PERINDOPRIL MYLAN 8 MG tbl 90x8 mg (blis.Al/OPA/PVC/Al)

iť po 2 týždňoch na dávku 4 mg jedenkrát denne, pokiaľ je táto dávka tolerovaná.
Dávka sa má upravovať podľa klinickej odpovede jednotlivého pacienta.

U pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním a u ďalších pacientov považovaných za vysokorizikových (pacienti s poruchou funkcie obličiek a náchylní k vzniku porúch elektrolytov, pacienti súbežne liečení diuretikami a/alebo vazodilatanciami) sa má liečba začať pod starostlivým dohľadom (pozri časť 4.4).

U pacientov s vysokým rizikom vzniku symptomatickej hypotenzie, napr. pacienti s depléciou solí s hyponatriémiou alebo bez nej, pacienti s hypovolémiou alebo pacienti, ktorí dostávajú intenzívnu liečbu diuretikami, majú byť tieto stavy korigované, ak je to možné, ešte pred začiatkom liečby perindoprilom. Pred začiatkom a počas liečby perindoprilom je potrebné pozorne monitorovať krvný tlak, funkciu obličiek a hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.4) (iba 4 mg).

Stabilná ischemická choroba srdca
Liečba perindoprilom sa má začať dávkou 4 mg jedenkrát denne a po dvoch týždňoch sa má zvýšiť na 8 mg jedenkrát denne a to v závislosti od funkcie obličiek a pod podmienkou, že dávka 4 mg je dobre znášaná.
Starší pacienti majú užívať 2 mg jedenkrát denne počas jedného týždňa, potom 4 mg jedenkrát denne počas ďalšieho týždňa pred tým, ako sa dávka zvýši až na 8 mg jedenkrát denne v závislosti od funkcie obličiek (pozri nižšie tabuľku 1 „Úprava dávky pri poruche funkcie obličiek“).
Dávka sa má zvýšiť iba vtedy, ak je predchádzajúca nižšia dávka dobre znášaná.

Úprava dávkovania pri poruche funkcie obličiek
Dávkovanie u pacientov s poruchou funkcie obličiek má byť založené na klírense kreatinínu, ako je uvedené v nasledujúcej tabuľke 1:

Tabuľka 1: Úprava dávky pri poruche funkcie obličiek

Klírens kreatinínu (ml/min)	Odporúčaná dávka
Clcr > 60	4 mg denne
30< Clcr <60	2 mg denne
15< Clcr <30	2 mg každý druhý deň
Hemodialyzovaní pacienti*
Clcr< 15	2 mg v deň dialýzy

* Dialyzačný klírens perindoprilátu je 70 ml/min.

U pacientov na hemodialýze sa má dávka užívať po dialýze.

Úprava dávkovania pri poruche funkcie pečene
U pacientov s poruchou funkcie pečene nie je potrebná úprava dávky (pozri časti 4.4 a 5.2).

Deti a dospievajúci (do 18 rokov):
Bezpečnosť a účinnosť u detí neboli doteraz stanovené. Preto sa použitie u detí a dospievajúcich neodporúča.

Spôsob podania
Perindopril sa odporúča užívať jedenkrát denne ráno pred jedlom.

4.3 Kontraindikácie

· Precitlivenosť na perindopril alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. alebo na ktorýkoľvek iný ACE inhibítor.
· Anamnéza angioedému súvisiaceho s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítorom.
· Dedičný alebo idiopatický angioedém.
· Druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Stabilná ischemická choroba srdca
Ak sa počas prvého mesiaca liečby perindoprilom vyskytne epizóda nestabilnej angíny pektoris (bez ohľadu na to, či je alebo nie je závažná), pred pokračovaním liečby sa má vykonať dôkladné zhodnotenie pomeru medzi rizikom a prínosom.

Hypotenzia
ACE inhibítory môžu spôsobiť pokles krvného tlaku. U pacientov s nekomplikovanou hypertenziou sa symptomatická hypotenzia vyskytuje zriedkavo a jej výskyt je pravdepodobnejší u pacientov s hypovolémiou spôsobenou napríklad diuretickou liečbou, diétou s obmedzením soli, dialýzou, hnačkou alebo vracaním, alebo u pacientov, ktorí majú ťažkú renín-dependentnú hypertenziu (pozri časti 4.5 a 4.8). U pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním, s pridruženou renálnou insuficienciou alebo bez nej, bola pozorovaná symptomatická hypotenzia. Jej výskyt je najpravdepodobnejší u pacientov so závažnejším srdcovým zlyhaním, ktoré si vyžaduje užívanie vysokých dávok slučkových diuretík, u pacientov s hyponatriémiou alebo poruchou funkcie obličiek. U pacientov vystavených zvýšenému riziku vzniku symptomatickej hypotenzie je potrebné dôkladne monitorovať začiatok liečby a úpravu dávky (pozri časti 4.2 a 4.8). Podobné preventívne opatrenia sa vzťahujú tiež na pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by nadmerný pokles krvného tlaku mohol viesť k infarktu myokardu alebo k cerebrovaskulárnej príhode.

Ak dôjde k hypotenzii, pacient sa má uložiť do polohy ležmo na chrbte a v prípade potreby má dostať intravenóznu infúziu roztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Prechodná hypotenzná reakcia nie je kontraindikáciou pre podávanie ďalších dávok, ktoré je možné podať zvyčajne bez ťažkostí, keď sa krvný tlak zvýši po zvýšení objemu.
U niektorých pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, ktorí majú normálny alebo nízky krvný tlak, môže po podaní perindoprilu dôjsť k ďalšiemu zníženiu systémového krvného tlaku. Takýto účinok sa očakáva a zvyčajne nie je dôvodom na prerušenie liečby. Ak sa hypotenzia stane symptomatickou, môže byť potrebné zníženie dávky perindoprilu alebo jeho vysadenie.

Stenóza aortálnej a mitrálnej chlopne / hypertrofická kardiomyopatia
Tak ako iné ACE inhibítory, perindopril sa má podávať opatrne pacientom so stenózou mitrálnej chlopne a obštrukciou odtoku z ľavej komory, ako je aortálna stenóza alebo hypertrofická kardiomyopatia.

Porucha funkcie obličiek
V prípade poruchy funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 60 ml/min) sa má začiatočná dávka perindoprilu upraviť podľa pacientovho klírensu kreatinínu (pozri časť 4.2) a potom v závislosti od pacientovej odpovede na liečbu. U takýchto pacientov je rutinné monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu súčasťou bežného lekárskeho postupu (pozri časť 4.8).

U pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním môže hypotenzia nasledujúca po začatí liečby ACE inhibítormi, viesť k zhoršeniu funkcie obličiek. V takejto situácii bolo hlásené akútne, zvyčajne reverzibilné zlyhanie obličiek.

U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnych artérií alebo stenózou artérie solitérnej obličky, ktorí boli liečení ACE inhibítormi, bolo pozorované zvýšenie hladiny močoviny v krvi a kreatinínu v sére, ktoré bolo zvyčajne reverzibilné po ukončení liečby. Toto je obzvlášť pravdepodobné u pacientov s renálnou insuficienciou. Ak je prítomná aj renovaskulárna hypertenzia, existuje zvýšené riziko závažnej hypotenzie a renálnej insuficiencie. U takýchto pacientov sa má liečba začať pod prísnym lekárskym dohľadom, a to s nízkymi dávkami a opatrnou titráciou dávky. Vzhľadom k tomu, že liečba diuretikami môže byť faktorom zvyšujúcim riziko vyššie uvedených stavov, diuretiká sa majú vysadiť a počas prvých týždňov liečby perindoprilom je potrebné sledovať funkciu obličiek.

U niektorých hypertenzných pacientov bez zjavného už existujúceho renovaskulárneho ochorenia došlo k zvyčajne miernemu a prechodnému zvýšeniu hladiny močoviny v krvi a kreatinínu v sére, obzvlášť vtedy, keď sa perindopril podával súbežne s diuretikom. Toto môže pravdepodobnejšie nastať u pacientov s už existujúcou poruchou funkcie obličiek. Môže byť potrebné zníženie dávky a/alebo vysadenie diuretika a/alebo perindoprilu.

Hemodialyzovaní pacienti
U pacientov dialyzovaných pomocou vysokopriepustných membrán a súbežne liečených ACE inhibítorom boli hlásené anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov je potrebné zvážiť použitie iného druhu dialyzačnej membrány alebo podanie antihypertenzíva inej skupiny.

Transplantácia obličiek
Nie sú k dispozícii skúsenosti týkajúce sa použitia perindoprilu u pacientov, ktorí nedávno podstúpili transplantáciu obličiek.

Precitlivenosť/angioedém
U pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, bol zriedkavo hlásený angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana (pozri časť 4.8). Tento sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby.V takýchto prípadoch sa má perindopril ihneď vysadiť a má sa začať náležité monitorovanie, v ktorom sa má pokračovať až dovtedy, kým nedôjde k úplnému vymiznutiu príznakov. V prípadoch, v ktorých opuch zasiahol tvár a pery, sa stav zvyčajne upravil bez liečby, aj keď antihistaminiká boli pri zmierňovaní príznakov užitočné.

Angioedém spojený s edémom hrtana môže byť smrteľný. V prípadoch, v ktorých je zasiahnutý jazyk, hlasivky alebo hrtan, čo môže spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest, sa musí ihneď poskytnúť záchranná liečba. Táto môže zahŕňať podanie adrenalínu a/alebo udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest. Pacient má zostať pod prísnym lekárskym dohľadom až dovtedy, kým nedôjde k úplnému a trvalému vymiznutiu príznakov.

Pacienti s anamnézou angioedému nesúvisiaceho s liečbou ACE inhibítorom môžu byť vystavení zvýšenému riziku vzniku angioedému počas užívania ACE inhibítora (pozri časť 4.3).

U pacientov liečených ACE inhibítormi bol zriedkavo hlásený intestinálny angioedém. Títo pacienti mali bolesti brucha (s nauzeou a vracaním alebo bez nich); v niektorých prípadoch bez predchádzajúceho angioedému tváre a s hladinami C-1 esterázy v norme. Angioedém bol diagnostikovaný pri vyšetreniach zahŕňajúcich CT brucha alebo ultrazvuk, alebo pri chirurgickom zákroku a symptómy ustúpili po ukončení podávania ACE inhibítorov. Intestinálny angioedém sa má zahrnúť do diferenciálnej diagnózy pacientov s bolesťou brucha užívajúcich ACE inhibítory.

Anafylaktoidné reakcie počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL aferéza)
Zriedkavo sa u pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas aferézy lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL), so síranom dextránu, vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným vysadením liečby ACE inhibítormi pred každou aferézou.

Anafylaktické reakcie počas desenzibilizačnej liečby
U pacientov liečených ACE inhibítormi počas desenzibilizačnej liečby (napríklad jedom blanokrídlovcov) sa vyskytli anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov sa predišlo spomínaným reakciám dočasným vysadením ACE inhibítorov, ale pri náhodnej opätovnej expozícii sa tieto objavili znova.

Zlyhanie pečene
Zriedkavo boli ACE inhibítory spojené so vznikom syndrómu, ktorý sa začína cholestatickou žltačkou a progreduje do fulminantnej nekrózy pečene a (niekedy) úmrtia. Mechanizmus zodpovedný za tento syndróm nie je dosiaľ známy. Pacienti, u ktorých sa počas liečby ACE inhibítormi rozvinie žltačka alebo nastane výrazné zvýšenie hladín pečeňových enzýmov, majú ukončiť liečbu ACE inhibítorom a majú byť pod náležitým lekárskym dohľadom (pozri časť 4.8).

Neutropénia/agranulocytóza/trombocytopénia/anémia
U pacientov liečených ACE inhibítormi bola hlásená neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez ďalších komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Perindopril sa má používať s najvyššou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, u pacientov liečených imunosupresívami, u pacientov liečených alopurinolom alebo prokaínamidom alebo u pacientov s kombináciou týchto komplikujúcich faktorov, obzvlášť v prítomnosti už existujúcej poruchy funkcie obličiek. U niektorých z týchto pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v niekoľkých málo prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa perindopril používa u takýchto pacientov, odporúča sa pravidelné monitorovanie počtu leukocytov a pacienti majú byť poučení, aby hlásili akýkoľvek príznak infekcie (napr. bolesť hrdla, horúčka).

Rasa
ACE inhibítory spôsobujú vyšší výskyt angioedému u pacientov čiernej pleti ako u pacientov inej rasy. Tak ako iné ACE inhibítory, perindopril môže byť menej účinný v znižovaní krvného tlaku u pacientov čiernej pleti ako u pacientov inej rasy, pravdepodobne kvôli vyššej prevalencii stavov s nízkym renínom v hypertenznej populácii čiernej pleti.

Kašeľ
Pri používaní ACE inhibítorov bol hlásený kašeľ. Tento kašeľ je typicky neproduktívny, perzistentný a vymizne po prerušení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítormi má byť považovaný za súčasť diferenciálnej diagnostiky kašľa.

Operácia/anestézia
U pacientov, ktorí podstupujú závažný chirurgický zákrok, alebo počas anestézie látkami, ktoré vyvolávajú hypotenziu, môže perindopril blokovať sekundárnu tvorbu angiotenzínu II po kompenzačnom uvoľnení renínu. Liečba sa má prerušiť jeden deň pred chirurgickým zákrokom. Ak dôjde k hypotenzii a je považovaná za dôsledok tohto mechanizmu, možno ju korigovať zvýšením cirkulujúceho objemu.

Hyperkaliémia
U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, bolo pozorované zvýšenie hladín draslíka v sére. Pacienti vystavení zvýšenému riziku vzniku hyperkaliémie sú pacienti s renálnou insuficienciou, starší pacienti (nad 70 rokov), s diabetom mellitus, s pridruženými udalosťami, najmä s dehydratáciou, akútnou srdcovou dekompenzáciou, metabolickou acidózou a pacienti súbežne užívajúci diuretiká šetriace draslík, doplnky draslíka alebo náhrady solí obsahujúce draslík; alebo pacienti užívajúci iné liečivá spôsobujúce zvýšenie hladín draslíka v sére (napr. heparín). Použitie doplnkov draslíka, draslík-šetriacich diuretík alebo náhrad soli s obsahom draslíka môže, najmä u pacientov s poškodenou renálnou funkciou, viesť k významnému nárastu draslíka v sére. Hyperkaliémia môže spôsobiť vážne, niekedy fatálne arytmie. Ak sa súčasné použitie vyššie uvedených látok považuje za potrebné, majú sa užívať s opatrnosťou a odporúča sa častá kontrola hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Diabetickí pacienti
U diabetických pacientov liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom sa má počas prvého mesiaca liečby ACE inhibítorom pozorne monitorovať glykémia (pozri časť 4.5).

Lítium
Kombinácia lítia a perindoprilu sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka
Všeobecne sa kombinácia perindoprilu a draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka neodporúča (pozri časť 4.5).

Gravidita:
Liečba ACE inhibítormi sa nemá začínať počas gravidity. Ak nie je pokračovanie liečby ACE inhibítormi nevyhnutné, pacientkam plánujúcim graviditu sa má liečba zameniť za alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má stanovený bezpečnostný profil pre užívanie počas gravidity. Pokiaľ sa potvrdí gravidita, liečba ACE inhibítormi sa má ihneď zastaviť a pokiaľ je to vhodné, má sa začať alternatívna liečba. (Pozri časti 4.3 a 4.6).

Pomocné látky:
Kvôli prítomnosti laktózy pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nemajú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Diuretiká
U pacientov, ktorí užívajú diuretiká a obzvlášť u pacientov, ktorí trpia depléciou objemu a/alebo solí, môže po začatí liečby ACE inhibítorom dôjsť k nadmernému zníženiu krvného tlaku. Možnosť vzniku hypotenzných účinkov môže byť znížená vysadením diuretika, zvýšením objemu alebo príjmom solí pred začiatkom liečby a potom začatím liečby nízkymi a postupne sa zvyšujúcimi dávkami perindoprilu.

Diuretiká šetriace draslík, doplnky draslíka alebo náhrady solí obsahujúce draslík
Aj keď hladina draslíka v sére zvyčajne ostáva v normálnom rozmedzí, u niektorých pacientov liečených perindoprilom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Draslík šetriace diuretiká (napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid), doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu hladiny draslíka v sére. Preto sa neodporúča kombinácia perindoprilu s vyššie uvedenými liekmi (pozri časť 4.4). Ak je ich súčasné použitie indikované z dôvodu prejavujúcej sa hypokaliémie, majú sa užívať s opatrnosťou a s častým monitorovaním hladín draslíka v sére.

Lítium
Počas súbežného podávania lítia s ACE inhibítormi bolo hlásené reverzibilné zvýšenie koncentrácií lítia v sére a jeho toxicita. Súbežné použitie tiazidových diuretík môže zvýšiť riziko toxicity lítia a ešte viac zvýšiť už zvýšené riziko toxicity lítia spôsobené ACE inhibítormi. Použitie perindoprilu spolu s lítiom sa neodporúča, ale ak sa potvrdí, že táto kombinácia je nevyhnutná, hladiny lítia v sére sa majú dôkladne monitorovať (pozri časť 4.4).

