sulfónamidy alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok;
· závažnom zlyhaní obličiek;
· hepatickej encefalopatii alebo závažnom poškodení funkcie pečene;
· hypokaliémii.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Osobitné upozornenia
U pacientov s poškodenou funkciou pečene môžu diuretiká príbuzné tiazidu zapríčiniť hepatickú encefalopatiu, najmä pri nerovnováhe elektrolytov. Ak sa objaví, podávanie diuretík sa musí okamžite zastaviť.
Opatrenia pri používaní
1. Rovnováha vody a elektrolytov
Hladina sodíka v plazme
Diuretiká môžu zapríčiniť hyponatriémiu, niekedy s veľmi vážnymi následkami. Hladina sodíka v plazme sa meria pred začiatkom liečby a následne v pravidelných intervaloch. Pokles hladiny sodíka v plazme môže byť spočiatku asymptomatický, a preto je nevyhnutné pravidelné monitorovanie. U starších a cirhotických pacientov má byť monitorovanie dokonca ešte častejšie (pozri časti Nežiaduce účinky a Predávkovanie).
Hladina draslíka v plazme
Hlavným rizikom liečby tiazidom a jemu príbuznými diuretikami je hypokaliémia. Riziku vzniku hypokaliémie (< 3,4 mmol/l) sa musí predísť u určitých vysoko rizikových skupín populácie, t.j. u pacientov, ktorí sú podvyživení a/alebo užívajú súčasne niekoľko liekov, u starších pacientov, cirhotických pacientov s edémom a s ascitom, u pacientov s ochorením koronárnych tepien a so srdcovým zlyhaním. U týchto pacientov hypokaliémia zvyšuje kardiotoxicitu digitálisu a riziko arytmií.
Pacienti s dlhým QT intervalom sú taktiež rizikoví, či už je pôvod vrodený alebo vyvolaný liekmi. Hypokaliémia (ako aj bradykardia) je potom predisponujúcim faktorom pre vypuknutie vážnych arytmií, najmä potenciálne smrteľnej poruchy srdcového rytmu typu torsades de pointes.
U všetkých týchto pacientov sa vyžaduje častejšie monitorovanie hladiny draslíka v plazme. Prvé meranie hladiny draslíka v plazme sa má uskutočniť počas prvého týždňa liečby.
Ak sa objavia nízke hodnoty draslíka, je potrebná úprava.
Hladina vápnika v plazme
Tiazid a jemu príbuzné diuretiká môžu znížiť vylučovanie vápnika močom a tým zapríčiniť mierny a prechodný nárast hladiny vápnika v plazme. Evidentná hyperkalciémia môže vzniknúť kvôli predtým nediagnostikovanému hyperparatyreodizmu. Liečba diuretikami sa má ukončiť pred plánovaným vyšetrením paratyroidnej funkcie.
Hladina glukózy v krvi
Monitorovanie hladiny glukózy v krvi je dôležité u diabetikov, najmä v prítomnosti hypokaliémie.
Kyselina močová
U pacientov s hyperurikémiou môže byť zvýšená tendencia k atakom dny.
2. Funkcia obličiek a diuretiká
Tiazid a jemu príbuzné diuretiká sú plne účinné iba pri normálnej alebo len mierne poškodenej funkcii obličiek (hodnoty kreatinínu v plazme pod 25 mg/l, t.j. 220 µmol/l u dospelých). U starších pacientov musí byť hladina kreatinínu v plazme upravená podľa veku, telesnej hmotnosti a pohlavia.
Hypovolémia sekundárne spôsobená diuretikami po strate vody a sodíka na začiatku liečby zapríčiňuje zníženie glomerulárnej filtrácie. Toto môže viesť k zvýšeniu hladiny močoviny v krvi a kreatinínu v plazme. U pacientov s normálnou funkciou obličiek nemá táto prechodne zhoršená renálna funkcia žiadne následky, ale existujúcu obličkovú nedostatočnosť môže zhoršiť.
3. Športovci
Športovci by si mali uvedomiť, že tento liek obsahuje liečivo, ktoré môže zapríčiniť pozitívnu reakciu v dopingových testoch.
4. Fotosenzitivita
Pri použití tiazidových a tiazidom príbuzných diuretík boli zaznamenané prípady reakcií precitlivenosti na svetlo (pozri časť 4.8). Ak sa počas liečby vyskytne reakcia precitlivenosti na svetlo, odporúča sa liečbu zastaviť. Ak je nevyhnutné opätovné podanie indapamidu, odporúča sa chrániť oblasti vystavené slnku alebo umelému UVA žiareniu.
Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
4.5 Liekové a iné interakcie
1. Kombinácie, ktoré nie sú odporúčané
Lítium
Súčasné užívanie lítia môže viesť k nárastu jeho plazmatických koncentrácií so znakmi predávkovania, tak ako je tomu pri neslanej šetriacej diéte (zníženie vylučovania lítia močom). Napriek tomu, ak je potrebné užívanie diuretík, vyžaduje sa dôkladné monitorovanie hladiny lítia v plazme a upravenie dávky.
2. Kombinácie, ktoré si vyžadujú opatrnosť
Lieky vyvolávajúce torsades de pointes:
- antiarytmiká triedy Ia (chinidín, hydrochinidín, dizopyramid),
- antiarytmiká triedy III (amiodarón, sotalol, dofetilid, ibutilid),
- niektoré antipsychotiká: fenotiazíny (chlórpromazín, cyamemazín, levomepromazín, tioridazín, trifluoperazín),
- benzamidy (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),
- butyrofenóny (droperidol, haloperidol),
- iné: bepridil, cisaprid, difemanil, erytromycín i.v., halofantrín, mizolastín, pentamidín, sparfloxacín, moxifloxacín, vinkamín i.v..
Súčasné užívanie indapamidu s ktorýmkoľvek z týchto liekov, najmä ak je prítomná hypokaliémia, zvyšuje riziko vzniku ventrikulárnych arytmií, najmä torsades de pointes. Monitorujte hypokaliémiu a upravte ju, ak je to potrebné, predtým ako predpíšete takúto kombináciu. Vykonávajte klinické kontroly, kontroly plazmatických elektrolytov a sledujte EKG. Používajte liečivá, ktoré u pacientov s hypokaliémiou nespôsobujú torsades de pointes.
Nesteroidné protizápalové lieky (systémové), vrátane selektívnych COX-2 inhibítorov, vysoké dávky kyseliny salicylovej (≥3 g/deň):
Možné zníženie antihypertenzného účinku indapamidu. Riziko akútneho renálneho zlyhania u dehydratovaných pacientov (znížená glomerulárna filtrácia). Hydratujte pacienta; na začiatku liečby monitorujte renálne funkcie.
Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE):
Pri začatí liečby ACE inhibítorom môže u pacientov s už existujúcou depléciou sodíka (najmä u pacientov so stenózou renálnej artérie) vzniknúť náhla hypotenzia a/alebo akútne renálne zlyhanie.
Pri hypertenzii, ak predchádzajúca liečba diuretikami spôsobila depléciu sodíka, je potrebné:
- buď vysadiť diuretikum 3 dni pred začatím liečby ACE inhibítorom a v prípade potreby znovu začať podávať hypokaliemizujúce diuretikum,
- alebo podávať nízke počiatočné dávky ACE inhibítora a dávky zvyšovať postupne.
U pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním začnite liečbu veľmi nízkou dávkou ACE inhibítora, ak je to možné, tak po znížení dávky súbežne podávaného hypokaliemizujúceho diuretika.
U všetkých pacientov sa má počas prvých týždňov liečby ACE inhibítorom monitorovať renálna funkcia (hladina kreatinínu v plazme).
Iné liečivá, ktoré zapríčiňujú hypokaliémiu:
· amfotericín B (i.v.),
· gluko- a mineralo-kortikoidy (systémové),
· tetrakosaktid,
· stimulačné laxatíva.
Riziko hypokaliémie je zvýšené (aditívny účinok). Hladina draslíka v plazme má byť monitorovaná a, ak je to potrebné, upravovaná. Opatrnosť je potrebná u pacientov, ktorí zároveň užívajú digitális. Títo pacienti majú užívať nestimulačné laxatíva.
Baklofén:
Zvýšený antihypertenzný účinok.
Pacient má vypiť dostatočné množstvo tekutín; na začiatku liečby sa má monitorovať funkcia obličiek.
Digitálisové prípravky:
Hypokaliémia zvyšuje riziko toxických účinkov digitálisu.
Má sa monitorovať hladina draslíka v plazme a EKG a ak je to potrebné, má byť upravená liečba.
3. Kombinácie, ktoré je potrebné brať do úvahy
Diuretiká šetriace draslík (amilorid, spironolaktón, triamterén):
Aj keď pre niektorých pacientov sú tieto kombinácie prospešné, napriek tomu sa môže objaviť hypokaliémia alebo hyperkaliémia (najmä u pacientov so zlyhaním obličiek alebo s diabetom). Odporúča sa monitorovať hladinu draslíka v plazme a EKG a v prípade potreby upraviť liečbu.
Metformín:
Zvýšené riziko vzniku metformínom indukovanej laktátovej acidózy pre existujúcu možnosť funkčného renálneho zlyhania spojeného s diuretikami, obzvlášť so slučkovými diuretikami. Neužívajte metformín, ak plazmatické hladiny kreatinínu prekročia 15 mg/l (135 µmol/l) u mužov a 12 mg/l (110 µmol/l) u žien.
Jódované kontrastné látky:
U pacientov dehydrovaných kvôli diuretikám sa zvyšuje riziko akútneho zlyhania obličiek, najmä keď sa použijú veľké dávky jódovanej kontrastnej látky. Pacient má byť pred podaním jódovanej zlúčeniny rehydrovaný.
Imipramínové antidepresíva, neuroleptiká:
Zvyšuje sa riziko antihypertenzného účinku a riziko ortostatickej hypotenzie (aditívny účinok).
Kalcium (soli):
Riziko hyperkalciémie vyplývajúce zo zníženej eliminácie kalcia močom.
Cyklosporín, takrolimus:
Riziko zvýšenej hladiny kreatinínu v plazme bez zmien hodnôt cirkulujúceho cyklosporínu v sére, dokonca aj bez deplécie vody/sodíka v tele.
Kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémové):
Môže sa znížiť antihypertenzný účinok (zadržiavanie vody a sodíka).
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita
Vo všeobecnosti je potrebné vyhnúť sa používaniu diuretík u tehotných žien anikdy sa nemajú použiť na liečbu fyziologického edému počas tehotenstva. Diuretiká môžu zapríčiniť fetálno-placentárnu ischémiu s rizikom poškodenia vývoja plodu.
Laktácia
Indapamid sa vylučuje do ľudského mlieka a pravdepodobne pôsobí na dojčené dieťa. Dojčenie sa počas liečby indapamidom neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Indapamid neovplyvňuje bdelosť, ale v individuálnych prípadoch sa môžu objaviť rôzne reakcie v súvislosti so znížením krvného tlaku, najmä na začiatku liečby, alebo keď sa pridá iné antihypertenzívum. Výsledkom môže byť ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Väčšina nežiaducich účinkov indapamidu týkajúcich sa klinických a laboratórnych parametrov sú závislé od dávky.
Nežiaduce účinky sú podľa frekvencie výskytu usporiadané nasledovne: veľmi časté (> 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).
Tiazidu príbuzné diuretiká, vrátane indapamidu, môžu zapríčiniť nasledujúce nežiaduce účinky:
Poruchy krvi a lymfatického systému:
Veľmi zriedkavé: trombocytopénia, leukopénia, agranulocytóza, aplastická anémia, hemolytická anémia.
Poruchy nervového systému:
Zriedkavé: vertigo, únava, bolesť hlavy, parestézia.
Poruchy srdca a srdcovej činnosti:
Veľmi zriedkavé: arytmia, hypotenzia.
Poruchy gastrointestinálneho traktu:
Menej časté: vracanie.
Zriedkavé: nevoľnosť, zápcha, sucho v ústach.
Veľmi zriedkavé: pankreatitída.
Poruchy pečene a žlčových ciest:
Veľmi zriedkavé: abnormálna hepatálna funkcia.
Neznáme: pri nedostatočnej funkcii pečene je možnosť prepuknutia hepatickej encefalopatie (pozri časti 4.3 a 4.4).
Poruchy kože a podkožného tkaniva:
Reakcie z precitlivenosti, najmä dermatologické u ľudí s predispozíciou k alergickým a astmatickým reakciám.
- časté: makulopapulárny exantém.
- menej časté: purpura.
- veľmi zriedkavé: angioneurotický edém a/alebo žihľavka, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov-Johnsonov syndróm.'
- neznáme: možné zhoršenie už existujúceho akútneho diseminovaného lupus erythematosus.
Boli zaznamenané prípady fotosenzitívnych reakcií (pozri časť 4.4).
Laboratórne a funkčné vyšetrenia:
Počas klinických skúšaní sa po 4 až 6 týždňoch liečby indapamidom zaznamenala hypokaliémia, u 10% pacientov (plazmatický draslík <3,4 mmol/l) a u 4% pacientov (plazmatický draslík <3,2 mmol/l). Po 12 týždňoch liečby bol priemerný pokles hladiny draslíka v plazme 0,23 mmol/l.
- Veľmi zriedkavé: hyperkalciémia
- Neznáme:
· Deplécia draslíka s hypokaliémiou, obzvlášť závažná u niektorých vysoko rizikových skupín pacientov (pozri časť 4.4).
· Hyponatriémia s hypovolémiou zodpovedná za dehydratáciu a ortostatickú hypotenziu. Súbežná strata chloridových iónov môže viesť k sekundárnej kompenzačnej metabolickej alkalóze: incidencia a stupeň tohto účinku sú mierne.
· Zvýšenie urikémie a glykémie počas liečby: vhodnosť týchto diuretík musí byť starostlivo zvážená u pacientov s dnou alebo diabetom.
