eku (viac ako 65 rokov) môžu niekedy reagovať o niečo citlivejšie.
Dávkovanie je vždy individuálne.
Hypertenzia: Pokiaľ je možné, odporúča sa ukončiť užívanie doteraz podávaných antihypertenzív niekoľko dní pred zahájením liečby fosinoprilom.
Odporúčaná úvodná dávka lieku MONOPRIL je 10 mg podávaná jedenkrát denne. Dávkovanie sa musí postupne upraviť podľa reakcie krvného tlaku. Obvyklé dávkovacie rozmedzie je 10 – 40 mg podávané jedenkrát denne. Pokiaľ MONOPRIL sám nestačí udržať krvný tlak v primeranom rozsahu, je možné pridať diuretikum.
V prípade, že sa MONOPRIL začína podávať pacientovi, ktorý už dostáva diuretikum, je nutné starostlivo sledovať pacienta počas niekoľkých hodín a ďalej, pokiaľ sa krvný tlak nestabilizuje
(k zníženiu pravdepodobnosti vzniku hypotenzie je vhodné vysadiť diuretikum 2 – 3 dni pred začatím terapie liekom MONOPRIL).
Srdcové zlyhanie: Odporúčaná úvodná dávka lieku MONOPRIL je 10 mg jedenkrát denne. Terapia musí prebiehať za stáleho monitorovania pacienta. Pokiaľ pacient úvodnú dávku dobre znáša, je možné dávku postupne zvyšovať v týždenných intervaloch podľa klinickej odpovede až do dávky 40 mg jedenkrát denne. Vznik hypotenzie po úvodnej dávke nesmie zabrániť starostlivému vyhľadávaniu optimálneho dávkovania po účinnom zvládnutí hypotenzie. MONOPRIL sa musí užiť spolu
s diuretikom.
Dávkovanie pri poruche funkcií pečene alebo obličiek u hypertonikov a kardiakov: Pretože sa fosinoprilát eliminuje dvojakou cestou, nebýva potrebné znížiť dávky lieku MONOPRIL u pacientov, ktorí majú poruchu renálnych funkcií alebo funkcií pečene.
4.3 Kontraindikácie
MONOPRIL je kontraindikovaný pri precitlivenosti na fosinopril, na iné inhibítory ACE alebo na akúkoľvek ďalšiu zložku lieku MONOPRIL. Takisto je kontraindikovaný pri stenóze a.renalis, angioneurotickom edéme v anamnéze, počas gravidity a laktácie.
4.4 Špeciálne upozornenia
Anafylaktoidné reakcie: Po podaní inhibítorov ACE môžu vzniknúť reakcie uvedené v súvislosti s blokádou degradácie endogénneho bradykinínu, napr.:
Angioneurotický edém, edém končatín, tváre, pier, slizníc, jazyka, glottis, laryngu. Pri edéme jazyka, glottis alebo laryngu môže nastať aj fatálna obštrukcia dýchacích ciest. Podáva sa okrem iného s.c. adrenalín. – Opuchy iných častí obvykle zmiznú bez ďalšej terapie po vysadení fosinoprilu.
- Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie sa môžu vyskytnúť ojedinele. Počas desenzibilizácie sa preto inhibítorom ACE vyhýbame.
- Anafylaktoidné reakcie pri hemodialýze. Nepoužívať vysokoprietokové polyakrylonitrilové membrány pri hemodialýze.
Veľká opatrnosť je potrebná pri podávaní pacientom s obštrukciou výtokovej časti ľavej komory
(aortálna stenóza a hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia).
Oligúria až progresívna azotémia, zriedkavo aj fatálne zlyhanie obličiek môže nastať u veľmi ťažkého srdcového zlyhania po prívode inhibítoru ACE tam, kde renálne funkcie záviseli na aktivite renín- angiotenzín-aldosterónového systému.
Neutropénia a agranulocytóza sa môžu objaviť u pacientov s poruchou obličiek, pri podávaní inhibítorov ACE je potrebné monitorovať biele krvné zložky.
Hypotenzia je u nekomplikovaných hypertonikov zriedkavá. K výraznej hypotenzii môže dôjsť na začiatku liečby a pri zvyšovaní dávok. Je sprevádzaná únavou, závratmi, zriedkakedy aj krátkodobou stratou vedomia. Hypotenzia býva spojená so stratou vody a tekutín, preto je častejšia pri kombináciách s diuretikami, s reštrikciou soli alebo s hemodialýzou. Je potrebné doplniť intravazálny objem a potom pokračovať v terapii inhibítorom ACE. U pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca môže nastať hypotenzia spojená s oligúriou alebo azotémiou, zriedkavo s akútnym zlyhaním obličiek, ktoré môže skončiť fatálne. Pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca je treba starostlivo monitorovať. Zlyhanie funkcie pečene : Zriedkavo môžu inhibítory ACE vyvolať cholestatický ikterus, ktorý
pokračuje fulminantnou nekrózou pečene, niekedy s fatálnym priebehom. Príčiny nie sú známe. Pri rozšírení žltačky, alebo zvýšení aktivity enzýmov pečene je nevyhnutné zastaviť prívod inhibítorov ACE a starostlivo sledovať ďalší vývoj príznakov.
Hyperkaliémia: môže sa vyskytnúť u diabetikov alebo u pacientov s poruchou renálnych funcií.
4.5 Liekové a iné interakcie
Káliové soli a diuretiká šetriace kálium môžu zvýšiť riziko hyperkaliémie. Pri kombináciách je potrebné časté monitorovanie hladín kália. Antacída môžu znížiť absorpciu lieku MONOPRIL. Pri súčasnom podávaní týchto látok je potrebné, aby bol interval medzi ich podaním aspoň dve hodiny.
Soli lítia: Inhibítory ACE môžu zvýšiť hladinu lítia v sére a zvýšiť nebezpečenstvo intoxikácie lítiom. Je potrebné časté monitorovanie koncentrácie lítia v sére.
Inhibítory syntézy prostaglandínov môžu znížiť antihypertenzívny efekt inhibítorov ACE, hlavne tam, kde je hladina renínu nízka.
Diuretiká môžu niekedy vyvolať prudké zníženie krvného tlaku, hlavne počas prvej hodiny po prvej dávke lieku MONOPRIL. Celkové anestetiká, pokiaľ môžu samé vyvolať hypotenziu, sú v tomto svojom účinku potencované podaním fosinoprilu.
4.6 Používanie v gravidite a počas laktácie
V priebehu druhého a tretieho trimestra gravidity môžu inhibítory ACE vyvolať poškodenie plodu a dokonca spôsobiť jeho smrť. Tieto účinky neboli pozorované, pokiaľ sa inhibítory ACE používali iba v prvom trimestri gravidity.
Počas gravidity preto žena nesmie užívať inhibítor ACE. Akonáhle sa zistí gravidita u pacientky užívajúcej MONOPRIL, je nevyhnutné jeho podávanie ukončiť.
Fosinopril sa vylučuje do materského mlieka. Fosinoprilom liečená žena nesmie dojčiť.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesťmotorové vozidlá a obsluhovaťstroje
MONOPRIL, hlavne na začiatku liečby, môže znížiť pozornosť pri vedení motorového vozidla a pri obsluhe strojov. Preto sa zaraďuje medzi látky s možnosťou mierneho nepriaznivého ovplyvnenia pozornosti.
4.8 Nežiaduce účinky
Najčastejším nežiaducim účinkom spoločným pre všetky ACE inhibítory je suchý dráždivý kašeľ, objavujúci sa v paroxyzmoch až u 20 % pacientov. Obvykle sa v ležiacej polohe zhoršuje, býva sprevádzaný chrapotom. Jeho úpornosť môže byť dôvodom na prerušenie podávania fosinoprilu. Angioneurotický edém: obvykle sa objavuje v priebehu niekoľkých hodín až týždňov od prvého podania, ale môže sa objaviť aj v priebehu dlhšie trvajúcej liečby (po mesiacoch a rokoch).
Takisto vedie k prerušeniu terapie.
Kardiovaskulárne nežiaduce účinky: tachykardia, palpitácia. Na začiatku terapie sa môže objaviť už vyššie zmienená závažná hypotenzia, sprevádzaná únavou, závratmi, bolesťami hlavy, zriedkavo synkopou, zvlášť u pacientov s ochorením srdca, alebo po predchádzajúcej liečbe diuretikami.
K zníženiu rizika vzniku tejto závažnej hypotenzie je nutné začať terapiu nízkymi dávkami podávanými pred spaním. U pacientov s ICHS alebo postihnutím mozgových ciev môže prudký pokles krvného tlaku vyústiť do IM alebo CMP.
Nefrologické nežiaduce účinky: proteinúria sa objavuje častejšie u pacientov s poškodenou funkciou obličiek. Bol zaznamenaný rozvoj nefrotického syndrómu vrátane zvýšenia hladín močoviny a kreatinínu, hyperkaliémia, hyponatrémia.
Hematologické nežiaduce účinky: neutropénia, agranulocytóza, trombocytopénia, anémia. Hepatobiliárne nežiaduce účinky: akútne poškodenie buniek pečene, cholestatický ikterus, hepatorenálny syndróm.
Nežiaduce účinky na CNS: parestézie, závraty, afázia, agitácia, extrémna depresia, nespavosť. Respiračné nežiaduce účinky: dyspnoe, bronchiálny spazmus, astma, dráždivý kašeľ (viď vyššie) Svalové poruchy: bolesti svalov, kŕče, slabosť spojená s rannou stuhnutosťou
Kožné nežiaduce účinky: vyrážka, erythema multiforme, toxická epidermálna nekrolýza, onycholýza, pemfigus, vaskulitída, exacerbácia psoriázy, alopécia.
Gynekomastia.
Celkové nežiaduce účinky: artralgia, nevoľnosť, bolesti brucha, bolesti na hrudníku, poruchy spánku.
4.9 Predávkovanie
Predávkovanie sa prejaví predovšetkým hypotenziou. Terapia je symptomatická a podporná – prívod lieku MONOPRIL sa ukončí a pacienta je treba monitorovať. Odporúča sa vyvolať vracanie alebo výplach žalúdka a udržovať TK. Hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou sa fosinopril výraznejšie neodstráni.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antihypertenzívum, inhibítor ACE. ATC kód : C09AA09'
Fosinopril je ester, ktorý sa esterázami hydrolyzuje na účinný fosinoprilát, kompetitívny inhibítor ACE (enzým konvertujúci angiotenzín), takže nevzniká vazokonstrikčne účinný angiotenzín II ani angiotenzín III, ktorý okrem iného zvyšuje sekréciu aldosterónu. Enzým ACE je identický s enzýmom “kininázou II” (“bradykinázou”). Inhibícia ACE preto inhibuje aj degradáciu bradykinínu, ktorý pôsobí okrem iného vazodilatačne. Inhibítory ACE tak blokujú vznik vazokonstrikčných angiotenzínov, blokujú rozpad vazodilatačného bradykinínu a bránia retencii nátria aldosterónom. Tým pôsobia priaznivo pri hypertenzii. Pri srdcovom zlyhaní znižujú predťaženie a doťaženie (praeload i afterload).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po p.o. podaní lieku MONOPRIL sa fosinopril absorbuje asi z 30 až 40%. Celkový podiel absorbovaného množstva nie je ovplyvnený podaním potravy, absorpcia sa však môže spomaliť. Fosinopril sa esterázami - predovšetkým v pečeni – hydrolyzuje za vzniku aktívneho metabolitu fosinoprilátu. Pri dysfunkcii pečene môže byť táto hydrolýza spomalená, celkový podiel vzniknutej aktívnej látky sa však nemení. Hladina fosinoprilátu v sére za normálnych okolností vrcholí za cca 3 hodiny po podaní fosinoprilu. Po jednorazovom a opakovanom podaní sú Cmax i AUC priamo úmerné dávkam fosinoprilu. Fosinoprilát sa z viac ako 90 % viaže na bielkoviny krvnej plazmy, väzba na formované krvné elementy je zanedbateľná. Jeho distribučný objem je malý. Fosinoprilát preniká placentárnou bariérou pokusných zvierat. Fosinopril alebo fosinoprilát neprenikajú hematoencefalickou bariérou.
Po p.o. podaní sa fosinopril vyskytuje asi 75 % v plazme vo forme aktívneho fosinoprilátu, 20-30% ako jeho farmakologicky neaktívny glukuronid a 1 – 5% ako farmakologicky aktívny p-hydroxymetabolit fosinoprilátu.
Po i.v. podaní sa fosinopril eliminuje takmer rovnako intenzívne pečeňou ako aj obličkami. U zdravých osôb je celkový klírens i.v. podaného fosinoprilátu 26 až 39 ml/min. U hypertonikov s normálnymi funkciami pečene a obličiek je pri opakovanom podávaní priemerný biologický polčas fosinoprilátu
11,5 hod. a u pacientov so srdcovým zlyhaním 14 h.
Fosinopril sa pre svoju vysokú väzbu na bielkoviny plazmy nedá odstrániť hemodialýzou (priemerný klírens fosinoprilu predstavuje iba 2% klírensu močoviny) ani peritoneálnou dialýzou (7 % klírens močoviny).
Pri poruchách renálnych funkcií sa síce znižuje renálny klírens, ale zvýši sa hepatobiliárna eliminácia, takže sa celkový klírens príliš nezmení.
Pri ťažkej poruche funkcie pečene sa vznik fosinoprilátu môže spomaliť, celkový podiel vzniknutej aktívnej látky však zostáva nezmenený. Celkový klírens môže byť znížený na polovicu. Farmakokinetické parametre fosinoprilátu u osôb starších ako 65 rokov sa výraznejšie nelíšia ako u mladších jedincov.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Nie je potvrdený karcinogénny ani mutagénny účinok u myší a potkanov. Až po vysokých
cytotoxických dávkach metabolicky nezmeneného fosinoprilu – ale v žiadnom prípade nie fosinoprilátu
– sa zvýšil počet chromozomálnych aberácií v ováriu pokusných škrečkov.
Podľa dostupných údajov podávanie ACE inhibítorov počas gravidity môže viesť k poškodeniu plodu.
6. Farmaceutické informácie
6.1 Zoznam pomocných látok
Lactosum monohydricum, cellulosum microcristallinum, crospovidonum, povidonum, stearylis natrii fumaras, ethanolum.
6.2 Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3 Čas použiteľnosti
36 mesiacov.
6.4 Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávať pri teplote do 25°C.
6.5 Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosťbalenia
Obal: PVC/PVDC blister, písomná informácia pre používateľov, papierová skladačka. Veľkosť balenia: 28 tabliet
6.6 Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Praha, Česká republika.
8. Registračné číslo
Monopril 10 mg: 58/0133/99-S Monopril 20 mg: 58/0134/99-S
9. Dátum registrácie
9.11.1999
10. Dátum poslednej revízie textu: apríl 2005