Nesteroidné protizápalové liečivá (NSAID), vrátane kyseliny acetylsalicylovej ≥3 g/deň
Ak sa ACE inhibítory podávajú súbežne s nesteroidnými antiflogistikami (t.j. kyselina acetylsalicylová v dávkovacích režimoch antiflogistík, COX-2 inhibítory a neselektívne NSAIDs), môže sa vyskytnúť zoslabenie antihypertenzného účinku. Súbežné použitie ACE inhibítorov a NSAIDs môže viesť k zvýšenému riziku zhoršenia renálnych funkcií, vrátane možného akútneho renálneho zlyhania a zvýšenia draslíka v sére, najmä u pacientov s preexistujúcou nedostatočnou renálnou funkciou. Táto kombinácia sa má, najmä u starších pacientov, podávať s opatrnosťou. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a po začatí súbežnej liečby a potom v pravidelných intervaloch sa má zvážiť monitorovanie renálnych funkcií.

Antihypertenzíva a vazodilatanciá
Súbežné používanie týchto liečiv môže zvýšiť hypotenzný účinok perindoprilu. Súbežné použitie s nitroglycerínom a inými nitrátmi alebo inými vazodilatanciami môže viesť k ďalšiemu zníženiu krvného tlaku.

Antidiabetiká
Epidemiologické štúdie poukázali na to, že súbežné podávanie ACE inhibítorov a antidiabetík (inzulínov, perorálnych hypoglykemík) môže spôsobiť zvýšenie hypoglykemizujúceho účinku s rizikom vzniku hypoglykémie. Výskyt tohto účinku sa zdal byť pravdepodobnejší počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Kyselina acetylsalicylová, trombolytiká, betablokátory, nitráty
Perindopril sa môže používať súbežne s kyselinou acetylsalicylovou (keď sa používa ako trombolytikum), trombolytikami, betablokátormi a/alebo nitrátmi.

Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká
Súbežné používanie niektorých anestetík, tricyklických antidepresív a antipsychotík spolu s ACE inhibítormi môže viesť k ďalšiemu zníženiu krvného tlaku (pozri časť 4.4).

Sympatikomimetiká
Sympatikomimetiká môžu znížiť antihypertenzné účinky ACE inhibítorov.

Zlato
U pacientov liečených injekčným zlatom (aurotiomalát sodný) a súbežne ACE inhibítormi vrátane perindoprilu boli zriedkavo hlásené nitritoidné reakcie (symptómy zahŕňajú sčervenanie tváre, nauzeu, vracanie a hypotenziu).

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii ACE inhibítorom počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčivé; napriek tomu nemožno vylúčiť malé zvýšenie rizika. Ak sa však pokračovanie liečby ACE inhibítormi nepovažuje za nevyhnutné, pacientkam, ktoré plánujú graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítorom okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, začať s alternatívnou liečbou.

Je známe, že dlhodobejšie vystavenie plodu ACE inhibítorom v druhom a treťom trimestri spôsobuje humánnu fetotoxicitu (zníženie obličkových funkcií, oligohydramnión, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenzia, hyperkaliémia) (pozri časť 5.3).

Ak by došlo k expozícii ACE inhibítorom od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková kontrola obličkových funkcií a lebky plodu. Novorodenci, ktorých matky užívali ACE inhibítory, majú byť pozorne sledovaní kvôli hypotenzii (pozri tiež časť 4.3 a 4.4).

Laktácia
Pretože nie sú k dispozícii informácie o použití perindoprilu počas dojčenia, perindopril sa neodporúča a je vhodnejšie, počas dojčenia, použiť alternatívnu liečbu s lepšie stanoveným bezpečnostným profilom, obzvlášť počas dojčenia novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Perindopril nemá žiadny priamy vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ale u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť individuálne reakcie súvisiace s nízkym tlakom krvi, obzvlášť na začiatku liečby alebo pri kombinácii s iným antihypertenzným liekom.

4.8 Nežiaduce účinky

Nasledujúce nežiaduce účinky boli pozorované počas liečby perindoprilom a sú zoradené podľa nasledujúcich frekvencií:

Veľmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); menej časté (≥1/1 000 až <1/100); zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000); veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Poruchy krvi a lymfatického systému
Veľmi zriedkavo boli hlásené znížené hladiny hemoglobínu a hematokritu, trombocytopénia, leukopénia/neutropénia a prípady agranulocytózy alebo pancytopénie. U pacientov s vrodeným deficitom G-6PDH boli hlásené veľmi zriedkavé prípady hemolytickej anémie (pozri časť 4.4).

Poruchy metabolizmu a výživy
Neznáme: hypoglyklémia (pozri časti 4.4 a 4.5).

Psychické poruchy
Menej časté: poruchy nálady alebo spánku

Poruchy nervového systému
Časté: bolesť hlavy, závrat, vertigo, parestézia
Veľmi zriedkavé: zmätenosť

Poruchy oka
Časté: poruchy videnia

Poruchy ucha a labyrintu
Časté: tinitus

Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Veľmi zriedkavé: arytmia, angina pektoris a infarkt myokardu, ktoré sú u vysokorizikových pacientov pravdepodobne dôsledkom výraznej hypotenzie (pozri časť 4.4).

Poruchy ciev
Časté: hypotenzia a účinky spojené s hypotenziou '
Veľmi zriedkavé: cievna mozgová príhoda pravdepodobne v dôsledku nadmernej hypotenzie u vysokorizikových pacientov (pozri časť 4.4).
Neznáme: vaskulitída

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Časté: kašeľ, dyspnoe
Menej časté: bronchospazmus
Veľmi zriedkavé: eozinofilná pneumónia, rinitída

Poruchy gastrointestinálneho traktu
Časté: nauzea, vracanie, bolesť brucha, poruchy chuti, dyspepsia, hnačka, zápcha
Menej časté: sucho v ústach
Veľmi zriedkavé: pankreatitída

Poruchy pečene a žlčových ciest
Veľmi zriedkavé: hepatitída cytolytická alebo cholestatická (pozri časť 4.4).

Poruchy kože a podkožného tkaniva
Časté: vyrážka, pruritus
Menej časté: angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana, žihľavka (pozri časť 4.4).
Veľmi zriedkavé: multiformný erytém

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Časté: svalové kŕče

Poruchy obličiek a močovej sústavy
Menej časté: renálna insuficiencia
Veľmi zriedkavé: akútne zlyhanie obličiek

Poruchy reprodukčného systému a prsníkov
Menej časté: impotencia

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté: asténia
Menej časté: potenie

Laboratórne a funkčné vyšetrenia
Môže dôjsť k zvýšeniu hladiny močoviny v krvi a kreatinínu v plazme, ako aj hyperkaliémii, ktoré sú reverzibilné po ukončení liečby, a to hlavne u pacientov s renálnou insuficienciou, ťažkým srdcovým zlyhaním a renovaskulárnou hypertenziou. Zriedkavo bolo hlásené zvýšenie hladín pečeňových enzýmov a hladín bilirubínu v sére.

Klinické štúdie
Počas obdobia náhodne pridelenej liečby v štúdii EUROPA boli zaznamenávané iba závažné nežiaduce účinky. Nízky počet pacientov mal závažné nežiaduce účinky: u 16 (0,3 %) zo 6122 pacientov liečených perindoprilom a u 12 (0,2 %) zo 6107 pacientov liečených placebom. U pacientov liečených perindoprilom bola hypotenzia pozorovaná u 6 pacientov, angioedém u 3 pacientov a náhle zastavenie srdca u 1 pacienta. Kvôli kašľu, hypotenzii alebo inej neznášanlivosti bolo predčasne vyradených viac pacientov liečených perindoprilom ako pacientov liečených placebom, 6,0 % (n=366) oproti 2,1 % (n=129).


4.9 Predávkovanie

O predávkovaní u ľudí sú k dispozícii len obmedzené informácie. Medzi symptómy súvisiace s predávkovaním ACE inhibítormi môžu patriť hypotenzia, obehový šok, poruchy elektrolytov, zlyhanie obličiek, hyperventilácia, tachykardia, palpitácie, bradykardia, závraty, úzkosť a kašeľ.

Odporúčanou liečbou pri predávkovaní je intravenózna infúzia roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Ak dôjde k hypotenzii, pacienta treba uložiť do protišokovej polohy. Ak sú dostupné, môže sa zvážiť liečba infúziou angiotenzínu II a/alebo intravenózne podanie katecholamínov. Perindopril sa môže zo systémového krvného obehu odstrániť hemodialýzou (pozri časť 4.4). Kardiostimulačná liečba sa indikuje pri bradykardii rezistentnej na liečbu. Nepretržite sa majú monitorovať životne dôležité funkcie, sérové elektrolyty a koncentrácia kreatinínu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibítor, samotný, ATC kód: C09A A04

Perindopril je inhibítor enzýmu, ktorý konvertuje angiotenzín I na angiotenzín II (angiotenzín- konvertujúci enzým, ACE). Konvertujúci enzým alebo kináza je exopeptidáza, ktorá umožňuje konverziu angiotenzínu I na vazokonstrikčný angiotenzín II a zároveň spôsobuje rozpad vazodilatačného bradykinínu na neaktívny heptapeptid. Inhibícia ACE vedie k redukcii angiotenzínu II v plazme, čo vedie k zvýšenej aktivite plazmatického renínu (inhibíciou negatívnej spätnej väzby uvoľnenia renínu) a zníženej sekrécii aldosterónu. Keďže ACE inaktivuje bradykinín, inhibícia ACE vedie zároveň k zvýšenej aktivite obehového a lokálneho kalikreín-kinínového systému (a tým aj k aktivácii prostaglandínového systému). Je možné, že tento mechanizmus prispieva k účinku ACE inhibítorov na zníženie tlaku krvi a čiastočne je zodpovedný za ich vedľajšie účinky (napr. kašeľ).

Perindopril pôsobí prostredníctvom svojho aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Ostatné metabolity nemajú in vitro žiadnu ACE inhibičnú aktivitu.

Hypertenzia

Perindopril je účinný pri všetkých stupňoch hypertenzie: miernej, stredne ťažkej, ťažkej; je pozorované zníženie systolického a diastolického tlaku krvi v polohe ležmo aj v stoji.

Perindopril znižuje periférnu cievnu rezistenciu, čo vedie k zníženiu tlaku krvi. Dôsledkom toho sa zvyšuje periférny prietok krvi bez účinku na srdcovú frekvenciu.

Spravidla sa zvyšuje prietok krvi obličkami, kým rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) sa zvyčajne nemení.

Antihypertenzný účinok je maximálny medzi 4 a 6 hodinou po podaní jednej dávky a pretrváva najmenej 24 hodín: účinok v čase minimálnej účinnosti predstavuje približne 87‑100 % účinku v čase maximálnej účinnosti.

K zníženiu tlaku krvi dochádza rýchlo. U reagujúcich pacientov sa normalizácia tlaku dosiahne v priebehu jedného mesiaca a pretrváva bez výskytu tachyfylaxie.

Ukončenie liečby nevedie k rebound fenoménu.

Perindopril redukuje ventrikulárnu hypertrofiu.

U ľudí boli potvrdené vazodilatačné vlastnosti perindoprilu. Perindopril zlepšuje elasticitu veľkých artérií a znižuje pomer média : lúmen malých artérií.

Súbežná terapia tiazidovými diuretikami má aditívny synergický účinok. Kombinácia ACE inhibítora a tiazidu znižuje tiež riziko hypokaliémie vyvolanej liečbou diuretikami.

Srdcové zlyhanie

Perindopril znižuje prácu srdca znížením preloadu a afterloadu.

Štúdie u pacientov so srdcovým zlyhaním preukázali:

– zníženie plniaceho tlaku ľavej a pravej komory,
– zníženie celkovej periférnej cievnej rezistencie,
– zvýšenie srdcového výdaja a zlepšenie kardiálneho indexu.

V porovnávajúcich štúdiách podanie prvej 2 mg dávky perindoprilu pacientom s miernym až stredne závažným srdcovým zlyhaním neviedlo k žiadnemu významnému zníženiu tlaku krvi v porovnaní s placebom.(iba 4 mg).

Pacienti so stabilnou ischemickou chorobou srdca:

Štúdia EUROPA bola multicentrická, medzinárodná, randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná klinická štúdia, ktorá trvala 4 roky.

Z 12 218 pacientov starších ako 18 rokov bolo zaradených 6 110 pacientov na perindopril 8 mg a 6 108 pacientov na placebo.

Populácia v štúdii mala potvrdenú ischemickú chorobu srdca bez potvrdených klinických príznakov srdcového zlyhania.

Celkovo malo 90 % pacientov preukázaný predchádzajúci infarkt myokardu a/alebo koronárnu revaskularizáciu. Väčšina pacientov počas štúdie bola liečená aj konvenčnou terapiou, vrátane antiagregačných látok, hypolipidemík a beta-blokátorov.

Hlavným kritériom účinnosti bola kombinácia kardiovaskulárnej mortality, nefatálneho infarktu myokardu a/alebo zástavy srdca s úspešnou resuscitáciou. Liečba perindoprilom v dávke 8 mg raz denne viedla k výraznému zníženiu absolútneho rizika s výsledným ukazovateľom 1,9 % (zníženie relatívneho rizika o 20 %, 95 % CI [9,4; 28,6] - p<0,001).

U pacientov s infarktom myokardu a/alebo revaskularizáciou v anamnéze bolo zaznamenané absolútne zníženie v porovnaní s placebom s výsledným ukazovateľom 2,2 %, zodpovedajúce zníženiu relatívneho rizika (RRR) o 22,4 % (95 % CI [12,0; 31,6] - p<0,001).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálnom podaní sa perindopril absorbuje rýchlo a maximálna koncentrácia sa dosiahne v priebehu 1 hodiny.

Perindopril je proliečivo. 27 % podaného perindoprilu vstupuje do krvného obehu ako perindoprilát, aktívny metabolit. Okrem aktívneho perindoprilátu má perindopril päť ďalších metabolitov, ktoré sú inaktívne. Maximálna plazmatická koncentrácia perindoprilátu sa dosiahne v priebehu 3 až 4 hodín.

Vzhľadom na to, že príjem potravy spomaľuje konverziu perindoprilu na perindoprilát, a teda aj jeho biologickú dostupnosť, perindopril sa má užívať perorálne v jednej dennej dávke ráno pred jedlom.

Bol preukázaný lineárny vzťah medzi dávkou perindoprilu a jeho plazmatickou expozíciou.

Distribučný objem nenaviazaného perindoprilátu je približne 0,2 l/kg. Väzba perindoprilátu na bielkoviny plazmy je 20 %, najmä na enzým konvertujúci angiotenzín, ale je závislá od koncentrácie.

Perindoprilát sa vylučuje močom a terminálny polčas nenaviazanej frakcie je približne 17 hodín, čo má za následok dosiahnutie rovnovážneho stavu v priebehu 4 dní.

Vylučovanie perindoprilu je znížené u starších pacientov a taktiež u pacientov so srdcovým alebo renálnym zlyhaním. Pri renálnej insuficiencii sa dávka upravuje podľa stupňa poruchy obličiek (klírens kreatinínu).

Dialyzačný klírens perindoprilátu je 70 ml/min.

U pacientov s cirhózou je kinetika perindoprilu zmenená: hepatálny klírens pôvodnej molekuly je znížený o polovicu. Množstvo vytvoreného perindoprilátu však nie je znížené a preto nie je potrebná úprava dávky (pozri časti 4.2 a časť 4.4).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V štúdiách chronickej perorálnej toxicity (na potkanoch a opiciach) boli cieľovým orgánom toxicity obličky, u ktorých došlo k reverzibilnému poškodeniu.

Mutagenita sa v in vitro alebo in vivo štúdiách nepozorovala.

Štúdie reprodukčnej toxicity (na potkanoch, myšiach, králikoch a opiciach) nepreukázali žiadne znaky embryotoxicity alebo teratogenity. Bolo však dokázané, že inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, ako skupina, majú u hlodavcov a králikov nežiaduci účinok na neskorý vývoj plodu, následkom ktorého je úmrtie plodu a vrodené chyby. Boli pozorované renálne lézie a zvýšená perinatálna a postnatálna mortalita.

V dlhodobých štúdiách na potkanoch a myšiach nebola pozorovaná karcinogenita.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Mikrokryštalická celulóza
Hydrogénuhličitan sodný
Laktóza bezvodá
Koloidný oxid kremičitý hydrofóbny
Magnéziumstearát
Hlinitý lak sodnej soli meďnatého komplexu chlorofylínu (E141)

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25° C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Al/OPA/PVC-Al blistrové balenia.

Veľkosti balenia: 14, 30, 60, 90, 100 tabliet.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky na likvidáciu.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Generics [UK] Ltd.
Station Close, EN6 1TL Potters Bar, Hertfordshire, Veľká Británia


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Perindopril Mylan 4 mg : 58/0228/12-S
Perindopril Mylan 8 mg : 58/0229/12-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE




10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU