenská republika
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
41/0818/09-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
17.12.2009
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Január 2011