h 40 - 100 mg fosfátu dexametazónu intravenózne, následne 4 - 8 mg fosfátu dexametazónu intravenózne v 2 – 4-hodinových odstupoch počas asi 8 dní, prípadne ďalšia liečba perorálne.
Pri menej akútnych formách počiatočne 8 - 12 mg fosfátu dexametazónu intravenózne, nakoniec 4 mg fosfátu dexametazónu intravenózne každých 6 hodín.
- status asthmaticus:
najskôr 8 - 20 mg fosfátu dexametazónu intravenózne, následne jednorazová injekcia 8 mg fosfátu
dexametazónu intravenózne každé 4 hodiny. Deti: 1,2 mg fosfátu dexametazónu/kg ako bolus,
potom 0,3 mg/kg fosfátu dexametazónu každých 4 - 6 hodín.
Pri status asthmaticus sa odporúča súčasne podávať bronchodilatanciá.
- akútne kožné choroby:
podľa druhu a rozšírenia ochorenia, denné dávky od 8 - 40 mg fosfátu dexametazónu
intravenózne, v jednotlivých prípadoch do 100 mg fosfátu dexametazónu, nakoniec podávanie v zníženom dávkovaní.
- ťažké infekčné choroby (iba v spojení s antibiotikami/chemoterapeutikami):
4 - 20 mg fosfátu dexametazónu intravenózne/deň alebo perorálne niekoľko dní a iba po antiinfekčnej terapii, v jednotlivých prípadoch (napr. týfus) s iniciálnymi dávkami až do 200 mg fosfátu dexametazónu intravenózne, potom dávku pozvoľna znižovať.
Miestne používanie:
Dávkovanie sa určuje individuálne, riadi sa podľa závažnosti symptomatiky a napr. podľa veľkosti kĺbu. Väčšinou sa podáva pri lokálnej infiltrácii a intraartikulárnej injekcii 4 - 8 mg fosfátu dexametazónu pri malých kĺboch a pri subkonjuktiválnej aplikácii stačí 2 mg fosfátu dexametazónu.
Spôsob a dĺžka užívania
Na intravenóznu, intrasvalovú, intraartikulárnu a subkonjunktiválnu injekciu.
Kompatibilita s infúznymi roztokmi
Injekčný roztok Dexa-ratiopharm® 4 by sa mal podľa možnosti aplikovať intravenózne alebo infúznou súpravou.
Injekčný roztok je kompatibilný s nasledujúcimi infúznymi roztokmi (250 a 500 ml) a má sa použiť do 24
hodín:
- 5 % roztok glukózy,
- izotonický roztok kuchynskej soli (0,9 % NaCl - roztok, fyziologický roztok),
- Ringerov roztok.
Pri kombinácii s infúznymi roztokmi je potrebné dodržiavať informácie výrobcov o infúznych roztokoch, kompatibilite, vedľajších účinkoch a kontraindikáciách.
Intraartikulárne injekcie sa posudzujú ako otvorené zásahy do kĺbov a majú sa vykonávať za prísne aseptických podmienok! Spravidla stačí jedna jednorazová intraartikulárna injekcia na úspešné zmierňovanie symptómu. Ak je potrebná ďalšia injekcia, malo by to byť najskôr po 3 - 4 týždňoch, počet injekcií na 1 kĺb sa obmedzí na 3 - 4. Zvlášť po opakovanej injekcii sa musí robiť lekárska prehliadka liečeného kĺba.
Infiltrácia:
Liek sa infiltruje do oblasti najsilnejšej bolesti, prípadne do šliach. Intratendinózna injekcia rovnako ako injekcie sa nemajú injikovať v krátkych intervaloch. Tiež pri infiltrácii sa má prísne dbať na
aseptické podmienky.
Intramuskulárna aplikácia glukokortikoidov by mala nasledovať výnimočne.
4.3 Kontraindikácie
Liek sa nesmie používať:
- pri známej precitlivenosti na dexametazón alebo iné zložky lieku.
Pri krátkodobom užívaní pri vitálnej indikácii nie sú žiadne kontraindikácie. Očakávaný terapeutický úspech sa musí zvážiť voči možným nežiaducim účinkom.
Pri dlhodobej terapii platia nasledujúce kontraindikácie:
- žalúdočno-dvanástnikový vred,
- ťažká osteoporóza,
- psychiatrická anamnéza,
- akútne vírusové infekcie (varicela/herpes zoster, herpes simplex),
- HBsAG-pozitívna chronicko-aktívna hepatitída,
- približne 8 týždňov pred a 2 týždne po ochranných očkovaniach,
- mykózy a parazitózy,
- poliomyelitis,
- lymphadenitis po BCG-očkovaní,
- glaukóm.
Kontraindikáciou intraartikulárneho podávania sú:
- vnútrokĺbové zápaly alebo zápaly v bezprostrednej blízkosti liečeného kĺbu,
- bakteriálne zápaly kĺbov,
- nestabilita ošetrovaného kĺba,
- náchylnosť na krvácanie,
- periartikulárna kalcifikácia,
- nevaskulárna kostná nekróza,
- pretrhnutie šliach,
- Charcotov kĺb.
Subkonjuktiválne používanie injekčného roztoku Dexa-ratiopharm® 4 je kontraindikované pri vírusových, bakteriálnych a plesňami vyvolaných očných ochoreniach ako i poraneniach a vredových procesoch očnej rohovky.
Pokyny:
Pretože injekčný roztok Dexa-ratiopharm® 4 môže vo veľmi zriedkavých prípadoch, zvlášť u pacientov so sklonom k alergiám (napr. pri astme bronchiale), vyvolať alergické reakcie vedúce až k anafylaktickému šoku, pre prípade potreby musí byť zabezpečený napr. adrenalín, infúzia, riadené dýchanie.
Pri jestvujúcich infekčných chorobách by sa mali tieto lieky užívať iba pri súčasnej, špecifickej, antiinfekčnej terapii. Pri výskyte tuberkulózy v anamnéze (reaktivizácia) môže byť liečba indikovaná iba za súčasnej liečby antituberkulotikami.
Počas užívania Dexa- ratiopharm® 4
sa má u diabetikov zohľadňovať prípadná väčšia spotreba inzulínu alebo perorálnych antidiabetík. Odporúča sa preto kontrola hodnôt cukru v krvi.
U pacientov s ťažko nastaviteľným vysokým tlakom je potrebná pravidelná kontrola krvného tlaku. Indikovanosť užívania Dexa-ratiopharm® 4 v období dospievania sa podrobuje prísnemu lekárskemu
rozhodovaniu. U starších pacientov by sa mal zvážiť pomer prospešnosti liečby a rizika vzniku osteoporózy.
Možná je:
- lokálna neznášanlivosť a úbytok tkaniva tukovej vrstvy, svalová atrofia,
- neistota v dávkovaní: iniciálne predávkovanie, neskôr neodôvodnené predávkovanie dávky, následne nedostatočný účinok,
- diskrepancia medzi dĺžkou želateľného terapeutického efektu a blokovaním hypotalamo-hypofyziálnej osi.
Intraartikulárne podávanie glukokortikoidov zvyšuje nebezpečenstvo infekcie kĺbov.
Dlhodobé a opakované užívanie glukokortikoidov môže spôsobiť pri nosných kĺboch zhoršenie opotrebovateľnosti kĺbov. Príčinou je preťaženie kĺbu po odznení bolesti alebo iných symptómov.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Obzvlášť sa musí rátať so zníženou tvorbou glukokortikoidov, ak
- sa podávajú vysoké dávky dlhší čas,
- sa neužíva pravidelne ráno, ale sa strieda.
Takto liečení pacienti sú v stresových situáciách počas liečby, ako i nasledujúce mesiace po liečbe ohrození, pretože nevykazujú žiadnu vlastnú produkciu glukokortikoidov.
Môžu sa ocitnúť v chorobnom stave, pod obrazom Addisonovej krízy a môže sa odstrániť len okamžitým
podávaním glukokortikoidov.
Náhle vysadenie po približne 10-dňovej liečbe môže viesť k výskytu akútnej nadobličkovej insufiencie, preto je potrebné pri vysadení dávku pomaly znižovať.
Pri terapii vysokými dávkami treba dávať pozor na elektrolytovú rovnováhu, vytváranie edémov, prípadne zvyšovanie krvného tlaku, zlyhanie srdca, poruchy srdcového rytmu alebo kŕče.
Špeciálne vírusové ochorenia (ovčie kiahne, osýpky) môžu u pacientov, ktorí sa liečia glukortikoidmi prebiehať obzvlášť ťažko.
Mimoriadne sú ohrozené deti a osoby so zoslabeným imunitným systémom, ktoré doteraz nemali ovčie kiahne a osýpky. Ak majú osoby, ktoré sa liečia injekčným roztokom Dexa-ratiopharm® 4 kontakt
s osobami, čo majú ovčie kiahne a osýpky, mali by sa ihneď obrátiť na lekára, ktorý v danom prípade začne preventívnu liečbu.
4.5 Liekové a iné interakcie
Pri súčasnom užívaní salicylátov, indometacínu a iných nesteroidných antiflogistík sa môže zvýšiť nebezpečenstvo gastrointestinálnych ulcerácií a krvácaní. Znižuje sa účinok perorálnych antidiabetík a inzulínu. Induktori enzýmov (napr. barbituráty, phenytoin, primidon, rifampicin) znižujú účinok glukokortikoidov.
Perorálne antikoagulanciá (kumarínové deriváty) majú znížený účinok. Pri súčasnom užívaní je potrebné prispôsobiť dávkovanie antikoagulancií.
Estrogény (napr. inhibítori ovulácie) môžu zosilniť klinické pôsobenie dexametazónu.
Nie je vylúčené dodatočné zvyšovanie vnútroočného tlaku pri súčasnom užívaní Dexa-ratiopharm® 4
a atropínu, ako aj iných anticholínergík.
Srdcové glykozidy môžu mať zosilnený účinok vzhľadom na nedostatok draslíka.
Pri súčasnom podávaní saluretík dochádza k dodatočnému zvýšenému vylučovaniu draslíka. Tiež laxatívami sa môže zvýšiť strata draslíka.
Kortikosteroidmi je pri súčasnom užívaní praziquantelu možný pokles koncentrácie praziquantelov v krvi. Súčasným podávaním ACE-inhibítorov sa môže zvýšiť riziko vzniku zmeny krvného obrazu.
Súčasným podávaním chlorochínu, hydroxychlorochínu alebo meflochínu je zvýšené riziko vzniku myopatií a kardiomyopatií.
Dlhodobým užívaním sa môže znížiť účinok somatotropínu. Zvýšenie TSH sa môže znížiť pri súčasnom podávaní protirelinu.
4.6 Gravidita a laktácia
Počas gravidity, zvlášť v prvých 3 mesiacoch, by sa mala prospešnosť voči riziku starostlivo zvážiť. Užívanie u ľudí doteraz nepreukázalo podozrenie poškodenia plodu. Pokusy na zvieratách vykázali vznik vývojových chýb plodu a iné embryologické pôsobenie.
Tieto fakty sú u ľudí bezvýznamné.
Pri dlhodobej terapii sa nedajú vylúčiť intrauterinné poruchy rastu. Pri liečbe ku koncu tehotenstva je pre plod nebezpečenstvo artrofie nadobličiek, ktoré si vyžaduje následnú substitučnú terapiu u novorodenca. Glukokortikoidy prechádzajú do materinského mlieka. Pri užívaní väčších dávok alebo pri dlhšej terapii by sa malo prestať dojčiť.
4.7 Ovplyvňovanie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Žiadne.
4.8 Nežiaduce účinky
Nebezpečenstvo nežiaducich účinkov pri krátkodobom užívaní je nepatrné. Výnimku tvorí parenterálna, vysokodávkovaná terapia, pri ktorej sa musí aj pri krátkodobom podávaní rátať s klinickými prejavmi
infekcií. Pri dlhšom používaní sa dajú očakávať nežiaduce účinky v rozdielnych prejavoch.
Elektrolyty, látková výmena, hormonálny systém:
Najväčšími rizikami dlhodobej terapie je adrenálna supresia a indukcia symptomatiky Cushing
(mesiačikovitá tvár, chorobná chuť do jedla) .
Dexametazón potláča ACTH a CRF sekréciu až do 72 hodín v závislosti od dĺžky terapie, spôsobu užívania a veľkosti dávkovania.
Ďalej môže vzniknúť:
- spomalenie rastu u detí,
- porucha sexuálno-hormónovej sekrécie (amenorrhea, hirsutismus, impotencia),
- znížená tolerancia glukózy, diabetes mellitus,
- retencia sodíka s vytvorením edémov, zvýšené vylučovanie draslíka (pozor: poruchy rytmu!).
Pokožka:
Striae rubrae, atrofia, petechie, ekchymózy, spomalené hojenie rán, periorálna dermatitída.
Svalstvo a kostra:
Svalová atrofia, osteoporóza (tiež krátkodobé používanie nižších dávok môže spôsobiť rednutie kostí), aseptické kostné nekrózy (hlavica ramennej a stehennej kosti).
Psychika:
Depresie, podráždenosť, zvýšená chuť do jedla a pudovosti, pseudotumor cerebri, vznik latentnej epilepsie.
Gastrointestinálny trakt:
Žalúdkovo-črevný vred, gastrointestinálne krvácanie, pankreatitída.
Krvný obeh:
Hypertónia, zvýšenie rizika artériosklerózy a trombózy, zápaly ciev (vaskulitída, tiež ako zápalový syndróm po dlhodobom užívaní).
Krv, imunitný systém:
Mierna leukocytóza, eozinopénia, polyglobúlia, oslabenie imunitného systému, maskovanie infekcií.
Oči:
Katarakta, glaukóm. Pri subkonjuktiválnom použití injekčného roztoku Dexa-ratiopharm® 4 dodatočne vznik herpes-simplex - keratitis, candida albicans - mykóza, agravácia bakteriálnych infekcií rohovky, ptózia, mydriáza, chemóza, atrogénna perforácia skléry, zriedkavo reverzibilný exophthalmus.
Miestne použitie:
Pri intramuskulárnej, prípadne intraartikulárnej injekcii môžu vzniknúť miestne podráždenia a reakcie neznášanlivosti (pocit návalu horúčavy, pálenie, dlhšie pretrvávajúce bolesti). Nedá sa vylúčiť vznik straty tkaniva (atrofia) na pokožke a podkožnom väzive, keď sa injekčný roztok Dexa-ratiopharm® 4 starostlivo neinjikuje do kĺbovej štrbiny.
Pokyny:
Po rýchlom podaní veľkej intravenóznej dávky môžu vzniknúť krátkodobé bezvýznamné kožné reakcie v podobe svrbenia, pálenia a dráždenia (zvlášť v oblasti perianálnej a genitálií).'
Na základe obsahu propylénglykolu je možné miestne dráždenie a precitlivenosť pri subkonjuktiválnej a intramuskulárnej injekcii.
4.9 Predávkovanie
Akútne intoxikácie s dexametazónom nie sú známe. Pri predávkovaní sa má rátať so silnejšími vedľajšími účinkami (pozri Nežiaduce účinky).
Antidotum nie je známe.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: hormón, glukokortikoid. ATC-kód: H02AB02
Dexametazón je monofluorovaný glukokortikoid a pôsobí silne protizápalovo, protialergicky a protiproliferatívne. Zvyšuje látkovú výmenu uhľohydrátov, spôsobuje katabolizmus bielkovín, nešpecificky antitoxicky membránostabilizačne a podporuje mikrocirkuláciu.
Dexametazón má asi 7,5-krát silnejšie glukokortikoidné pôsobenie ako prednisolon a prednison, v porovnaní s hydrocortizónom je pôsobenie 30-krát silnejšie a chýba mineralokortikoidný účinok. Cushingova dávka je 1,5 mg/deň. S biologickým polčasom 36 hodín patrí dexametazón k dlhodobo pôsobiacim glukokortikoidom. Na základe dlhodobého pôsobenia môže viesť kontinuálne denné dávkovanie dexametazónu ku kumulácii a predávkovaniu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Dexametazón v závislosti od dávky je viazaný na plazmatický albumín. Pri veľmi vysokých dávkach cirkuluje najväčší podiel voľne v krvi.
Pri hypoalbuminémii sa zvyšuje podiel neviazaného (pôsobiaceho) kortikoidu. Po intravenóznej aplikácii rádioaktívne značeného dexametazónu bola u ľudí nameraná po 4 hodinách maximálna hladina dexametazónu v likvore, ktorá bola asi 1/6 aktuálnej koncentrácie v plazme. Polčas eliminácie dexametazónu v sére je u dospelých v priemere asi 250 min. (+ 80 min.). Vylučovanie je z väčšej časti renálne, vo forme voľného dexametazónu-alkoholu. Z časti metabolizácie sa metabolity vylučujú ako glukuronáty, prípadne ako sulfáty, hlavne obličkami. Poruchy funkcie obličiek neovplyvňujú podstatne elimináciu dexametazónu. Naproti tomu sa predlžuje polčas eliminácie pri ťažkých ochoreniach pečene.
l Závislosť od placenty:
Dexametazón môže ako všetky glukokortikoidy prechádzať placentou.
l Prechod do materského mlieka:
Pre dexametazón nie sú žiadne údaje. Glukokortikoidy prechádzajú v malých množstvách do materského mlieka. Zaťaženie dojčaťa je pritom menšia ako 1/100 systémovej dávky, ktorú má matka, ktorá dojčí. Z opatrnosti by sa napriek tomu pri užívaní väčších dávok alebo pri dlhšej liečbe malo prestať dojčiť.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Žiadne.
Toxikologické vlastnosti
l Akútna toxicita:
LD50 pre dexametazón je po jednorazovej perorálnej aplikácii do 7 dní pri myšiach 16 g/kg a pri potkanoch 3 g/kg. Po jednorazovej subkutánnej aplikácii je LD50 pri myšiach viac ako 700 mg/kg a pri potkanoch 120 mg/kg v prvých 7 dňoch.
Pri pozorovaní 21 dní sa tieto hodnoty posúvajú do nižších oblastí, v dôsledku ťažkých infekčných chorôb, spôsobených hormónmi, ktoré podmieňujú imunosupresíva.
l Chronická toxicita:
Pre chronickú toxicitu u človeka a pri zvieratách nemáme žiadne poznatky. Otrava kortikoidmi nie je známa. Pri dlhodobej terapii s dávkami v hornej oblasti Cushing-prahu (1,5 mg/deň) sa musí rátať s výraznými vedľajšími účinkami .
l Mutagenita.
Mutagénne účinky dexametazónu nie sú dostatočne vyšetrené. Existujú predbežné dôkazy o jeho možnom mutagénnom pôsobení. Relevancia týchto dôkazov doteraz nie je jasná. Dlhodobé prieskumy na zvieratách nepotvrdili zvýšený potenciál kancerogenity.
l Reprodukčná toxicita:
Dexametazón vyvolal v experimentoch na zvieratách u myší, potkanov, škrečkov, zajacov a psov rozštep podnebia a v malom rozsahu iné vývojové chyby.
U človeka podľa doteraz publikovaných výsledkov nenachádzame zvýšené riziko chýb. Množstvo údajov je doteraz také malé, že riziko sa nedá s istotou vylúčiť.
Doterajšie klinické skúsenosti s glukokortikoidmi v 1. trimestri tehotenstva nevykázali podozrenie na zvýšené riziko. Pri dlhodobej terapii počas tehotenstva sa nedajú vylúčiť intrauterínne poruchy rastu. Pri liečbe na konci tehotenstva predstavuje pre plod nebezpečenstvo artrofia nadobličiek, ktorá si vyžaduje následnú substitučnú terapiu u novorodenca.
l Lokálna tolerancia:
Prieskumy na lokálnu toleranciu nevykazujú žiadne podozrenie na toxické pôsobenie. Prevažne bol spozorovaný bezprostredne po injekcii ľahký tlak v oblasti injekčného miesta.
Parenterálne podávanie lieku Dexa-ratiopharm® 4 môže vyvolať komplikácie, napr. vnútrosvalový absces, ktorý môže byť zastretý protizápalovým pôsobením glukokortikoidu.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Dinatrii edetas, propylenglycolum, natrii chloridum, natrii hydroxidum, aqua pro injectione.
6.2 Inkompatibility
Inkompatibility s inými liekmi sa v každom prípade nemôžu vylúčiť. Injekčný roztok Dexa-ratiopharm® 4 by sa nemal miešať s inými injekčnými roztokmi. Informácie k špeciálnym kompatibilitným otázkam dostanete na: ratiopharm GmbH, Abteilung Medizinische Wissenschaft, 89070 Ulm, telefón:(07 31)02 52 91.
6.3 Čas použiteľnosti
48 mesiacov.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Ampulky z hnedého skla s farebným kódom, rozdeľovník z plastu, písomná informácia pre používateľa, papierová škatuľka.
Veľkosť balenia:
3 x 1ml /4mg
6.6 Pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
ratiopharm GmbH, Graf-Arco-Str. 3, 89079 Ulm, Spolková republika Nemecko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
56/0134/93-S
9. DÁTUM REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10.9.1993
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Február 2007