jú liečiť dostatočne dlhú dobu, aby sa zaistilo, že u nich už nepretrvávajú žiadne príznaky.

Prínosy liečby a veľkosť dávky treba pravidelne prehodnocovať (pozri časť 5.1).

Starší pacienti (> 65 rokov)
Úvodná dávka má byť polovičná a maximálne dávky znížené oproti zvyčajnej odporúčanej dávke (pozri časť 5.2).
Účinnosť escitalopramu pri sociálnej úzkosti sa u starších pacientov nesledovala.

Deti a mladiství (< 18 rokov)
Escitalopram sa nemá používať na liečbu detí a mladistvých mladších ako 18 rokov (pozri časť 4.4).

Znížená funkcia obličiek
U pacientov s miernou alebo stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (CL_CR pod 30 ml/min) sa odporúča opatrnosť (pozri časť 5.2).

Znížená funkcia pečene
U pacientov s miernou alebo stredne ťažkou poruchou funkcie pečene sa odporúča úvodná dávka 5 mg/deň počas prvých dvoch týždňov liečby. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg/deň. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene je nutná opatrnosť a mimoriadne starostlivá titrácia dávky (pozri časť 5.2).

Pomalí metabolizátori CYP2C19
Pre pacientov, o ktorých sa vie, že sú pomalými metabolizátormi CYP2C19, sa odporúča úvodná dávka 5 mg/deň počas prvých dvoch týždňov liečby. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg/deň (pozri časť 5.2).

Abstinenčné príznaky pozorované po prerušení liečby
Je potrebné vyhnúť sa náhlemu prerušeniu liečby. Pri ukončovaní liečby escitalopramom sa má dávka znižovať postupne počas jedného až dvoch týždňov, aby sa znížilo riziko vzniku abstinenčných príznakov (pozri časť 4.4 a časť 4.8). Ak sa po znížení dávky alebo po prerušení liečby objavia neznesiteľné príznaky, môže sa zvážiť pokračovanie v liečbe predtým predpísanou dávkou. Následne môže lekár pokračovať v znižovaní dávky, ale pomalšie.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na escitalopram alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

Súbežná liečba neselektívnymi ireverzibilnými inhibítormi monoamínooxidázy (inhibítormi MAO) je kontraindikovaná vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu spojeného s agitovanosťou, tremorom, hypertermiou, atď. (pozri časť 4.5).

Kombinácia escitalopramu s reverzibilnými inhibítormi MAO‑A (napr. moklobemidom) alebo s reverzibilným neselektívnym inhibítorom MAO linezolidom je kontraindikovaná vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu (pozri časť 4.5).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nasledujúce osobitné upozornenia a opatrenia sa vzťahujú na terapeutickú skupinu selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI).

Použitie u detí a mladistvých mladších ako 18 rokov
Escitalopram sa nemá používať na liečbu detí a mladistvých mladších ako 18 rokov. Správanie súvisiace so samovraždou (pokus o samovraždu a samovražedné myšlienky) a hostilita (hlavne agresivita, vzdorovité správanie a hnev) boli v klinických štúdiách pozorované častejšie u detí a mladistvých liečených antidepresívami v porovnaní s deťmi a mladistvými liečenými placebom. Ak sa na základe klinickej potreby napriek tomu prijme rozhodnutie pre liečbu, pacient musí byť starostlivo sledovaný kvôli vzniku samovražedných príznakov. Okrem toho chýbajú údaje o dlhodobej bezpečnosti u detí a mladistvých týkajúce sa rastu, dospievania, kognitívneho a behaviorálneho vývoja.

Paradoxná úzkosť
U niektorých pacientov s panickou poruchou môže na začiatku liečby antidepresívami dôjsť k zvýrazneniu príznakov úzkosti. Táto paradoxná reakcia zvyčajne odoznie v priebehu dvoch týždňov pokračujúcej liečby. Aby sa znížila pravdepodobnosť výskytu anxiogénneho účinku, liečbu sa odporúča začať nízkou dávkou (pozri časť 4.2).

Záchvaty kŕčov
Ak u pacienta vzniknú záchvaty kŕčov po prvý krát alebo sa zvýši ich frekvencia ( u pacientov s už diagnostikovanou epilepsiou ), liečba týmto liekom sa musí ukončiť. Pacientom s nestabilnou epilepsiou sa SSRI nemajú podávať a pacientov s kontrolovanou epilepsiou treba pri ich podávaní starostlivo sledovať.

Mánia
SSRI sa majú používať opatrne u pacientov s anamnézou mánie/hypománie. Ak sa pacient dostáva do manickej fázy, liečba SSRI sa má ukončiť.
Diabetes
U pacientov s diabetom môže liečba SSRI ovplyvniť kontrolu glykémie (hypoglykémia alebo hyperglykémia). Môže byť potrebná úprava dávky inzulínu a/alebo perorálnych antidiabetík.

