PRENESSA Q-TAB 8 MG ORODISPERGOVATEĽNÉ TABLETY tbl oro 28x8 mg (blis.OPA/Al/PVC/PET/Al)

m sa má zvýšiť na 8 mg raz denne v závislosti od stavu renálnych funkcií a za predpokladu, že 4 mg dávka je dobre tolerovaná.
Starší pacienti majú dostať 2 mg raz denne počas jedného týždňa (tento liek nie je dostupný v sile 2 mg; môže sa použiť alternatívna lieková forma s obsahom 2 mg, napr. tablety), potom 4 mg raz denne ďalší týždeň, pred zvýšením dávky až na 8 mg raz denne v závislosti od renálnych funkcií (pozri Tabuľka č. 1 “Odporučené dávkovanie pri poškodení funkcie obličiek“). Dávka sa má zvyšovať iba ak sú predchádzajúce (nižšie) dávky dobre tolerované.

Úprava dávkovania pri poškodení funkcie obličiek
U pacientov s poškodením funkcie obličiek sa má dávka upraviť podľa klírensu kreatinínu (Cl_CR) (pozri Tabuľku č. 1).

Tabuľka č.1: Dávkovanie pri poškodení funkcie obličiek

klírens kreatinínu (ml/min)	odporučená dávka
ClCr ≥60	4 mg denne

Úprava dávkovania pri poškodení funkcie pečene
U pacientov s poškodením funkcie pečene nie je potrebná úprava dávkovania (pozri časť 4.4 a 5.2).

Deti a mladiství
Účinnosť a bezpečnosť Prenessy Q-Tab orodisoergovateľných tabliet sa u detí a mladistvých mladších ako 18 rokov nestanovovala.
Nie sú dostupné žiadne údaje.

Spôsob podávania

Prenessa Q-Tab orodispergovateľné tablety je určená na perorálne použitie.
Odporúča sa, aby sa Prenessa Q-Tab orodispergovateľná tableta užívala raz denne, ráno pred jedlom.

Prenessa Q-Tab orodispergovateľná tableta sa má vložiť do úst na jazyk, kde sa rýchlo rozpustí za pomoci slín, takže sa môže ľahko prehltnúť. Môže sa zapiť alebo sa nemusí zapiť tekutinou. Vybrať neporušenú orodispergovateľnú tabletu z úst je ťažké. Keďže je orodispergovateľná tableta krehká, má sa užiť ihneď po vyňatí z blistra.

Použitie Prenessy Q-Tab orodispergovateľných tabliet môže byť alternatívou ku Prenesse tabletám pre pacientov, ktorý majú problémy s prehĺtaním (pozri časť 5.2).

4.3 Kontraindikácie

· Precitlivenosť na perindopril, na ktorúkoľvek zložku alebo na akýkoľvek iný ACE inhibítor;
· angioedém v súvislosti s predchádzajúcou liečbou inhibítorom ACE v anamnéze;
· dedičný alebo idiopatický angioedém;
· druhý a tretí trimester gravidity (pozri časť 4.4 a 4.6);
· poškodenie obličiek s klírensom kreatinínu ≤ 60 ml/min.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Stabilné formy ischemickej choroby srdca:
Ak sa v priebehu prvého mesiaca liečby perindoprilom objaví epizóda nestabilnej anginy pectoris (závažnejšia alebo aj menej závažná), pred pokračovaním liečby sa má starostlivo zvážiť miera úžitku voči riziku.

Hypotenzia:
ACE inhibítory môžu spôsobiť náhly pokles tlaku krvi. Symptomatická hypotenzia je vzácna u pacientov s hypertenziou bez komplikácií a s väčšou pravdepodobnosťou sa môže objaviť u pacientov so zníženým objemom, napr. po liečbe diuretikami, obmedzením príjmu soli v potrave, dialýzou, hnačkou alebo vracaním, alebo u pacientov, so závažnou renín-dependentnou hypertenziou (pozri časť 4.5 a 4.8). U pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním so sprievodnou renálnou insuficienciou alebo bez nej bola zaznamenaná symptomatická hypotenzia. Najväčšia pravdepodobnosť jej vzniku je u pacientov s vážnejšími stupňami srdcového zlyhania, ako dôsledok liečby vysokými dávkami kľučkových diuretík, alebo u pacientov s hyponatriémiou alebo s poškodením renálnych funkcií. U pacientov so zvýšeným rizikom symptomatickej hypotenzie treba začiatok liečby a úpravu dávkovania starostlivo monitorovať (pozri časť 4.2 a 4.8). Podobné opatrenia platia pre pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by výrazný pokles tlaku krvi mohol vyústiť do infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody.

Ak dôjde k hypotenzii, pacienta treba uložiť do polohy ležmo a ak je to nutné, aplikovať intravenóznu infúziu fyziologického roztoku. Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou na podávanie ďalších dávok, ktoré je možno podať zvyčajne bez ťažkostí, keď sa tlak krvi zvýši po zväčšení objemu.

U niektorých pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, ktorí majú normálny alebo nízky tlak krvi, môže pri liečbe perindoprilomnastať ďalšie zníženie celkového tlaku krvi. Takýto účinok sa predpokladá a zvyčajne nie je dôvodom na ukončenie liečby. Ak sa hypotenzia stane symptomatickou, môže byť nutné zníženie dávky, alebo vysadenie perindoprilu.

Aortálna a mitrálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia:
Rovnako ako aj iné ACE inhibítory, perindopril má byť podávaný opatrne pacientom so stenózou mitrálnej chlopne a obštrukciou prietoku ľavej komory (ako je aortálna stenóza alebo hypertrofická kardiomyopatia).

Poškodenie obličiek:
V prípade poškodenia funkcie obličiek (klírens kreatinínu <60 ml/min) má byť počiatočné dávkovanie perindoprilu upravené podľa pacientovho klírensu kreatinínu (pozri časť 4.2) a následne podľa pacientovej odpovede na liečbu. U týchto pacientov je rutinné monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu súčasťou bežnej lekárskej praxe (pozri časť 4.8).

U pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním môže hypotenzia po začatí terapie ACE inhibítormi viesť k ďalšiemu poškodeniu obličkových funkcií. V takejto situácii bolo zaznamenané akútne, zvyčajne reverzibilné zlyhanie obličiek.

U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou renálnej artérie solitérnej obličky, ktorí boli liečení ACE inhibítormi, boli zaznamenané zvýšené hladiny hodnôt urey v krvi a sérového kreatinínu, ktoré boli zvyčajne reverzibilné po ukončení liečby. Toto je zvlášť pravdepodobné u pacientov s poškodením obličiek. Ak je prítomná aj renovaskulárna hypertenzia, je tu zvýšené riziko závažnej hypotenzie a renálnej insuficiencie. U týchto pacientov je potrebné liečbu začať pod prísnym lekárskym dohľadom nízkymi dávkami a dávky zvyšovať opatrne. Vzhľadom na to, že liečba diuretikami môže napomáhať vzniku vyššie uvedených prejavov, diuretiká sa majú vysadiť a počas prvých týždňov liečby perindoprilom má byť monitorovaná funkcia obličiek.

U niektorých hypertonických pacientov bez zjavného preexistujúceho renovaskulárneho ochorenia došlo k zvýšeniu hladín urey v krvi a sérového kreatinínu, ktoré bolo zvyčajne mierne a prechodné, najmä ak bol perindopril podávaný súčasne s diuretikom. S väčšou pravdepodobnosťou k tomu môže dôjsť u pacientov s preexistujúcim poškodením obličiek. Môže byť potrebné zníženie dávky a/alebo vysadenie diuretika a/alebo perindoprilu.

Hemodialyzovaní pacienti:
Boli zaznamenané anafylaktoidné reakcie u pacientov dialyzovaných pomocou vysokopriepustných membrán a súčasne liečených ACE inhibítorom. U týchto pacientov treba zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo antihypertenzíva z inej skupiny.

Transplantácia obličiek:
Nie sú skúsenosti s podávaním perindoprilu pacientom po nedávnej transplantácii obličiek.

Precitlivenosť/angioedém:
Boli hlásené zriedkavé prípady angioedému tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana u pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu (pozri časť 4.8). Toto sa môže prejaviť kedykoľvek počas liečby. V takýchto prípadoch musí byť perindopril okamžite vysadený a má sa začať príslušné monitorovanie a pokračovať v ňom až do úplného vymiznutia symptómov. V prípadoch, kde sa opuch obmedzil na oblasť tváre a pier, sa stav zvyčajne upravil bez liečby, hoci sa antihistaminiká ukázali byť prospešné pri zmierňovaní symptómov.

Angioedém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny. Ak je postihnutý jazyk, hlasivky alebo hrtan s pravdepodobnou obštrukciou dýchacích ciest, okamžite treba poskytnúť akútnu liečbu. Tá by mala zahŕňať podanie adrenalínu a/alebo zachovanie priechodnosti dýchacích ciest. Pacient má byť pod starostlivým lekárskym dohľadom do úplného a trvalého vymiznutia symptómov.

Pacienti s anamnézou angioedému, nesúvisiaceho s liečbou ACE inhibítormi, môžu mať zvýšené riziko angioedému pri užívaní ACE inhibítorov (pozri časť 4.3).
U pacientov liečených ACE inhibítormi bol zriedkavo hlásený intestinálny angioedém. Títo pacienti mali bolesti brucha (s nauzeou a vracaním alebo bez nich); v niektorých prípadoch bez predchádzajúceho angioedému tváre a s hladinami C-1 esterázy v norme. Angioedém bol diagnostikovaný pri vyšetreniach zahŕňajúcich CT brucha alebo ultrazvuk, alebo pri chirurgickom zákroku a symptómy ustúpili po ukončení podávania ACE inhibítorov. Intestinálny angioedém sa má zahrnúť do diferenciálnej diagnózy pacientov s bolesťou brucha užívajúcich ACE inhibítory.

Anafylaktoidné reakcie počas aferézy lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL):
Zriedkavo sa u pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas aferézy lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL), so síranom dextránu, vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným vysadením liečby ACE inhibítormi pred každou aferézou.

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie:
U pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas desenzibilizácie (napr. jedom blanokrídlovcov) sa zaznamenali anafylaktoidné reakcie.U týchto pacientov sa predišlo spomínaným reakciám dočasným vysadením ACE inhibítorov, ale pri náhodnej opätovnej expozícii sa tieto opäť objavili.

Zlyhanie pečene:
Užívanie ACE inhibítorov zriedkavo súviselo so vznikom syndrómu, ktorý sa začínal cholestatickou žltačkou a progredoval do fulminantnej pečeňovej nekrózy a (niekedy) úmrtia. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. U pacientov užívajúcich ACE inhibítory, u ktorých sa rozvinie žltačka alebo výrazné zvýšenie pečeňových enzýmov, je potrebné ukončiť podávanie ACE inhibítora a zostať pod vhodným lekárskym dohľadom (pozri časť 4.8).

Neutropénia/agranulocytóza/trombocytopénia/anémia:
Neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia boli zaznamenané u pacientov užívajúcich ACE inhibítory. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez ďalších komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Perindopril sa má používať s najvyššou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, u pacientov užívajúcich imunosupresívnu liečbu, ktorí sú liečení alopurinolom alebo prokaínamidom, alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, najmä ak je známe preexistujúce poškodenie renálnych funkcií. U niektorých pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v ojedinelých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa u takýchto pacientov používa perindopril, odporúča sa pravidelne monitorovať počet leukocytov a pacientov poučiť, aby oznámili akúkoľvek známku infekcie (napr. bolesť hrdla, horúčka).

Rasa:
ACE inhibítory spôsobujú vyššie percento angioedému u pacientov čiernej rasy než u pacientov iných rás. Podobne ako iné ACE inhibítory, aj perindopril môže byť menej účinný na zníženie tlaku krvi u pacientov čiernej rasy v porovnaní s inými rasami, možno z dôvodu vyššej prevalencie stavov s nízkou hladinou renínu v hypertenznej černošskej populácii.

Kašeľ:
Pri používaní ACE inhibítorov bol zaznamenaný kašeľ. Tento kašeľ je zvyčajne neproduktívny, trvalý a ustupuje po ukončení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítorom má byť braný do úvahy ako súčasť diferenciálnej diagnostiky kašľa.

Operácia/anestézia:
U pacientov, ktorí sa podrobujú závažnému chirurgickému zákroku, alebo počas anestézie s látkami vyvolávajúcimi hypotenziu, môže perindopril blokovať tvorbu angiotenzínu II sekundárne po kompenzačnom uvoľnení renínu. Liečbu treba vysadiť jeden deň pred chirurgickým zákrokom. Ak sa vyskytne hypotenzia, ktorá je považovaná za dôsledok tohto mechanizmu, je možné korigovať ju zvýšením cirkulujúceho objemu.

Hyperkaliémia:
Zvýšenie hladiny draslíka v sére bolo pozorované u niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu. Medzi rizikové faktory pre rozvoj hyperkaliémie patria renálna insuficiencia, zhoršenie renálnych funkcií, vek (>70 rokov), diabetes mellitus, pridružené udalosti, najmä dehydratácia, akútna srdcová dekompenzácia, metabolická acidóza a súčasné užívanie draslík-šetriacich diuretík (napr. spironolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid), doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka, ako aj užívanie iných liekov spojených so zvýšením draslíka v sére (napr. heparín). Použitie doplnkov draslíka, draslík-šetriacich diuretík alebo soľných náhrad s obsahom draslíka môže, najmä u pacientov s poškodenou renálnou funkciou, viesť k významnému nárastu draslíka v sére.
Hyperkaliémia môže spôsobiť vážne, niekedy fatálne arytmie. Ak sa súčasné použitie vyššie uvedených látok považuje za potrebné, majú sa užívať s opatrnosťou a odporúča sa častá kontrola hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Diabetickí pacienti:
U pacientov s diabetom, liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom, musí byť počas prvého mesiaca liečby ACE inhibítorom starostlivo monitorovaná glykémia (pozri časť 4.5).

Lítium:
Všeobecne sa kombinácia lítia a perindoprilu neodporúča (pozri časť 4.5).

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka:
Všeobecne sa kombinácia perindoprilu a draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka neodporúča (pozri časť 4.5).

Gravidita:
ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas gravidity. Ak však nie je pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi považované za nevyhnutné, pacientkam plánujúcim graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má potvrdený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, začať s alternatívnou liečbou (pozri časť 4.3 a 4.6).

Prenessa Q-Tab obsahuje aspartám (E951), zdroj fenylalanínu. Môže byť škodlivá pre ľudí s fenylketonúriou.
Prenessa Q-Tab obsahuje sorbitol (E420). Pacienti so zriedkavým dedičným problémom intolerancie fruktózy nemajú tento liek užívať.

4.5 Liekové a iné interakcie

Diuretiká:
U pacientov užívajúcich diuretiká a najmä u tých, ktorí trpia depléciou objemu a/alebo solí, môže po začatí liečby ACE inhibítorom dôjsť k nadmernému zníženiu tlaku krvi. Možnosť hypotenzných účinkov sa dá znížiť vysadením diuretika, zvýšením objemu a príjmom soli pred začatím liečby nízkymi a postupne zvyšovanými dávkami perindoprilu.

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka:
Aj keď hladina draslíka v sére zvyčajne ostáva v normálnom rozmedzí, u niektorých pacientov liečených perindoprilom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Draslík šetriace diuretiká (napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid), doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu hladiny draslíka v sére. Preto sa neodporúča kombinácia perindoprilu s vyššie uvedenými liekmi (pozri časť 4.4). Ak je ich súčasné použitie indikované z dôvodu potvrdenej hypokaliémie, majú sa užívať s opatrnosťou a s častým monitorovaním hladín draslíka v sére.

Lítium:
Počas súčasného podávania lítia s ACE inhibítormi boli zaznamenané reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácii lítia a jeho toxicity. Súčasné použitie tiazidových diuretík môže zvyšovať riziko toxicity lítia a ešte viac zväčšiť už zvýšené riziko toxicity lítia s ACE inhibítormi. Použitie perindoprilu spolu s lítiom sa neodporúča, ale ak sa potvrdí, že táto kombinácia je nutná, je potrebné starostlivo monitorovať hladiny lítia v sére (pozri časť 4.4).

Nesteroidové antiflogistiká (NSAIDs) vrátane kyseliny acetylsalicylovej ³3 g/deň:
Ak sa ACE inhibítory podávajú súbežne s nesteroidovými antiflogistikami (t.j. kyselina acetylsalicylová v dávkovacích režimoch antiflogistík, COX-2 inhibítory a neselektívne NSAIDs), môže sa vyskytnúť zoslabenie antihypertenzného účinku. Súbežné použitie ACE inhibítorov a NSAIDs môže viesť k zvýšenému riziku zhoršenia renálnych funkcií, vrátane možného akútneho renálneho zlyhania a zvýšenia draslíka v sére, najmä u pacientov s preexistujúcou nedostatočnou renálnou funkciou. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a po začatí súbežnej liečby a potom v pravidelných intervaloch sa má zvážiť monitorovanie renálnych funkcií.

Antihypertenzíva a vazodilatanciá:
Súčasné použitie týchto liekov môže zvyšovať hypotenzný účinok perindoprilu. Súčasné použitie s nitroglycerínom a inými nitrátmi alebo inými vazodilatanciami môže viesť k ďalšiemu zníženiu tlaku krvi.

Antidiabetiká:
Epidemiologické štúdie naznačili, že súčasné podávanie ACE inhibítorov a antidiabetík (inzulínu, perorálnych hypoglykemík) môže vyvolať zvýšenie účinku na zníženie glukózy v krvi s rizikom hypoglykémie. Tento účinok sa zdá byť pravdepodobnejší počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s renálnym poškodením.

Acetylsalicylová kyselina, trombolytiká, beta-blokátory, nitráty:
Perindopril sa môže používať spolu s acetylsalicylovou kyselinou (ak sa používa ako trombolytikum), s trombolytikami, beta-blokátormi a/alebo nitrátmi.

Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká:
Súčasné použitie určitých anestetík, tricyklických antidepresív a antipsychotík spolu s ACE inhibítormi môže viesť k ďalšiemu zníženiu tlaku krvi (pozri časť 4.4).

Sympatomimetiká:
Sympatomimetiká môžu znížiť antihypertenzný účinok ACE inhibítorov.

Zlato:
U pacientov liečených injekčným zlatom (nátriumaurotiomalát) a súbežne ACE inhibítormi vrátane perindoprilu boli zriedkavo hlásené nitritoidné reakcie (symptómy zahŕňajú sčervenanie tváre, nauzeu, vracanie a hypotenziu).

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii ACE inhibítormi počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčivé, napriek tomu nemožno vylúčiť malé zvýšenie rizika. Ak sa však pokračovanie liečby ACE inhibítormi nepovažuje za nevyhnutné, pacientkam, ktoré plánujú graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, začať s alternatívnou liečbou.

Je známe, že dlhodobejšie vystavenie plodu ACE inhibítorom v druhom a treťom trimestri spôsobuje humánnu fetotoxicitu (zníženie obličkových funkcií, oligohydramnión, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenzia, hyperkaliémia) (pozri časť 5.3). Ak by došlo k expozícii ACE inhibítorom od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková kontrola obličkových funkcií a lebky plodu. Novorodenci, ktorých matky užívali ACE inhibítory, majú byť pozorne sledovaní kvôli hypotenzii (pozri časť 4.3 a 4.4).

Laktácia
Keďže nie sú dostupné informácie o užívaní perindoprilu počas laktácie, užívanie perindoprilu sa neodporúča a odporúča sa alternatívna liečba s lepšie preukázaným bezpečnostným profilom počas laktácie, a to najmä v prípade novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Perindopril nemá priamy vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ale u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť individuálne reakcie súvisiace s nízkym tlakom krvi, obzvlášť na začiatku liečby alebo pri kombinácii s iným antihypertenzným liekom.
Dôsledkom toho môže byť schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje znížená.

4.8 Nežiaduce účinky

- Veľmi časté (≥1/10)
- Časté (≥1/100 až <1/10);
- Menej časté (≥1/1 000 až <1/100);
- Zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000);
- Veľmi zriedkavé (<1/10 000);
- Neznáme (z dostupných údajov).

	Časté	Menej časté	Veľmi zriedkavé	Neznáme
Poruchy krvi a lymfatického systému			Zníženie hemoglobínu a hematokritu, trombocytopénia, leukopénia/neutropénia a prípady agranulocytózy alebo pancytopénie. U pacientov s vrodenou deficienciou G-6PDH boli zaznamenané veľmi zriedkavé prípady hemolytickej anémie (pozri časť 4.4).
Poruchy metabolizmu a výživy				hypoglykémia (pozri časti 4.4 a 4.5)
Psychické poruchy		poruchy nálady alebo spánku
Poruchy nervového systému	bolesti hlavy, závraty, vertigo a parestézie		zmätenosť
Poruchy oka	porucha videnia
Poruchy ucha a labyrintu	tinnitus
Poruchy srdca a srdcovej činnosti			arytmia, angína pectoris, infarkt myokardu pravdepodobne sekundárne v dôsledku nadmernej hypotenzie u vysokorizikových pacientov (pozri časť 4.4)
Poruchy ciev	hypotenzia a účinky súvisiace s hypotenziou		cievna mozgová príhoda pravdepodobne sekundárne v dôsledku nadmernej hypotenzie u vysokorizikových pacientov (pozri časť 4.4)	vaskulitída
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	kašeľ, dýchavičnosť	bronchospazmus	eozinofilná pneumónia, rinitída
Poruchy gastrointestinálneho traktu	nauzea, vracanie, abdominálna bolesť, poruchy chuti, dyspepsia, hnačka a zápcha	suchosť v ústach	pankreatitída'
Poruchy pečene a žlčových ciest			cytolytická alebo cholestatická hepatitída (pozri časť 4.4)
Poruchy kože a podkožného tkaniva	vyrážka, pruritus	angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana, žihľavka (pozri časť 4.4)	multiformný erytém
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva	svalové kŕče
Poruchy obličiek a močových ciest		renálna insuficiencia	akútne zlyhanie obličiek
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov		impotencia
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	asténia	potenie

Laboratórne a funkčné vyšetrenia:
Môžu sa vyskytnúť zvýšené hladiny urey v krvi a kreatinínu v plazme a hyperkaliémia, ktoré sú reverzibilné po prerušení liečby, najmä u pacientov s renálnou insuficienciou, závažným srdcovým zlyhaním a renovaskulárnou hypertenziou. Zriedkavo bolo zaznamenané zvýšenie pečeňových enzýmov a sérového bilirubínu.

Klinické skúšky:
Počas náhodne vybranej časti štúdie EUROPA boli zbierané len závažné nežiaduce účinky. Niekoľko pacientov malo skúsenosť so závažným nežiaducim účinkom: 16 (0,3 %) z 6 122 pacientov ktorým bol podávaný perindopril a 12 (0,2 %) z 6 107 pacientov, ktorým bolo podávané placebo. U pacientov liečených perindoprilom sa hypotenzia vyskytla u 6 pacientov, angioedém u 3 pacientov a náhla srdcová zástava u 1 pacienta. Viacero pacientov bolo vyradených zo štúdie v dôsledku kašľa, hypotenzie alebo intolerancie ku perindoprilu ako tomu bolo v skupine s placebom (6,0 % (n=366) verzus 2,1 % (n=129)).

4.9 Predávkovanie

O predávkovaní ľudí sú k dispozícii len obmedzené informácie. Medzi symptómy súvisiace s predávkovaním ACE inhibítormi môžu patriť hypotenzia, obehový šok, poruchy elektrolytov, zlyhanie obličiek, hyperventilácia, tachykardia, palpitácie, bradykardia, závraty, anxiozita a kašeľ.
Odporúčanou liečbou pri predávkovaní je intravenózna infúzia fyziologického roztoku. Ak dôjde k hypotenzii, pacienta treba uložiť do polohy ležmo s vyvýšenými dolnými končatinami (protišoková poloha). Ak sú dostupné, môže sa zvážiť liečba infúziou angiotenzínu II a/alebo intravenózne podanie katecholamínov. Perindopril sa môže zo systémového krvného obehu odstrániť hemodialýzou (pozri časť 4.4). Kardiostimulačná liečba sa indikuje pri bradykardii rezistentnej na liečbu. Nepretržite sa majú monitorovať životne dôležité funkcie, sérové elektrolyty a koncentrácia kreatinínu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibítor, samotný, ATC kód: C09AA04.

Mechanizmus účinku

Perindopril je inhibítor enzýmu, ktorý konvertuje angiotenzín I na angiotenzín II (angiotenzín-konvertujúci enzým, ACE). Konvertujúci enzým alebo kináza je exopeptidáza, ktorá umožňuje konverziu angiotenzínu I na vazokonstrikčný angiotenzín II a zároveň spôsobuje rozpad vazodilatačného bradykinínu na neaktívny heptapeptid. Inhibícia ACE vedie k redukcii angiotenzínu II v plazme, čo vedie k zvýšenej aktivite plazmatického renínu (inhibíciou negatívnej spätnej väzby uvoľnenia renínu) a zníženej sekrécii aldosterónu. Keďže ACE inaktivuje bradykinín, inhibícia ACE vedie zároveň k zvýšenej aktivite obehového a lokálneho kalikreín-kinínového systému (a tým aj k aktivácii prostaglandínového systému). Je možné, že tento mechanizmus prispieva k účinku ACE inhibítorov na zníženie tlaku krvi a čiastočne je zodpovedný za ich vedľajšie účinky (napr. kašeľ).
Perindopril pôsobí prostredníctvom svojho aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Ostatné metabolity nemajú in vitro žiadnu ACE inhibičnú aktivitu.

Farmakodynamický účinok

Hypertenzia
Perindopril je účinný pri všetkých stupňoch hypertenzie: miernej, stredne ťažkej, ťažkej; spôsobuje zníženie systolického a diastolického tlaku krvi v polohe ležmo aj v stoji. Perindopril znižuje periférnu cievnu rezistenciu, čo vedie k zníženiu tlaku v systéme. Dôsledkom toho sa zvyšuje periférny prietok krvi bez účinku na srdcovú frekvenciu.
Spravidla sa zvyšuje prietok krvi obličkami, kým rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) sa zvyčajne nemení.
Antihypertenzný účinok je maximálny medzi 4 a 6 hodinou po podaní jednej dávky a pretrváva najmenej 24 hodín: účinok v čase minimálnej účinnosti predstavuje približne 87 až 100 % účinku v čase maximálnej účinnosti.
K zníženiu tlaku krvi dochádza rýchlo. U reagujúcich pacientov sa normalizácia tlaku dosiahne v priebehu jedného mesiaca a pretrváva bez výskytu tachyfylaxie.
Ukončenie liečby nevedie k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofiu ľavej komory.
U ľudí boli potvrdené vazodilatačné vlastnosti perindoprilu. Perindopril zlepšuje elasticitu veľkých artérií a znižuje pomer média : lúmen malých artérií.
Súčasná terapia tiazidovými diuretikami má aditívny synergický účinok. Kombinácia ACE inhibítora a tiazidu znižuje tiež riziko hypokaliémie vyvolanej liečbou diuretikami.

Klinická účinnosť a bezpečnosť

Pacienti so stabilnými formami ischemickej choroby srdca
Štúdia EUROPA bola multicentrická, medzinárodná, randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná klinická štúdia, ktorá trvala 4 roky.
Z 12 218 pacientov starších ako 18 rokov bolo zaradených 6 110 pacientov na perindopril 8 mg a 6 108 pacientov na placebo.
Populácia v štúdii mala potvrdenú ischemickú chorobu srdca bez potvrdených klinických príznakov srdcového zlyhania. Celkovo malo 90 % pacientov preukázaný predchádzajúci infarkt myokardu a/alebo koronárnu revaskularizáciu. Väčšina pacientov počas štúdie bola liečená aj konvenčnou terapiou, vrátane antiagregačných látok, hypolipidemík a beta-blokátorov. Hlavným kritériom účinnosti bola kombinácia kardiovaskulárnej mortality, nefatálneho infarktu myokardu a/alebo zástavy srdca s úspešnou resuscitáciou. Liečba perindoprilom v dávke 8 mg raz denne viedla k výraznému zníženiu absolútneho rizika s výsledným ukazovateľom 1,9 % (zníženie relatívneho rizika o 20 %, 95 % CI [9,4; 28,6] - p<0,001).
U pacientov s infarktom myokardu a/alebo revaskularizáciou v anamnéze bolo zaznamenané absolútne zníženie v porovnaní s placebom s výsledným ukazovateľom 2,2 %, zodpovedajúce zníženiu relatívneho rizika (RRR) o 22,4 % (95 % CI [12,0; 31,6] - p<0,001).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Prenessa Q-Tab orodispergovateľné tablety je bioekivalentná s Prenessou tablety, s rovnakou rýchlosťou a mierou absorpcie. Prenessa Q-Tab orodispergovateľné tablety sa môže použiť ako alternatíva k Prenesse tabletám.

Absorpcia
Po perorálnom podaní sa perindopril absorbuje rýchlo a maximálna koncentrácia sa dosiahne v priebehu 1 hodiny. Plazmatický polčas perindoprilu je 1 hodina.
Perindopril je prodrug. 27 % podanej dávky perindoprilu sa dostáva do krvného obeh vo forme aktívneho metabolitu perindoprilátu. Okrem aktívneho perindoprilátu má perindopril päť ďalších metabolitov, všetky sú neaktívne. Maximálna koncentrácia perindoprilátu v plazme sa dosiahne v priebehu 3 až 4 hodín.
Vzhľadom na to, že príjem potravy spomaľuje konverziu perindoprilu na perindoprilát, a teda aj jeho biologickú dostupnosť, perindopril sa má užívať perorálne v jednej dennej dávke ráno pred jedlom.
Medzi dávkou perindoprilu a jeho plazmatickou expozíciou bol preukázaný lineárny vzťah.

Distribúcia
Distribučný objem je približne 0,2 l/kg pre nenaviazaný perindoprilát. Miera väzby perindoprilátu na plazmatické proteíny je 20 %, najmä na angiotenzín-konvertujúci enzým, závisí ale od koncentrácie.

Vylučovanie
Perindoprilát sa vylučuje močom a terminálny polčas nenaviazanej frakcie je približne 17 hodín, čo vyúsťuje do 4 dní do rovnovážneho stavu.

Farmakokinetika u osobitých skupín pacientov

Starší pacienti
Vylučovanie perindoprilátu je spomalené u starších ľudí a u ľudí so zlyhaním srdca alebo obličiek.

Obličková nedostatočnosť
U pacientov s obličkovou nedostatočnosťou sa odporúča úprava dávky, v závislosti od stupňa poškodenia (klírens kreatinínu).
Klírens perindoprilátu pri dialýze je 70 l/min.

Pečeňová nedostatočnosť
Kinetika perindoprilu je u pacientov s cirhózou zmenená: hepatálny klírens pôvodnej molekuly je znížený o polovicu. Množstvo vytvoreného perindoprilátu však nie je znížené, a preto nie je potrebná úprava dávkovania.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

V štúdiách chronickej perorálnej toxicity (na potkanoch a opiciach) sú cieľovým orgánom obličky s reverzibilným poškodením.
Mutagenita sa v in vitro alebo in vivo štúdiách nepozorovala.
Reprodukčné toxikologické štúdie (na potkanoch, myšiach, králikoch a opiciach) nezistili žiadne známky embryotoxicity alebo teratogenity. Napriek tomu sa pri inhibítoroch angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ako skupiny, potvrdilo, že majú nežiaduci vplyv na neskoré štádiá vývoja plodu. U hlodavcov a králikov to viedlo k úmrtiu plodu a vrodeným abnormalitám (renálne lézie) ako aj k zvýšenej perinatálnej a postnatálnej mortalite.
V dlhodobých štúdiách na potkanoch a myšiach nebola pozorovaná karcinogenita.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Hexahydrát chloridu vápenatého
Hypromelóza (E464)
Mikrokryštalická celulóza (E460)
Hydrogénuhličitan sodný
Manitol (E421)
Aspartám (E951)
Taumatín (E957)
Krospovidón (typ A)
Nátrium-stearyl fumarát
Príchuť mäty piepornej (sorbitol (E420))
Príchuť mäty kučeravej

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

18 mesiacov.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 30°C.
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

28, 30, 50, 56, 60, 84, 90 alebo 100 orodispergovateľných tabliet v za studena formovanej OPA/Al/PVC fólii a PET/Al odlupovacej blistrovej fólii a v škatuľke.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Všetok nepoužitý liek alebo odpadový materiál sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto Slovinsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

Prenessa Q-Tab 4 mg orodispergovateľné tablety: 58/0344/12-S
Prenessa Q-Tab 8 mg orodispergovateľné tablety: 58/0345/12-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU