počas dialýzy a iných zákrokov s extrakorporálnym obehom, bypass koronárnych artérií, perkutánna transluminálna koronárna angioplastika, doplnok k trombolytickej terapii na zabránenie reoklúzie otvorených ciev, m. Kawasaki, príprava vzoriek nezrážavej krvi na laboratórne a transfúzne účely.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Heparin Léčiva injekčný roztok sa aplikuje subkutánne a intravenózne. Intramuskulárne podanie sa neodporúča kvôli možnosti vzniku hematómu. Ani iné liečivá sa u heparinizovaných pacientov nemajú podávať vo forme intramuskulárnych injekcií.
Subkutánna aplikácia sa používa najmä v prevencii:
Prevencia tromboembolických chorôb: podáva sa s.c. v dávke 2 až 3-krát 5000 IU denne bez laboratórnych kontrol. Účinok sa tu sleduje klinicky, event. je možné pozorovať zlepšenie orgánovej perfúzie (zvýšenie diurézy, zvýšenie pO2 a pod.). U pacientov s vyšším rizikom trombózy sa však aj pri preventívnom podávaní odporúčajú kontroly aPTT s prípadnou úpravou dávky tak, aby sa jeho hodnota pohybovala v rozmedzí 1,2 - 1,3 kontrol.
Pri liečbe akútnej trombózy sa pri subkutánnom podaní heparínu riadi dávkovanie v závislosti od veľkosti aPTT odobraného v prostriedku intervalu medzi injekciami tak, aby sa pohyboval v rozmedzí 1,5 - 2,5 kontrol.
Pri začatí liečby tromboembolických chorôb spočíva štandardne používaný postup v podaní bolusu 5 000 - 10 000 IU heparínu i.v. a v nasledovnej kontinuálnej infúzii cca 1000 IU/hodinu. Za najvhodnejšie sa považuje úvodné dávkovanie u dospelých a detí v závislosti od hmotnosti pacienta: 18 - 20 IU/kg telesnej hmotnosti za hodinu. Táto dávka sa potom upravuje smerom hore alebo dole podľa kontrol aPTT tak, aby sa ich hodnota pohybovala medzi 1,5 - 2,5 kontrol. Odbery krvi na aPTT sa spočiatku uskutočňujú v 6-hodinových intervaloch do doby dosiahnutia a stabilizácie uvedeného terapeutického rozmedzia. Ďalej sa kontroly aPTT naberajú 1 raz denne, pokiaľ sa nemení dávkovanie.
Prípadný prechod na perorálne antikoagulanciá by sa mal uskutočniť tak, aby nedošlo k prerušeniu účinnej antikoagulačnej liečby. Perorálny preparát sa preto podáva súbežne s heparínom a ten sa vysadzuje až po dosiahnutí terapeuticky účinných dávok perorálneho antikoagulancia (vyžaduje zvyčajne 2 - 4 dni súčasného podávania).
Cievna chirurgia: Odporúča sa intravenózna kvapôčková infúzia 20 000 IU heparínu na 1000 ml infúzneho roztoku rýchlosťou 15 - 25 kvapiek za minútu.
Hemodialýza: Pri celkovej heparinizácii sa aplikuje na začiatku 10 000 IU i.v. a 3000 - 5000 IU i.v. podľa kontroly zrážavosti v prostriedku výkonu. Môže sa podávať aj kontinuálna infúzia 20 000 IU/100 ml infúzneho roztoku. U starších osôb je vhodné dávky heparínu redukovať.
4.3 Kontraindikácie
Známa precitlivenosť na heparín alebo na metylparabén, stavy s aktívnym krvácaním, trombocytopénia, purpura, krvácanie alebo predpokladané riziko krvácania u pacientov s hemofíliou, subakútnou bakteriálnou endokarditídou, žalúdkovým alebo dvanástnikovým vredom, pažerákovými varixami, pri cerebrovaskulárnych poruchách pri ťažkej hypertenzii, pri stavoch s ťažkým poškodením pečene alebo obličiek, u pacientov s recentným chirurgickým zákrokom v lokalizácii, kde je zvýšené riziko krvácania (napr. počas a po operácii mozgu, chrbtice a očí), pri lumbálnej punkcii a regionálnej blokáde anestetikom, ďalej pri aktívnej TBC, pri hroziacom potrate a pri karcinóme, ak je zdrojom krvácania.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Heparin Léčiva injekcie sa riedia len fyziologickým roztokom alebo 5 % glukózou. Roztoky heparínu vo fyziologickom roztoku a v 5 % glukóze sú stabilné počas 24 hodín. Inkompatibility sa uvádzajú v príslušnom odseku.
Pretože je heparín živočíšneho pôvodu, podáva sa opatrne u alergikov, tu sa odporúča testovanie dávky.
U pacientov s diabetom či renálnou insuficienciou liečených heparínom môže dôjsť k hypoaldosteronizmu, odporúča sa preto počas liečby vykonávať častejšie kontroly kaliémie.
4.5 Liekové a iné interakcie
Účinok heparínu zosilňujú perorálne antikoagulanciá a látky ovplyvňujúce agregáciu krvných doštičiek ako kyselina acetylsalicylová, fenylbutazón, ibuprofén, indometacín, dipyridamol. Ostatné lieky ovplyvňujúce hemokoaguláciu ako je dextrán, trombolytické enzýmy, napr. streptokináza, vysoké dávky penicilínov a niektorých cefalosporínov, niektoré kontrastné látky a asparagináza takisto zvyšujú riziko krvácania. V laboratórnych testoch môže dôjsť k prechodnému zvýšeniu sérových aminotransferáz. Výsledky kontroly terapie perorálnymi antikoagulanciami sa môžu tiež modifikovať pôsobením heparínu na protrombín.
Môže dôjsť k falošne zníženým hodnotám cholesterolu, zvýšenej koncentrácii glukózy a nesprávnym výsledkom bromsulfoftaleínového testu.
4.6 Gravidita a laktácia
Napriek tomu, že heparín neprestupuje cez placentu, má sa u tehotných podávať iba v jasne indikovaných prípadoch a pri mimoriadne starostlivom monitorovaní pacientky; tu je heparín vhodnejší ako perorálne antikoagulanciá, ktoré môžu spôsobiť malformáciu plodu. Pri podaní heparínu v tehotenstve sa zvyšuje riziko spontánneho potratu, predčasného pôrodu alebo pôrodu mŕtveho plodu.
Počas liečby heparínom je dojčenie možné.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Schopnosť nie je ovplyvnená.
4.8 Nežiaduce účinky
Predovšetkým pri vyššom dávkovaní a dlhšie trvajúcom podávaní môže dôjsť ku krvácaniu, mikroskopickému aj manifestnému. Okrem krvácania z miestnych lézií (vredy, nádory, čerstvé rany) môže nastať aj krvácanie slizničné, kožné, do seróznych dutín, retroperitonea, nadobličiek a mozgu. Ku krvácaniu sú osobitne náchylní pacienti s obličkovou nedostatočnosťou. Pri nadmernom antikoagulačnom účinku sa heparín ihneď vysadí. Rozsiahlejšie krvácanie do vnútorných orgánov vyžaduje podanie antidota protamínsulfátu, ktorý viaže heparín. Dávka závisí od množstva heparínu, ktoré je nutné neutralizovať, závisí teda od doby, ktorá uplynula od podania heparínu v závislosti od biologického polčasu (pri i.v. podaní približne 1 hodina). Odporúča sa titrácia podľa stanovenia zrážavosti pacientovej krvi. Pretože sa heparín nepretržite vylučuje, dávka protamínsulfátu sa musí redukovať, ak uplynulo viac ako 15 minút po podaní heparínu. V jednotlivej dávke protamínsulfátu sa nemá podať viac ako 50 mg, ak sú potrebné ďalšie dávky, pacient sa musí starostlivo monitorovať. Na neutralizáciu sa podáva 1 mg protamínsulfátu na 100 IU heparínu. Rýchlosť infúzie nemá prekročiť 50 mg na každých 10 minút podávania. Je nutné vyhnúť sa nadmernej dávke protamínsulfátu, ktorá má tiež antikoagulačný účinok.
Môže dôjsť k lokálnej tkanivovej reakcii v mieste aplikácie (ojedinele až so vznikom nekrózy).
Zriedkavo sa po podaní heparínu pozoroval vzostup teploty. Môžu sa objaviť bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, bolesti kĺbov, zvýšený krvný tlak a eozinofília. Môže dôjsť k zvýšeniu transamináz, voľných mastných kyselín, tyroxínu a kália v krvi.
Zriedkavejšie sa môže vyskytnúť trombocytopénia. U všetkých pacientov liečených heparínom dlhšie ako niekoľko dní je potrebné monitorovať počet trombocytov (najlepšie denne). Ak vznikne trombocytopénia, je nutné heparín vysadiť. Trombocytopénia je dôsledkom buď priameho pôsobenia heparínu alebo imunopatologického mechanizmu. V typickom prípade vznikne táto trombocytopénia 5. alebo neskorší deň podávania heparínu. U pacientov postihnutých týmto syndrómom sa paradoxne vyvíjajú trombotické komplikácie, tzv. syndróm bieleho trombu, ktoré sú najpravdepodobnejšie vyvolané in vivo prebiehajúcou aktiváciou doštičiek. Tromboembolické ochorenie, o ktorom sa usudzuje, že bolo spôsobené heparínom, sa má liečiť vysadením heparínu, a pokiaľ je to klinicky oprávnené, aj podávaním perorálnych antikoagulancií, fibrinolytík či antiagregačných látok. Ďalej sa môžu vyskytnúť prechodné alergické reakcie, pri dlhodobom podávaní osteoporóza so spontánnymi fraktúrami ako následok kolagénolýzy, ďalej alopécie. '
4.9 Predávkovanie
Krvácavé komplikácie môžu byť aj pri správnom dávkovaní, ich liečba je uvedená v odseku “Nežiaduce účinky”.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulans.
ATC kód: B01AB01
Heparín, prirodzená látka znižujúca krvnú zrážavosť, je heterogénna zmes sulfónovaných mukopolysacharidov. Je produkovaný žírnymi bunkami v tkanivách cicavcov, pôsobí antikoagulačne in vivo a in vitro. Biologická aktivita heparínu je podmienená prítomnosťou plazmatického antitrombínu III. Ten inhibuje proteolytické pôsobenie aktivovaných faktorov zrážania, predovšetkým trombínu a aktivovaného faktoru Xa tým, že s nimi tvorí stabilné ekvimolárne komplexy. Heparín ich tvorbu asi 1000 krát urýchľuje. Pôsobením heparínu sa blokuje viac stupňov koagulačného procesu a zabraňuje sa premene fibrinogénu na fibrín. Heparín takisto ovplyvňuje funkciu krvných doštičiek a pôsobí antilipemicky - urýchľuje vyčírenie postprandiálnej lipémie uvoľňovaním lipoproteínovej lipázy z tkanív.
Heparín nemá fibrinolytickú aktivitu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Heparín účinkuje okamžite po intravenóznom podaní, po subkutánnej aplikácii za 20 až 60 minút s veľkou interindividuálnou variabilitou, viaže sa rozsiahlo na plazmatické bielkoviny. Biologický polčas je po intravenóznom podaní približne 1 hodina, po subkutánnom podaní približne 2 hodiny. Je nepatrne predĺžený pri poruche renálnych funkcií, skrátený pri pľúcnej embolizácii a môže sa znížiť alebo zvýšiť u pečeňových lézií. Heparín je vychytávaný RES.
Heparín neprestupuje cez placentárnu bariéru a nevylučuje sa do materského mlieka.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Dlhodobá celosvetová skúsenosť s podaním heparínu u ľudí prekonala staré a neúplné informácie z klinických štúdií. Používa sa od 40. rokov.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Methylparabenum, aqua ad iniectabilia
6.2 Inkompatibility
Heparín je inkompatibilný s hydrokortizónom, streptomycínom, cefaloridínom, tetracyklínom, prometazínom, chlórpromazínom.
6.3 Čas použiteľnosti
4 roky
Liek sa môže používať po dobu 28 dní po odbere prvej dávky. Po ukončení tohto obdobia by mal byť nepoužitý materiál znehodnotený.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
V suchu, pri teplote 10 - 25 °C, chrániť pred svetlom.
Chemická a fyzikálna stabilita po prvom použití (t.j. odobranie dávky sterilnou ihlou cez pryžovú zátku) je preukázaná počas 28 dní pri teplote 25 °C.
Z mikrobiologického hľadiska môže byť liek po prvom použití uchovávaný počas 28 dní pri teplote
25 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Fľaška s gumenou zátkou a kovovým uzáverom, pertlovaná, papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov.
Balenie: 1 fľaška po 10 ml (50 000 IU) alebo 1 fľaška po 5 ml (25 000 IU)
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciua iné zaobchádzanie s liekom
Na subkutánne a intravenózne použitie.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Zentiva k.s., Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
16/0171/69-C/S
9. DÁTUM REGISTRÁCIE/DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
30.12.1969/
10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Jún 2009