Samovražda/samovražedné myšlienky alebo zhoršenie klinického stavu
Depresia sa spája so zvýšeným rizikom samovražedných myšlienok, sebapoškodzovania a samovraždy (udalosti súvisiace so samovraždou). Toto riziko pretrváva až dovtedy, kým nedôjde k významnému ústupu choroby. Nakoľko zlepšenie sa nemusí prejaviť počas prvých alebo niekoľkých ďalších týždňov liečby, pacientov treba starostlivo sledovať až dovtedy, kým k takémuto zlepšeniu nedôjde. Všeobecnou klinickou skúsenosťou je, že riziko samovraždy sa môže zvýšiť v skorých štádiách zotavovania.

Aj ďalšie psychiatrické poruchy, na ktoré sa escitalopram predpisuje, sa môžu spájať so zvýšeným rizikom udalostí súvisiacich so samovraždou. Tieto poruchy môžu byť okrem toho komorbidné s veľkou depresívnou poruchou . Pri liečbe pacientov s ďalšími psychiatrickými poruchami sa preto musia dodržiavať rovnaké opatrenia ako sú opatrenia pri liečbe pacientov s veľkou depresívnou poruchou.

Je známe, že pacienti so samovražedným správaním alebo samovražednými myšlienkami v anamnéze, alebo pacienti, u ktorých sa pred začatím liečby prejavuje významná miera samovražedných predstáv, sú vystavení väčšiemu riziku samovražedných myšlienok alebo pokusov o samovraždu, a preto sa musia počas liečby starostlivo sledovať. Metaanalýza placebom kontrolovaných klinických štúdií skúmajúcich liečbu antidepresívami u dospelých pacientov s psychiatrickými poruchami preukázala zvýšené riziko samovražedného správania pri liečbe antidepresívami v porovnaní s liečbou placebom u pacientov mladších ako 25 rokov.

Počas medikamentóznej liečby, najmä v skorej fáze liečby a po zmenách dávky, majú byť pacienti a obzvlášť vysokorizikoví pacienti pod prísnym dohľadom. Pacienti (a opatrovatelia pacientov) majú byť upozornení na potrebu sledovania pre akékoľvek klinické zhoršenie, samovražedné správanie alebo myšlienky a na to, že ak budú takéto príznaky prítomné, musia ihneď vyhľadať lekársku pomoc.

Akatízia/psychomotorický nepokoj
Podávanie SSRI/SNRI (selektívnych inhibítorov spätného vychytávania noradrenalínu) je spojené s rozvojom akatízie, ktorá je charakterizovaná subjektívne nepríjemným alebo tiesnivým pocitom nepokoja a potrebou pohybu, často sprevádzanou neschopnosťou pokojne sedieť alebo stáť. Akatízia sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytne počas prvých týždňov liečby. U pacientov, u ktorých dôjde k týmto príznakom, môže byť zvyšovanie dávky škodlivé.
Hyponatriémia
Pri podávaní SSRI bola zriedkavo hlásená hyponatriémia, pravdepodobne ako dôsledok neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH), ktorá po prerušení liečby zvyčajne ustúpi. Opatrnosť je nutná u rizikových pacientov, akými sú starší pacienti, pacienti s cirhózou alebo pacienti súbežne liečení liekmi, o ktorých sa vie, že vyvolávajú hyponatriémiu.

Krvácanie
Pri podávaní SSRI boli hlásené prípady krvácania do kože, ako sú ekchymózy a purpura. Odporúča sa opatrnosť u pacientov užívajúcich SSRI, najmä ak súbežne užívajú perorálne antikoagulanciá alebo lieky, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu trombocytov [napr. atypické antipsychotiká a fenotiazíny, väčšina tricyklických antidepresív, kyselina acetylsalicylová, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), tiklopidín a dipyridamol], a u pacientov so známym sklonom ku krvácaniu (pozri časť 4.5).

Elektrokonvulzívna terapia (EKT)
K dispozícii sú obmedzené klinické skúsenosti so súbežným podávaním SSRI a EKT, a preto sa odporúča opatrnosť.

Serotonínový syndróm
Odporúča sa opatrnosť pri súbežnom podávaní escitalopramu a liečiv so serotonínergným účinkom, akým je sumatriptán alebo iné triptány, tramadol a tryptofán.

U pacientov užívajúcich SSRI súbežne so serotonínergnými liekmi sa v zriedkavých prípadoch hlásil serotonínový syndróm. Kombinácia príznakov, akými sú agitovanosť, tremor, myoklónia a hypertermia, môže naznačovať rozvoj serotonínového syndrómu. Ak k tomu dôjde, liečba SSRI a serotonínergnými liekmi sa má okamžite prerušiť a má sa začať symptomatická liečba.

Ľubovník bodkovaný
Súbežné podávanie SSRI a rastlinných liekov obsahujúcich ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum) môže viesť k zvýšenému výskytu nežiaducich reakcií (pozri časť 4.5).

Abstinenčné príznaky pozorované po prerušení liečby
Abstinenčné príznaky sú po prerušení liečby časté, najmä ak je prerušenie náhle (pozri časť 4.8). V klinických štúdiách sa nežiaduce udalosti po prerušení liečby vyskytli približne u 25 % pacientov liečených escitalopramom a u 15 % pacientov užívajúcich placebo.

Riziko abstinenčných príznakov môže závisieť od niekoľkých faktorov vrátane dĺžky liečby, dávky použitej v liečbe a rýchlosti znižovania dávky. Najčastejšie hlásené reakcie sú závraty, zmyslové poruchy (vrátane parestézie a pocitu úrazu elektrickým prúdom), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitovanosť alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia. Tieto príznaky sú zvyčajne mierne až stredne ťažké, avšak u niektorých pacientov môže byť ich intenzita silná. Zvyčajne sa vyskytnú počas prvých dní po prerušení liečby, ale takéto príznaky boli veľmi zriedkavo hlásené aj u pacientov, ktorí dávku vynechali neúmyselne. Tieto príznaky sú prechodné a zvyčajne ustúpia do 2 týždňov, aj keď u niektorých jedincov môžu trvať dlhšie (2 ‑ 3 mesiace alebo dlhšie). Preto sa pri ukončovaní liečby odporúča, aby sa dávka escitalopramu znižovala postupne počas doby niekoľkých týždňov alebo mesiacov podľa potrieb pacienta (pozri „Príznaky z vysadenia pozorované po prerušení liečby“, časť 4.2).

Ischemická choroba srdca
U pacientov s ischemickou chorobou srdca sa vzhľadom na obmedzené klinické skúsenosti odporúča opatrnosť (pozri časť 5.3).

4.5 Liekové a iné interakcie

Farmakodynamické interakcie

Kontraindikované kombinácie:

Ireverzibilné neselektívne inhibítory monoaminooxidázy (IMAO)

Boli hlásené prípady závažných reakcií u pacientov, ktorí užívali SSRI v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) a tiež u pacientov, ktorí v krátkom období po ukončení terapie s podávaním SSRI začali užívať takéto IMAO (pozri časť 4.3). V niektorých prípadoch došlo k vzniku serotonínového syndrómu (pozri časť 4.8).

Escitalopram je kontraindikovaný v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými IMAO. Možno ho začať podávať 14 dní po ukončení liečby ireverzibilným IMAO. Po ukončení terapie escitalopramom treba počkať najmenej 7 dní pred začatím liečby neselektívnym, ireverzibilným IMAO.

Reverzibilný selektívny inhibítor monoaminooxidázy (moklobemid)
Vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu je kombinácia escitalopramu s inhibítorom MAO-A kontraindikovaná (pozri časť 4.3). Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, odporúča sa liečbu začať najnižšou odporúčanou dávkou a starostlivejšie pozorovať pacienta.

Reverzibilný neselektívny inhibítor monoaminooxidázy (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilný neselektívny inhibítor MAO a nemá sa podávať pacientom, ktorí sú liečení escitalopramom. Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, má sa podávať v minimálnych dávkach a pod starostlivým dohľadom lekára (pozri časť 4.3).

Ireverzibilný selektívny inhibítor monoaminooxidázy B (selegilín)

Pri súbežnej liečbe so selegilínom (ireverzibilný inhibítor MAO-B) je potrebná opatrnosť vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu. Selegilín sa v dávkach do 10 mg/deň bezpečne užíval s racemickým citalopramom.

Kombinácie vyžadujúce zvláštnu pozornosť pri podávaní:

Serotonergné lieky

Súbežné podávanie spolu so serotonergnými liekmi (napr. tramadol, sumatriptán a iné triptány) môže spôsobiť serotonínový syndróm.

Lieky znižujúce záchvatový prah

SSRI môžu znížiť záchvatový prah. Pri súbežnom užívaní liekov, ktoré tiež môžu znížiť záchvatový prah, sa odporúča zvýšená opatrnosť (napr. antidepresíva – tricyklické a SSRI; neuroleptiká − fenotiazíny, tioxantény a butyrofenóny; meflochín, bupropión a tramadol).

Lítium, tryptofán

Sú známe prípady zosilnenia účinku pri súbežnom podávaní SSRI s lítiom alebo tryptofánom. Preto je pri súbežnom podávaní SSRI spolu s takýmito liekmi potrebná opatrnosť.

Ľubovník bodkovaný

Súbežné užívanie SSRI a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) môže viesť k zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (pozri časť 4.4).

Krvácanie
Escitalopram môže ovplyvniť účinok perorálnych antikoagulancií. U pacientov, ktorí užívajú perorálne antikoagulanciá, treba pri začatí alebo ukončení liečby escitalopramom starostlivo monitorovať zrážanie krvi (pozri časť 4.4).

Alkohol
Nepredpokladajú sa žiadne farmakodynamické alebo farmakokinetické interakcie medzi escitalopramom a alkoholom. Avšak rovnako ako pri iných psychotropných liekoch sa kombinácia s alkoholom neodporúča.

Farmakokinetické interakcie

Vplyv iných liekov na farmakokinetiku escitalopramu

Metabolizmus escitalopramu je sprostredkovaný hlavne enzýmom CYP2C19. V menšej miere aj enzýmami CYP3A4 a CYP2D6. Zdá sa, že metabolizmus hlavného metabolitu S-DCT (demetylovaný escitalopram) je čiastočne katalyzovaný CYP2D6.

Súbežné podávanie escitalopramu a omeprazolu v jednej dávke 30 mg denne (inhibítor CYP2C19) viedlo k miernemu (približne 50 %) zvýšeniu plazmatickej hladiny escitalopramu.

Súbežné podávanie escitalopramu a cimetidínu 400 mg dvakrát denne (stredne silný celkový inhibítor enzýmov) viedlo k miernemu (približne 70 %) zvýšeniu plazmatickej hladiny escitalopramu.

Preto sa odporúča opatrnosť pri súbežnom podávaní inhibítorov CYP2C19 (napr. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamín, lanzoprazol, tiklopidín) alebo cimetidínu. Zníženie dávky escitalopramu môže byť nutné na základe sledovania vedľajších účinkov počas súbežnej liečby.

Vplyv escitalopramu na farmakokinetiku iných liekov
Escitalopram inhibuje enzým CYP2D6. Odporúča sa opatrnosť pri súbežnom podávaní s liekmi, ktoré sú metabolizované hlavne týmto enzýmom a ktoré majú úzky terapeutický index, napr. flekainid, propafenón a metoprolol (pri použití pri srdcovom zlyhaní), alebo pri súbežnom podávaní niektorých liekov ovplyvňujúcich CNS metabolizovaných hlavne CYP2D6, napr. antidepresíva ako desipramín, klomipramín a nortriptylín; alebo antipsychotiká ako risperidón, tioridazín a haloperidol. Môže byť potrebné upraviť dávkovanie.

Súbežné podávanie desipramínu alebo metoprololu viedlo v obidvoch prípadoch k dvojnásobnému zvýšeniu plazmatickej hladiny týchto substrátov CYP2D6.

V štúdiách in vitro sa preukázalo, že escitalopram môže spôsobiť aj slabú inhibíciu CYP2C19. Pri súbežnom podávaní liekov, ktoré sú metabolizované CYP2C19 sa odporúča opatrnosť.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita

Sú dostupné iba obmedzené klinické údaje o použití escitalopramu v gravidite.
V reprodukčných toxikologických štúdiách s escitalopramom na potkanoch boli pozorované embryotoxické a fetotoxické účinky, ale nezistil sa zvýšený výskyt malformácii (pozri časť 5.3).
Escitalopram sa má užívať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch a len po dôkladnom zvážení prospešnosti liečby a možného rizika.

Ak matka pokračovala v užívaní escitalopramu do neskorších štádií gravidity, hlavne v treťom trimestri, novorodenec sa musí sledovať. Je potrebné vyhýbať sa náhlemu vysadeniu liečby počas gravidity.

U novorodencov matiek, ktoré užívali antidepresíva zo skupiny SSRI/SNRI v neskorších štádiách gravidity sa môžu objaviť nasledujúce symptómy: poruchy dýchania, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestálosť telesnej teploty, problémy s kŕmením, vracanie, hypoglykémia, hypertónia, hypotónia, hyperreflexia, tremor, nervozita spojená so strachom, podráždenosť, letargia, neustály plač, ospalosť a ťažkosti so spánkom. Tieto symptómy môžu byť spôsobené buď serotonergným účinkom alebo sú to symptómy z prerušenia liečby. Vo väčšine prípadov sa komplikácie objavia okamžite alebo zanedlho (< 24 hodín) po pôrode.

Epidemiologické údaje naznačujú, že užívanie SSRI v tehotenstve, najmä v neskorej fáze tehotenstva, môže zvýšiť riziko pretrvávajúcej pľúcnej hypertenzie u novorodencov (PPHN). Pozorované riziko bolo asi u 5 prípadov na 1000 tehotenstiev. V bežnej populácii sa PPHN vyskytuje v1 až 2 prípadoch na 1000 tehotenstiev.

Laktácia
Predpokladá sa, že sa escitalopram vylučuje do materského mlieka.
V dôsledku toho sa neodporúča dojčiť počas liečby.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Aj keď sa dokázalo, že escitalopram neovplyvňuje intelektuálne funkcie ani psychomotorický výkon, každá psychoaktívna látka môže ovplyvniť úsudok alebo zručnosti.
Pacientov je potrebné upozorniť na možné riziko ovplyvnenia schopností viesť motorové vozidlo a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky sa najčastejšie vyskytujú počas prvého alebo druhého týždňa liečby a obvykle sa ich intenzita a frekvencia s pokračujúcou liečbou zmierni.

Nežiaduce účinky liekov známe pre skupinu SSRI a taktiež hlásené pri escitaloprame v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach alebo zo spontánnych hlásení po uvedení lieku na trh sú uvedené v nasledujúcom zozname podľa tried orgánových systémov a frekvencie.
Frekvencie sú prevzaté z klinických štúdií; nie sú upravené vzhľadom na placebo.
Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (³ 1/10); časté (³ 1/100 až < 1/10); menej časté (³ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (³ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Triedy orgánových systémov	Častosť výskytu	Nežiaduce účinky
Poruchy krvi a lymfatického systému	neznáme	trombocytopénia
Poruchy imunitného systému	zriedkavé	anafylaktické reakcie
Poruchy endokrinného systému	neznáme	neadekvátna sekrécia ADH
Poruchy metabolizmu a výživy	časté	znížená chuť do jedla, zvýšená chuť do jedla, zvýšená hmotnosť
	menej časté	znížená hmotnosť
	neznáme	hyponatriémia, anorexia2
Psychické poruchy	časté	úzkosť, nepokoj, abnormálne sny, pokles libida u mužov aj u žien, anorgazmia u žien
	menej časté	škrípanie zubami, agitovanosť, nervozita, záchvaty paniky, zmätený stav
	zriedkavé	agresivita, depersonalizácia, halucinácie
	neznáme	mánia, suicidálne predstavy, suicidálne správanie1
Poruchy nervového systému	časté	insomnia, somnolencia, závraty, parestézia, tremor
	menej časté	poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
	zriedkavé	serotonínový syndróm
	neznáme	dyskinéza, pohybové poruchy, kŕče, akatízia/ psychomotorický nepokoj2
Poruchy oka	menej časté	mydriáza, poruchy videnia
Poruchy ucha a labyrintu	menej časté	tinnitus
Poruchy srdca a srdcovej činnosti	menej časté	tachykardia
	zriedkavé	bradykardia
Poruchy ciev	neznáme	ortostatická hypotenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	časté	sinusitída, zívanie
	menej časté	krvácanie z nosa
Poruchy gastrointestinálneho traktu	veľmi časté	nevoľnosť
	časté	hnačka, zápcha, vracanie, sucho v ústach
	menej časté	gastrointestinálna hemorágia (vrátane rektálnej hemorágie)
Poruchy pečene a žlčových ciest	neznáme	hepatitída, abnormálne výsledky pečeňových testov
Poruchy kože a podkožného tkaniva	časté	zvýšené potenie
	menej časté	žihľavka, alopécia, vyrážky, pruritus
	neznáme	ekchymóza, angioedémy
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva	časté	artralgia, myalgia
Poruchy obličiek a močových ciest	neznáme	retencia moču
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	časté	muži: porucha ejakulácie, impotencia
	menej časté	ženy: metrorágia, menorágia
	neznáme	galaktorea, muži: priapizmus
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	časté	únava, horúčka
	menej časté	edém

[1]⁾ Prípady suicidálnych predstáv a suicidálneho správania boli hlásené počas liečby alebo zanedlho po ukončení liečby escitalopramom (pozri aj časť 4.4).

2 Tieto prípady boli popísané pre terapeutickú skupiny SSRI

V období po uvedení lieku na trh, prevažne u pacientov so srdcovou poruchou v anamnéze, boli hlásené prípady predĺženia QT-intervalu.

Špeciálne populácie
Epidemiologické štúdie, vykonané najmä u pacientov vo veku 50 rokov a starších, poukazujú na zvýšené riziko zlomenín u pacientov užívajúcich SSRI a TCA. Mechanizmus vedúci k tomuto riziku nie je známy.