4.9 Predávkovanie
Pri indapamide sa toxické účinky nepozorovali až do dávky 40 mg, t.j. približne 27-násobok terapeutickej dávky.
Známky akútnej otravy sa prejavujú najmä narušením rovnováhy voda/elektrolyty (hyponatriémia, hypokaliémia), čo sa prejaví ako nevoľnosť, vracanie, hypotenzia, kŕče, vertigo, ospanlivosť, zmätenie, polyúria alebo oligúria až do bodu anúrie (kvôli hypovolémii).
Počiatočné opatrenia zahŕňajú rýchlu elimináciu požitej substancie prostredníctvom výplachu žalúdka a/alebo podaním aktívneho uhlia s nasledovným obnovením rovnováhy voda/elektrolyty v lekárskom zariadení.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: sulfónamidy, samotné, ATC kód: C03BA11.
Indapamid je sulfónamidový derivát s indolovým kruhom; farmakologicky príbuzný tiazidovým diuretikám, ktorý pôsobí prostredníctvom inhibície absorpcie sodíka v kortikálnom zrieďovacom segmente. Zvyšuje vylučovanie sodíka a chloridov močom a v menšej miere vylučovanie draslíka a horčíka, čím sa zvyšuje diuréza a prejavuje sa antihypertenzný účinok.
Štúdie II. a III. fázy s monoterapiou preukázali antihypertenzný účinok trvajúci 24 hodín. Tento účinok sa dosiahol pri dávkach vyvolávajúcich len mierny diuretický účinok.
Antihypertenzný účinok indapamidu súvisí so zlepšením pružnosti artérií a znížením arteriolárnej a celkovej periférnej rezistencie.
Indapamid znižuje hypertrofiu ľavej komory.
Pri tiazidových a im príbuzných diuretikách dosiahne terapeutický účinok pri istej dávke plató, zatiaľ čo výskyt nežiaducich účinkov naďalej stúpa so zvyšovaním dávky. Ak nie je liečba efektívna, dávka sa nemá zvyšovať.
Štúdie krátkotrvajúcej, strednej a dlhodobej liečby u hypertenzných pacientov preukázali, že indapamid:
- neinterferuje s metabolizmom lipidov: trigliceridy, LDL-cholesterol a HDL-cholesterol;
- neinterferuje s metabolizmom karbohydrátov, a to ani u diabetických hypertonikov.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Indapamid 1,5 mg sa dodáva v liekovej forme s predĺženým uvoľňovaním.
Absorpcia
Frakcia uvoľneného indapamidu sa rýchlo a takmer úplne absorbuje v gastrointestinálnom trakte. Jedlo mierne ovplyvňuje rýchlosť absorpcie, ale nemá žiadny vplyv na množstvo absorbovaného liečiva. Maximálna hladina v sére sa vyskytuje asi po 12 hodinách po požití lieku. Po dosiahnutí rovnovážnej koncentrácie sa rozdiel sérových koncentrácií medzi dvoma dávkami znižuje. Napriek tomu, existuje variabilita medzi individuálnymi pacientmi.
Distribúcia, metabolizmus a eliminácia
Väzba indapamidu na plazmatické bielkoviny je 79%. Polčas eliminácie z plazmy je 14 až 24 hodín (priemerne 18 hodín). Rovnovážny stav je dosiahnutý po 7 dňoch. Opakované podanie nevedie k akumulácii indapamidu.
Indapamid sa metabolizuje najmä v pečeni. 70% indapamidu sa eliminuje prostredníctvom obličiek, vo väčšej miere vo forme neaktívnych metabolitov (podiel nezmeneného liečiva je okolo 5%). 20% sa vylúči v stolici vo forme neaktívnych metabolitov.
U pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa farmakokinetické parametre liečiva významne
nemenia.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Najvyššie dávky indapamidu podávané perorálne rozličným zvieracím druhom preukázali exacerbáciu farmakologických vlastností lieku. Počas štúdií s indapamidom sa nepozorovali mutagénne ani karcinogénne účinky.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Jadro tablety:
hydroxypropylmetylcelulóza
prášková celulóza
monohydrát laktózy
koloidný oxid kremičitý bezvodý
magnéziumstearát
Filmový obal:
hydroxypropylmetylcelulóza
makrogol 400
oxid titaničitý (E171).
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Blistrové balenie (Alu fólia, PVC/PVDC fólia): 10, 14, 15, 20, 30, 50, 60, 90, 100 tabliet s predĺženým uvoľňovaním v škatuľke.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Billev Pharma ApS, Fuglebækgaard, Elmegårdsvej 1A, Tørslev, 3630 Jægerspris, Dánsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
58/0153/12-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU