ARKETIS 10 MG tbl 28x10 mg

Špeciálne skupiny pacientov:

• Starší ľudia
U starších ľudí sa vyskytujú zvýšené plazmatické koncentrácie paroxetínu, dosiahnuté hodnoty však nevybočujú z rozmedzia hodnôt pozorovaných v mladších vekových skupinách. Dávkovanie sa má začať počiatočnou dávkou pre dospelých. U niektorých pacientov môže byť zvyšovanie dávky užitočné, ale nemá sa presiahnuť maximálna dávka 40 mg denne.

• Deti a mladiství (7-17 roční)
Paroxetín sa nesmie používať na liečbu detí a mladistvých, pretože kontrolované klinické štúdie zistili, že paroxetín sa spája so zvýšeným rizikom samovražedného správania a nepriateľstva. V týchto štúdiách okrem toho nebola dostatočne potvrdená účinnosť (pozri časť 4.4 a časť 4.8).

• Deti mladšie ako 7 rokov
U detí mladších ako 7 rokov nebolo použitie paroxetínu skúmané. Paroxetín sa nemá užívať, pretože v tejto vekovej skupine nebola bezpečnosť a účinnosť potvrdená.

• Porucha funkcie obličiek/pečene
U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu menej ako 30 ml/min) alebo u pacientov s poruchou funkcie pečene dochádza k zvýšeným plazmatickým koncentráciám paroxetínu.
Dávkovanie sa preto musí znížiť až na dolnú hranicu dávkovacieho rozsahu.

4.3 Kontraindikácie

Známa precitlivenosť na paroxetín alebo na niektorú z pomocných látok.

Paroxetín je kontraindikovaný v kombinácii s inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO). Liečba paroxetínom sa môže začať:
• po dvoch týždňoch po prerušení podávania ireverzibilného IMAO, alebo
• najmenej 24 hodín po prerušení podávania reverzibilného IMAO (napr. moklobemidu). Medzi prerušením liečby paroxetínom a začatím liečby akýmkoľvek IMAO musí uplynúť najmenej jeden týždeň.

Paroxetín sa nesmie užívať v kombinácii s tioridazínom, pretože, tak ako iné liečivá, ktoré inhibujú pečeňový enzým CYP450 2D6, paroxetín môže zvýšiť plazmatické hladiny tioridazínu (pozri časť
4.5). Podávanie samostatného tioridazínu môže viesť k predĺženiu QTc intervalu v spojení so závažnou komorovou arytmiou ako je torsades de pointes a náhlou smrťou.

Paroxetín sa nesmie užívať v kombinácii s pimozidom (pozri časť 4.5).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Liečba paroxetínom sa má začať opatrne až po dvoch týždňoch od ukončenia liečby ireverzibilným
IMAO alebo 24 hodín po ukončení liečby reverzibilným inhibítorom MAO.
Dávky paroxetínu sa majú postupne zvyšovať až dovtedy, kým sa nedosiahne optimálna odpoveď
(pozri časť 4.3 a časť 4.5).

Používanie u detí a mladistvých do 18 rokov
Paroxetín sa nesmie používať na liečbu detí a mladistvých do 18 rokov. V klinických štúdiách bola u detí a mladistvých liečených antidepresívami častejšie pozorovaná zvýšená miera správania spojeného
so samovraždou (pokusy o samovraždu a samovražedné myšlienky) a nepriateľstva (hlavne agresia, nepriateľské správanie a hnev) v porovnaní s deťmi a mladistvými liečenými placebom. Ak sa na základe klinickej potreby predsa len rozhodne o liečbe, pacient musí byť starostlivo sledovaný kvôli

výskytu samovražedných symptómov. Navyše údaje o dlhodobej bezpečnosti požívania u detí a mladistvých týkajúce sa rastu, dospievania a kognitívneho a behaviorálneho vývoja chýbajú.

Samovražda/samovražedné predstavy
Depresia sa spája so zvýšeným rizikom samovražedných myšlienok, sebapoškodzovania a samovraždy. Riziko pretrváva až dovtedy, kým nedôjde k významnému dočasnému ústupu choroby. Nakoľko zlepšenie sa nemusí prejaviť počas niekoľkých prvých alebo viacerých týždňov liečby,
pacienti musia byť starostlivo sledovaní až dovtedy, kým k takémuto zlepšenie nedôjde. Všeobecnou
klinickou skúsenosťou u všetkých antidepresívnych terapií je, že riziko samovraždy sa môže zvýšiť v skorých štádiách uzdravenia.

Aj ďalšie psychické stavy, na ktoré sa paroxetín predpisuje, sa môžu spájať so zvýšeným rizikom samovražedného správania. Tieto stavy môžu byť okrem toho komorbidné s ťažkou depresívnou poruchou. Pri liečbe pacientov s ďalšími psychickými poruchami sa preto musia dodržiavať rovnaké opatrenia ako sú opatrenia pri liečbe pacientov s ťažkou depresívnou poruchou.

Pacienti so samovražedným správaním alebo samovražednými myšlienkami v anamnéze, alebo pacienti, u ktorých sa pred začatím liečby prejavuje významná miera samovražedných predstáv, sú vystavení väčšiemu riziku samovražedných myšlienok alebo pokusov o samovraždu, a preto musia byť počas liečby starostlivo sledovaní.

U mladých dospelých vo veku 18-29 rokov existuje pravdepodobnosť zvýšeného rizika správania spojeného so samovraždou. Mladí dospelí musia byť preto starostlivo sledovaní počas celej liečby.

U pacientov bez predchádzajúcej liečby neexistujú dostatočné údaje týkajúce sa rizika správania spojeného so samovraždou, ale starostlivé sledovanie je u nich potrebné.

Pacienti (a opatrovníci pacientov) musia byť upozornení na nutnosť sledovať výskyt samovražedných predstáv/správania alebo myšlienok na sebapoškodenie a na to, že ak budú takéto symptómy prítomné, musia okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Akatízia
Použitie paroxetínu bolo spojené s rozvojom akatízie, ktorá je charakterizovaná vnútorným pocitom nepokoja a psychomotorickou agitovanosťou, ako je neschopnosť sedieť alebo stáť v kľude zvyčajne
spojené so subjektívnou tiesňou. Akatízia sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje počas prvých
niekoľkých týždňov liečby. U pacientov, u ktorých dôjde k týmto symptómom, môže byť zvyšovanie dávky škodlivé.

Serotonínový syndróm/Malígny neuroleptický syndróm
V zriedkavých prípadoch sa môže v súvislosti s liečbou paroxetínom vyskytnúť rozvoj serotonínového syndrómu alebo príznakov podobných malígnemu neuroleptickému syndrómu, najmä ak sa podáva v kombinácii s ďalšími serotonergnými a/alebo neuroleptickými liekmi. Vzhľadom k tomu, že tieto syndrómy môžu viesť k potenciálne život ohrozujúcim stavom, liečba paroxetínom sa musí prerušiť,
ak sa takéto príznaky (charakterizované skupinou symptómov ako sú hypertermia, rigidita, myoklónia, autonómna nestabilita s možnými rýchlymi výkyvmi známok života, zmeny v duševnom stave
zahŕňajúce zmätenosť, podráždenosť, extrémnu agitovanosť s progresom do delíria a kómy) vyskytnú
a musí sa začať podporná symptomatická liečba. Paroxetín sa nesmie užívať v kombinácii s prekurzormi serotonínu (ako je L-tryptofán, oxitriptan) z dôvodu rizika serotonínového syndrómu (pozri časti 4.3 a 4.5).

Mánia
Tak ako u všetkých antidepresív sa paroxetín musí používať opatrne u pacientov s mániou v anamnéze. Podávanie paroxetínu sa musí prerušiť u akéhokoľvek pacienta, u ktorého sa začne manická fáza.

Porucha funkcie obličiek/pečene
Opatrnosť sa odporúča u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek alebo u pacientov s poruchou funkcie pečene (pozri časť 4.2).

Diabetes
U pacientov s diabetom môže liečba selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu
(SSRI) ovplyvniť kompenzáciu diabetu. Je možné, že bude potrebné upraviť dávkovanie inzulínu a/alebo perorálnych hypoglykemík.

Epilepsia
Tak ako u ostatných antidepresív sa paroxetín musí používať opatrne u pacientov s epilepsiou.

Záchvaty
Celkový výskyt záchvatov je u pacientov liečených paroxetínom menej ako 0,1%. Podávanie lieku sa musí prerušiť ak u akéhokoľvek pacienta nastane záchvat.

Elektrokonvulzívna liečba (ECT)
Existuje málo klinických skúseností so súčasným podávaním paroxetínu s ECT.

Glaukóm
Tak ako u ostatných SSRI paroxetín môže zriedkavo spôsobiť mydriázu, a preto sa musí používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí trpia glaukómom so zatvoreným uhlom alebo s glaukómom v anamnéze.

Ochorenia srdca
U pacientov s ochoreniami srdca sa majú dodržiavať zvyčajné opatrenia.

Hyponatrémia
Hyponatrémia bola hlásená zriedkavo, najmä u starších ľudí. Opatrnosť je potrebná aj u pacientov vystavených riziku hyponatrémie, napr. z dôvodu súčasne podávaných liekov a cirhózy. Hyponatrémia zvyčajne vymizne po prerušení liečby paroxetínom.

Krvácanie
U SSRI boli hlásené prípady krvácania do kože, ako sú ekchymóza a purpura. Hlásené boli ďalšie prejavy krvácania napr. gastrointestinálne krvácanie. Starší ľudia môžu byť vystavení zvýšenému
riziku.
Opatrnosť sa odporúča u pacientov užívajúcich SSRI súčasne s perorálnymi antikoagulanciami, s liekmi, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek alebo s ďalšími liekmi, ktoré môžu zvýšiť riziko krvácania (napr. s atypickými antipsychotikami, ako sú klozapín, fenotiazíny, väčšina TCA, kyselina acetylsalicylová, NSAID, inhibítory COX-2), ako aj u pacientov, ktorí majú v anamnéze poruchy krvácania alebo stavy, ktoré ich môžu predisponovať ku krvácaniu.

Abstinenčné symptómy pozorované po prerušení liečby paroxetínom
Abstinenčné symptómy sú po prerušení liečby časté, najmä ak je prerušenie náhle (pozri časť 4.8). V
klinických štúdiách sa nežiaduce udalosti po prerušení liečby vyskytli u 30% pacientov liečených paroxetínom oproti 20% pacientov liečených placebom. Výskyt abstinenčných symptómov nie je rovnaký ako u lieku, ktorý vytvára návyk alebo závislosť.
Riziko abstinenčných symptómov môže závisieť od niekoľkých faktorov, vrátane dĺžky trvania a dávky použitej v liečbe a rýchlosti znižovania dávky.
Hlásené boli závrat, zmyslové poruchy (vrátane parestézie a pocitov elektrických šokov), poruchy spánku (vrátane intenzívnych snov), agitovanosť alebo úzkosť, nauzea, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a zrakové poruchy. Tieto symptómy sú zvyčajne mierne až stredne ťažké, u niektorých pacientov však môžu byť závažnej intenzity. Zvyčajne sa vyskytnú počas prvých niekoľkých dní po prerušení liečby, ale takéto symptómy boli veľmi zriedkavo hlásené u pacientov, ktorí dávku vynechali nevedomky. Tieto

symptómy sú prechodné a zvyčajne sa vyriešia do 2 týždňov, aj keď u niektorých jedincov môžu trvať dlhšie (2-3 mesiace a viac). Z tohto dôvodu sa pri prerušení liečby odporúča, aby sa dávka paroxetínu znižovala postupne počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov podľa potrieb pacienta (pozri
„Abstinenčné symptómy pozorované po prerušení podávania paroxetínu“, časť 4.2).

4.5 Liekové a iné interakcie

Serotonergné lieky
Tak ako u ostatných SSRI, súčasné podávanie so serotonergnými liekmi (vrátane IMAO, L-tryptofánu, triptánov, tramadolu, linezolidu, SSRI, lítia a prípravkov obsahujúcich ľubovník bodkovaný – Hypericum perforatum) môže viesť k výskytu účinkov súvisiacich s 5-HT (serotonínový syndróm: pozri časť 4.3 a 4.4).
Opatrnosť a pozornejšie klinické sledovanie sa odporúča vtedy, ak sú tieto lieky kombinované s
paroxetínom.

Pimozid
V štúdii s jednotlivou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) podanou súčasne s paroxetínom sa pozorovali zvýšené hladiny pimozidu. Pokiaľ mechanizmus tejto interakcie nie je známy, súbežné podávanie
pimozidu a paroxetínu je kontraindikované, z dôvodu úzkeho terapeutického indexu pimozidu a jeho
známej schopnosti predlžovať QT interval (pozri časť 4.3).

Enzýmy metabolizujúce lieky
Metabolizmus a farmakokinetiku paroxetínu môže ovplyvniť indukcia alebo inhibícia enzýmov metabolizujúcich lieky.
Keď sa má paroxetín podávať súčasne so známym inhibítorom enzýmov metabolizujúcich lieky, musí sa zvážiť podávanie dávok paroxetínu z dolnej hranice dávkovacieho rozsahu.
Keď sa má liek podávať súčasne so známymi induktormi enzýmov metabolizujúcich lieky (napr. karbamazepínom, rifampicínom, fenobarbitalom, fenytoínom) nie je potrebná žiadna úprava úvodného
dávkovania. Akákoľvek následná úprava dávkovania sa má riadiť klinickým účinkom (znášanlivosť a
účinnosť).

Procyklidín: Každodenné podávanie paroxetínu významne zvyšuje plazmatické hladiny procyklidínu. Pokiaľ sa spozorujú anticholinergné účinky, dávka procyklidínu sa musí znížiť.

Antikonvulzíva: Karbamazepín, fenytoín, valproát sodný: Nezdá sa, že by súčasné podávanie malo nejaký účinok na farmakokinetický/dynamický profil u epileptických pacientov.

Inhibičný potenciál paroxetínu voči CYP2D6:
Tak ako ostatné antidepresíva, vrátane ostatných SSRI, paroxetín inhibuje pečeňový enzým CYP2D6
cytochrómu P450. Inhibícia CYP2D6 môže viesť k zvýšeným plazmatickým koncentráciám súčasne podávaných liekov, ktoré sú metabolizované týmto enzýmom. Patria medzi ne niektoré tricyklické antidepresíva (napr. klomipramín, nortriptylín a dezipramín), fenotiazínové neuroleptiká (napr. perfenazín a tioridazín, pozri časť 4.3), risperidón, atomoxetín, niektoré antiarytmiká typu 1c (napr. propafenón a flekainid) a metoprolol. Neodporúča sa podávať paroxetín v kombinácii s metoprololom, keď sa podáva pri srdcovej nedostatočnosti, a to z dôvodu jeho úzkeho terapeutického indexu pri tejto
indikácii.

Alkohol
Tak ako u ostatných psychotropných liekov musia byť pacienti upozornení, aby sa počas užívania paroxetínu vyhli konzumácii alkoholu.

Perorálne antikoagulanciá
Môže sa vyskytnúť farmakodynamická interakcia medzi paroxetínom a perorálnymi antikoagulanciami. Súčasné použitie paroxetínu a perorálnych antikoagulancií môže viesť k zvýšenej

antikoagulačnej aktivite a riziku krvácania. Paroxetín sa preto musí používať opatrne u pacientov, ktorí sú liečení perorálnymi antikoagulanciami (pozri časť 4.4).

NSAID a kyselina acetylsalicylová a ďalšie antikoagulačné lieky
Môže sa vyskytnúť farmakodynamická interakcia medzi paroxetínom a NSAID/kyselinou acetylsalicylovou. Súčasné použitie paroxetínu a NSAID/kyseliny acetylsalicylovej môže viesť k zvýšenému riziku krvácania (pozri časť 4.4).
Opatrnosť sa odporúča u pacientov užívajúcich SSRI súčasne s perorálnymi antikoagulanciami, s
liekmi, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek alebo zvyšujú riziko krvácania (napr. s atypickými antipsychotikami, ako sú klozapín, fenotiazíny, väčšina TCA, kyselina acetylsalicylová, NSAID, inhibítory COX-2), ako aj u pacientov, ktorí majú v anamnéze poruchy krvácania alebo stavy, ktoré ich môžu predisponovať ku krvácaniu.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita
Niektoré epidemiologické štúdie uvádzajú o niečo zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych malformácií (napr. defekty ventrikulárneho (väčšina) a atriálneho septa) spojených s užívaním
paroxetínu počas prvého trimestra. Mechanizmus nie je známy. Údaje uvádzajú, že riziko narodenia
dieťaťa s kardiovaskulárnym defektom po podávaní paroxetínu v tehotenstve je menšie
ako 2/100 v porovnaní s predpokladaným výskytom takýchto defektov v celkovej populácii, ktorý približne 1/100. Dostupné údaje neuvádzajú zvýšený celkový výskyt kongenitálnych malformácií.

Paroxetín sa má užívať počas gravidity len v prípade striktnej indikácie. Predpisujúci lekár by mal zvážiť možnosť alternatívnych liečebných postupov u žien, ktoré sú tehotné alebo plánujú otehotnieť. Náhlemu prerušeniu liečby počas gravidity sa má zabrániť (pozri „Abstinenčné symptómy pozorované po prerušení podávania paroxetínu“, časť 4.2).

Novorodenci sa musia pozorovať, ak ich matky pokračovali v užívaní paroxetínu do neskorších štádií gravidity, hlavne v treťom trimestri.

Nasledujúce symptómy sa môžu vyskytnúť u novorodenca, ktorého matka užívala paroxetín v neskorších štádiách gravidity: respiračná tieseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, kolísanie teploty, porucha príjmu potravy, dávenie, hypoglykémia, hypertónia, hypotónia, hyperreflexia, tremor, nervozita, podráždenosť, letargia, nepretržitý plač, somnolencia a ťažkosti so spánkom. Tieto symptómy môžu byť buď dôsledkom serotonergných účinkov alebo abstinenčných symptómov. Vo väčšine prípadov komplikácie začnú okamžite alebo krátko (< 24 hodín) po pôrode.

Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu, ale nepreukázali priame škodlivé účinky na graviditu, embryonálny/fetálny vývoj, pôrod alebo postnatálny vývoj (pozri časť 5.3).

Laktácia
Malé množstvá paroxetínu sú vylučované do materského mlieka. V publikovaných štúdiách boli sérové koncentrácie u dojčených detí nedetegovateľné (< 2 ng/ml) alebo veľmi nízke (< 4 ng/ml). U týchto dojčiat neboli pozorované žiadne známky účinku lieku. Napriek tomu sa paroxetín nemá
užívať počas laktácie, pokiaľ očakávané prínosy pre matku neprevýšia potenciálne riziká pre dojča.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Klinické skúsenosti ukázali, že liečba paroxetínom nie je spojená s poškodením kognitívnej alebo psychomotorickej funkcie. Tak ako u všetkých liekov pôsobiacich na psychiku, pacienti musia byť obozretní pokiaľ ide o ich schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.
Aj keď paroxetín nezvyšuje vplyv alkoholu na mentálne a motorické zručnosti, súčasné užívanie paroxetínu a alkoholu sa neodporúča.

4.8 Nežiaduce účinky

S pokračujúcou liečbou sa môže intenzita a frekvencia niektorých z nižšie uvedených nežiaducich liekových reakcií znižovať a zvyčajne nevedú k ukončeniu liečby. Nežiaduce liekové reakcie sú uvedené nižšie podľa tried orgánových systémov a frekvencie. Frekvencie sú definované ako: Veľmi časté (≥ 1/10)
Časté (≥ 1/100, < 1/10)
Menej časté (≥ 1/1 000, < 1/100) Zriedkavé (≥ 1/10 000, < 1/1 000)
Veľmi zriedkavé (< 1/10 000), vrátane ojedinelých prípadov.

Ochorenia krvi a lymfatického systému
Menej časté: abnormálne krvácanie, predovšetkým do kože a slizníc (hlavne ekchymózy). Veľmi zriedkavé: trombocytopénia.

Poruchy imunitného systému
Veľmi zriedkavé: alergické reakcie (vrátane urtikárie a angioedému).

Poruchy endokrinného systému
Veľmi zriedkavé: syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion, SIADH).

Poruchy metabolizmu a výživy Časté: znížená chuť do jedla. Zriedkavé: hyponatrémia.
Hyponatrémia bola hlásená predovšetkým u starších pacientov a niekedy je dôsledkom syndrómu neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH).

Psychické poruchy a ochorenia
Časté: somnolencia, insomnia, agitácia. Menej časté: zmätenosť, halucinácie.
Zriedkavé: manické reakcie, úzkosť, depersonalizácia, záchvaty paniky, samovražedné myšlienky /
správanie (pozri časť 4.4), akatízia (pozri časť 4.4.).
Tieto symptómy môžu byť aj dôsledkom základného ochorenia.

Poruchy nervového systému
Časté: závraty, tremor.
Menej časté: extrapyramidálne poruchy. Zriedkavé: kŕče.
Veľmi zriedkavé: serotonínový syndróm (symptómy môžu zahŕňať agitáciu, zmätenosť, diaforézu, halucinácie, hyperreflexiu, myoklóniu, trasenie, tachykardiu a tremor).
Hlásenia o extrapyramidálnej poruche zahŕňajúcej orofaciálnu dystóniu boli získané od pacientov niekedy so základnými pohybovými poruchami alebo u tých, ktorí užívali neuroleptické lieky.

Ochorenia oka
Časté: rozmazané videnie.
Veľmi zriedkavé: akútny glaukóm.

Ochorenia srdca a poruchy srdcovej činnosti
Menej časté: sínusová tachykardia. Zriedkavé: bradykardia.

Cievne poruchy
Menej časté: prechodné zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku.

Po liečbe paroxetínom bolo hlásené prechodné zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku, zvyčajne u pacientov, u ktorých už existovala hypertenzia alebo úzkosť.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Časté: zívanie.

Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté: nauzea.
Časté: zápcha, hnačka, sucho v ústach.
Veľmi zriedkavé: gastrointestinálne krvácanie.

Ochorenia pečene a žlčových ciest
Zriedkavé: vzostup hladiny pečeňových enzýmov.
Veľmi zriedkavé: poruchy pečene (ako je hepatitída, niekedy spojená so žltačkou a/alebo zlyhaním pečene).
Hlásený bol vzostup hladiny pečeňových enzýmov. Veľmi zriedkavo boli získané aj postmarketingové hlásenia o poruchách pečene (ako je hepatitída, niekedy spojená so žltačkou a/alebo zlyhaním pečene). Prerušenie podávania paroxetínu sa musí zvážiť vtedy, ak sú výsledky funkčných testov pečene dlhodobo zvýšené.

Poruchy kože a podkožného tkaniva
Časté: potenie.
Menej časté: ekzantém, pruritus.
Veľmi zriedkavé: fotosenzitívne reakcie.

Poruchy obličiek a močovej sústavy
Menej časté: zadržiavanie moču.

Ochorenia reprodukčného systému a prsníkov
Veľmi časté: sexuálna dysfunkcia. Zriedkavé: hyperprolaktinémia/galaktorea. Veľmi zriedkavé: priapizmus.

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy
Zriedkavé: artralgia, myalgia.

Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania Časté: asténia, prírastok telesnej hmotnosti. Veľmi zriedkavé: periférny edém.

ABSTINENČNÉ SYMPTÓMY POZOROVANÉ PO PRERUŠENÍ LIEČBY PAROXETÍNOM
Časté: závrat, zmyslové poruchy, poruchy spánku, úzkosť, bolesť hlavy.
Menej časté: agitácia, nauzea, tremor, zmätenosť, potenie, emocionálna nestabilita, zrakové poruchy, palpitácie, hnačka, podráždenosť.
Prerušenie podávania paroxetínu (najmä ak je náhle) často vedie k abstinenčným symptómom. Hlásené boli závrat, zmyslové poruchy (vrátane parestézie a pocitov elektrických šokov), poruchy spánku (vrátane intenzívnych snov), agitácia alebo úzkosť, nauzea, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a zrakové poruchy.
Tieto symptómy sú zvyčajne mierne až stredne ťažké a prechodné, ale u niektorých pacientov môžu byť závažné a/alebo dlhodobo trvajúce. Z tohto dôvodu sa odporúča postupné znižovanie dávky, ak liečba paroxetínom už nie je potrebná (pozri časť 4.2 a časť 4.4).

NEŽIADUCE UDALOSTI Z PEDIATRICKÝCH KLINICKÝCH SKÚŠOK'
V krátkodobých (do 10-12 týždňov) klinických skúškach u detí a mladistvých boli u pacientov liečených paroxetínom pozorované nasledujúce nežiaduce udalosti najmenej u 2% pacientov a s

výskytom v pomere najmenej dvojnásobnom voči placebu: zvýšená miera správania spojeného so samovraždou (vrátane pokusov o samovraždu a samovražedné myšlienky), sebapoškodzujúce správanie a zvýšená miera nepriateľstva.
Samovražedné myšlienky a pokusy o samovraždu boli pozorované hlavne v klinických štúdiách u mladistvých s ťažkou depresívnou poruchou. Zvýšená miera nepriateľstva sa vyskytovala hlavne u detí s obsedantno-kompulzívnou poruchou a najmä u mladších detí vo veku pod 12 rokov. Ďalšie nežiaduce účinky, ktoré boli častejšie pozorované v skupine užívajúcej paroxetín ako v skupine s placebom, boli: znížená chuť do jedla, tremor, potenie, hyperkinéza, agitácia, emocionálna labilita (vrátane plaču a zmien nálady).

V štúdiách s režimom postupného znižovania dávky boli počas fázy znižovania dávky alebo po prerušení podávania paroxetínu hlásené nasledujúce symptómy najmenej u 2% pacientov s výskytom
v pomere najmenej dvojnásobnom voči placebu: emocionálna nestabilita (vrátane plaču, zmien nálady, sebapoškodzovania, samovražedných myšlienok a pokusov o samovraždu), nervozita, závrat, nauzea a bolesť brucha (pozri časť 4.4).

4.9 Predávkovanie

Symptómy a príznaky
Z dostupných informácii o predávkovaní paroxetínom je zrejmé jeho široké rozmedzie bezpečnosti. Skúsenosti s predávkovaním paroxetínom ukázali, že okrem symptómov uvedených v časti 4.8, boli hlásené dávenie, rozšírené zrenice, horúčka, zmeny krvného tlaku, bolesť hlavy, mimovoľné svalové kontrakcie, agitácia, úzkosť a tachykardia.
Pacienti sa zvyčajne uzdravili bez závažných následkov, a to aj v prípadoch, keď užili samostatné
dávky až do 2000 mg. Príležitostne boli hlásené nežiaduce účinky ako kóma alebo zmeny v EKG a veľmi zriedkavo s fatálnym výsledkom, ale zvyčajne vtedy, keď bol paroxetín užitý spolu s ďalšími psychotropnými liekmi, s alkoholom alebo bez neho.

Liečba
Špecifické antidotum nie je známe.
Liečba má pozostávať zo všeobecných opatrení, ktoré sa dodržiavajú v liečbe predávkovania akýmkoľvek antidepresívom. Pokiaľ je to vhodné, má sa vyprázdniť žalúdok a to buď vyvolaním dávenia, výplachom alebo oboma spôsobmi. Po vyprázdnení žalúdka je možné počas prvých 24 hodín po požití podávať každých 4 až 6 hodín 20 až 30 g živočíšneho uhlia. Indikovaná je podporná starostlivosť s častým monitorovaním známok života a pozorným sledovaním.



5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresíva – selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu. ATC kód: N06AB05.

Mechanizmus účinku
Paroxetín je účinný a selektívny inhibítor spätného vychytávania 5-hydroxytryptamínu (5-HT, serotonínu) a predpokladá sa, že jeho antidepresívny účinok a účinnosť v liečbe OCD, sociálnej úzkostnej poruchy / sociálnej fóbie, generalizovanej úzkostnej poruchy, posttraumatickej stresovej poruchy a panickej poruchy súvisí práve so špecifickou inhibíciou spätného vychytávania 5-HT na synaptických membránach mozgových neurónov.
Paroxetín nie je chemicky príbuzný s tricyklickými, tetracyklickými alebo inými dostupnými
antidepresívami.
Paroxetín má nízku afinitu k muskarínovým cholinergným receptorom a štúdie na zvieratách zistili iba slabé anticholinergné vlastnosti.

V súlade s týmto selektívnym účinkom štúdie in vitro ukazujú, že paroxetín má na rozdiel od tricyklických antidepresív nízku afinitu k alfa1, alfa2 a beta-adrenergným receptorom, k dopamínovým (D2), rôznym 5-HT1, 5-HT2 a histamínovým (H1) receptorom. Tomu, že neexistujú interakcie s postsynaptickými receptormi in vitro zodpovedajú i výsledky štúdií in vivo, pri ktorých nedochádza k útlmu CNS ani k hypotenzívnemu účinku.

Farmakodynamické účinky
Paroxetín neovplyvňuje psychomotorické funkcie a nepotencuje depresívny účinok etanolu.
Tak ako u ostatných selektívnych inhibítorov spätného vychytávania 5-HT, paroxetín spôsobuje príznaky nadmernej stimulácie 5-HT receptorov, keď sa podá zvieratám, ktorým boli predtým podané inhibítory monoaminooxidázy (IMAO) alebo tryptofán.
Behaviorálne a EEG štúdie naznačujú, že paroxetín má v dávke, ktorá zvyčajne prevyšuje dávky potrebné pre inhibíciu spätného vychytávania 5-HT, slabý stimulačný účinok. Stimulácia nie je amfetamínovej povahy.
Na základe štúdií na zvieratách sa preukázalo, že paroxetín je dobre tolerovaný kardiovaskulárnym systémom. Paroxetín nevyvoláva po podaní zdravým dobrovoľníkom žiadne klinicky významné zmeny krvného tlaku, tepovej frekvencie ani EKG.
Štúdie svedčia o tom, že paroxetín má na rozdiel od antidepresív, ktoré inhibujú spätné vychytávanie noradrenalínu, omnoho menšiu tendenciu inhibovať antihypertenzívne účinky guanetidínu.
V liečbe depresívnych porúch je účinnosť paroxetínu porovnateľná so štandardnými antidepresívami. Existujú určité dôkazy o tom, že paroxetín môže byť terapeuticky úspešný i u pacientov, ktorí na liečbu štandardnými antidepresívami nereagujú.
Ranné užívanie paroxetínu nemá škodlivý vplyv na kvalitu ani na dĺžku spánku. Okrem toho je pravdepodobné, že pri reagovaní na liečbu pacienti spozorujú zlepšenie spánku.

Odpoveď na dávku
V štúdiách fixnej dávky je krivka odpovede na dávku rovná čiara, čo svedčí o tom, že neexistuje výhoda týkajúca sa účinnosti pre užívanie vyšších ako odporúčaných dávok. Existujú však niektoré
klinické údaje, ktoré svedčia o tom, že pre niektorých pacientov môže byť prínosná titrácia dávky
smerom nahor.

Dlhodobá účinnosť
Dlhodobá účinnosť paroxetínu u depresie bola preukázaná v 52-týždňovej štúdii udržiavacej dávky s koncepciou prevencie relapsu: relaps malo 12% pacientov užívajúcich paroxetín (20-40 mg denne)
oproti 28% pacientov užívajúcich placebo.

Dlhodobá účinnosť paroxetínu v liečbe obsedantno-kompulzívnej poruchy bola preskúmaná v troch
24-týždňových štúdiách udržiavacej dávky s koncepciou prevencie relapsu. Jedna z troch štúdií dosiahla významný rozdiel v podiele jedincov s relapsom medzi paroxetínom (38%) a placebom (59%).

Dlhodobá účinnosť paroxetínu v liečbe panickej poruchy bola preukázaná v 24-týždňovej štúdii udržiavacej dávky s koncepciou prevencie relapsu: relaps malo 5% pacientov užívajúcich paroxetín (10-40 mg denne) oproti 30% pacientov užívajúcich placebo. Táto bola podporená 36-týždňovou štúdiou udržiavacej dávky.

Dlhodobá účinnosť paroxetínu v liečbe sociálnej úzkostnej poruchy a generalizovanej úzkostnej poruchy a posttraumatickej stresovej poruchy nebola dostatočne preukázaná.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia
Paroxetín sa po perorálnom podaní dobre vstrebáva a podlieha first-pass metabolizmu. V dôsledku first-pass efektu je množstvo paroxetínu v systémovej cirkulácii menšie ako množstvo, ktoré sa vstrebe z gastrointestinálneho traktu. Dochádza k čiastočnej saturácii first-pass účinku a k zníženiu

plazmatickému klírensu, pretože telesná záťaž sa zvýši pri vyšších jednorazových dávkach alebo po podaní opakovanej dávky. To má za následok disproporčné zvýšenia plazmatických koncentrácií paroxetínu, a z tohto dôvodu nie sú farmakokinetické parametre konštantné, čo vedie k nelineárnej kinetike. Nelinearita je však zvyčajne malá a obmedzuje sa na tých jedincov, ktorí dosiahnu nízke plazmatické hladiny pri nízkych dávkach.
Ustálené systémové hladiny sa dosiahnu po 7 až 14 dňoch od začatia liečby s liekmi s okamžitým alebo kontrolovaným uvoľňovaním a nezdá sa, že by sa farmakokinetické parametre počas dlhodobej liečby menili.

Distribúcia
Paroxetín je v rozsiahlej miere distribuovaný do tkanív a farmakokinetické výpočty svedčia o tom, že v plazme zostáva len 1% celkového množstva paroxetínu.
Pri terapeutických koncentráciách sa asi 95% prítomného paroxetínu viaže na proteíny.
Plazmatické koncentrácie paroxetínu nekorelujú s klinickým účinkom (nežiaduce účinky a účinnosť). Malé množstvo paroxetínu prechádza do ľudského materského mlieka a do plodov laboratórnych zvierat.

Metabolizmus
Hlavnými metabolitmi paroxetínu sú polárne a konjugované produkty oxidácie a metylácie, ktoré sú ľahko vylučované. Vzhľadom na ich relatívnu farmakologickú neúčinnosť, nie je veľmi pravdepodobné, že by prispievali k terapeutickému účinku paroxetínu.
Metabolizmus neovplyvňuje selektívny účinok paroxetínu na spätné vychytávanie 5-HT v neurónoch.

Eliminácia
Menej ako 2% dávky paroxetínu sa zvyčajne vylúči močom v nezmenenej forme, zatiaľčo vo forme metabolitov asi 64% dávky. Približne 36% podanej dávky sa vylučuje stolicou, pravdepodobne prostredníctvom žlče, z toho menej ako 1% pripadá na nezmenený paroxetín. Paroxetín sa teda vylučuje prevažne vo forme metabolitov.
Vylučovanie metabolitov je dvojfázové, primárne je výsledkom first-pass metabolizmu a sekundárne
je ovplyvnené systémovou elimináciou paroxetínu.
Polčas vylučovania je premenlivý, zvyčajne býva asi 1 deň.

Špeciálne skupiny pacientov

Starší pacienti a porucha funkcie obličiek/pečene
U starších ľudí a u jedincov so závažnou poruchou funkcie obličiek alebo u jedincov s poruchou funkcie pečene dochádza k zvýšeniu plazmatických koncentrácií paroxetínu, ale dosiahnuté hodnoty nevybočujú z rozmedzia hodnôt pozorovaných u zdravých dospelých jedincov.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Uskutočnili sa toxikologické štúdie na opiciach makak rézus a bielych potkanoch, u oboch sú metabolické procesy podobné ako u ľudí. Podľa očakávaní bola po podávaní paroxetínu u potkanov, podobne ako po podávaní ostatných lipofilných amínov vrátane tricyklických antidepresív, zistená fosfolipidóza. Fosfolipidóza sa nezistila v štúdiách na primátoch ani pri podávaní paroxetínu po dobu až jedného roka v dávkach 6-násobne prevyšujúcich odporúčané klinicky účinné dávkovanie. Karcinogenéza: Paroxetín nepreukazoval v dvojročných štúdiách na myšiach a potkanoch žiadny tumorogénny účinok.
Genotoxicita: V celom rade testov in vitro ani in vivo sa nezistila genotoxicita.
Štúdie reprodukčnej toxicity u potkanov preukázali, že paroxetín ovplyvňuje fertilitu u samíc aj samcov. U potkanov bola pozorovaná zvýšená mortalita mláďat a oneskorená osifikácia. Tieto účinky pravdepodobne súviseli s dávkami vyvolávajúcimi toxické prejavy u gravidných samíc a nepovažujú sa za priamy účinok na plod/novorodenca.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Mikrokyštalická celulóza E460
Dihydrát fosforečnanu vápenatého
Sodná soľ kroskarmelózy E468
Koloidný oxid kremičitý E551
Magnéziumstearát E470b

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne špeciálne požiadavky na uchovávanie..

6.5 Druh obalu a obsah balenia

PVC/Al blister: balenia obsahujú 10, 14, 28, 30, 56, 60, 90, 120, 180 alebo 500 tabliet. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.



7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Medochemie Ltd., Limassol, Cyprus



8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Arketis 10 mg: 30/0481/06-S Arketis 20 mg: 30/0482/06-S Arketis 30 mg: 30/0483/06-S Arketis 40 mg: 30/0484/06-S



9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE



10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
november 2006