Abstinenčné príznaky pozorované pri ukončení liečby
Prerušenie liečby antidepresívami zo skupiny SSRI/SNRI (hlavne po náhlom prerušení) bežne vedie k abstinenčným príznakom. Závraty, poruchy zmyslového vnímania (vrátane parestézie a pocitu elektrických šokov), poruchy spánku (zahrňujúce insomniu a intenzívne sny), agitovanosť alebo úzkosť, nevoľnosť a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšie hlásenými reakciami. Obvykle sú tieto príznaky mierne až stredne intenzívne a spontánne ustupujúce, avšak u niektorých pacientov môžu mať ťažký a/alebo dlhodobejší priebeh. Ak liečba escitalopramom už nie je potrebná, odporúča sa pri ukončovaní liečby znižovať dávku postupne (pozri časť 4.2 a 4.4).'

4.9 Predávkovanie

Toxicita

Skúsenosti s predávkovaním escitalopramom v klinickej praxi sú obmedzené a v mnohých prípadoch zahŕňajú súbežné predávkovanie inými liekmi. Vo väčšine prípadov neboli hlásené žiadne alebo len mierne symptómy. Fatálne prípady predávkovania samotným escitalopramom boli hlásené len veľmi zriedkavo, vo väčšine prípadov išlo o predávkovanie súbežne aj s inými liekmi. Dávky medzi 400 a 800 mg samotného escitalopramu boli užité bez akýchkoľvek závažných symptómov.

Symptómy

Symptómy pozorované pri nahlásených prípadoch predávkovania escitalopramom zahŕňajú hlavne symptómy súvisiace s centrálnym nervovým systémom (od závratov, triašky a agitovanosti až po zriedkavé prípady serotonínového syndrómu, kŕčov a kómy), symptómy súvisiace s gastrointestinálnym traktom (nauzea/vracanie), s kardiovaskulárnym systémom (hypotenzia, tachykardia, predĺženie QT-intervalu a arytmia) a s rovnovážnym stavom elektrolytov/tekutín (hypokaliémia, hyponatriémia).

Liečba

Neexistuje špecifické antidotum. Je potrebné zabezpečiť a udržať priechodné dýchacie cesty, zabezpečiť adekvátnu oxygenáciu a ventiláciu. Má sa zvážiť výplach žalúdka a použitie aktívneho uhlia. Po perorálnom užití sa má výplach žalúdka urobiť čo najskôr. Odporúča sa monitorovanie funkcií srdca a vitálnych funkcií a zároveň celková symptomatická podporná liečba.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresíva, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu
ATC kód: N06AB10

Mechanizmus účinku:
Escitalopram je selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnemu väzbovému miestu. Tiež sa viaže na alosterické miesto na serotonínovom transportéri, s 1 000-násobne nižšou afinitou.

Escitalopram nemá žiadnu alebo len nízku afinitu voči viacerým receptorom, vrátane 5-HT_1A, 5-HT₂, DA D₁ a D₂ receptorov, α₁-, α₂-, b-adrenoreceptorov, histamínových H₁, muskarínových cholinergických, benzodiazepínových a opioidných receptorov.

Jediný pravdepodobný mechanizmus účinku, ktorý vysvetľuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu, je inhibícia spätného vychytávania 5-HT.

Klinická účinnosť
Veľké depresívne epizódy
Escitalopram bol účinný v akútnej liečbe veľkých depresívnych epizód v troch zo štyroch dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných, krátkodobých (8-týždňových) štúdiách. V dlhodobej štúdii zameranej na prevenciu relapsu bolo 274 pacientov, ktorí v otvorenej úvodnej 8-týždňovej fáze odpovedali na liečbu escitalopramom v dávkach 10 alebo 20 mg denne a po následnej randomizácii pokračovali v liečbe escitalopramom v nezmenenej dávke alebo im bolo podávané placebo počas 36 týždňov. Pacienti v tejto štúdii, ktorí naďalej dostávali escitalopram, boli počas nasledujúcich 36 týždňov signifikantne menej náchylní na relapsy v porovnaní s tými, ktorí dostávali placebo.

Sociálna úzkostná porucha
Escitalopram bol účinný v troch krátkodobých (12-týždňových) štúdiách a u respondentov v 6-mesačnej štúdii prevencie relapsu pri sociálnej úzkostnej poruche. V 24-týždňovej štúdii na stanovenie dávky bola potvrdená účinnosť 5, 10 a 20 mg escitalopramu.

Generalizovaná úzkostná porucha
Escitalopram v dávkach 10 a 20 mg/deň bol účinný v štyroch zo štyroch placebom kontrolovaných štúdiách.

V súhrnných údajoch z troch štúdií s podobným dizajnom, ktoré zahŕňali 421 pacientov liečených escitalopramom a 419 pacientov liečených placebom bolo 47,5% a 28,9% pacientov, ktorí odpovedali na liečbu, v uvedenom poradí, a 37,1% a 20,8% tých, ktorí neodpovedali na liečbu. Pretrvávajúci účinok sa pozoroval od 1. týždňa.

Udržanie účinnosti escitalopramu v dávke 20 mg/deň sa preukázalo v 24- až 76-týždňovej, randomizovanej štúdii zameranej na udržanie účinnosti u 373 pacientov, ktorí odpovedali na liečbu počas úvodnej 12-týždňovej nezaslepenej liečby.

Obsedantno-kompulzívna porucha
V randomizovanej, dvojito zaslepenej, klinickej štúdii sa celkové skóre Y-BOCS u pacientov s escitalopramom v dávke 20 mg/deň oddelilo od skóre pacientov dostávajúcich placebo po 12 týždňoch. Po 24 týždňoch boli obe dávky escitalopramu 10 mg a 20 mg/deň účinnejšie než placebo.

Prevencia relapsu sa preukázala pri dávkach escitalopramu 10 mg a 20 mg/deň u pacientov, ktorí odpovedali na liečbu escitalopramom v otvorenej 16-týždňovej štúdii a ktorí vstúpili do 24-týždňovej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Absorpcia je takmer kompletná a nezávislá od príjmu potravy. (Priemerný čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie /priemerná hodnota T_max/ je 4 hodiny po opakovaných dávkach.) Podobne ako pri racemickom citaloprame, tak aj pri escitaloprame sa predpokladá celková biologická dostupnosť na úrovni okolo 80 %.

Distribúcia

Zdanlivý distribučný objem (V_d,b/F) po perorálnom podaní je okolo 12 − 26 l/kg. Väzba na plazmatické bielkoviny je nižšia ako 80 % pre escitalopram aj pre jeho hlavné metabolity.

Biotransformácia

Escitalopram sa metabolizuje v pečeni na demetylované a didemetylované metabolity. Obidva typy metabolitov sú farmakologicky aktívne. Alternatívne môže byť dusík oxidovaný na formu N-oxidového metabolitu. Materská látka aj metabolity sa čiastočne vylučujú vo forme glukuronidov. Po opakovanom dávkovaní sú priemerné koncentrácie demetylovaných a didemetylovaných metabolitov zvyčajne 28 − 31 % a < 5 % z koncentrácie escitalopramu. Biotransformácia escitalopramu na demetylovaný metabolit je sprostredkovaná hlavne enzýmom CYP2C19. Do určitej miery sa môžu podieľať aj enzýmy CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminácia

Eliminačný polčas (t_1/2b) po opakovanom dávkovaní je asi 30 hodín a orálny plazmatický klírens (Cl_oral) je približne 0,6 l/min. Hlavné metabolity majú výrazne dlhší polčas eliminácie. Predpokladá sa, že escitalopram a hlavné metabolity sa eliminujú tak hepatálnou (metabolickou), ako aj renálnou cestou, pričom hlavná časť dávky sa vylúči močom v podobe metabolitov.

Escitalopram má lineárnu farmakokinetiku. Rovnovážny stav plazmatickej hladiny sa dosiahne približne v priebehu týždňa. Pri dávke 10 mg denne sa v rovnovážnom stave dosiahnu priemerné koncentrácie 50 nmol/l (v rozpätí 20 − 125 nmol/l).

Starší pacienti (vo veku > 65 rokov)
Zdá sa, že escitalopram sa eliminuje u starších pacientov v porovnaní s mladšími pomalšie. Plocha pod krivkou predstavujúca systémovú expozíciu (AUC) je u starších pacientov asi o 50 % vyššia v porovnaní s mladými zdravými dobrovoľníkmi (pozri časť 4.2).

Znížená funkcia pečene

U pacientov s miernym alebo stredne ťažkým poškodením pečene (Childovo-Pughovo kritérium A a B) je eliminačný polčas escitalopramu asi dvakrát dlhší a expozícia asi o 60 % vyššia než u jedincov s normálnou funkciou pečene (pozri časť 4.2).

Znížená funkcia obličiek

U pacientov so zníženou funkciou obličiek (CL_CR 10 – 53 ml/min) sa pri racemickom citaloprame pozoroval dlhší polčas a mierne zvýšená expozícia. Plazmatická koncentrácia metabolitov sa nesledovala, ale môže byť zvýšená (pozri časť 4.2).

Polymorfizmus
Pozorovalo sa, že ľudia so slabou metabolickou aktivitou vo vzťahu k CYP2C19 mali dvojnásobne vyššiu plazmatickú koncentráciu escitalopramu ako osoby so značnou metabolickou aktivitou. U ľudí so slabou metabolickou aktivitou vo vzťahu k CYP2D6 sa nepozorovala signifikantná zmena v expozícii (pozri časť 4.2).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Vzhľadom na to, že premosťujúce toxikokinetické a toxikologické štúdie escitalopramu a citalopramu na potkanoch preukázali podobný profil obidvoch látok, obvyklá kompletná séria predklinických štúdií s escitalopramom sa neuskutočnila. Z tohto dôvodu môžu byť všetky údaje o citaloprame extrapolované na escitalopram.

V porovnávacích toxikologických štúdiách na potkanoch escitalopram a citalopram spôsobovali kardiálnu toxicitu, vrátane kongestívneho srdcového zlyhania, po niekoľkotýždňovom podávaní pri použití dávok, ktoré spôsobovali celkovú toxicitu. Zdá sa, že kardiálna toxicita väčšmi korelovala s najvyššou plazmatickou koncentráciou než so systémovou expozíciou (AUC).
Pri najvyššej plazmatickej hladine 8-krát vyššej, aká sa dosahuje v klinickej praxi, neboli zaznamenané žiadne toxické účinky, kým AUC pre escitalopram bola len 3- až 4-krát vyššia ako je expozícia dosahovaná v klinickej praxi. Hodnoty AUC pre S-enantiomér citalopramu boli 6- až 7-krát vyššie ako expozícia dosahovaná v klinickej praxi. Tieto zistenia pravdepodobne súvisia so zvýšeným vplyvom na biogénne amíny, čo je však až druhotné vo vzťahu k primárnemu farmakologickému pôsobeniu, ktoré spôsobuje hemodynamické účinky (zníženie koronárneho prietoku) a ischémiu. Presný mechanizmus kardiálnej toxicity pri potkanoch však nie je známy. Klinické skúsenosti s citalopramom a skúsenosti z klinických štúdií s escitalopramom nenaznačujú žiaden klinický význam týchto zistení.

Po dlhodobom podávaní escitalopramu a citalopramu potkanom bol pozorovaný zvýšený obsah fosfolipidov v niektorých tkanivách, napr. v pľúcach, v nadsemenníkoch a v pečeni. V prípade nadsemeníkov a pečene bola expozícia porovnateľná s dávkami používanými v klinickej praxi. Po ukončení terapie je tento jav reverzibilný. Akumulácia fosfolipidov (fosfolipidóza) pri zvieratách sa pozorovala v súvislosti s mnohými katiónovými amfifilickými liekmi. Nie je známe, či má tento jav signifikantný význam pre človeka.

V toxikologickej štúdii na potkanoch zameranej na sledovanie vplyvu na vývoj plodu boli pozorované embryotoxické účinky (znížená hmotnosť plodu a reverzibilné oneskorenie osifikácie) pri expozícii, ktorej hodnoty AUC presahovali expozíciu dosahovanú pri klinickom použití. Nebola zaznamenaná zvýšená frekvencia malformácii. V pre- a postnatálnych štúdiách sa ukázalo znížené prežívanie mláďat v období laktácie pri expozícii, ktorej hodnoty AUC presahovali expozíciu dosahovanú pri klinickom použití.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro tablety:

Mikrokryštalická celulóza
Koloidný oxid kremičitý
Mastenec
Sodná soľ kroskarmelózy
Magnéziumstearát
 

Obal tablety:

Hypromelóza
Makrogol 400
Oxid titaničitý (E 171)

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

36 mesiacov

6.4Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

PVC/PE/PVdC/Al blister v papierovej škatuli; 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 alebo 100 tabliet – Jednotková dávka; 200x1 tableta (10, 15 mg)
PVC/PE/PVdC/Al blister v papierovej škatuli; 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 alebo 100 tabliet – Jednotková dávka; 200x1 tableta (20 mg)

oPA/Aluminium/PVC/Aluminium blister v papierovej škatuli; 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 alebo 100 tabliet – Jednotková dávka; 200x1 tableta (10, 15 mg)
oPA/Aluminium/PVC/Aluminium blister v papierovej škatuli; 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 alebo 100 tabliet – Jednotková dávka; 200x1 tableta (20 mg)


Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s národnými požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Genthon BV
Microweg 22
6545 CM Nijmegen
Holandsko



8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Miraklide 10 mg filmom obalené tablety: 30/0606/10-S
Miraklide 15 mg filmom obalené tablety: 30/0607/10-S
Miraklide 20 mg filmom obalené tablety: 30/0608/10-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU