k zlepšeniu účinku.
Angína pectoris:
Iniciálna dávka je 50 mg denne v jednej dennej dávke. Ak nenastúpi optimálna liečebná odpoveď počas 1 týždňa, odporúča sa zvýšiť dávku na 100 mg v jednej dennej dávke.
Akútny infarkt myokardu:
Liečba sa začína i.v. aplikáciou atenololu (1 mg/min.). U chorých, ktorí nemajú nežiadúce účinky na plnú intravenóznu dávku, sa pokračuje podaním 50 mg atenololu 15 minút po i.v. dávke, po ďalších 50 mg sa podáva per os o 12 hodín. Aplikácia pokračuje 100 mg dávkou 1-krát denne alebo 50 mg 2-krát denne do ukončenia hospitalizácie. Keď sa objaví bradykardia, hypotenzia alebo iné nežiaduce účinky, je potrebné liečbu prerušiť. Dostupné klinické štúdie popisujú pozitívny efekt atenololu v prvých 7 dňoch po infarkte. Na základe štúdií a použitia iných betablokátorov v poinfarktovom období možno však predpokladať i prínos atenololu v dlhodobej liečbe.
Arytmia: Zvyčajné dávkovanie je 50 – 100 mg denne.
Vzhľadom na dlhodobé pretrvávanie terapeutického efektu je interval medzi dávkami 24 hodín, liečba je zvyčajne dlhodobá. Tablety sa užívajú najlepšie pred jedlom, nerozhryznuté a zapíjajú sa dostatočným množstvom tekutiny.
Maximálna denná dávka 200 mg atenololu by sa nemala prekročiť.
Starší pacienti a chorí so zníženou funkciou obličiek: Atenolol sa vylučuje obličkami, preto pri zníženej funkcii obličiek sa musí upraviť jeho denná dávka. Rovnako u starších pacientov je vzhľadom na fyziologické znižovanie funkcie obličiek nutná úprava dennej dávky.
Pri klírense kreatinínu vyššom než 35 ml/min sa atenolol nekumuluje. Keď klírens kreatinínu klesne pod 30 ml/min, maximálne plazmatické koncentrácie sa signifikantne zvyšujú.
Odporúčané dávkovanie pri zníženej funkcii obličiek a u starších pacientov:
klírens kreatinínu 15 - 35 ml/min: maximálna dávka 50 mg denne;
klírens kreatinínu < 15 ml/min: maximálna dávka 25 mg denne.
Liečba hypertenzie u starších pacientov a u chorých so zníženou funkciou obličiek sa vždy má začať dávkou 25 mg atenololu 1-krát denne.
Hemodialyzovaní pacienti užívajú 25 mg alebo 50 mg po každej hemodialýze.
U chorých s renálnou nedostatočnosťou sa odporúča monitorovať renálne funkcie (kreatinín, urea, klírens kreatinínu) v intervaloch 4 - 8 týždňov.
Dávkovanie pri insuficiencii pečene: Vek ani hepatálna insuficiencia nemení výrazným spôsobom farmakokinetické vlastnosti atenololu. Má nulový vplyv na pečeňový cytochróm P-450.
4.3 Kontraindikácie
Atenolol je kontraindikovaný pri AV – bloku II. a III. stupňa, sick sínus syndróme, S-A blokáde, šokovom stave, manifestnom zlyhaní srdca, tepovej frekvencii < 50 ml/min pred začatím terapie, hypotenzii, acidóze, neskorom štádiu periférnych porúch prekrvenia, neliečenom feochromocytóme, precitlivenosti na atenolol alebo pomocné látky prípravku a pri akútnom astmatickom záchvate.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Dôkladné zváženie pomeru rizika a prospechu liečby je potrebné u pacientov s nedostatočne kompenzovaným, resp. rozkolísaným diabetom, pri sklone k bronchiálnej hyperaktivite, pri hladovke, u pacientov so zníženou funkciou obličiek, u pacientov s feochromocytómom (nutná je predchádzajúca blokáda alfareceptorov). U pacientov s myastenia gravis sa môžu zhoršiť príznaky ochorenia. U pacientov so psoriázou v osobnej alebo rodinnej anamnéze je potrebné pred nasadením prípravku dôkladne zvážiť riziká. Opatrnosť je nevyhnutná u pacientov s depresiou.
Anestézia a chirurgia: Nie je vhodné nasadzovať atenolol pred operáciou, najmä u chorých s ICHS či hypertenziou. Pri prípadnom vysadení interval medzi poslednou dávkou a anestéziou musí byť aspoň 48 hodín.
Atenolol je kompetitívny inhibítor agonistov betareceptorov a ich účinku na srdce. Inhibíciu môže zrušiť podanie látok typu dobutamín, izoprenalín. Manifestáciu zvýšeného tonusu vagu (bradykardia, hypotenzia) možno korigovať atropínom (1 - 2 mg i.v.).
Diabetes a hypoglykémia: Atenolol môže maskovať tachykardiu sprevádzajúcu hypoglykémiu, nepotenciuje hypoglykémiu indukovanú inzulínom a na rozdiel od neselektívnych betablokátorov nepredlžuje návrat glykémie do normy.
Obštrukčná bronchopulmonálna choroba a astma bronchiale: Pacienti s touto chorobou by zásadne nemali užívať betablokátory. Vzhľadom na relatívnu beta1-selektivitu atenololu môžu ho opatrne užívať pacienti s miernou formou tejto choroby, pokiaľ nereagujú na inú antihypertenzívnu terapiu. Začína sa dávkou 50 mg denne.
Ischemická choroba srdca: Náhle prerušenie liečby betablokátormi môže u pacientov s ischemickou chorobou srdca vyvolať alebo zhoršiť angínu pectoris. Ojedinele sa vyskytol i vznik infarktu myokardu. Pacientov s ICHS preto treba varovať pred náhlym vysadením atenololu bez vedomia lekára. I pri absencii zjavnej angíny pectoris je vhodné sledovať chorého v období pozvoľného vysadzovania lieku. Ak sa objavia symptómy z náhleho vysadzovania, liek sa musí nasadiť znova.
Zlyhanie srdca: Atenolol je kontraindikovaný pri manifestnom zlyhaní srdca. U chorých bez známok zlyhania srdca, ktorí ho však už prekonali, možno atenolol podávať opatrne za dôkladnej kontroly stavu. Pri prípadnom objavení sa známok zlyhania srdca sú liekom voľby diuretiká a vysadenie atenololu. U pacientov so zníženou funkciou iba ľavej komory srdca ho možno opatrne podávať. Atenolol by sa nemal podávať pacientom s Prinzmetalovou AP (zvýšenie počtu a trvania angióznych záchvatov).
Tyreotoxikóza: Blokáda beta1-receptorov môže maskovať klinické príznaky hypertyreózy (tachykardie). Vysadenie betablokátorov môže spôsobiť opak. Preto pacienti so suspektnou tyreotoxikózou, ktorým vysadili atenolol, sa musia dôkladne sledovať.
4.5 Liekové a iné interakcie
Súčasné užitie so sympatomimetikami a xantínmi (aminofilín, teofylín) vedie k vzájomnej inhibícii účinku.
Reserpín, alfametyldopa, klonidín, guanfacín a srdcové glykozidy: Súčasné užitie atenololu môže zvýrazniť negatívne chronotropný efekt, resp. spomaliť vedenie srdcového vzruchu. Pri súčasnom užívaní klonidínu je nutné niekoľko dní pred jeho vysadením ukončiť terapiu atenololom.
Kalcioví antagonisti nefedipínového typu: Pri súčasnej terapii môže nastať výraznejší pokles krvného tlaku.
Kalcioví antagonisti typu verapamil alebo diltiazem, antiarytmiká (amiodaron, disopyramid): Zvýšené nebezpečenstvo hypotenzie, bradykardie a porúch srdcového rytmu. Počas terapie atenololom by sa nemali intravenózne aplikovať kalcioví antagonisti a antiarytmiká.
Celkové anestetiká:
Môže nastať sumácia negatívne inotropného efektu atenololu a celkových anestetík.
Anesteziológ musí byť vždy informovaný o liečbe atenololom.
Nedepolarizujúce myorelaxanciá (pankuronium, tubokurarín): Neuromuskulárna blokáda môže byť zosilnená betablokátormi.
Pri kombinácii atenololu s I-MAO (izokarboxazid, tranylcypronín) hrozí nebezpečenstvo ťažkej hypertenzie (s výnimkou I-MAO B).
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Fertilné a reprodukčné štúdie: Účinok atenololu na fertilitu sa sledoval na potkanoch oboch pohlaví. Pri dávkach presahujúcich stonásobok odporučených humánnych dávok nebolo dokázané negatívne ovplyvnenie fertility.
Atenolol prechádza placentárnou bariérou a v pupočníkovej krvi dosahuje približne rovnaké koncentrácie ako v krvi matky. Dosiaľ chýbajú skúsenosti s použitím atenololu v prvom trimestri tehotenstva, nemožno vylúčiť poškodenie plodu.
Atenolol možno za prísneho sledovania stavu použiť na liečbu hypertenzie v treťom trimestri tehotenstva.
Dlhodobé podávanie atenololu tehotným na liečbu ľahkej a strednej hypertenzie môže viesť k retardácii intrauterinného rastu.
Vzhľadom na možnosť výskytu bradykardie, hypotenzie, hypoglykémie a útlmu dýchania (neonatálna asfyxia) u novorodencov terapia atenololom sa musí prerušiť 48 - 72 hodín pred predpokladaným termínom pôrodu. Pokiaľ toto opatrenie nie je možné, 48 - 72 hodín po pôrode je nutné dôkladne sledovať novorodenca.
Atenolol sa kumuluje v materskom mlieku a dosahuje 1,5 - 6,8-krát vyššiu koncentráciu než v plazme matky. Napriek tomu, že množstvo účinnej látky v materskom mlieku, je malé, dojča musí byť sledované pre možný betablokujúci efekt. Vyššiemu riziku nežiaducich účinkov sú vystavení nezrelí novorodenci a novorodenci s renálnou poruchou.
Na základe uvedených dôvodov je nutné posúdiť riziko a prospech liečby.
4.7 Ovplyvnenie schopností viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Vzhľadom na individuálne rozdielne reakcie môže byť ovplyvnená schopnosť vykonávať činnosti vyžadujúce si zvýšenú pozornosť (vedenie motorových vozidiel, obsluha strojov).
Toto platí vo zvýšenej miere pri začatí terapie, pri zmene farmakoterapie alebo v kombinácii s alkoholom.
4.8 Nežiaduce účinky
Atenolol sa dobre znáša. Väčšina nežiaducich účinkov má mierny a prechodný charakter.
Najmä na začiatku terapie môžu príležitostne vzniknúť poruchy CNS, ako napr. únava, závrat, depresia, ľahké bolesti hlavy, potenie a poruchy spánku.
Príležitostne môžu vzniknúť prechodné poruchy gastrointestinálneho traktu (nauzea, obstipácia, hnačka) alebo kožné reakcie (sčervenanie, svrbenie).
Betablokátory môžu v ojedinelých prípadoch vyvolať psoriázu, resp. zhoršiť symptómy tohto ochorenia alebo vyvolať exantém podobný psoriáze.
Príležitostne sa vyskytuje mravčenie a pocit chladných končatín, zriedka svalová slabosť alebo svalové kŕče. Bolo pozorované zhoršenie ťažkostí u chorých s claudicatio intermittens alebo s Raynaudovým syndrómom.
Zriedka môže výraznejšie poklesnúť tlak krvi, spomaliť sa srdcová frekvencia, vzniknúť poruchy atrioventrikulárneho prevodu vzduchu a zvýrazniť sa slabosť srdcového svalu.
Ojedinele sa prejavuje suchosť v ústach, konjuktivitída a znížená tvorba sĺz (s tým treba rátať pri nosení kontaktných šošoviek).
Ojedinele sa môžu vyskytnúť poruchy sexuálnej potencie.
Vzhľadom na možné zvýšenie rezistencie dýchacích ciest u predisponovaných pacientov (napr. s astmatickou bronchitídou) sa môže vyskytnúť bronchokonstrikcia s následnou dychovou tiesňou.
Zriedka môže nastať manifestácia latentného diabetu, zhoršená kompenzácia terajšieho diabetu, prípadne zastrenie niektorých príznakov hypoglykémie (napr. tachykardie).
V štúdii ISIS-1 zahŕňajúcej viac ako 16 000 pacientov, z ktorých viac ako 8 000 sa liečilo atenololom, sa perorálna liečba prerušila alebo sa znížila jeho dávka najčastejšie z nasledujúcich príčin: hypotenzia/bradykardia (14,5 %), zlyhanie srdca (2,9 %), AV blok II. alebo III. stupňa (1,7 %), bronchospazmus (0,62 %), kardiogénny šok (0,44 %).
4.9 Predávkovanie
Symptómy intoxikácie
Symptomatika intoxikácie atenololom je závislá prodovšetkým od východiskového stavu kardiovaskulárneho systému. Pri manifestnej srdcovej insuficiencii už nízke dávky spôsobujú zhoršenie kardiálnej situácie. Prípad predávkovania s letálnym koncom bol zaznamenaný po užití 10 g atenololu v jednej dávke. Intoxikácie popísané po 5 g dávke atenololu neviedli k úmrtiam pacientov.
V klinickom obraze prevažujú (v závislosti od závažnosti intoxikácie) kardiovaskulárne symptómy a symptómy CNS. Ide o únavu, poruchy vedomia, mydriázu, ojedinele generalizované kŕče, ďalej hypotenziu, bradykardiu až asystóliu a základné známky kardiálneho šoku. V EKG obraze je často supraventrikulárny, resp. ventrikulárny náhradný rytmus.
Terapia intoxikácie
Okrem základných opatrení (zabránenie ďalšej resorpcie) musia byť monitorované, resp. korigované vitálne funkcie. V liečbe predávkovania možno podať: bolus atropínu i.v. 0,5 - 2,0 mg pri bradykardii. Glukagón iniciálne i.v. 1 - 10 mg, ďalej 2,0 - 2,5 mg/h vo forme trvalej infúzie.
Betasympatomimetiká v závislosti od telesnej hmotnosti a efektu terapie: dopamín, dobutamín, izoprenalín, orciprenalín alebo adrenalín.
Bradykardiu refraktérnu voči farmakoterapii je potrebné riešiť kardiostimuláciou.
Pri bronchospazme možno podať beta2-sympatomimetiká (ako aerosól, pri nedostatočnej odpovedi aj intravenózne) alebo i.v. aminofilín.
Pri srdcovom zlyhaní sa digitalizovanému chorému môže podať diuretikum.
V prípade hypoglykémie sa podáva i.v. glukóza.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antihypertenzívum.
ATC skupina: C07AB03.
Atenolol patrí do skupiny betablokátorov. Znižuje sympatoadrenergnú stimuláciu srdca kompetíciou s katecholamínmi prevažne na beta1-receptoroch. Následkom toho nastáva spomalenie prenosu vzruchu v AV uzle, znižuje sa srdcová frekvencia a minútový výdaj, čo vedie k zníženiu práce srdca. Ďalej sa znižuje systolický a diastolický tlak, a to ako v pokoji, tak aj pri záťaži, nastáva inhibícia tachykardie indukovanej izoprenalínom a redukcia ortostatickej tachykardie. Kardioselektivita bola preukázaná na zdravých dobrovoľníkoch, kde atenolol neviedol k redukcii vazodilatácie vyvolanej izoprenalínom v porovnaní s propranololom v ekvivalentnej dávke. U astmatikov dávka atenololu viedla k menšiemu vzostupu rezistencie dýchacích ciest v porovnaní s propranololom a bola sprevádzaná vyšším účinkom na pokojovú tepovú frekvenciu. V porovnávacej štúdii ekvipotentných orálnych dávok rôznych betablokátorov kontrolovanej placebom atenolol vykazoval signifikantne nižší pokles FEV1 než neselektívne betablokátory a na rozdiel od nich neinhiboval bronchodilatáciu vyvolanú izoprenalínom. Negatívne chronotropný účinok atenololu, spôsobený betablokádou SA uzla, predlžuje dĺžku sínusového cyklu a repolarizáciu sínusového uzla. Vodivosť v AV uzle je rovnako spomalená.'
V kontrolovaných klinických štúdiách bolo preukázané zníženie tlaku krvi pretrvávajúce 24 hodín po podaní atenololu. Rovnako bol v tejto indikácii dokázaný aditívny účinok s tiazidovými diuretikami. Atenolol možno kombinovať s metyldopou, hydralazínmi a prazosínom, pričom výsledné zníženie krvného tlaku bolo výraznejšie než pri použití samého atenololu. Zvyšovanie jeho dávky nad 100 mg/deň nevedie k zvýrazneniu antihypertenzívneho účinku. Mechanizmus antihypertenzívneho pôsobenia betablokátorov nie je celkom objasnený. Možné mechanizmy zahŕňajú: 1. kompetitívny antagonizmus proti katecholamínom na periférnych adrenergných receptoroch vedúci k zníženiu srdcového výdaja; 2. centrálny účinok vedúci k zníženiu sympatickej aktivity na periférii; 3. zníženie aktivity renínu. Štúdie nepreukázali zníženie antihypertenzívneho účinku pri dlhodobom podávaní atenololu.
Blokádou pozitívne ino- a chronotropného účinku katecholamínu a znížením tlaku krvi atenolol znižuje spotrebu kyslíka v myokarde, čo je výhodné pre dlhodobú liečbu chorých s angínou pectoris. Na druhej strane však atenolol spotrebu kyslíka môže zvýšiť, a to tak, že predlžuje dĺžku svalových vláken v oblasti ľavej komory a zvyšuje endiastolický tlak. Toto platí najmä pre chorých so srdcovým zlyhaním.
V multicentrickej štúdii ISIS-1, zahŕňajúcej viac ako 16 000 pacientov so suspektným infarktom myokardu, boli pacienti randomizovaní do dvoch skupín. Jedna skupina (viac ako 8 000 chorých) sa liečila klasickou terapiou a atenololom, druhá skupina iba klasickou terapiou. Z podávania atenololu boli vylúčení chorí so srdcovou frekvenciou < 50 tepov/min alebo systolickým tlakom < 100 mm Hg, alebo pacienti s inými kontraindikáciami pre podávanie betablokátorov. Liečba sa začala v priemere 5,0 +/- 2,7 hodín po nástupe stenokardií, u 38 % pacientov do 4 hodín. Skupina liečená atenololom začínala i.v. aplikáciou, p.o. podávanie nasledovalo 15 minút po i.v. aplikácii 50 mg dávkou atenololu, po 12 hodinách ďalších 50 mg. Druhý až siedmy deň pacienti užívali 1-krát 100 mg alebo 2-krát 50 mg denne. Počet úmrtí v období 0. - 7. deň bol v skupine liečenej atenololom signifikantne nižší (3,89 %) oproti kontrolnej skupine (4,5 %). Najvýraznejší bol tento rozdiel 0. - 1. deň.
Mechanizmus, ktorým atenolol znižuje mortalitu týchto pacientov, nie je objasnený. Ďalším pozitívnym efektom podávania atenololu je napr. zníženie počtu komorových extrasystolí, zníženie frekvencie a intenzity stenokardií a menšia elevácia srdcových enzýmov.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálnej aplikácii atenololu sa z gastrointestinálneho traktu resorbuje asi 50 % podaného množstva. Nepodlieha first-pass-efektu, a preto jeho systémová dostupnosť je rovnako približne 50 %. Signifikantný betablokujúci efekt atenololu (vyjadrený redukciou záťažovej trachykardie) je zrejmý hodinu po orálnom užití jednotlivej dávky. Maximálny efekt a maximálne plazmatické koncentrácie sa dosiahnu po 2 - 4 hodinách, efekt pretrváva minimálne 24 hodín. Atenolol sa viaže v 3 % na plazmatické bielkoviny. Podlieha metabolizácii len vo veľmi malej miere. Nevznikajú žiadne klinicky významné metabolity. 90 % vstrebaného atenololu sa vylúči v nezmenenej forme obličkami v priebehu 48 hodín. Eliminačný polčas je 6 - 8 hodín.
5.3 Preklinické údaje o bezpečnosti
Akútna toxicita pri zvieratách. Na základe štúdií akútnej toxicity bola stanovená LD50 pri potkanovi p.o. >3 000, i.v. 50 - 60, pri myši p.o. >2 000, i.v. 100 a pri králikovi i.v. >50 (vždy na mg/kg telesnej hmotnosti).
Chronická toxicita pri zvieratách. Štúdie s orálne podávaným atenololom preukázali vakuolizáciu epitelových buniek Brunnerových žliaz v duodéne pri psoch oboch pohlaví pri dávkach 15 mg/kg/deň, čo je asi 7,5-krát viac ako odporúčaná dávka u človeka, preukázaná zvýšená incidiencia arteriálnej degenerácie srdca. Toto však nebolo preukázané pri dávkovaní 150 mg/kg/deň.
Vyšetrenie kancerogenity: Dve dlhodobé štúdie na potkanoch (18 a 24 mesiacov) a jedna 18- mesačná štúdia na myšiach, kde bol podávaný 150-násobok humánnej odporúčanej antihypertenzívnej dávky, nepreukázali kancerogénny potenciál atenololu.
Vyšetrenie mutagenity: Podobné štúdie z hľadiska mutagenity sa neuskutočnili. Výsledky dosiaľ vykonaných in vivo testov sú jednoznačne negatívne.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
magnesii subcarbonas ponderosus, maydis amylum, natrii laurilsulfas, gelatina, magnesii stearas, titanii dioxidum, glycerolum, cellulosum microcrystallinum, hypromelosum.
6.2 Inkompatibility
Nie sú.
6.3 Čas použiteľnosti
5 rokov.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Al/PVC/PVDC blister, písomná informácia pre používateľa, papierová škatuľka.
Veľkosť balenia: 20 alebo 50 filmom obalených tabliet.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
ratiopharm GmbH, 89079 Ulm, SRN.
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
58/0706/95–S
9. DÁTUM REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
13.11.1995/bez časového obmedzenia
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
August 2012