enti majú byť liečení dostatočne dlhú dobu, aby sa zabezpečilo odstránenie príznakov.
Prínosy liečby a dávku treba pravidelne prehodnocovať (pozri časť 5.1).
Starší pacienti (> 65 rokov)V úvodnej liečbe treba zvážiť použitie polovičnej dávky obvykle odporúčanej a maximálna dávka by mala byť tiež nižšia (pozri časť 5.2).
Účinnosť escitalopramu u sociálnej fóbie nebola sledovaná u starších pacientov.
Deti a dospievajúci (< 18 rokov)Escitalopram sa nemá používať u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov (pozri časť 4.4).
Znížená funkcia obličiek
U pacientov s miernym alebo stredne ťažkým stupňom poškodenia funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania. U pacientov s ťažko poškodenými renálnymi funkciami (CL
CR pod 30 ml/min) sa odporúča zvýšená opatrnosť (pozri časť 5.2).
Znížená funkcia pečene
Počas prvých dvoch týždňov liečby sa odporúča úvodná denná dávka 5 mg u pacientov s miernym alebo stredne ťažkým stupňom poškodenia pečene. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne. U pacientov s ťažko poškodenou funkciou pečene sa odporúča zvýšená opatrnosť a zvlášť starostlivá titrácia dávky (pozri časť 5.2).
Pomalí metabolizátori CYP2C19
U pacientov, ktorí majú pomalý metabolizmus vo vzťahu k CYP2C19 sa odporúča úvodná denná dávka 5 mg počas prvých dvoch týždňov. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne (pozri časť 5.2).
Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby
Je potrebné vyvarovať sa náhlemu prerušeniu liečby. Pri ukončovaní liečby by mali byť dávky escitalopramu postupne znižované v priebehu minimálne jedného alebo dvoch týždňov, aby sa znížilo riziko vzniku symptómov z prerušenia liečby (pozri časť 4.4 a 4.8).
Ak sa po znížení dávky alebo po ukončení liečby objavia ťažko tolerovateľné symptómy, môže sa zvážiť obnovenie liečby s pôvodne predpísanou dávkou. Následne môže lekár pokračovať v znižovaní dávky, ale v pozvoľnejšom tempe.
4.3 Kontraindikácie- Precitlivenosť na escitalopram alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.
- Súčasné podávanie neselektívnych ireverzibilných inhibítorov monoaminooxidázy (IMAO) je kontraindikované, vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu so sprievodnými znakmi ako agitovanosť, tremor, hypertermia a pod. (pozri časť 4.5).
- Kombinácia escitalopramu s reverzibilnými inhibítormi MAO-A (napr. moklobemidom) alebo s reverzibilným neselektívnym inhibítorom MAO linezolidom je kontraindikovaná, v dôsledku rizika vzniku serotonínového syndrómu (pozri časť 4.5).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaníNasledujúce špeciálne varovania a upozornenia sa vzťahujú na terapeutickú skupinu SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu).
Použitie u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov Escitalopram sa nesmie používať na liečbu detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov. Samovražedné správanie (pokusy o samovraždu a samovražedné myšlienky) a hostilita (predovšetkým agresivita, protichodné správanie a hnev) boli v klinických štúdiách častejšie pozorované medzi deťmi a dospievajúcimi liečenými antidepresívami, než u pacientov, ktorí boli liečení placebom. Ak sa rozhodnutie o liečbe založené na objektívnej potrebe predsa len urobí, pacient by mal byť starostlivo sledovaný kvôli výskytu samovražedných symptómov. Navyše, chýbajú dlhodobé údaje o bezpečnosti u detí a dospievajúcich týkajúce sa rastu, dospievania a kognitívneho a behaviorálneho vývoja.
Paradoxná úzkosť
U niektorých pacientov s panickou poruchou sa môžu na začiatku liečby antidepresívami zvýrazniť symptómy úzkosti. Táto paradoxná reakcia obyčajne vymizne v priebehu dvoch týždňov počas pokračujúcej liečby. Aby sa znížila pravdepodobnosť výskytu paradoxného anxiogénneho účinku, odporúča sa nižšia úvodná dávka (pozri časť 4.2).
Záchvaty
U každého pacienta, u ktorého sa prvýkrát vyskytne epileptický záchvat alebo kŕče, alebo u ktorého sa zvýši frekvencia záchvatov (pacienti s diagnostikovanou epilepsiou), treba escitalopram prestať podávať. Pacientom s nestabilnou epilepsiou sa nemajú podávať SSRI a pacienti s dobre kontrolovanou epilepsiou by mali byť starostlivo sledovaní.
Mánia
U pacientov s anamnézou mánie/hypománie by sa SSRI mali používať opatrne. Ak sa pacient dostáva do manickej fázy, SSRI je potrebné prestať podávať.
Diabetes mellitus
U pacientov s diabetom môže liečba SSRI ovplyvniť kontrolu glykémie (hypoglykémiu alebo hyperglykémiu) natoľko, že môže byť potrebné upraviť dávkovanie inzulínu a/alebo perorálnych hypoglykemík.
Samovražda / samovražedné myšlienky alebo klinické zhoršenie
Depresia sa dáva do súvislosti so zvýšeným rizikom samovražedných myšlienok, sebapoškodením a samovraždou (udalosti spojené so samovraždou). Toto riziko pretrváva až do nástupu zjavnej remisie. Nakoľko sa zlepšenie nemusí ukázať počas prvých niekoľkých alebo viacerých týždňov liečby, pacienti musia byť starostlivo monitorovaní, až kým nenastane zlepšenie. Vo všeobecnosti klinické skúsenosti ukazujú, že riziko samovraždy sa môže zvýšiť v skorých štádiách zotavovania.
Iné psychické stavy, na liečbu ktorých bol Escitalopram FARMAX predpísaný, môžu byť tiež spojené so zvýšeným rizikom príhod súvisiacich so samovraždou. Okrem toho, tieto stavy môžu byť spojené s epizódou veľkej depresie. Rovnaké opatrenia dodržiavané pri liečbe pacientov s epizódou veľkej depresie majú byť dodržované aj pri liečbe pacientov s inými psychiatrickými poruchami.
Pacienti s anamnézou suicidálnych príhod alebo významnými prejavmi samovražedných myšlienok pred začatím liečby, majú väčšie riziko samovražedných myšlienok alebo samovražedných pokusov, a preto majú byť starostlivo sledovaní počas liečby. Metaanalýza placebom kontrolovaných klinických skúšaní antidepresívnych liekov u dospelých pacientov so psychiatrickými poruchami ukázala zvýšené riziko samovražedného správania s antidepresívami v porovnaní s placebom u pacientov mladších ako 25 rokov. Pacientov, obzvlášť s vysokým rizikom suicidálnych myšlienok, je potrebné hlavne na začiatku liečby a po zmene dávkovania starostlivo monitorovať. Pacienti (a ich opatrovatelia) majú byť upozornení na potrebu sledovania výskytu klinického zhoršenia, samovražedného správania alebo myšlienok a neobyčajných zmien v správaní a vyhľadať lekársku pomoc hneď, ako sa tieto príznaky objavia.
Akatízia/psychomotorický nepokoj
Užívanie antidepresív zo skupiny SSRI/SNRI je spájané s rozvojom akatízie, charakterizovanej subjektívnou nepohodou alebo úzkostným nepokojom s potrebou pohybu sprevádzanou neschopnosťou pokojne sedieť alebo stáť. Takýto stav sa najčastejšie vyskytuje počas niekoľkých úvodných týždňov liečby. Ak u pacientov nastane rozvoj takýchto symptómov, zvýšenie dávky by mohlo byť nežiaduce.
Hyponatriémia
Pri použití SSRI, pravdepodobne v dôsledku neprimeraného uvoľňovania antidiuretického hormónu (SIADH), bola zriedkavo pozorovaná hyponatriémia, ktorá sa upravila ukončením liečby. U pacientov so zvýšeným rizikom hyponatriémie je potrebná opatrnosť (starší pacienti, pacienti s cirhózou alebo pacienti, ktorí súčasne užívajú lieky spôsobujúce hyponatriémiu).
Krvácanie
Pri liečbe s SSRI boli zaznamenané prejavy kožného krvácania, ako sú ekchymózy a purpura. Odporúča sa opatrnosť pri podávaní SSRI najmä tým pacientom, ktorí zároveň užívajú perorálne antikoagulanciá alebo liečivá, ktoré ovplyvňujú funkcie trombocytov (napr. atypické antipsychotiká a fenotiazíny, väčšina tricyklických antidepresív, kyselina acetylsalicylová, nesteroidné protizápalové lieky - NSAID, tiklopidín a dipyridamol), rovnako ako pacientom s náchylnosťou ku krvácaniu.
ECT (elektrokonvulzívna liečba)Odporúča sa zvýšená opatrnosť, pretože nie je dostatok klinických údajov o súčasnom podávaní SSRI a použití ECT.
Serotonínový syndróm
Pri súčasnej liečbe escitalopramom a liekmi so serotonínergným účinkom (sumatriptán a iné triptány, tramadol a tryptofán) sa odporúča zvýšená opatrnosť. V zriedkavých prípadoch bol hlásený serotonínový syndróm u pacientov užívajúcich súčasne SSRI a serotonínergné lieky. Kombinácia symptómov, ako sú nepokoj, tremor, myoklonus a hypertermia môže naznačovať rozvoj serotonínového syndrómu. V takom prípade treba okamžite prerušiť liečbu s SSRI a serotonínergnými liekmi a zahájiť symptomatickú liečbu.
Ľubovník bodkovaný
Súčasné užívanie SSRI a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (
Hypericum perforatum) môže viesť k zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (pozri časť 4.5).
Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby
Symptómy z prerušenia pri ukončení liečby sú bežné, hlavne po náhlom vysadení lieku (pozri časť 4.8). Nežiaduce účinky z prerušenia liečby v klinických skúšaniach boli pozorované približne u 25 % pacientov liečených escitalopramom a u 15 % užívajúcich placebo.
Riziko výskytu symptómov z prerušenia liečby závisí od viacerých faktorov vrátane trvania a liečebnej dávky a tempa znižovania dávky. Závraty, poruchy zmyslov (zahrňujúce parestézu a pocity elektrických šokov), poruchy spánku (zahrňujúce insomniu a intenzívne sny), nepokoj alebo úzkosť, nevoľnosť a/alebo zvracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšími hlásenými reakciami. Všeobecne sú tieto príznaky mierne až stredne intenzívne, avšak u niektorých pacientov môžu mať ťažký priebeh.
Často sa vyskytujú počas prvých dní po ukončení liečby, avšak len veľmi zriedkavo boli hlásené prípady s takýmito príznakmi u pacientov, ktorí nevedomky neužili dávku.
Obvykle tieto príznaky spontánne vymiznú do dvoch týždňov aj keď u niektorých jednotlivcov môžu pretrvávať dlhšie (2-3 mesiace alebo viac). Preto je pri ukončovaní liečby doporučené postupné znižovanie dávky escitalopramu počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov, podľa potrieb pacienta (pozri „Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby“, časť 4.2).
Ischemická choroba srdca
Vzhľadom na obmedzené klinické skúsenosti sa odporúča opatrnosť u pacientov s ischemickou chorobou srdca (pozri časť 5.3).
4.5 Liekové a iné interakcieFarmakodynamické interakcie
Kontraindikované kombinácie
Ireverzibilné neselektívne inhibítory monoaminooxidázy
Boli hlásené prípady závažných reakcií u pacientov, ktorí užívali SSRI v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) a tiež u pacientov, ktorí v krátkom období po ukončení terapie s SSRI začali užívať takéto IMAO (pozri časť 4.3). V niektorých prípadoch došlo k vzniku serotonínového syndrómu (pozri časť 4.8).
Escitalopram je kontraindikovaný v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy. Možno ho začať podávať 14 dní po ukončení liečby s ireverzibilným inhibítorom monoaminooxidázy. Po ukončení terapie s escitalopramom treba počkať najmenej 7 dní pred začatím liečby neselektívnym, ireverzibilným inhibítorom monoaminooxidázy.
Reverzibilný selektívny inhibítor monoaminooxidázy - A (moklobemid)Vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu je kontraindikovaná kombinácia escitalopramu s inhibítorom MAO-A ako je napr.moklobemid (pozri časť 4.3). Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, odporúča sa začať liečbu najnižšou doporučenou dávkou a starostlivo pozorovať pacienta.
Reverzibilný neselektívny inhibítor monoaminooxidázy (linezolid)Antibiotikum linezolid je
reverzibilný neselektívny inhibítor MAO a nemá sa podávať pacientom, ktorí sú liečení escitalopramom. Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, mal by sa podávať v nízkych dávkach a pod starostlivým dohľadom lekára (pozri časť 4.3).
Ireverzibilný, selektívny inhibítor monoaminooxidázy B (selegilín)
Pri súbežnej liečbe so selegilínom (ireverzibilný inhibítor MAO-B) sa odporúča opatrnosť vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu. Selegilín v dávkach do 10 mg denne bol bezpečne užívaný s racemickým citalopramom.
Kombinácie vyžadujúce zvláštnu pozornosťSerotonínergné lieky
Súbežné podávanie so serotonínergnými liekmi (napr. tramadol, sumatriptán a iné triptány) môže spôsobiť serotonínový syndróm.
Lieky znižujúce záchvatový prah
SSRI môžu znížiť záchvatový prah. Pri súbežnom užívaní liekov, ktoré tiež môžu znížiť záchvatový prah, sa odporúča zvýšená opatrnosť (napr. antidepresíva – tricyklické a SSRI; neuroleptiká - fenotiazíny, tioxantény a butyrofenóny; meflochín, bupropión a tramadol).
Lítium, tryptofán
Sú známe prípady zosilnenia účinku pri súbežnom podávaní SSRI s lítiom alebo tryptofánom. Pri súbežnom podávaní SSRI spolu s takýmito liekmi je potrebná opatrnosť.
Ľubovník bodkovaný
Súbežné užívanie SSRI a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (
Hypericum perforatum) môže viesť k zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (pozri časť 4.4).
KrvácanieEscitalopram môže ovplyvniť účinok perorálnych anikoagulancií. Pacientov, ktorí užívajú perorálne antikoagulanciá, treba pri začatí alebo ukončení liečby escitalopramom starostlivo monitorovať (pozri časť 4.4). Súbežné užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) môže zvýšiť náchylnosť ku krvácaniu.
AlkoholNepredpokladajú sa žiadne farmakodynamické alebo farmakokinetické interakcie medzi escitalopramom a alkoholom. Avšak rovnako ako pri iných psychotropných liekoch sa kombinácia s alkoholom neodporúča.
Farmakokinetické interakcie
Vplyv iných liekov na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolizmus escitalopramu je sprostredkovaný hlavne enzýmom CYP2C19 a v menšej miere aj enzýmami CYP3A4 a CYP2D6. Zdá sa, že metabolizmus hlavného metabolitu S-DCT (demetylovaný escitalopram) je čiastočne katalyzovaný CYP2D6.
Súbežné podávanie escitalopramu a omeprazolu 30 mg denne (inhibítor CYP2C19), môže spôsobiť mierne závažné (približne 50 %) zvýšenie plazmatickej hladiny escitalopramu.
Súbežné podávanie escitalopramu a cimetidínu 400 mg dvakrát denne (stredne silný enzymatický inhibítor) môže spôsobiť mierne závažné (približne 70 %) zvýšenie plazmatickej hladiny escitalopramu.
Preto sa odporúča opatrnosť pri súbežnom podávaní inhibítorov CYP2C19 (napr. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamín, lansoprazol, tiklopidín) alebo cimetidínu. Zníženie dávky escitalopramu môže byť nutné na základe sledovania nežiaducich účinkov počas súbežnej liečby.
Vplyv escitalopramu na farmakokinetiku iných prípravkovEscitalopram inhibuje enzým CYP2D6. Odporúča sa opatrnosť pri súbežnom podávaní s liekmi, ktoré sú metabolizované hlavne týmto enzýmom a ktoré majú úzky terapeutický index (napr. flekainid, propafenón a metoprolol – pri použití pri srdcovom zlyhaní), alebo pri súčasnom podávaní liekov ovplyvňujúcich CNS metabolizovaných hlavne CYP2D6 (napr. antidepresíva, ako je desipramín, klomipramín a nortriptylín; alebo antipsychotiká ako risperidón, tioridazín a haloperidol). Môže byť potrebné upraviť dávkovanie.
Súbežné podávanie desipramínu alebo metoprololu viedlo v obidvoch prípadoch k dvojnásobnému zvýšeniu plazmatickej hladiny týchto substrátov CYP2D6.
Štúdie
in vitro preukázali, že escitalopram môže spôsobiť slabú inhibíciu CYP2C19. Pri súbežnom podávaní liekov, ktoré sú metabolizované CYP2C19 sa odporúča opatrnosť.
4.6 Gravidita a laktáciaGravidita
Nie sú dostupné dostačujúce klinické údaje o použití escitalopramu v gravidite.
V reprodukčných toxikologických štúdiách s escitalopramom na potkanoch boli pozorované embryotoxické vplyvy, ale nezistil sa zvýšený výskyt malformácii (pozri časť 5.3). Escitalopram by sa mal užívať v tehotenstve len ak je to úplne nevyhnutné a len po dôkladnom zvážení prínosu liečby a možného rizika.
Ak matka pokračovala v užívaní Escitalopramu FARMAX v neskorších štádiách gravidity, hlavne v treťom trimestri, novorodenec by mal byť sledovaný. Je potrebné vyvarovať sa náhlemu vysadeniu liečby počas gravidity.
Nasledujúce symptómy sa môžu objaviť u novorodencov matiek, ktoré užívali antidepresíva zo skupiny SSRI/SNRI v neskorších štádiách gravidity: poruchy dýchania, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestálosť telesnej teploty, problémy s kŕmením, zvracanie, hypoglykémia, hypertónia, hypotónia, hyperreflexia, tremor, nepokoj, iritabilita, letargia, neustály plač, ospalosť a ťažkosti so spánkom. Tieto symptómy sú buď spôsobené serotonínergným účinkom alebo sú to symptómy z prerušenia liečby. Vo väčšine prípadov sa komplikácie objavia okamžite alebo zanedlho (<24 hodín) po pôrode.
Epidemiologické údaje naznačujú, že používanie SSRI počas tehotenstva, najmä počas pokročilého tehotenstva, môže zvýšiť riziko vzniku perzistujúcej pľúcnej hypertenzie novorodencov (PPHN). Pozorované riziko bolo približne 5 prípadov na 1000 tehotenstiev. V bežnej populácii sa vyskytuje 1 až 2 prípady PPHN na 1000 tehotenstiev.
LaktáciaPredpokladá sa, že escitalopram sa vylučuje do materského mlieka.
V dôsledku toho sa neodporúča dojčiť počas liečby.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať strojeAj keď escitalopram neovplyvňuje intelektové funkcie ani psychomotorický výkon, každá psychoaktívna látka môže ovplyvniť úsudok alebo schopnosti. Je potrebné pacientov upozorniť na možné riziko ovplyvnenia ich schopností viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinkyNežiaduce účinky sa najčastejšie vyskytujú počas prvých 1-2 týždňov liečby a obvykle sa ich intenzita a frekvencia s pokračujúcou liečbou zmierni.
Nežiaduce účinky liekov známe pre skupinu SSRI a tiež hlásené pre escitalopram v placebom kontrolovaných štúdiách alebo zo spontánnych postmarketingových hlásení sú uvedené v nasledujúcom zozname podľa tried orgánových systémov a frekvencie.
Frekvencie sú prevzaté z klinických štúdií, nie sú upravené vzhľadom na placebo.
Frekvencie sú definované ako:
Veľmi časté (³1/10);
Časté (³1/100 až <1/10);
Menej časté (³1/1 000 až <1/100);
Zriedkavé (³1/10 000 až <1/1 000) ;
Veľmi zriedkavé (<1/10 000);
neznáme (z dostupných údajov)
Trieda orgánových systémov
| Frekvencia výskytu
| Nežiaduci účinok
|
Poruchy krvi a lymfatického systému
| Neznáme
| Trombocytopénia
|
Poruchy imunitného systému
| Zriedkavé
| Anafylaktická reakcia
|
Poruchy endokrinného systému
| Neznáme
| Neprimeraná sekrécia
ADH
|
Poruchy metabolizmu a výživy
| Časté
| Znížená chuť k jedlu, zvýšená chuť k jedlu, zvýšenie telesnej hmotnosti
|
Menej časté
| Zníženie telesnej hmotnosti
|
Neznáme
| Hyponatriémia, anorexia2
|
Psychické poruchy
| Časté
| Úzkosť, nepokoj, abnormálne sny
Ženy a muži: pokles libida
Ženy: anorgazmia
|
Menej časté
| Bruxizmus, agitovanosť, nervozita, záchvaty paniky, stav zmätenosti
|
Zriedkavé
| Agresivita, depersonalizácia, halucinácie
|
Neznáme
| Mánia, samovražedné myšlienky, samovražedné správanie1
|
Poruchy nervového systému
| Časté
| Insomnia, somnolencia, závrate, parestézia, tremor
|
Menej časté
| Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
|
Zriedkavé
| Serotonínový syndróm
|
Neznáme
| Dyskinézia, poruchy hybnosti,
kŕče, psychomotorický nepokoj/akatízia2
|
Poruchy oka
| Menej časté
| Mydriáza, zrakové poruchy
|
Poruchy ucha a labyrintu
| Menej časté
| Tinitus
|
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
| Menej časté
| Tachykardia
|
Zriedkavé
| Bradykardia
|
Neznáme
| Predĺženie QT intervalu
|
Poruchy ciev
| Neznáme
| Ortostatická hypotenzia
|
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
| Časté
| Sinusitída, zívanie
|
Menej časté
| Epistaxia
|
Poruchy gastrointestinálneho traktu
| Veľmi časté
| Nauzea
|
Časté
| Hnačka, obstipácia, zvracanie, sucho v ústach
|
Menej časté
| Gastrointestinálne krvácanie
(vrátaní rektálneho krvácania)
|
Poruchy pečene a žlčových ciest
| Neznáme
| Hepatitída, abnormálne funkčné testy pečene
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva
| Časté
| Zvýšené potenie
|
Menej časté
| Urtikária, alopécia, exantém,
pruritus
|
Neznáme
| Ekchymóza, angioedém
|
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
| Časté
| Artralgia, myalgia
|
Poruchy obličiek a močových ciest
| Neznáme
| Retencia moču
|
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov
| Časté
| Muži: poruchy ejakulácie, impotencia
|
| Menej časté
| Ženy: metrorágia, menorágia
|
| Neznáme
| Galaktorea
Muži: priapizmus
|
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
| Časté
| Únava, horúčka
|
| Menej časté
| Edém
|
[1] Prípady suicidálnych myšlienok a suicidálneho správania boli hlásené počas liečby alebo skoro po ukončení liečby escitalopramom ( pozri časť 4.4).
Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené pre terapeutickú skupinu SSRI.
Počas postmarketingového obdobia, prevažne u pacientov so srdcovou poruchou v anamnéze, boli hlásené prípady predĺženia QT intervalu. V dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej ECG štúdii na zdravých dobrovoľníkoch bol rozdiel od základnej hodnoty QTc (Fridericia-correction) 4.3 ms pri dávke 10 mg/deň a 10.7 ms pri dávke 30 mg/deň.
Epidemiologické štúdie vykonané hlavne u pacientov vo veku 50 rokov a viac poukázali na zvýšené riziko zlomenín kostí u pacientov, ktorí užívali inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a tricyklické antidepresíva (TCA). Mechanizmus vedúci k zvýšenému riziku nie je známy.'
Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečbyPrerušenie liečby antidepresívami zo skupiny SSRI/SNRI (hlavne náhle) bežne vedie k symptómom z prerušenia liečby.
Závraty, poruchy zmyslov (vrátane parestézy a pocity elektrických šokov), poruchy spánku (zahrňujúce insomniu a intenzívne sny), nepokoj alebo úzkosť, nevoľnosť a/alebo zvracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť, a poruchy videnia sú najčastejšími hlásenými reakciami. Obvykle sú tieto príznaky mierne až stredne intenzívne a spontánne ustupujúce, avšak u niektorých pacientov môžu mať ťažký a/alebo predĺžený priebeh. Ak liečba escitalopramom nie je viac potrebná, je doporučené pri ukončovaní liečby postupné znižovanie dávky (pozri
časť 4.2 a 4.4).4.9 PredávkovanieToxicita
Skúsenosti s predávkovaním escitalopramu v klinickej praxi sú obmedzené a vo veľa prípadoch zahŕňajú súčasné predávkovanie inými liekmi. Vo väčšine prípadov boli hlásené symptómy mierne alebo žiadne. Fatálne prípady predávkovania samotným escitalopramom boli veľmi zriedkavo hlásené, väčšina prípadov zahŕňa súbežné predávkovanie inými liekmi. Vyskytli sa prípady užitia dávky medzi 400 a 800 mg samotného escitalopramu bez akýchkoľvek závažných symptómov.
Symptómy
Symptómy pozorované pri nahlásených prípadoch predávkovania escitalopramom zahŕňajú hlavne
symptómy súvisiace s centrálnym nervovým systémom (od závratov, triašky a agitovanosti až po zriedkavé prípady serotonínového syndrómu, kŕčov a kómy), symptómy súvisiace s gastrointestinálnym systémom (nauzea, zvracanie) s kardiovaskulárnym systémom (hypotenzia, tachykardia, predĺženie QT-intervalu, a arytmia) a s rovnovážnym stavom elektrolyt/kvapalina (hypokaliémia, hyponatriémia).
Liečba
Neexistuje špecifické antidotum. Je potrebné zabezpečiť a udržať priechodnosť dýchacích ciest, zabezpečiť adekvátnu oxygenáciu a ventiláciu. Mal by sa zvážiť výplach žalúdka a použitie aktívneho uhlia. Po perorálnom užití by sa výplach žalúdka mal urobiť čo najskôr. Odporúča sa monitorovanie funkcií srdca a vitálnych funkcií a zároveň celková symptomatická podporná liečba.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI5.1 Farmakodynamické vlastnostiFarmakoterapeutická skupina: antidepresíva, SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu)
ATC-kód: N06AB10
Mechanizmus účinku:Escitalopram je selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnemu väzbovému miestu. Tiež sa viaže na alosterické miesto na serotonínovom transportéri, s 1000-násobne nižšou afinitou.
Escitalopram nemá žiadnu alebo len nízku afinitu voči viacerým receptorom vrátane: 5-HT
1A, 5-HT
2, dopamínovým D
1 a D
2 receptorom, α
1-, α
2-, b-adrenoreceptorom, histamínovým H
1, muskarínovým cholinergickým, benzodiazepínovým a opioidným receptorom.
Inhibícia spätného vychytávania 5-HT je jediným prijateľným mechanizmom účinku, ktorý vysvetľuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Klinická účinnosťEpizódy veľkej depresieEscitalopram bol účinný v akútnej liečbe epizód veľkej depresie v troch zo štyroch dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných, krátkodobých (8-týždňových) štúdií. V dlhodobej štúdii zameranej na prevenciu relapsu bolo 274 pacientov, ktorí v otvorenej úvodnej 8-týždňovej fáze odpovedali na liečbu escitalopramom v dávkach 10 alebo 20 mg denne, počas 36 týždňov randomizovaných na pokračovanie v liečbe escitalopramom v nezmenenej dávke alebo im bolo podávané placebo. Pacienti v tejto štúdii, ktorí dostávali stále escitalopram, boli počas 36 týždňov signifikantne menej náchylní k relapsom v porovnaní s tými, ktorí dostávali placebo.
Sociálna fóbiaEscitalopram bol účinný v troch krátkodobých štúdiách (12 týždňov) a u respondérov v 6-mesačnej štúdii prevencie relapsu u sociálnej fóbie. V 24-týždňovej štúdii na stanovenie dávky bola potvrdená účinnosť 5, 10 a 20 mg escitalopramu.
Generalizovaná úzkostná poruchaEscitalopram v dávkach 10 a 20 mg/deň bol účinný v štyroch zo štyroch placebom kontrolovaných šúdií.
Podľa súhrnných údajov z troch štúdií podobného dizajnu, v ktorých bolo 421 pacientov liečených escitalopramom a 419 bolo podávané placebo, odpovedalo na liečbu 47,5 % pacientov na escitaloprame voči 28,9 % pacientom, ktorým bolo podávané placebo. Do remisie sa dostalo 37,1 % pacientov na escitaloprame voči 20,8 % pacientom, ktorým bolo podávané placebo. Ustálený efekt bol pozorovaný od prvého týždňa.
Udržanie účinnosti escitalopramu 20 mg/deň bolo preukázané v 24- až 76-týždňovej, randomizovanej štúdií zameranej na udržanie účinnosti u 373 pacientov, ktorí odpovedali na liečbu v otvorenej úvodnej 12-týždňovej fáze.
Obsedantno-kompulzívna poruchaV randomizovanej, dvojito zaslepenej, klinickej štúdii sa celkové skóre Y-BOCS u pacientov s escitalopramom 20 mg/deň oddelilo od skóre pacientov na placebe po 12 týždňoch. Po 24 týždňoch, obe dávky escitalopramu 10 mg a 20 mg/deň boli účinnejšie ako placebo.
Prevencia relapsu bola preukázaná pri dávkach escitalopramu 10 mg a 20 mg/deň u pacientov, ktorí odpovedali na escitalopram v otvorenej 16-týždňovej štúdii a ktorí vstúpili do 24-týždňovej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie.
5.2 Farmakokinetické vlastnostiAbsorpcia
Absorpcia je takmer kompletná a nezávislá od príjmu potravy. Priemerný čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie (priemerná hodnota T
max) je 4 hodiny po opakovaných dávkach. Podobne ako pri racemickom citaloprame, tak aj pri escitaloprame sa predpokladá absolútna biologická dostupnosť na úrovni okolo 80 %.
Distribúcia
Zjavný distribučný objem (V
db/F) po perorálnom podaní je okolo 12-26 l/kg. Väzba na plazmatické bielkoviny je nižšia ako 80 % pre escitalopram aj pre jeho hlavné metabolity.
Biotransformácia
Escitalopram sa metabolizuje v pečeni na demetylované a didemetylované metabolity. Obidva typy metabolitov sú farmakologicky aktívne. Alternatívne môže byť dusík oxidovaný na formu N-oxidového metabolitu. Materská látka aj metabolity sa čiastočne vylučujú vo forme glukuronidov. Po opakovanej dávke sú priemerné koncentrácie demetylovaných a didemetylovaných metabolitov zvyčajne 28-31 % a <5 % z koncentrácie escitalopramu. Biotransformácia escitalopramu na demetylovaný metabolit je sprostredkovaná hlavne enzýmom CYP2C19. Do určitej miery sa môžu podieľať aj enzýmy CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminácia
Eliminačný polčas (t
1/2b) po opakovanej dávke je asi 30 hodín a orálny plazmatický klírens (Cl
oral) je približne 0,6 l/min. Hlavné metabolity majú výrazne dlhší polčas eliminácie. Escitalopram a hlavné metabolity sa eliminujú tak hepatálnou (metabolickou), ako aj renálnou cestou, pričom hlavná časť dávky sa vylúči močom v podobe metabolitov.
Escitalopram má lineárnu farmakokinetiku. Rovnovážny stav plazmatických hladín sa dosiahne približne v priebehu týždňa. Pri dávke 10 mg denne sa v rovnovážnom stave dosiahnu priemerné koncentrácie 50 nmol/l (rozpätie 20-125 nmol/l).
Starší pacienti (> 65 rokov)Escitalopram sa eliminuje u starších pacientov pomalšie v porovnaní s mladšími. Plocha pod krivkou predstavujúca systémovú expozíciu (AUC) je u starších pacientov asi o 50 % vyššia v porovnaní s mladými zdravými dobrovoľníkmi (pozri časť 4.2.).
Znížená funkcia pečene
U pacientov s miernym alebo stredne ťažkým stupňom poškodenia pečene (“Child-Pugh” Kritéria A a B) je eliminačný polčas asi dvakrát dlhší a expozícia asi o 60 % vyššia ako u jedincov s normálnou funkciou pečene (pozri časť 4.2).
Znížená funkcia obličiek
U pacientov so zníženou funkciou obličiek (CL
CR 10 – 53 ml/min) sa u racemického citalopramu pozoroval dlhší polčas a mierne zvýšená expozícia. Plazmatická koncentrácia metabolitov nebola sledovaná, ale môže byť zvýšená (pozri časť 4.2).
PolymorfizmusPozorovalo sa, že pomalí metabolizátori vo vzťahu k CYP2C19 mali dvojnásobne vyššiu plazmatickú koncentráciu escitalopramu ako extenzívni metabolizátori. U slabých metabolizátorov vo vzťahu k CYP2D6 nebola pozorovaná signifikantná zmena v expozícii (pozri časť 4.2).
5.3 Predklinické údaje o bezpečnostiVzhľadom na to, že toxikokinetické a toxikologické štúdie escitalopramu a citalopramu u potkanov preukázali podobný profil obidvoch látok, nebola s escitalopramom realizovaná obvyklá séria predklinických štúdií. Všetky údaje o citaloprame môžu byť extrapolované na escitalopram.
V porovnávacích toxikologických štúdiách u potkanov escitalopram a citalopram spôsobovali kardiálnu toxicitu, vrátane kongestívneho srdcového zlyhania, po niekoľkotýždňovom podávaní pri použití dávok, ktoré spôsobovali aj celkovú toxicitu. Zdá sa, že kardiálna toxicita viac korelovala s najvyššou plazmatickou koncentráciou ako so systémovou expozíciou (AUC). Pri plazmatickej hladine 8-krát vyššej ako je dosahovaná v klinickej praxi neboli zaznamenané žiadne toxické účinky a AUC pre escitalopram bola len 3-4 krát vyššia ako je dosahovaná v klinickej praxi. Hodnoty AUC pre S-enanciomér citalopramu boli 6-7 krát vyššie ako hodnoty dosahované v klinickej praxi. Tieto zistenia súvisia pravdepodobne so zvýšeným vplyvom na biogénne amíny, čo je však až druhotné vo vzťahu k primárnemu farmakologickému efektu spôsobujúcemu hemodynamické účinky (zníženie cievneho toku) a ischémiu. Presný mechanizmus kardiotoxicity u potkanov nie je známy. Klinická skúsenosť s citalopramom a skúsenosť z klinických štúdií s escitalopramom nenaznačuje žiaden klinický význam týchto zistení.
Po dlhodobom podávaní escitalopramu a citalopramu potkanom bol pozorovaný zvýšený obsah fosfolipidov v niektorých tkanivách, napr. v pľúcach, v nadsemenníkoch a v pečeni. V prípade nadsemeníkov a pečene bola expozícia porovnateľná s dávkami používanými v klinickej praxi. Po ukončení terapie je tento jav reverzibilný. Akumulácia fosfolipidov (fosfolipidóza) u zvierat bola pozorovaná v súvislosti s mnohými kationickými amfifilickými liekmi. Nie je známe, či tento jav je signifikantne významný pre človeka.
V toxikologickej štúdii u potkanov zameranej na sledovanie vplyvu na vývoj plodu boli pozorované embryotoxické účinky (znížená hmotnosť plodu a reverzibilné oneskorenie osifikácie) pri expozícii, ktorej hodnoty AUC presahovali expozíciu dosahovanú pri klinickom použití. Nebola zaznamenaná zvýšená frekvencia malformácii. Pre- a postnatálne štúdie ukázali znížené prežívanie mláďat v období laktácie pri expozícii, ktorej hodnoty AUC presahovali expozíciu dosahovanú pri klinickom použití.
S escitalopramom neboli urobené žiadne štúdie genotoxicity alebo karcinogenity. Citalopram (racemát) nebol genotoxický vo všetkých
in vivo a vo väčšine
in vitro genotoxických skúšok. Štúdie karcinogenity orálneho podávania citalopramu myšiam a potkanom ukázali zvýšený výskyt karcinómu tenkého čreva u potkanov. Uvažovalo sa, že by toto mohlo byť vyvolané podávaním citalopramu. Nie je jasné, či toto zistenie môže byť extrapolované aj na escitalopram alebo jeho podávanie ľuďom.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE6.1 Zoznam pomocných látokJadro tablety:mikrokryštalická celulóza, koloidný oxid kremičitý, mastenec, sodná soľ kroskarmelózy, magnéziumstearát,
Filmotvorná vrstva:hypromelóza, makrogol, oxid titaničitý (E-171) (Opadry OY-S-28849 biela)
6.2 InkompatibilityNeaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti2 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanieUchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 ºC.
6.5 Druh obalu a obsah balenia Escitalopram FARMAX 5 mg, 10 mg, 15 mg a 20 mg filmom obalené tablety sú balené v PVC/PE/PVdC/PE/PVC+hliníkových blistroch v papierovej škatuli s obsahom 30, 60 a 90 tabliet.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIISVUS Pharma a.s.
Smetanovo nábřeží 1238/20a
500 02 Hradec Králové
Česká Republika
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO Escitalopram FARMAX 5 mg: 30/0419/11-S
Escitalopram FARMAX 10 mg: 30/0420/11-S
Escitalopram FARMAX 15 mg: 30/0421/11-S
Escitalopram FARMAX 20 mg: 30/0422/11-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU