a nedostatok terapeutických skúseností sa Perindostad Kombi nemá používať u:
· Pacientov na dialýze.
· Pacientov s neliečeným dekompenzovaným srdcovým zlyhaním.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Osobitné upozornenia
Spoločné pre perindopril a indapamid
Lítium:
Kombinácia lítia s kombináciou perindoprilu a indapamidu sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).
Súvisiace s Perindoprilom:
Riziko neutropénie/agranulocytózy u pacientov so zníženou imunitou:
Zdá sa, že riziko neutropénie súvisí s dávkou a typom a je závislé od klinického stavu pacienta. U nekomplikovaných pacientov sa pozoruje zriedkavo, ale môže sa vyskytnúť u pacientov s určitým stupňom poškodenia obličiek, ak je spojené s ochorením cievneho kolagénu, napr. pri systémovom lupus erythematosus, sklerodermii a pri liečbe imunosupresívami. Po ukončení liečby ACE inhibítorom je reverzibilná.
Najlepším spôsobom, ako predchádzať vzniku týchto javov sa zdá byť striktné dodržiavanie vopred stanovenej dávky. Avšak, ak sa tomuto typu pacientov podáva inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu, má sa starostlivo vyhodnotiť pomer rizika/prospechu.
Angioedém (Quinckeho edém)
U pacientov liečených ACE inhibítormi vrátane perindoprilu sa zriedkavo hlásil angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana. V takýchto prípadoch sa má liečba perindoprilom ihneď ukončiť a pacient sa má monitorovať, kým edém neustúpi. V tých prípadoch, keď je edém ohraničený na tvár a pery, edém obvykle ustúpi bez liečby, aj keď podanie antihistaminík môže byť užitočné na zmiernenie príznakov.
Angioedém spojený s edémom laryngu môže spôsobiť smrť. Postihnutie jazyka, hlasiviek alebo hrtana môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest. Rýchlo sa má podať subkutánna injekcia adrenalínu v riedení 1:1 000 (0,3 až 0,5 ml) a majú sa vykonať iné vhodné opatrenia.
U týchto pacientov sa potom nemá uvažovať o predpísaní inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu (pozri časť 4.3).
U pacientov s predchádzajúcim výskytom Quinckeho edému, ktorý sa nespájal s užívaním inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu, je pri užívaní inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu
zvýšené riziko vzniku Quinckeho edému.
Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie
Ojedinelé hlásenia sa týkali pacientov s predĺženými, život ohrozujúcimi anafylaktoidnými reakciami počas liečby ACE inhibítormi v čase desenzibilizačnej liečby jedom blanokrídlovcov (včely, osy). U alergických pacientov na desenzibilizačnej liečbe sa majú ACE inhibítory používať s opatrnosťou a má sa vyhnúť ich podávaniu pacientom liečeným imunoterapiou jedom. Avšak u pacientov, ktorí vyžadujú liečbu ACE inhibítormi aj desenzibilizáciu, sa dá týmto reakciám predísť prechodným prerušením liečby ACE inhibítormi najmenej 24 hodín pred liečbou.
Pacienti liečení hemodialýzou: Anafylaktoidné reakcie počas expozície dialyzačnej membráne
Hlásenia predĺžených, život-ohrozujúcich anafylaktoidných reakcií sa týkali pacientov, ktorí užívali ACE inhibítory počas dialýzy s vysokoprietokovými membránami alebo počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou s adsorpciou dextrasulfátom. U týchto pacientov je potrebné vyhýbať sa liečbe ACE inhibítormi. Avšak u pacientov vyžadujúcich liečbu ACE inhibítormi aj LDL aferézu, sa dá týmto reakciám predísť prechodným prerušením liečby ACE inhibítormi najmenej 24 hodín pred liečbou.
Draslík šetriace diuretiká, draselné soli:
Kombinácia perindoprilu a draslík šetriacich diuretík, draselných solí sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).
Gravidita
Liečba ACE inhibítormi sa počas tehotenstva nemá začínať. Pokiaľ sa nepovažuje liečba ACE inhibítormi za nevyhnutnú, u pacientok, ktoré plánujú otehotnieť, sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má overený bezpečnostný profil pre užívanie v tehotenstve. Ak sa tehotenstvo diagnostikuje, liečba ACE inhibítormi sa má okamžite prerušiť a, ak je to potrebné, má sa začať alternatívna liečba (pozri časti 4.3 a 4.6).
Súvisiace s Indapamidom:
Pri poškodení funkcie pečene môžu tiazidové diuretiká a tiazidom podobné diuretiká spôsobiť hepatálnu encefalopatiu. Ak vznikne, liečba liekmi s obsahom diuretík sa má okamžite ukončiť.
Sultoprid:
Kombinácia indapamidu a sultopridu sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).
Osobitné upozornenia pri užívaní
Súvisiace s Perindostadom Kombi
Poškodenie funkcie obličiek
Pri ťažkom poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min) je liečba kontraindikovaná.
U niektorých pacientov s hypertenziou bez predchádzajúceho výskytu zjavného poškodenia obličiek a s krvnými testami obličiek poukazujúcimi na funkčnú renálnu insuficienciu sa má liečba prerušiť a prípadne opäť začať buď nízkou dávkou, alebo len jednou zložkou. U týchto pacientov sa potom zvyčajné sledovanie lekárom bude skladať z častého sledovania hladiny draslíka a kreatinínu, po dvoch týždňoch liečby, a potom každé dva mesiace počas obdobia stabilnej liečby. Zlyhanie obličiek sa hlásilo najmä u pacientov s ťažkým zlyhaním srdca alebo so základným ochorením obličiek so zlyhaním obličiek vrátane zúženia renálnej artérie.
V prípade obojstranného zúženia renálnej artérie alebo pri solitárnej obličke sa zvyčajne tento liek neodporúča.
Hypotenzia a deplécia vody a elektrolytov
V prípade predchádzajúcej deplécie sodíka je riziko náhlej hypotenzie (najmä u osôb so zúžením renálnej artérie). Preto je potrebné zabezpečiť pravidelné sledovanie klinických príznakov deplécie vody a sodíka, ktoré môžu vzniknúť na podklade pridruženej epizódy hnačky alebo vracania.
U takýchto pacientov sa má zabezpečiť pravidelné sledovanie elektrolytov v plazme.
Výrazná hypotenzia môže vyžadovať podanie intravenóznej infúzie izotonického roztoku.
Prechodná hypotenzia nie je kontraindikáciou pokračovania liečby. Po opätovnej stabilizácii primeraného objemu krvi a krvného tlaku sa môže liečba znova začať buď zníženou dávkou alebo len jednou zložkou.
Hladiny draslíka:
Kombinácia perindoprilu a indapamidu najmä u pacientov s diabetom alebo u pacientov so zlyhaním obličiek nezabráni vzniku hypokaliémie. Tak ako pri použití akýchkoľvek antihypertenzív v kombinácii s diuretikom sa má zabezpečiť pravidelné sledovanie hladín draslíka v plazme.
Pomocné látky:
Tento liek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti so zriedkavými dedičnými poruchami: intoleranciou galaktózy, laponskou deficienciou laktázy alebo s poruchou absorpcie glukózy a galaktózy nemajú užívať tento liek.
Súvisiace s perindoprilom:
Kašeľ
V súvislosti s užívaním ACE inhibítorov sa hlásil suchý kašeľ. Je príznačný svojim pretrvávaním a ústupom po prerušení liečby. V prípade výskytu tohto príznaku sa má uvážiť iatrogénna etiológia. Pokiaľ je predpis inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu stále potrebný, má sa zvážiť pokračovanie liečby.
Deti:
Účinnosť a znášanlivosť perindoprilu samotného alebo v kombinácii u detí a mladistvých sa nestanovila.
Riziko arteriálnej hypotenzie a/alebo renálnej insuficiencie (v prípadoch zlyhania srdca, deplécie vody a elektrolytov).
U pacientov s nízkym tlakom krvi na začiatku liečby, v prípadoch zúženia renálnej artérie, pri kongestívnom zlyhaní srdca alebo cirhóze pečene s edémom a ascitom sa najmä počas výraznej deplécie vody a elektrolytov (prísna diéta s vynechaním sodíka alebo dlhodobá diuretická liečba) pozorovala výrazná stimulácia systému renín-angiotenzín-aldosterón .
Zablokovanie tohto systému inhibítorom angiotenzín konvertujúceho enzýmu najmä v čase prvého užitia a počas prvých dvoch týždňov liečby môže preto spôsobiť náhly pokles krvného tlaku a/alebo zvýšenie hladín kreatinínu v plazme, čo ukazuje na insuficienciu funkcie obličiek. Niekedy môže byť jej vznik náhly, aj keď zriedkavý a s variabilným časom vzniku.
V týchto prípadoch sa má liečba začať nižšou dávkou a dávka sa má postupne zvyšovať.
Starší:
Pred začatím liečby sa má vyšetriť funkcia obličiek a hladiny draslíka. S cieľom predísť náhlemu vzniku hypotenzie najmä v prípadoch deplécie vody a elektrolytov sa potom začiatočná dávka prispôsobuje odpovedi tlaku krvi.
Pacienti s diagnostikovanou aterosklerózou:
Riziko vzniku hypotenzie je u všetkých pacientov, avšak osobitná starostlivosť sa má poskytnúť pacientom s ischemickou chorobou srdca alebo insuficienciou krvného obehu v mozgu liečbou, ktorá sa začne nízkou dávkou.
Renovaskulárna hypertenzia
Liečbou renovaskulárnej hypertenzie je revaskularizácia. Napriek tomu u pacientov s renovaskulárnou hypertenziou, ktorí čakajú na korekčnú operáciu alebo ak takáto operácia nie je možná, môžu byť inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu prospešné.
Ak sa predpíše Perindostad Kombipacientom s diagnostikovaným zúžením renálnej artérie alebo pacientom s podozrením na zúženie renálnej artérie, liečba sa má začať nízkou dávkou v nemocnici a má sa monitorovať funkcia obličiek a hladiny draslíka, pretože u niektorých pacientov vznikla insuficiencia funkcie obličiek, ktorá ustúpila po ukončení liečby.
Ostatné rizikové populácie:
U pacientov s ťažkým zlyhaním srdca (stupeň IV) alebo u pacientov s diabetom mellitus závislým od inzulínu (samovoľný sklon ku zvýšeným hladinám draslíka) sa má liečba začať pod lekárskym dohľadom zníženou začiatočnou dávkou. U pacientov s hypertenziou a koronárnou insuficienciou sa liečba betablokátormi nemá ukončiť: ACE inhibítor sa má pridať k betablokátoru.
Anémia:
Anémia sa pozorovala u pacientov po transplantácii obličky alebo u pacientov liečených hemodialýzou. Pokles hladín hemoglobínu je výraznejší, ak boli začiatočné hladiny hemoglobínu vysoké. Nezdá sa, že by tento účinok závisel od dávky, ale môže súvisieť s mechanizmom účinku inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu.
Toto zníženie hemoglobínu je mierne, vyskytuje sa v priebehu 1 až 6 mesiacov a potom zostáva stabilné. Po ukončení liečby je reverzibilné. Liečba môže pokračovať za pravidelného hematologického testovania.
Operácie
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu môžu v prípade anestézie spôsobiť hypotenziu, najmä ak podané anestetikum má hypotenzný účinok.
Odporúča sa preto liečbu inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu s dlhodobým účinkom prerušiť jeden deň pred operáciou, ak je to možné.
Aortálna stenóza/hypetrofická kardiomyopatia
ACE inhibítory sa u pacientov s obštrukciou výtoku ľavej komory majú používať s opatrnosťou.
Zlyhanie pečene:
Zriedkavo sa užívanie ACE inhibítorov spájalo so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou a progreduje do fulminantnej nekrózy pečene a (niekedy) smrti. Mechanizmus tohto syndrómu sa nevysvetlil. Ak u pacientov liečených ACE inhibítormi vznikne žltačka alebo výrazné zvýšenie pečeňových enzýmov, liečba ACE inhibítorom sa má prerušiť a má sa zabezpečiť primerané lekárske sledovanie (pozri časť 4.8).
Hyperkaliémia:
U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, sa pozorovali zvýšenia draslíka v sére. Medzi pacientov s rizikom vzniku hyperkaliémie patria pacienti s insuficienciou obličiek, nekontrolovaným diabetom mellitus, pacienti súbežne užívajúci draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo náhrady solí s obsahom draslíka, alebo pacienti, ktorí užívajú iné lieky, ktoré zvyšujú draslík v sére (napr. heparín). Ak sa považuje užívanie vyššie uvedených liečiv za potrebné, odporúča sa pravidelné sledovanie draslíka v sére. V prípade zvýšených hladín draslíka sa liek zvyčajne neodporúča.
Súvisiace s indapamidom:
Vodná a elektrolytová rovnováha:
Hladiny sodíka:
Hladiny sa majú vyšetriť pred začatím liečby a potom v pravidelných intervaloch. Liečba každým diuretikom môže spôsobiť pokles hladín sodíka, čo môže mať závažné následky. Zníženie hladín sodíka môže byť na začiatku asymptomatické, a preto je potrebné pravidelné sledovanie. Sledovanie starších pacientov a pacientov s cirhózou pečene má byť častejšie (pozri časť 4.8 a 4.9).
Hladiny draslíka:
Najväčším rizikom tiazidových diuretík a tiazidom podobných diuretík je deplécia draslíka s hypokaliémiou. U niektorých vysoko rizikových populácií, ako sú staršie a/alebo podvyživené osoby nezávisle od toho, či užívajú viaceré lieky súčasne, pacienti s cirhózou pečene s edémom a ascitom, pacienti s ochorením koronárnych tepien a pacienti so zlyhaním srdca, sa má predísť riziku poklesu hladín draslíka (<3,4 mmol/l). V týchto prípadoch hypokaliémia zvyšuje kardiálnu toxicitu srdcových glykozidov a riziko vzniku porúch rytmu.
Rizikové sú tiež osoby s dlhým QT intervalom, nezávisle do toho, či je vrodeného alebo iatrogénneho pôvodu. Hypokaliémia, rovnako aj bradykardia, sú faktormi, ktoré podporujú vznik ťažkých porúch rytmu, najmä torsades de pointes, ktoré môžu spôsobiť smrť.
Vo všetkých prípadoch je potrebné častejšie vyšetrovanie hladín draslíka. Prvé meranie plazmatických hladín draslíka sa má uskutočniť počas prvého týždňa po začatí liečby. Ak sa zistia nízke hladiny draslíka, vyžaduje sa ich korekcia.
Hladiny vápnika: Tiazidové diuretiká a tiazidom podobné diuretiká môžu znížiť vylučovanie vápnika do moču a môžu spôsobiť mierne a prechodné zvýšenie plazmatických hladín vápnika. Výraznejšie zvýšené hladiny vápnika sa môžu spájať s dosiaľ nediagnostikovaným hyperparatyreoidizmom. V takýchto prípadoch sa má liečba prerušiť pred vyšetrením funkcie prištítnych teliesok.
Glukóza v krvi: U pacientov diabetikov je dôležité sledovanie glukózy v krvi, najmä ak sú nízke hladiny draslíka.
Kyselina močová: U pacientov so zvýšenou hladinou kyseliny močovej v krvi sa môže zvýšiť sklon ku záchvatom dny.
Funkcia obličiek a diuretiká: Tiazidové diuretiká a tiazidom podobné diuretiká sú plne účinné len pri normálnej, alebo pri nepatrne poškodenej funkcii obličiek (hladiny kreatinínu nižšie ako približne 25 mg/l, t.j. 220 µmol/l u dospelých).
U starších sa má hodnota hladín kreatinínu v plazme hodnotiť vzhľadom na vek, telesnú hmotnosť a pohlavie pacienta, v súlade s Cockroftovým vzorcom:
clcr = (140 - vek) x telesná hmotnosť / 0,814 x hladina kreatinínu v plazme
s: vek vyjadrený v rokoch
telesná hmotnosť v kilogramoch
hladina kreatinínu v plazme v mikromol/l
Tento vzorec je vhodný pre starších mužov a pre ženy sa má prispôsobiť vynásobením výsledku číslom 0,85.
Hypovolémia, ktorá vznikne v dôsledku straty vody a sodíka spôsobenej diuretikami na začiatku liečby, spôsobuje zníženie glomerulárnej filtrácie. To môže viesť k zvýšeniu močoviny a kreatinínu v krvi. Táto prechodná funkčná nedostatočnosť obličiek nie je nežiaducim účinkom u pacientov s normálnou funkciou obličiek, ale môže zhoršiť už predtým existujúce poškodenie obličiek.
Športovci:
Športovci si majú pamätať, že tento liek obsahuje liečivo, ktoré môže spôsobiť pozitívnu reakciu pri dopingových testoch.
4.5 Liekové a iné interakcie
Súvisiace s Perindostadom Kombi
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:
Lítium
Počas súbežného užívania lítia a ACE inhibítorov sa hlásili reverzibilné zvýšenia koncentrácií lítia v sére a toxicita. Súbežné užívanie tiazidových diuretík môže ďalej zvýšiť hladiny lítia a zvýšiť riziko toxicity lítia v súvislosti s ACE inhibítormi. Užívanie perindoprilu v kombinácii s indapamidom s lítiom sa neodporúča, avšak ak je kombinácia potrebná, má sa zabezpečiť starostlivé monitorovanie hladín lítia v sére (pozri časť 4.4).
Kombinácie, ktoré vyžadujú špeciálnu pozornosť:
Baklofén
Súbežná liečba antihypertenzívami s baklofénom pravdepodobne spôsobí hypotenziu; dávka Perindostadu Kombi sa má adekvátne prispôsobiť a odporúča sa časté sledovanie tlaku krvi a funkcie obličiek.
Nesteroidné protizápalové lieky (vrátane kyseliny acetylsalicylovej vo vysokých dávkach): u niektorých pacientov môže užívanie nesteroidných protizápalových liekov znížiť diuretické, nátriuretické a antihypertenzné účinky. U starších pacientov a u pacientov, ktorí môžu byť dehydratovaní, existuje riziko akútneho zlyhania obličiek, a preto sa na začiatku liečby odporúča sledovanie funkcie obličiek. Pacienti sa majú dostatočne hydratovať.
Kombinácie, ktoré vyžadujú určitú pozornosť:
Imipramínu podobné antidepresíva (tricyklické), neuroleptiká
Zvýšené riziko antihypertenzného účinku a zvýšené riziko ortostatickej hypotenzie (prídavný účinok).
Kortikosteroidy, tetrakozaktid
Zníženie antihypertenzného účinku (retencia soli a vody spôsobená kortikosteroidmi).
Iné antihypertenzíva: užívanie iných antihypertenzív s perindoprilom/indapamidom môže viesť k prídavnému účinku na zníženie tlaku krvi.
Súvisiace s perindoprilom
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:
Draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, triamterén podávaný samostatne, alebo v kombinácii), draselné soli
ACE inhibítory znižujú straty draslíka indukované diuretikami. Draslík šetriace diuretiká, napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid, doplnky draslíka alebo náhrady solí s obsahom draslíka môžu významne zvýšiť hladinu draslíka v sére (potenciálne smrteľne). Ak je indikované súbežné užívanie v dôsledku zistenej hypokaliémie, majú sa užívať s opatrnosťou a často sa má monitorovať draslík v sére a EKG.
Kombinácie, ktoré vyžadujú špeciálnu pozornosť:
Antidiabetiká (inzulín, hypoglykemické sulfónamidy): Hlásené v súvislosti s užívaním kaptoprilu a enalaprilu.
Užívanie inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu môže zvýšiť hypoglykemický účinok u diabetikov liečených inzulínom alebo hypoglykemickými sulfónamidmi. Sklon k hypoglykemickým príhodám je veľmi zriedkavý (zlepšenie glukózovej tolerancie s následným znížením potreby inzulínu).
Kombinácie, ktoré vyžadujú určitú pozornosť:
Anestetiká
ACE inhibítory môžu zvýšiť hypotenzné účinky niektorých anestetických liekov. V tomto čase je preto potrebné sa vyhnúť užívaniu kombinácie perindoprilu/indapamidu.
Alopurinol, cytostatiká alebo imunosupresíva, systémové kortikosteroidy alebo prokaínamid
Súbežné užívanie s ACE inhibítormi môže viesť k zvýšenému riziku leukopénie.
Diuretiká (tiazidové alebo slučkové diuretiká): Ak sa začína liečba perindoprilom, predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík môže viesť k deplécii objemu a riziku vzniku hypotenzie.
Súvisiace s indapamidom:
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:
Sultoprid: Zvýšenie rizika komorovej arytmie, najmä torsades de pointes (hypokaliémia podporuje vznik tohto nežiaduceho účinku) (pozri časť 4.4).
Kombinácie, ktoré vyžadujú špeciálnu pozornosť:
Lieky indukujúce torsades de pointes: Vzhľadom na riziko hypokaliémie sa má indapamid užívať s opatrnosťou, ak sa podáva spolu s liekmi, ktoré spôsobujú torsades de pointes, ako sú antiarytmiká triedy IA (chinidín, hydrochinidín, dizopyramid); antiarytmiká triedy III (amiodarón, dofetilid, ibutilid, bretýlium, sotalol); niektoré neuroleptiká (chlórpromazín, cyamemazín, levomepromazín, tioridazín, trifluoperazín), benzamidy (amisulprid, sulpirid, tiaprid), butyrofenóny (droperidol, haloperidol), iné neuroleptiká (pimozid); iné liečivá ako bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. erytromycín, halofantrín, mizolastín, moxifloxacín, pentamidín, sparfloxacín, i.v. vinkamín, metadón, astemizol, terfenadín. Je potrebné predísť nízkym hladinám draslíka a, ak je to potrebné, ich úprava: monitorovanie QT intervalu.
Lieky na zníženie hladiny draslíka: amfotericín B (intravenózny), glukokortikoidy a mineralokortikoidy (systémové podanie), tetrakosaktid, stimulačné laxatíva
Zvýšené riziko nízkych hladín draslíka (prídavný účinok).
Sledovanie hladín draslíka a ich korekcia, ak je to potrebné; v prípade liečby srdcovými glykozidmi je potrebná osobitná pozornosť. Majú sa používať nestimulačné laxatíva.
Srdcové glykozidy
Nízke hladiny draslíka podporujú toxické účinky srdcových glykozidov.
Majú sa monitorovať hladiny draslíka a elektrokardiogram a, ak je to potrebné, liečba sa má znovu prehodnotiť.
Kombinácie, ktoré vyžadujú určitú pozornosť:
Metformín
Metformín môže spôsobiť prípadné poškodenie funkcie obličiek, ktoré môže viesť k laktátovej acidóze. V spojení s diuretikami a najmä so slučkovými diuretikami.
Ak hladiny kreatinínu v plazme prekročia 15 mg/l (135 mikromol/l) u mužov a 12 mg/l (100 mikromol/l) u žien, neužívajte metformín.
Jódované kontrastné látky
V prípadoch dehydratácie spôsobených diuretikami je zvýšené riziko akútnej renálnej insuficiencie, najmä keď sa používajú vysoké dávky jódovanej kontrastnej látky. Pred podaním jódovanej zlúčeniny sa má zabezpečiť rehydratácia.
Vápnik (soli)
Riziko zvýšených hladín vápnika v dôsledku zníženého vylučovania vápnika do moču.
Cyklosporín
Riziko zvýšených hladín kreatinínu pri nezmenených cirkulujúcich hladinách cyklosporínu, dokonca aj bez deplécie soli a vody.
4.6 Gravidita a laktácia
Počas prvého trimestra gravidity sa užívanie ACE inhibítorov neodporúča (pozri časť 4.4). Počas druhého a tretieho trimestra gravidity je užívanie ACE inhibítorov kontraindikované (pozri časti 4.3 a 4.4).
Gravidita
Epidemiologické údaje s ohľadom na údaje o riziku teratogenity po expozícii ACE inhibítorom počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčivé; avšak malé zvýšenie rizika sa nedá vylúčiť. Pokiaľ sa nepovažuje pokračovanie liečby ACE inhibítorom za nevyhnutné, pacientkam, ktoré plánujú otehotnieť sa má liečba vymeniť za alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má stanovený bezpečnostný profil pre užívanie v gravidite. Ak sa diagnostikuje gravidita, liečba ACE inhibítorom sa má okamžite ukončiť a, ak je to potrebné, má sa začať alternatívna liečba.
Je známe, že expozícia liečbe ACE inhibítormi počas druhého a tretieho trimestra spôsobuje fetotoxicitu u ľudí (zníženie funkcie obličiek, oligohydramnión, oneskorenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenzia, hyperkaliémia). (Pozri časť 5.3). Ak sa expozícia ACE inhibítorom uskutočnila od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvukové sledovanie funkcie obličiek a lebky. Deti, ktorých matky užívali ACE inhibítory, sa majú pozorne sledovať na možnú hypotenziu (pozri časti 4.3 a 4.4).
Keďže indapamid je chlórované sulfónamidové diuretikum, nesmie sa podávať tehotným ženám. Diuretiká sa nikdy nesmú podávať ako liečba fyziologických edémov v tehotenstve (ktoré preto nevyžadujú liečbu). Expozícia tiazidovým diuretikám počas tretieho trimestra môže viesť k zníženiu objemu plazmy u matky a k zníženiu uteroplacentárneho prietoku krvi, čo môže spôsobiť feto-placentárnu ischémiu s rizikom poškodenia rastu plodu.
Okrem toho po expozícii v blízkosti termínu sa u novorodencov hlásili ojedinelé prípady hypoglykémie a trombocytopénie.
Laktácia
Keďže nie je dostupná žiadna informácia o užívaní perindoprilu počas dojčenia, dojčenie sa neodporúča a uprednostňujú sa alternatívne liečby s lepšie stanovenými profilmi bezpečnosti počas dojčenia, najmä pri starostlivosti o novorodenca alebo predčasne narodené dieťa.
Indapamid je počas laktácie kontraindikovaný. Indapamid sa u ľudí vylučuje do materského mlieka. Tiazidové diuretiká sa počas dojčenia spájali so znížením až potlačením laktácie. Môže sa vyskytnúť hypersenzitivita na lieky odvodené od sulfónamidov, hypokaliémia a jadrový ikterus.
Keďže u dojčených detí môžu vzniknúť závažné nežiaduce účinky, je potrebné sa rozhodnúť, či prerušiť dojčenie alebo prerušiť liečbu, pričom je potrebné prihliadať na dôležitosť liečby pre matku.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Perindostad Kombi má minimálny alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ani jedno z oboch liečiv neovplyvňuje bdelosť, ale u niektorých pacientov najmä na začiatku liečby alebo v kombinácii s inou antihypertenznou liečbou sa môžu vyskytnúť individuálne reakcie súvisiace s nízkym tlakom krvi. Výsledkom môže byť porucha schopnosti viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Užívanie perindoprilu inhibuje systém renín-angiotenzín-aldosterón a vedie ku zníženiu strát draslíka spôsobených indapamidom. Približne u štyroch percent pacientov s liečbou Perindostadom Kombi sa môže vyskytnúť hypokaliémia (hladina draslíka < 3,4 mmol/l).
Počas liečby perindoprilom/indapamidom sa pozorovali nasledovné nežiaduce účinky a rozdelili sa podľa týchto frekvencií:
Veľmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); menej časté (>1/1000 až <1/100); zriedkavé (>1/10 000 až <1/1000); veľmi zriedkavé (<1/10 000); neznáme (z dostupných údajov).
Poruchy ciev
Menej časté: Hypotenzia, buď ortostatická, alebo neortostatická.
Poruchy krvi a lymfatického systému
Veľmi zriedkavé: Trombocytopénia, leukopénia, agranulocytóza, aplastická anémia, hemolytická anémia. Anémia (pozri časť 4.4) sa hlásila v súvislosti s inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu za špecifických okolností (pacienti po transplantácii obličky, pacienti na hemodialyzačnej liečbe).'
Poruchy nervového systému
Menej časté. Bolesť hlavy, asténia, pocit závratov, poruchy nálady a/alebo poruchy spánku, parestézia.
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Časté: V súvislosti s užívaním inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu sa hlásil suchý kašeľ.
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Časté: Zápcha, suchosť v ústach, nevoľnosť, bolesť v epigastriu, nechutenstvo, bolesti brucha, porucha chuti.
Veľmi zriedkavé: Pankreatitída, v prípade insuficiencie pečene je možný vznik hepatálnej encefalopatie (pozri časti 4.3 a 4.4).
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Menej časté: Reakcie z hypersenzitivity, najmä dermatologické u osôb s predispozíciou k alergickým astmatickým reakciám.
Makulopapulárny výsev, purpura, možné zhoršenie už predtým sa vyskytujúceho diseminovaného lupus erythematosus.
Vyrážka.
Veľmi zriedkavé:
Angioedém (Quinckeho edém) (pozri časť 4.4)
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Menej časté: kŕče
Laboratórne a funkčné vyšetrenia:
- Deplécia draslíka so závažným poklesom hladín draslíka najmä u niektorých rizikových populácií (pozri časť 4.4).
- Znížené hladiny sodíka s hypovolémiou spôsobujúcou dehydratáciu a ortostatickú hypotenziu.
- Zvýšenie hladín kyseliny močovej a hladín glukózy počas liečby.
- Mierne zvýšenie močoviny a hladín kreatinínu v plazme, reverzibilné po ukončení liečby. Toto zvýšenie je častejšie v prípadoch zúženia renálnej artérie, arteriálnej hypertenzie liečenej diuretikami, renálnej insuficiencie.
- Zvýšené hladiny draslíka, zvyčajne prechodné.
Zriedkavé ( > 1/10 000, < 1/1000):
- zvýšené hladiny vápnika v plazme.
4.9 Predávkovanie
Najčastejším nežiaducim účinkom v prípade predávkovania je hypotenzia. Môže sa spájať s nasledujúcim:
Nevoľnosťou, vracaním, kŕčmi, ospalosťou, duševnou zmätenosťou, oligúriou, ktorá môže progredovať do anúrie (v dôsledku hypotenzie), poruchou rovnováhy elektrolytov (nízke hladiny sodíka a draslíka).
Prvé opatrenia, ktoré sa majú prijať, spočívajú v rýchlom odstránením lieku (liekov) pomocou výplachu žalúdka a/alebo v podaní aktívneho uhlia, následne v úprave tekutinovej a elektrolytovej rovnováhy v špecializovanom centre, až pokiaľ sa nevrátia k normálnym hodnotám.
Ak dôjde k výraznej hypotenzii, môže sa liečiť uložením pacienta do polohy na chrbte so zníženou polohou hlavy. Ak je to potrebné môže sa podať i.v. infúzia izotonického fyziologického roztoku, alebo sa môže použiť akýkoľvek iný spôsob zväčšenia cirkulujúceho objemu.
Perindoprilát, aktívna forma perindoprilu, sa môže odstrániť dialýzou (pozri časť 5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina. ACE inhibítory a diuretiká
ATC kód: C09BA04
Perindostad Kombi je kombinácia perindopril terc-butylamínovej soli a indapamidu na liečbu esenciálnej hypertenzie u pacientov, ktorých tlak krvi nie je primerane kontrolovaný perindoprilom samostatne. Perindopril terc-butylamínová soľ je inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Indapamid je chlórované sulfónamidové diuretikum. Jeho farmakologické vlastnosti sú odvodené od každej jeho zložky užívanej samostatne, ako aj od prídavného synergického účinku pri kombinácii týchto dvoch liečiv.
Farmakologický mechanizmus účinku
Perindostad Kombi má prídavné synergické antihypertenzné účinky oboch zložiek.
Súvisiace s perindoprilom
Perindopril je inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítor), ktorý mení angiotenzín I na angiotenzín II, vazokonstrikčnú látku; navyše enzým stimuluje sekréciu aldosterónu v kôre nadobličiek a stimuluje degradáciu bradykinínu, vazodilatačnej látky, na neaktívne heptapeptidy.
To vedie:
- k zníženiu sekrécie aldosterónu,
- k zvýšeniu plazmatickej aktivity renínu, pretože aldosterón už nezabezpečuje negatívnu spätnú väzbu,
- k zníženiu celkovej periférnej rezistencie s preferenčným účinkom na cievne riečisko vo svaloch a obličkách, bez pridruženého zadržiavania soli a vody alebo reflexnej tachykardie pri dlhodobej liečbe.
Antihypertenzný účinok perindoprilu je prítomný aj u pacientov s nízkymi alebo normálnymi koncentráciami renínu.
Perindopril účinkuje cestou svojho aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Ostatné metabolity nie sú aktívne.
Perindopril znižuje prácu srdca:
- vazodilatačným účinkom na žily, pravdepodobne spôsobeným zmenami metabolizmu prostaglandínov: zníženie preloadu
- znížením celkového periférneho odporu: zníženie afterloadu.
Štúdie, ktoré sa vykonali u pacientov s insuficienciou srdca ukázali:
- zníženie plniacich tlakov ľavej a pravej komory,
- zníženie celkového periférneho cievneho odporu,
- zvýšenie srdcového výdaja a úpravu srdcového indexu
- zvýšenie lokálneho prietoku svalmi.
Výsledky záťažových testov sa taktiež upravili.
Súvisiace s indapamidom
Indapamid je derivát sulfónamidov s indolovým kruhom, farmakologicky príbuzný skupine tiazidových diuretík. Indapamid inhibuje spätnú rezorpciu sodíka v kortikálnom dilučnom segmente. Zvyšuje výdaj moču a tým zvyšuje vylučovanie sodíka a chloridov a v menšom rozsahu vylučovanie draslíka a horčíka, čím má antihypertenzný účinok.
Charakteristiky antihypertenzného účinku
Súvisiace s Perindostadom Kombi
U hypertenzných pacientov nezávisle od veku má Perindostad Kombi od dávky závislý antihypertenzný účinok na diastolický a systolický arteriálny tlak v polohe ležmo alebo v stoji. Tento antihypertenzný účinok trvá 24 hodín. Zníženie krvného tlaku sa dosiahne za menej ako jeden mesiac bez tachyfylaxie; ukončenie liečby nemá účinok spätného návratu. Počas klinických štúdií súbežné užívanie perindoprilu a indapamidu malo antihypertenzné účinky synergického charakteru s ohľadom na každý z liekov, ak sa podávali samostatne.
Súvisiace s perindoprilom
Perindopril je aktívny pri všetkých typoch hypertenzie: miernej až ťažkej. Zníženie systolického a diastolického arteriálneho tlaku sa pozorovalo v polohe ležmo a v stoji.
Antihypertenzná aktivita po jednej dávke je maximálna medzi 4.a 6. hodinou a zostáva rovnaká počas 24 hodín.
Po 24 hodinách je vysoký stupeň reziduálneho blokovania angiotenzín konvertujúceho enzýmu (80%).
U pacientov, ktorí dobre odpovedajú na liečbu, sa tlak krvi stabilizuje po prvom mesiaci bez akýchkoľvek príznakov tachyfylaxie.
Ukončenie liečby nespôsobuje rebound efekt na hypertenziu.
Perindopril má vazodilatačné účinky a obnovuje elasticitu hlavných arteriálnych kmeňov, zlepšuje histomorfometrické zmeny rezistencie artérií a spôsobuje zmenšenie hypertrofie ľavej komory.
Pridanie tiazidového diuretika k liečbe, ak je to potrebné, vedie k prídavnej synergii. Kombinácia inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu s tiazidovým diuretikom znižuje riziko hypokaliémie spojené s diuretikom samotným.
Súvisiace s indapamidom
Indapamid ako monoterapia má antihypertenzný účinok, ktorý trvá 24 hodín, tento účinok sa uplatňuje v dávkach, pri ktorých sú diuretické vlastnosti minimálne. Jeho antihypertenzný účinok je úmerný úprave poddajnosti artérií a zníženiu celkovej a arteriolárnej periférnej cievnej rezistencie.
Indapamid zmenšuje hypertrofiu ľavej komory.
Ak sa prekročí dávka tiazidového diuretika a tiazidu podobných diuretík, antihypertenzný účinok dosiahne plató, pričom nežiaduce účinky naďalej stúpajú. Ak je liečba neúčinná, dávka sa nemá zvyšovať.
Navyše sa ukázalo, že indapamid nezávisle od trvania liečby u hypertenzných pacientov:
- Nemá žiaden účinok na metabolizmus lipidov: triglyceridy, LDL-cholesterol a HDL-cholesterol.
- Nemá žiaden účinok na metabolizmus cukrov, ani u hypertenzných pacientov s diabetom mellitus.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Súvisiace s Perindostadom Kombi
Medzi farmakokinetickými vlastnosťami perindoprilu a súbežne podávaného indapamidu a farmakokinetikou pri samostatnom podávaní perindoprilu a indapamidu nie je žiaden významný rozdiel.
Súvisiace s perindoprilom
Po perorálnom užití je absorpcia perindoprilu rýchla a maximálna koncentrácia sa dosiahne do 1 hodiny. Plazmatický polčas perindoprilu je rovný 1 hodine.
Perindopril je prodrug. Dvadsaťsedem percent užitej dávky perindoprilu sa dostáva do krvného obehu ako aktívny metabolit perindoprilát. Okrem aktívneho perindoprilátu vzniká z perindoprilu päť metabolitov, všetky neaktívne. Maximálna koncentrácia perindoprilátu v plazme sa dosiahne za 3 až 4 hodiny.
Keďže jedlo znižuje premenu na perindoprilát a tým biologickú dostupnosť, perindopril terc-butylamínu sa má perorálne užívať v jednej dávke za deň, ráno pred jedlom.
Medzi dávkou perindoprilu a jeho plazmatickou expozíciou bol dokázaný lineárny vzťah.
Distribučný objem neviazaného perindoprilátu je približne 0,2 l/kg. Väzba perindoprilátu na bielkoviny plazmy je 20%, hlavne na angiotenzín konvertujúci enzým, ale závisí od koncentrácie. Perindoprilát sa vylučuje do moču a koncový polčas voľnej frakcie je približne 17 hodín, čo vedie k rovnovážnemu stavu v priebehu 4 dní. Eliminácia perindoprilátu je znížená u starších a taktiež u pacientov so zlyhaním srdca alebo obličiek. Pri renálnej insuficiencii je vhodná úprava dávky v závislosti od stupňa poškodenia (klírens kreatinínu).
Dialyzačný klírens perindoprilátu je rovný 70 ml/min. Kinetiky perindoprilu sú u pacientov s cirhózou pečene modifikované: pečeňový klírens pôvodnej molekuly je znížený na polovicu. Množstvo vytvoreného perindoprilátu však nie je znížené, a preto nie je potrebná žiadna úprava dávky (pozri časti 4.2 a 4.4).
Indapamid
Absorpcia
Indapamid sa rýchlo a úplne absorbuje z tráviaceho traktu.
Maximálna hladina v plazme ľudí sa dosiahne približne hodinu po perorálnom užití lieku. Väzba na bielkoviny plazmy je 79%.
Eliminácia
Polčas eliminácie je medzi 14 a 24 hodinami (priemer 18 hodín). Opakované podanie nespôsobuje akumuláciu. Vylučuje sa vo forme neaktívnych metabolitov najmä do moču (70% dávky) a stolicou (22%).
Špeciálna populácia
Zlyhanie obličiek:
Farmakokinetika u pacientov so zlyhaním obličiek je nezmenená.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Perindopril a indapamid v kombinácii má nepatrne zvýšenú toxicitu v porovnaní s toxicitou jeho zložiek. U potkanov sa obličkové prejavy nezdali silnejšie. Kombinácia však spôsobila gastrointestinálnu toxicitu u psa a toxické účinky na matku u potkana sa zdajú zvýšené (v porovnaní s perindoprilom samotným).
Napriek tomu sa tieto nežiaduce účinky objavujú pri hladinách dávok, ktoré korešpondujú s veľmi vysokými hranicami bezpečnosti v porovnaní s používanými terapeutickými dávkami.
Predklinické štúdie uskutočnené s perindoprilom a indapamidom samostatne nepreukázali genotoxicitu, karcinogenitu alebo teratogénny potenciál.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Koloidný oxid kremičitý
Mikrokryštalická celulóza
Monohydrát laktózy
Magnéziumstearát
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky
2 mesiace po prvom otvorení zataveného vrecka obsahujúceho pretlačovacie pásy s tabletami
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou.
Pokiaľ liek ešte nebol otvorený, nevyžaduje žiadne zvláštne požiadavky na uchovávanie.
Po otvorení zataveného vrecka sa pretlačovacie pásy majú uchovávať v škatuľke pri teplote neprevyšujúcej 30°C.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Tablety sú balené v PVC/PVdC-hliníkových blistroch v ochranných hliníkových vreckách vrátane vysúšadla chrániaceho tablety pred vlhkosťou. Vysúšadlo sa nesmie prehltnúť.
Veľkosti balenia
30, 90 a 100 tabliet
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
STADA Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-18
61118 Bad Vilbel
Nemecko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
Perindostad Kombi 2 mg/0,625 mg: 58/0366/11-S
Perindostad Kombi 4 mg/1,25 mg: 58/0367/11-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE / PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
25.8.2011
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
December 2011.