SURGAM LÉČIVA tbl 20x300 mg (blis. Al/PVC)

4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Surgam Léčiva sa nesmie podávať súčasne s iným NSAID vrátane selektívnych inhibítorov cyclooxygenázy-2.
Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najmenšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a ďalej GI a kardiovaskulárne
riziko).
Starší pacienti: majú zvýšenú frekvenci výskytu nežiaducich účinkov spôsobených užívaním NSAIDs najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne.
Gastrointestinálne krvácanie, vredy a perforácia: GIT krvácanie, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, sú popísané u všetkých NSAIDs a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby, a to s alebo bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod.
Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácia sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID, u pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť ak bola komplikovaná s krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3) a u starších pacientov. U takýchto pacientov treba začať s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súčasnú liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej alebo iných látok zvyšujúcich gastrointestinálne riziko by sa malo zvážiť súčasné podávanie protektívnej liečby (napr. misoprostol alebo inhibítory proteínovej pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinálnej toxicity, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (najmä GIT krvácania) obzvlášť na začiatku
liečby.
Zvýšenú opatrnosť je treba u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako warfarín, SSRI alebo antiagregačné lieky ako je kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5).
Ak sa u pacienta liečeného Surgamom Léčiva objaví GIT krvácanie alebo ulcerácia, liek musí byť vysadený.
NSAIDs sa majú podávať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou gastrointestinálnych ochorení
(ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), pretože by mohlo dôjsť k exacerbácii týchto ochorení.

Pomer možného prospechu a eventuálneho rizika treba zvážiť pri nasledujúcich stavoch:
- alergické reakcie po kyseline acetylsalicylovej alebo po hociktorom inom nesteroidovom antiflogistiku v anamnéze (žihľavka, kožný raš, alergická nádcha, angioneurotický edém, anafylaktická reakcia) – vysoké riziko skríženej precitlivenosti. Riziko vzniku pseudoalergickej reakcie je takisto vyššie u pacientov s rekurentnou rinosinusitídou, nosovými polypmi alebo chronickou žihľavkou.
- hemofília, iné poruchy zrážania krvi alebo poruchy funkcie trombocytov kvôli zvýšeniu rizika krvácania
- ochorenie močového mechúra a prostaty. Kyselina tiaprofénová môže vyvolať zápal či dráždenie močového mechúra, preto pri objavení sa symptomatológie zo strany močového ústrojenstva je nutné liek vysadiť. Tieto symptómy potom spravidla rýchlo ustúpia.

Na začiatku liečby liekom Surgam Léčiva je vhodné monitorovať objem moču a funkciu obličiek u pacientov so srdcovou nedostatočnosťou, cirhózou pečene, nefrotickým syndrómom, chronickou obličkovou nedostatočnosťou a u pacientov liečených diuretikami.
Kyselina tiaprofénová potenciuje účinky antikoagulancií (kumarínových a indandiónových derivátov), preto je nutné na začiatku a skončení liečby liekom Surgam Léčiva monitorovať hemokoagulačné
parametre a prispôsobiť dávku antikoagulancií.
Podobne, ako pri iných NSAID, treba opatrne postupovať pri podávaní Surgamu starším pacientom, pacientom s gastrointestinálnym ochorením v anamnéze a pacientom s renálnou, kardiálnou alebo hepatálnou insuficienciou, pretože užívanie lieku môže spôsobiť zhoršenie renálnych funkcií. Pacientom sa odporúča udržiavať čo najnižšie dávky a renálne funkcie pravidelne monitorovať. Renálne funkcie treba sledovať aj u pacientov užívajúcich diuretiká.

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky
U pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným zlyhávaním srdca sa vyžaduje vhodné monitorovanie a usmernenie, pretože v súvislosti s terapiou NSAIDs boli hlásené edémy a retencia tekutín.

Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že používanie niektorých NSAIDs (obzvlášť vysoké dávkovanie a dlhodobá liečba) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda). Nie je dostatok údajov, aby sa takéto riziko vylúčilo pri používaní kyseliny tiaprofénovej.
Pacienti s nekontrolovanou hypertenziou, kongestívnym zlyhávaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca a/alebo cerebrovaskulárnym ochorením môžu byť liečení liekom Surgam Léčiva po starostlivej úvahe. Podobné starostlivé zváženie je nevyhnutné urobiť pred začatím dlhodobej liečby u pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenia (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).

V súvislosti s liečbou NSAIDs boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, a to exfoliatívna dermatitída, Stevens-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza, niektoré z nich fatálne. Zdá sa, že najvyššie riziko je na začiatku liečby: väčšina z nich sa objavila v prvom mesiaci liečby. Surgam Léčiva by mal byť vysadený pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo iných prejavov hypersenzitivity.

Pri liečbe liekom nie je vhodné fajčenie a pitie alkoholických nápojov.

4.5. Liekové a iné interakcie
Neodporúča sa súčasné podávanie nesteroidových antiflogistík a liekov, ktoré majú tendenciu vyvolať hypoprotrombinémie, trombocytopénie alebo GIT ulcerácie či hemorágie, ďalej perorálnych antikoagulancií, heparínu a streptokinázy.
Antikoagulačné lieky: NSAIDs môžu zvyšovať účinok antikoagulačných liekov ako je warfarín. Antiagregačné lieky a SSRI: zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania.
Súčasné podávanie káliových suplementov alebo kortikosteroidov pri liečbe nesteroidovými
antiflogistikami zvyšuje riziko GIT ulcerácií a hemorágií.
Súbežné dlhodobé podávanie paracetamolu s nesteroidovými antiflogistikami zvyšuje riziko nefrotoxicity.
Nesteroidové antiflogistiká tým, že znižujú syntézu prostaglandínov v obličkách, môžu znižovať účinok antihypertenzív (beta-blokátorov, ACE-inhibítorov, antagonistov angiotenzínu II) a diuretík,
najmä triamterénu.
Cefamandol a kyselina valproová pri súčasnej aplikácii s nesteroidovými antiflogistikami môžu viesť k hypoprotrombinémii s rizikom krvácania.
Nesteroidové antiflogistiká zvyšujú riziko nefrotoxicity cyklosporínu, zlata a všetkých liekov s rizikom nefrotoxicity.
U pacientov užívajúcich lítium treba častejšie kontroly sérových hladín lítia, pretože nesteroidové antiflogistiká znižujú renálny klírens lítia a tak zvyšujú jeho hladinu v krvi.
Nesteroidové antiflogistiká znižujú väzbu metotrexátu na plazmatické bielkoviny a znižujú aj jeho elimináciu obličkami. Pri súčasnom podávaní treba dávkovanie metotrexátu a jeho hladiny starostlivo monitorovať.
Kyselina tiaprofénová môže viesť k uvoľneniu niektorých liekov z väzby na plazmatické bielkoviny
(fenytoínu a iných derivátov hydantoínu, perorálnych antidiabetík zo skupiny sulfonylurey) a tak zvýšiť ich hladinu v krvi.
Súčasné podanie kyseliny tiaprofénovej u pacientov liečených digoxínom mierne znižuje ich plazmatickú hladinu.

4.6. Gravidita a laktácia
Gravidita
Inhibícia syntézy prostaglandínov môže mať nežiaduci vplyv na graviditu a fetálny embryonálny vývoj. Údaje z epidemiologických štúdií naznačujú zvýšené riziko potratov a kardiálnych malformácií po užívaní inhibitorov syntézy prostaglandínov na začiatku gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií sa zvýšilo z menej než 1 % na približne 1,5%. Predpokládá sa, že sa riziko zvyšuje s dávkou a dĺžkou trvania liečby. U zvierat sa preukázalo, že podanánie inhibítorov syntézy prostaglandínov vedie k zvýšeniu pre- a postimplantačných strát a k fetálno/embryonálnej letalite. Naviac bola hlásená zvýšená incidencia rôznych malformácií vrátane kardiovaskulárnych po podaní inhibítorov syntézy prostaglandínov zvieratám v priebehu organogenézy.
V priebehu prvého a druhého trimestra gravidity nesmie byť Surgam Léčiva podávaný, pokiaľ to nie je celkom nevyhnutné.
Pokiaľ je Surgam Léčiva podávaný ženám, ktoré chcú otehotnieť alebo v prvom a v druhom trimestri gravidity musí byť dávka čo najnižšia a trvanie liečby čo najkratšie.

Počas tretieho trimestra gravidity všetky inhibítory syntézy prostaglandínov môžu vystavovať
plod:
- kardiopulmonálnej toxicite ( predčasný uzáver ductus arteriosus a pulmonálna hypertenzia)
- renálnej dysfunkcii, ktorá môže progredovať do renálneho zlyhania s oligohydroamnionom

matku a novorodenca na konci gravidity:
- potenciálnemu predĺženiu krvácania, ktoré sa môže objaviť i po malých dávkach
- inhibícii kontrakcií maternice vedúcej k oneskorenému alebo predĺženému priebehu pôrodu
Preto je Surgam Léčiva kontraindikovaný v treťom trimestri gravidity.

Laktácia
Kyselina tiaprofénová sa vylučuje do materského mlieka, preto nie je vhodné používanie lieku
Surgam Léčiva v čase dojčenia.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Nakoľko liek môže spôsobiť závrat, môže byť ovplyvnená schopnosť viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať stroje.

4.8. Nežiaduce účinky
Známe nežiaduce účinky, ktoré sa môžu po užívaní liekov s obsahom kyseliny tiaprofénovej vyskytnúť, sú uvedené v nasledujúcej tabuľke, rozdelené podľa frekvencie výskytu na veľmi časté (>10%), časté (1-10%), menej časté (0,1-1%), zriedkavé (0,01 – 0,1%), veľmi zriedkavé (<0,01%):

MedDRA triedy orgánových systémov	Frekvencia výskytu	Nežiaduci účinok
Poruchy krvi a lymfatického systému	Menej časté	anémia trombocytopénia zvýšená krvácavosť
Poruchy imunitného systému	Veľmi zriedkavé	anafylaktický šok
Poruchy srdca	Veľmi zriedkavé	zlyhanie srdca
Poruchy nervového systému	Časté bolesti hlavy závraty ospalosť Veľmi zriedkavé dezorientácia
Poruchy obličiek a močových ciest	Veľmi zriedkavé	ťažkosti pri močení (bolesti močového mechúra, dyzúria a časté močenie) hematúria cystitída akútna intersticiálna nefritída (podobne ako u iných nesteroidových antiflogistík) zlyhanie obličiek
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Časté kožný raš pruritus Menej časté žihľavka Zriedkavé angioneurotický edém Veľmi zriedkavé erythema multiforme bulózna erupcia (Stevens – Johnsonov syndróm) reakcia fotosenzitivity purpura
Poruchy pečene a žlčových ciest	Časté	poruchy pečeňových testov

MedDRA triedy orgánových systémov	Frekvencia výskytu	Nežiaduci účinok
Poruchy ucha a vnútorného ucha	Časté	tinnitus
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Časté únava Menej časté edémy
' Gastrointestinálne poruchy	Veľmi časté nauzea vracanie Časté bolesť v bruchu kŕče v bruchu dyspepsia vredy Menej časté krvácanie do gastrointestinálneho traktu gastritída Veľmi zriedkavé aftózna stomatitída
Poruchy metabolizmu a výživy	Veľmi zriedkavé	retencia vody retencia sodíka hyperkaliémia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Zriedkavé	astmatický záchvat, obzvlášť u osôb alergických na kyselinu acetylsalicylovú a iné nesteroidné antiflogistiká
Ochorenia oka	Veľmi zriedkavé	poruchy videnia

V súvislosti s používaním NSAIDs boli hlásené edémy, hypertenzia a zlyhávanie srdca.
Údaje z klinických a epidemiologických štúdií poukazujú na možnosť, že používanie niektorých NSAIDs (obzvlášť dlhodobé vysoké dávkovanie) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda). (pozri časť 4.2).


4.9. Predávkovanie
Predávkovanie môže pri derivátoch kyseliny propiónovej prebiehať asymptomaticky alebo len s miernou ospanlivosťou, nauzeou a bolesťami brucha. Pozoroval sa tiež aj ťažší priebeh s krvácaním z GIT, zlyhaním obličiek a kómou.
Liečebne sa u pacientov pri vedomí odporúča vyvolať vracanie alebo výplach žalúdka, podať aktívne uhlie a antacidá na obmedzenie nežiaducich účinkov na GIT.
Pri ťažších prejavoch je nutná celková podporná a symptomatická terapia. Pri eventuálnych
závažných hypersenzitívnych reakciách sa môžu podať glukokortikoidy. Antidotum nie je známe, hemodialýza pri renálnom zlyhaní môže byť pomocou, ale neznižuje krvné hladiny kyseliny tiaprofénovej.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antiflogistikum, antireumatikum, analgetikum.
ATC kód: M01AE11 – Nesteroidové protizápalové a protireumatické látky – deriváty propiónovej kyseliny – tiaprofénová kyselina.
Kyselina tiaprofénová je derivát propiónovej kyseliny. Má silné antiflogistické účinky, ktoré sa vysvetľujú jej účinkami v zápalových tkanivách: redukcia aktivity prostaglandínov, inhibícia ich syntézy a v.s. aj útlm aktivít iných lokálnych mediátorov zápalovej odpovede. Osobitne účinne ovplyvňuje vazomotorické a exsudatívne prejavy akútneho zápalu a tlmí aj bolesť, ktorá ho sprevádza. Pôsobí aj antipyreticky a má aj reverzibilný antiagregačný účinok na trombocyty.
Pri pokusoch na zvieratách neovplyvňuje syntézu proteoglykanov v kĺbovej chrupke.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálnom podaní sa kyselina tiaprofénová rýchlo vstrebáva, prevažne z duodéna. Prítomnosť potravy ani alumíniových antacíd resorpciu neovplyvňuje. Vrcholové hladiny v plazme dosahuje cca

1 hodinu po podaní nalačno, asi za 2 hodiny pri podaní s jedlom. Asi 98% sa viaže sa na plazmatické bielkoviny (najmä na albumín).
Biologická dostupnosť je 90%. Difunduje do všetkých tekutín a tkanív, v synoviálnej tekutine dosahuje špičkové hladiny za 4 hodiny. Kyseliny tiaprofénová prestupuje cez planetárnu bariéru a v malom množstve do materského mlieka.
Biologický polčas je 1,5 – 1,7 hodín a v starobe sa predlžuje cca na 2,5 hodiny. Hlavné metabolity sú
5-(hydroxybenzyl)- a metyl-2-tiofénoctová kyselina a 5-(4-hydroxybenzoyl) a metyl-2-tiofénoctová kyselina.
Kyselina tiaprofénová a jej metabolity sa vylučujú predovšetkým vo forme konjugovaných glukuronidov, približne 60% obličkami a 40% žlčou do stolice. Pri znížení funkcie obličiek (klírens pod 30 ml/min) sa biologický polčas predlžuje na 4 – 5,7 hodín.

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
Akútna toxicita kyseliny tiaprofénovej (LD50) v mg/kg:

	per os	i.v.
myš	600 – 780	600 – 640
potkan	190 – 253	350 – 370
králik	380	340

Pri štúdiách chronickej toxicity znášali paviány dennú dávku 30 mg/kg 52 týždňov dobre, zatiaľ čo
psy po tej istej dávke mali počas dvadsiatich štyroch týždňov 3 úmrtia z ôsmich, potkany 16
z tridsiatich piatich.
Mutagenita ani kancerogenita sa v testoch nezistila.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Zoznam pomocných látok
Maydis amylum, poloxamerum 188), magnesii stearas, talcum

6.2. Inkompatibility
Nie sú známe.

6.3. Čas použiteľnosti
3 roky

6.4. Upozornenie na podmienky a spôsob skladovania
V suchu, pri teplote 10-25oC, chrániť pred svetlom. Uchovávajte blister v papierovej škatuľke, aby bol liek chránený pred svetlom a vlhkom.

6.5. Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
Druh obalu: hliník/PVC priehľadné pretláčacie balenie (blister), písomná informácia pre používateľa, papierová skladačka.
Veľkosť balenia: 20 tabliet

6.6. Upozornenie na spôsob zaobchádzania s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Zentiva, a.s., Praha, Česká republika

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
29/0185/91-C/S

9. DÁTUM REGISTRÁCIE / DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
Predĺženie registrácie do: 30.05.2011

10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Marec 2007