CO-PRENESSA 4 MG /1,25 MG tbl 28x4 mg /1,25 mg (OPA/Al/PVC/Al)

nitorovať.

Lítium:
Lítium v kombinácii s perindoprilom a indapamidom sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).

Súvisiace s perindoprilom:
Neutropénia/agranulocytóza/trombocytopénia/anémia
Výskyt neutropénie sa zdá byť závislý od typu a dávky ACE inhibítora, ako aj od klinického stavu pacienta. Zriedkavo sa pozoruje v nekomplikovaných prípadoch, môže však postihnúť pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením (napr. systémový lupus erythematosus, sklerodermia) a s pridruženou renálnou dysfunkciou alebo s prebiehajúcou liečbou imunosupresívami. Prerušenie liečby ACE inhibítormi symptómy eliminuje.
Najlepší spôsob, ako zabrániť týmto účinkom je presné dodržiavanie určenej dávky. Ak sa však plánuje ACE inhibítor podať tomuto typu pacientov, treba dôkladne prehodnotiť riziká a prínosy.
U pacientov s kongenitálnou G6-PD nedostatočnosťou bol hlásený sporadický výskyt hemolytickej anémie.

Angioneurotický edém (Quinckeho edém)
U pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, bol zriedkavo zaznamenaný angioneurotický edém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana. V týchto prípadoch sa musí liečba perindoprilom okamžite ukončiť a pacient musí byť pod dohľadom (ak je to potrebné, musí sa zabezpečiť primeraná liečba) až do úplného vymiznutia symptómov. Opuch postihujúci iba tvár a pery zvyčajne ustúpi bez liečby, avšak na zmiernenie týchto príznakov sa môžu použiť antihistaminiká. Angioneurotický edém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny, pretože postihnutie jazyka, hlasiviek alebo hrtana môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest. V takýchto prípadoch sa musí okamžite podať 0,3–0,5 ml roztoku epinefrínu (1:1 000) subkutánnou injekciou a musia sa prijať ďalšie primerané opatrenia. U týchto pacientov sa má ukončiť liečba ACE inhibítormi (pozri časť 4.3). Pacienti s anamnézou Quinckeho edému, ktorý nesúvisel s užívaním ACE inhibítora, majú pri podávaní ACE inhibítora zvýšené riziko vzniku Quinckeho edému.
Angioneurotický edém vyvolaný ACE inhibítormi je častejší u pacientov s čiernou farbou pleti v porovnaní s inými rasami.
Angioneurotický edém inej etiológie v anamnéze môže mať súvislosť so zvýšeným rizikom angioneurotického edému vyvolaného ACE inhibítormi.

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie
Boli zaznamenané jednotlivé hlásenia o pacientoch, u ktorých sa vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie pri užívaní ACE inhibítorov počas desenzibilizačnej liečby jedom blanokrídlovcov (včely, osy). Preto sa ACE inhibítory majú používať s opatrnosťou u alergických pacientov liečených desenzibilizáciou, a ich používaniu sa treba vyhnúť u tých, ktorí sa podrobujú imunoterapii jedom. Týmto anafylaktoidným reakciám sa dá predísť dočasným prerušením liečby ACE inhibítormi 24 hodín pred desenzibilizáciou.

Anafylaktoidné reakcie pri kontakte s membránami
Boli zaznamenané hlásenia o pacientoch, u ktorých sa vyskytli pretrvávajúce, život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie pri užívaní ACE inhibítorov počas dialýzy s vysokopriepustnými membránami alebo počas LDL-aferézy s dextrán sulfátom. U týchto pacientov sa má ACE inhibítorom vyhnúť. Avšak u pacientov vyžadujúcich liečbu ACE inhibítormi spolu s LDL aferézou sa dá anafylaktoidným reakciám predísť dočasným prerušením podávania ACE inhibítora 24 hodín pred liečbou.

Draslík šetriace diuretiká, soli draslíka
Kombinácia perindoprilu a draslík šetriacich diuretík a solí draslíka sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).

Gravidita
ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas gravidity. Ak však pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi nie je považované za nevyhnutné, pacientkam plánujúcim graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má potvrdený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, začať s alternatívnou liečbou (pozri časti 4.3 a 4.6).

Súvisiace s indapamidom
U pacientov s poškodením funkcie pečene môžu tiazidové diuretiká a diuretiká tiazidového typu (tiazidom príbuzné diuretiká) spôsobiť hepatálnu encefalopatiu. V takomto prípade sa musí podávanie diuretík ihneď ukončiť.

Sultoprid
Kombinácia indapamidu a sultopridu sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).

Osobitné opatrenia pri používaní
Súvisiace s Co-Prenessou 4 mg/1,25 mg
Renálne poškodenie
Pri ťažkej renálnej insuficiencii (klírens kreatinínu <30 ml/min) je Co-Prenessa kontraindikovaná. U hypertenzných pacientov bez predošlého zjavného obličkového ochorenia, u ktorých renálne krvné testy ukazujú renálnu dysfunkciu, sa musí liečba prerušiť. Po upravení renálnych funkcií môže liečba znovu začať podávaním len jednej zložky lieku.
U týchto pacientov sa majú hladiny sérového kreatinínu a draslíka monitorovať po dvoch týždňoch liečby a potom každé dva mesiace. Renálne zlyhanie bolo hlásené hlavne u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním alebo s renálnym zlyhaním spôsobeným základným ochorením obličiek (napr. stenóza renálnej artérie).
Liek sa zvyčajne neodporúča v prípade bilaterálnej stenózy renálnej artérie alebo pri solitérnej funkčnej obličke.

Hypotenzia, nerovnováha vody a elektrolytov
U pacientov s pre- existujúcou depléciou elektrolytov a/alebo objemovou depléciou (zvlášť u pacientov so stenózou renálnej artérie) sa môže hypotenzia objaviť náhle. Preto sa má u týchto pacientov vykonávať systematické sledovanie príznakov a symptómov deplécie vody a elektrolytov (napr. pri hnačke alebo vracaní) a majú sa monitorovať hladiny elektrolytov.
Ak sa vyvinie výrazná hypotenzia, má sa intravenózne podať infúzia fyziologického roztoku.
Prechodná hypotenzia vopred nevylučuje pokračovanie v liečbe. Po normalizácii krvného tlaku a opätovnom dosiahnutí adekvátneho objemu sa môže liečba znova začať nižšou dávkou alebo podávaním len jednej zložky lieku.

Hypokaliémia
Perindopril, ako súčasť kombinácie, nezabraňuje vzniku iniciálnej hypokaliémie vyvolanej indapamidom (riziko je obzvlášť vysoké pri diabete mellitus alebo pri renálnom zlyhaní). Preto sa majú v priebehu liečby Co-Prenessou tak, ako pri ktoromkoľvek antihypertenzíve v kombinácii s diuretikom, pravidelne monitorovať hladiny plazmatického draslíka.

Osobitné upozornenia o pomocných látkach
Laktóza
Co-Prenessa 4 mg/1,25 mg obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti so zriedkavými dedičnými poruchami: intoleranciou galaktózy, lapónskou deficienciou laktázy alebo s poruchou absorpcie glukózy a galaktózy nemajú tento liek užívať.

Súvisiace s perindoprilom
Kašeľ
Pri používaní ACE inhibítorov sa môže často objaviť suchý, neproduktívny kašeľ, ktorý po prerušení liečby vymizne. V prípade výskytu tohto symptómu sa má zvažovať aj iatrogénna etiológia. Ak je liečba ACE inhibítorom nevyhnutná, pokračovanie liečby sa má zvážiť.

Riziko náhlej hypotenzie a/alebo akútnej renálnej insuficiencie (pri srdcovom zlyhaní, ako aj u pacientov s depléciou elektrolytov a/alebo objemu)
Bola pozorovaná výrazná stimulácia renín-angiotenzín-aldosterónového systému obzvlášť u pacientov s depléciou elektrolytov a/alebo tekutín (zapríčinenou napr. diétou s obmedzeným príjmom soli, predchádzajúcou terapiou diuretikami, profúznym vracaním alebo hnačkou), so stenózou renálnej artérie, u pacientov s iniciálne nízkym krvným tlakom, pri kongestívnom srdcovom zlyhaní, ako aj pri cirhóze pečene s edémom a ascitom. Za týchto podmienok môže podanie ACE inhibítorov vyvolať náhly pokles krvného tlaku, zvýšenie hladín sérového kreatinínu a funkčnú obličkovú nedostatočnosť – najmä po prvej dávke a počas prvých dvoch týždňov liečby. Renálne zlyhanie sa môže vyskytnúť náhle (hoci zriedka) alebo sa môže vyvinúť postupne. V takýchto prípadoch je vhodné začať liečbu perindoprilom s nižšími dávkami a následne postupne dávky zvyšovať.

Deti a dospievajúci
Nie je k dispozícii dostatok klinických údajov týkajúcich sa účinnosti a znášanlivosti perindoprilu podávaného v monoterapii alebo v kombinácii deťom a dospievajúcim mladším ako 18 rokov.

Starší pacienti
Pred začatím liečby sa majú vyšetriť renálne funkcie a hladiny draslíka. Dávka perindoprilu sa má upraviť na základe zmien krvného tlaku, aby sa zabránilo hypotenzii zapríčinenej liečbou. U pacientov s depléciou elektrolytov a tekutín sa na úvod odporúča nízka dávka.

Pacienti s aterosklerózou
Hoci riziko hypotenzie existuje u všetkých pacientov, zvláštna opatrnosť sa vyžaduje u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením. V týchto prípadoch sa má liečba začať s najnižšou možnou dávkou.

Renovaskulárna hypertenzia
Liečbou pre renovaskulárnu hypertenziu je revaskularizácia. Avšak u pacientov s renovaskulárnou hypertenziou čakajúcich na chirurgickú korekciu alebo aj u pacientov, u ktorých nie je korekcia možná, môžu byť inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu benefitom. V prípade známej alebo suspektnej stenózy renálnej artérie sa má liečba začať v nemocničnom zariadení nízkou dávkou a musia sa neustále monitorovať renálne funkcie a hladiny draslíka. U niektorých pacientov môže dôjsť k funkčnému renálnemu zlyhaniu, ktoré je zvyčajne reverzibilné (po zastavení liečby).

Ďalšie rizikové skupiny pacientov
Liečba pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním (NYHA klasifikácia IV) alebo pacientov s inzulín-dependentným diabetom mellitus (spojeného so spontánnou tendenciou k zvýšeným hladinám draslíka) sa musí liečba začať pod prísnym lekárskym dohľadom nízkou počiatočnou dávkou. Pri začatí liečby ACE inhibítormi nie je potrebné u hypertenzných pacientov a u pacientov s koronárnou insuficienciou prerušiť liečbu beta-blokátormi.

Anémia
Anémia sa môže vyskytnúť u pacientov liečených po transplantácii obličky alebo u hemodialyzovaných pacientov. Zníženie hladín hemoglobínu je výraznejšie u pacientov s vysokými začiatočnými hodnotami. Tento efekt nie je závislý od dávky, môže však súvisieť s mechanizmom účinku ACE inhibítorov.
Toto mierne zníženie hladiny hemoglobínu sa vyskytuje počas prvých 6 mesiacov liečby ACE inhibítormi a potom zostáva stabilné. Po ukončení liečby sa hladiny hemoglobínu vrátia do normálu. Liečba môže pokračovať, ale odporúča sa pravidelná kontrola hematologických parametrov.

Chirurgické zákroky
ACE inhibítory môžu počas anestézie spôsobovať hypotenziu, najmä ak je podaným anestetikom látka s hypotenzným potenciálom. Preto, ak je to možné, odporúča sa prerušiť liečbu perindoprilom alebo ACE inhibítormi 2 dni pred chirurgickým zákrokom.

Aortálna stenóza/hypertrofická kardiomyopatia
ACE inhibítory sa majú používať s opatrnosťou pri aortálnej stenóze a pri hypertrofickej kardiomyopatii s nízkym srdcovým výdajom (obštrukciou výtokovej časti ľavej komory).

Zlyhanie pečene
Zriedkavo sa ACE inhibítory spájali so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou a vyvíja sa do prudkej hepatickej nekrózy a (niekedy) končí smrťou. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. U pacientov liečených ACE inhibítormi, u ktorých sa objaví žltačka alebo výrazné zvýšenie hladín hepatálnych enzýmov, sa má liečba ACE inhibítormi prerušiť a má sa im venovať primeraná lekárska starostlivosť (pozri časť 4.8).

Hyperkaliémia
U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, bolo pozorované zvýšenie sérového draslíka. Medzi pacientov s rizikom vývinu hyperkaliémie patria pacienti s renálnou insuficienciou, nekontrolovaným diabetom mellitus alebo tí, ktorí súčasne užívajú draslík-šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo soľné náhrady obsahujúce draslík alebo tí pacienti, ktorí užívajú iné lieky spôsobujúce nárast sérového draslíka (napr. heparín). Pri súčasnom užívaní vyššie uvedených látok sa považuje za potrebné pravidelné monitorovanie sérového draslíka. V prípade zvýšených hladín draslíka v krvnej plazme sa liek zvyčajne neodporúča.

Súvisiace s indapamidom
Rovnováha vody a elektrolytov
Hladina sérového sodíka:
Hladina sérového sodíka má byť stanovená pred začatím liečby, potom kontrolovaná v pravidelných intervaloch. Všetky diuretiká môžu spôsobiť hyponatriémiu, niekedy s vážnymi následkami. Pokles hladín sodíka môže byť spočiatku asymptomatický. Preto je nevyhnutná pravidelná kontrola a má byť častejšia u starších pacientov a u pacientov s cirhózou pečene (pozri časti 4.8 a 4.9).

Hladina sérového draslíka:
Deplécia draslíka vedúca k hypokaliémii je hlavný nežiaduci účinok spojený s tiazidmi a tiazidom príbuznými diuretikami. Vzniku hypokaliémie (£3,4 mmol/l) sa má zabrániť u vysoko rizikových skupín, ako sú starší pacienti a/alebo podvyživené osoby, cirhotickí pacienti s opuchmi a ascitom, pacienti s ochorením koronárnych artérií a pacienti so srdcovým zlyhaním – či už dostávajú súbežnú liečbu alebo nie.
V takýchto prípadoch hypokaliémia zvyšuje kardiotoxicitu digitalisových glykozidov a riziko arytmií.
U pacientov s predĺženým QT intervalom je aj riziko arytmie, bez ohľadu na etiológiu (kongenitálna alebo iatrogénna). Hypokaliémia a bradykardia sú predispozičné faktory pre vznik závažných, potenciálne fatálnych arytmií, obzvlášť torsades de pointes.
Počas prvých dvoch týždňov liečby, tak ako aj následne, treba zabezpečiť dostatočne časté monitorovanie hladín sérového draslíka. Ak sa zistí hypokaliémia, musí sa korigovať.

Sérový vápnik:
Tiazidy a tiazidom príbuzné diuretiká môžu znížiť vylučovanie vápnika v moči a spôsobiť mierne a prechodné zvýšenie plazmatických hladín vápnika. Významne zvýšené hladiny vápnika môžu byť spojené s nediagnostikovaným hyperparatyreoidizmom. V takomto prípade má byť liečba zastavená a má sa vyšetriť funkcia prištítnych teliesok.

Glukóza v krvi:
Monitorovanie glukózy v krvi je dôležité u diabetikov, najmä ak je prítomná hypokaliémia.

Kyselina močová:
U hyperurikemických pacientov môže byť zvýšená tendencia k vzniku záchvatov dny.

Renálna funkcia a diuretiká
Tiazidy a tiazidom príbuzné diuretiká sú plne účinné len pri normálnej alebo len mierne zníženej renálnej funkcii (hladiny kreatinínu nižšie ako približne 25 mg/l, t.j. <220 μmol/l u dospelých). U starších pacientov majú byť hodnoty plazmatických hladín kreatinínu upravené berúc do úvahy vek, telesnú hmotnosť a pohlavie pacienta, podľa Cockroftovho vzorca:
Cl_cr = (140 – vek) x telesná hmotnosť / 0,814 x plazmatická hladina kreatinínu
(kde je vek vyjadrený v rokoch, telesná hmotnosť v kg a plazmatická hladina kreatinínu v μmol/l).

Tento vzorec platí u starších mužov. Pre ženy sa hodnota vyráta vynásobením tohto vzorca koeficientom 0,85.

Hypovolémia, ktorá je výsledkom straty vody a sodíka spôsobenej diuretikom na začiatku liečby, spôsobuje zníženie glomerulárnej filtrácie. Toto môže neskôr viesť k zvýšeniu močoviny v krvi a hladín kreatinínu. Táto prechodná funkčná renálna insuficiencia nemá žiadne nežiaduce následky pre pacientov s normálnou renálnou funkciou, môže však zhoršiť už existujúcu renálnu insuficienciu.

Športovci:
Športovci si musia uvedomiť, že tento liek obsahuje liečivo, ktoré môže vyvolať pozitívnu reakciu dopingových testov.

4.5 Liekové a iné interakcie

Možné interakcie súvisiace s perindoprilom a indapamidom:
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:
Lítium
V priebehu súčasného podávania lítia a ACE inhibítorov bol hlásený ireverzibilný nárast koncentrácií sérového lítia a toxicity. Súčasné užívanie tiazidových diuretík môže ešte viac zvýšiť hladiny lítia a zosilniť riziko toxicity lítia s ACE inhibítormi. Užívanie perindoprilu v kombinácii s indapamidom a lítiom sa neodporúča, ale ak sa kombinácii ACE inhibítora a lítia nedá vyhnúť, je potrebné prísne monitorovanie hladín lítia a úprava jeho dávky (pozri časť 4.4).

Kombinácie vyžadujúce osobitnú opatrnosť:
Baklofén
Táto látka môže zosilňovať antihypertenzný účinok. Má sa monitorovať krvný tlak a renálne funkcie, a ak je to nevyhnutné, má sa upraviť dávka antihypertenzíva.

Nesteroidové protizápalové lieky (systémové podanie); vysoké dávky kyseliny acetylsalicylovej
Tieto lieky môžu u niektorých pacientov znižovať diuretický, natriuretický antihypertenzný účinok. U starších a dehydrovaných pacientov sa môže vyvinúť akútne renálne zlyhanie. U pacienta sa musí obnoviť rovnováha tekutín a majú sa sledovať renálne funkcie.

Kombinácie vyžadujúce určitú opatrnosť:
Neuroleptiká, antidepresíva imipramínového typu (tricyklické)
Súčasné užívanie týchto liekov je spojené so zvýšeným antihypertenzným účinkom a zvýšeným rizikom posturálnej hypotenzie.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid
Znížený antihypertenzný účinok (kortikosteroidy môžu spôsobiť retenciu solí a vody).

Iné antihypertenzné látky
Iné antihypertenzíva zosilňujú hypotenzný účinok perindoprilu a indapamidu.

Možné interakcie súvisiace s perindoprilom:
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:
Draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, triamterén, samotné alebo v kombinácii), doplnky draslíka a soľné náhrady obsahujúce draslík
ACE inhibítory zmierňujú stratu draslíka spôsobenú diuretikom. Užívanie draslík šetriacich diuretík, ako napr. spironolaktónu, triamterénu alebo amiloridu, doplnkov draslíka alebo soľných náhrad obsahujúcich draslík môže viesť k výraznému nárastu draslíka v krvnej plazme (potenciálne letálne). Ak je súčasná liečba indikovaná na základe zdokumentovanej hypokaliémie, tieto lieky sa majú užívať s opatrnosťou a súčasne má byť pacient často monitorovaný stanovovaním hodnôt sérového draslíka a kontrolou EKG.

Kombinácie vyžadujúce osobitnú opatrnosť:
Antidiabetiká (inzulín, hypoglykemizujúce látky sulfónamidového typu):
ACE inhibítory (kaptopril a enalapril) môžu zosilniť hypoglykemický účinok inzulínu a perorálnych hypoglykemizujúcich látok (derivátov sulfonylurey) zlepšením glukózovej tolerancie a znížením požiadavky na inzulín. Avšak hypoglykemické epizódy nie sú známe.

Kombinácie vyžadujúce určitú opatrnosť:
Anestetiká
ACE inhibítory môžu zosilniť hypotenzné účinky niektorých anestetík.

Alopurinol, cytotoxické alebo imunosupresívne látky, kortikosteroidy (systémové použitie) alebo prokaínamid
Súbežné podávanie s ACE inhibítormi zvyšuje riziko leukopénie.

Diuretiká (tiazidy alebo slučkové diuretiká)
Predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík na začiatku liečby perindoprilom môže mať za následok depléciu objemu a riziko vzniku hypotenzie.

Možné interakcie súvisiace s indapamidom:
Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:
Sultoprid
Zvýšené riziko ventrikulárnej arytmie, najmä torsades se pointes (hypokaliémia podporuje výskyt tohto nežiaduceho účinku) (pozri časť 4.4).

Kombinácie vyžadujúce osobitnú opatrnosť:
Lieky vyvolávajúce torsades de pointes
Z dôvodu rizika hypokaliémie by mal byť indapamid podávaný s opatrnosťou, ak sa podáva s liekmi vyvolávajúcimi torsades de pointes, takými ako:
- antiarytmiká triedy IA (chinidín, hydrochinidín, dizopyramid);
- antiarytmiká triedy III (amiodarón, dofetilid, ibutilid, bretýlium, sotalol);
- niektoré neuroleptiká (chlórpromazín, cyamemazín, levomepromazín, tioridazín, trifluoperazín);
- benzamidy (amisulprid, sulpirid, tiaprid);
- butyrofenóny (droperidol, haloperidol);
- iné neuroleptiká (pimozid);
- iné látky, také ako bepridil, cisaprid, difemanil, intravenózny erytromycín, halofantrín, mizolastín, moxifloxacín, pentamidín, sparfloxacín, intravenózny vinkamín, metadón, astemizol, terfenadín.
Odporúča sa predchádzanie a korekcia nízkych hladín draslíka a ak je to potrebné, monitorovanie QT intervalu.

Draslík šetriace lieky (intravenózny amfotericín B, systémové gluko- a mineralokortikoidy, tetrakosaktid, stimulujúce laxatíva)
Zvýšené riziko hypokaliémie (aditívny účinok). Hladiny draslíka sa majú monitorovať a ak je to potrebné, upravovať. Osobitnú opatrnosť si vyžadujú pacienti užívajúci digitalisové glykozidy.

Kardioglykozidy
Hypokaliémia môže zvýšiť toxický účinok kardioglykozidov. Majú sa monitorovať plazmatické hladiny draslíka a EKG a v prípade potreby sa má liečba prehodnotiť.

Kombinácie vyžadujúce určitú opatrnosť:
Metformín
Funkčné renálne zlyhanie zapríčinené diuretikami (najmä slučkovými diuretikami) môže zvýšiť riziko laktátovej acidózy vyvolanej metformínom. Treba sa vyhnúť podávaniu metformínu, ak plazmatické hladiny kreatinínu prekročia 15 mg/l (135 µmol/l) u mužov a 12 mg/l (110 µmol/l) u žien.

Jódované kontrastné látky
V prípade dehydratácie spôsobenej diuretikami existuje zvýšené riziko vzniku akútneho renálneho zlyhania, najmä ak sú použité vysoké dávky jódovaných kontrastných látok. Pred podaním jódových zlúčenín má byť pacient rehydratovaný.

Vápnik (soli)
Riziko hyperkalciémie v dôsledku zníženého vylučovania vápnika do moču.

Cyklosporín
Môže sa zvýšiť hladina sérového kreatinínu bez zmeny hladiny cirkulujúceho cyklosporínu, dokonca aj bez deplécie solí a vody.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita

Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii ACE inhibítorom počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčivé; napriek tomu nemožno vylúčiť malé zvýšenie rizika. Ak sa však pokračovanie liečby ACE inhibítormi nepovažuje za nevyhnutné, pacientkam, ktoré plánujú graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, má sa začať s alternatívnou liečbou.
Je známe, že dlhodobejšie vystavenie plodu ACE inhibítorom v druhom a treťom trimestri spôsobuje humánnu fetotoxicitu (zníženie obličkových funkcií, oligohydramnion, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenzia, hyperkaliémia). (Pozri tiež časť 5.3).
Ak by došlo k expozícii ACE inhibítorom od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková kontrola obličkových funkcií a lebky plodu. Novorodenci, ktorých matky užívali ACE inhibítory, majú byť pozorne sledovaní kvôli hypotenzii (pozri tiež časti 4.3 a 4.4).
Dlhodobé vystavenie plodu účinku tiazidu počas tretieho trimestra gravidity môže znížiť plazmatický objem matky, ako aj uteroplacentárny tok krvi, čo môže spôsobiť fetoplacentárnu ischémiu a spomalenie rastu plodu. Okrem toho boli hlásené zriedkavé prípady hypoglykémie a trombocytopénie u novorodencov po vystavení účinku na konci gravidity.

Laktácia
Nie je známe, či sa perindopril vylučuje do materského mlieka.
Indapamid sa vylučuje do materského mlieka. Indapamid je látka príbuzná tiazidovým diuretikám, ktoré boli počas dojčenia spojené s poklesom, alebo až potlačením vylučovania mlieka. Môže sa vyskytnúť precitlivenosť na deriváty sulfónamidov, hypokaliémia a jadrový ikterus.

Keďže nie sú dostupné informácie o užívaní Co-Prenessy počas laktácie, užívanie Co-Prenessy sa neodporúča a vhodnejšia je alternatívna liečba s lepšie preukázaným bezpečnostným profilom počas laktácie a to najmä v prípade dojčenia novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Súvisiace s perindoprilom, indapamidom a ich kombináciou
Tieto dve liečivá, samostatne alebo kombinované, neovplyvňujú schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť individuálne reakcie súvisiace s nízkym tlakom krvi, najmä na začiatku liečby alebo pri kombinácii s iným antihypertenzívom. Dôsledkom toho môže byť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje znížená.

4.8 Nežiaduce účinky

Perindopril inhibuje renín-angiotenzín-aldosterónový systém a znižuje straty draslíka spôsobené indapamidom. V klinických štúdiách sa u 2 % pacientov liečených kombináciou 2 mg/0,625 mg perindoprilu a indapamidu a u 4 % pacientov liečených kombináciou 4 mg/1,25 mg perindoprilu a indapamidu vyskytla hypokaliémia (sérové hladiny draslíka <3,4 mmol/l).

Nežiaduce účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť počas liečby kombináciou perindoprilu a indapamidu sú podľa frekvencie výskytu klasifikované do nasledovných skupín:

- Veľmi časté (³1/10)
- Časté (³1/100 až <1/10)
- Menej časté (³1/1 000 až <1/100)
- Zriedkavé (³1/10 000 až <1/1 000)
- Veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov)

Laboratórne a funkčné vyšetrenia:
Zníženie hladín draslíka s obzvlášť závažnou hypokaliémiou u niektorých rizikových skupín pacientov (pozri časť 4.4).
Hyponatriémia s hypovolémiou, dehydratácia a posturálna hypotenzia.
Počas liečby sa môžu zvýšiť hladiny kyseliny močovej a glukózy.
Mierne zvýšenie hladín močoviny a sérových hladín kreatinínu je reverzibilné po zastavení liečby. Toto zvýšenie je častejšie v prípade stenózy renálnej artérie a pri arteriálnej hypertenzii liečenej diuretikami.
Hyperkaliémia (zvyčajne prechodná).

Zriedkavé:
- Hyperkalciémia.

Poruchy krvi a lymfatického systému:
Veľmi zriedkavé:
- Trombocytopénia, leukopénia, agranulocytóza, aplastická anémia, hemolytická anémia.
- Anémia (pozri časť 4.4) bola zaznamenaná počas liečby ACE inhibítormi (častejšie u pacientov liečených po transplantácii obličky alebo u hemodialyzovaných pacientov).

Poruchy nervového systému:
Menej časté:
- Bolesti hlavy, asténia, závraty, poruchy nálady a/alebo poruchy spánku, parestézia.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:'
Časté:
- Liečbu ACE inhibítormi zvyčajne sprevádza suchý neproduktívny kašeľ, ktorý po vysadení liečby vymizne. Pri výskyte tohoto symptómu sa má uvažovať o iatrogénnej etiológii.

Poruchy gastrointestinálneho traktu:
Časté:
- Zápcha, sucho v ústach, nauzea, bolesť v epigastriu, anorexia, bolesti brucha, poruchy chuti.
Veľmi zriedkavé:
- Pankreatitída.
- U pacientov s poškodením pečene (pozri časti 4.3 a 4.4) sa môže vyvinúť hepatálna encefalopatia.

Poruchy kože a podkožného tkaniva:
Menej časté:
- U pacientov s predispozíciou na alergické a astmatické prejavy sa môžu vyskytnúť precitlivenostné reakcie.
- Makulopapulárne vyrážky, purpura, možné zhoršenie už existujúceho akútneho diseminovaného lupus erythematosus.
- Kožné vyrážky.
Veľmi zriedkavé:
- Angioneurotický edém (Quinckeho edém) (pozri časť 4.4).

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:
Menej časté:
- Svalové kŕče.

Poruchy ciev:
Menej časté:
- Hypotenzia (posturálna alebo nesúvisiaca so vstávaním) (pozri časť 4.4).

4.9 Predávkovanie

Najpravdepodobnejším prejavom predávkovania je hypotenzia. Môže byť sprevádzaná nauzeou, vracaním, svalovými kŕčmi, závratmi, ospalosťou, zmätenosťou, oligúriou, ktorá sa môže vyvinúť do anúrie (v dôsledku hypovolémie). Môžu sa vyskytnúť poruchy rovnováhy elektrolytu a objemová nerovnováha (hyponatriémia a hypokaliémia).

Liečba: Výplach žalúdka a/alebo podanie aktívneho uhlia spolu s obnovou rovnováhy tekutín a elektrolytov. Ak nastane výrazná hypotenzia, pacient sa má uložiť do polohy ležmo so zníženou hlavou a má sa mu podať intravenózna infúzia fyziologického roztoku alebo môže byť použitá iná metóda doplnenia zníženého objemu. Perindoprilát môže byť odstránený dialýzou (pozri časť 5.2).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: perindopril a diuretiká, ATC kód: C09BA04

Co-Prenessa je kombinácia terc-butylamínovej soli perindoprilu, inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, a indapamidu, chlorosulfamoylového diuretika. Jeho farmakologické vlastnosti vychádzajú z vlastností každej tejto zložky branej oddelene, ako aj z aditívneho synergického účinku týchto dvoch liekov po ich kombinácii.

Farmakologický mechanizmus účinku
Súvisiaci s Co-Prenessou
Co-Prenessa vytvára aditívnu synergiu antihypertenzných účinkov jej dvoch zložiek.
Súvisiaci s perindoprilom
Perindopril je inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítor), ktorý mení angiotenzín I na angiotenzín II, vazokonstrikčnú látku.
ACE inhibícia znižuje hladiny angiotenzínu II v krvnej plazme a tým zvyšuje sérovú aktivitu renínu (inhibíciou negatívnej spätnej väzby uvoľňovania renínu) a tlmí sekréciu aldosterónu. Toto má za následok pokles celkovej periférnej rezistencie s preferenčným účinkom na cievne riečisko v svale a obličke, bez sprievodnej retencie solí a vody alebo reflexnej tachykardie pri dlhodobej liečbe.
Keďže ACE inaktivuje bradykinín, ACE inhibícia má taktiež za následok zvýšenú aktivitu cirkulačného a kallikrein-kinínového systému (a tým aktivuje prostaglandínový systém). Je možné, že tento mechanizmus spolupôsobí s účinkom ACE inhibítorov, znižujúcim krvný tlak, a je čiastočne zodpovedný za ich vedľajšie účinky (napr. kašeľ).

Antihypertenzný účinok perindoprilu sa taktiež objavuje u ľudí nízkymi alebo normálnymi koncentráciami renínu.

Perindopril je účinný prostredníctvom svojho aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Ostatné metabolity sú neaktívne.
Perindopril znižuje prácu srdca:
- vazodilatačným účinkom na žily, pravdepodobne spôsobeným zmenami v metabolizme prostaglandínov: zníženie pre-loadu,
- znížením celkovej periférnej rezistencie: zníženie after-loadu.

Štúdie uskutočnené na pacientoch so srdcovou insuficienciou preukázali:
- pokles plniacich tlakov ľavej a pravej komory,
- zníženie celkovej periférnej cievnej rezistencie,
- zvýšenie srdcového výdaja a zlepšenie srdcového indexu,
- zvýšenie regionálneho prietoku krvi v svale.
Výsledky záťažových testov tiež ukázali zlepšenie.

Súvisiaci s indapamidom
Indapamid je sulfónamidový derivát s indolovým kruhom, farmakologicky príbuzný s tiazidovou skupinou diuretík. Indapamid inhibuje re-absorpciu sodíka v kortikálnom dilučnom segmente. Zvyšuje vylučovanie sodíka a chloridov močom a v menšej miere aj vylučovanie draslíka a horčíka, čím zvyšuje objem tvoreného moču a pôsobí antihypertenzne.

Charakteristika antihypertenzného účinku
Súvisiaca s Co-Prenessou
U hypertenzných pacientov, nezávisle od veku, vykazuje liek od dávky závislý antihypertenzný účinok na diastolický a systolický arteriálny tlak v ľahu i v stoji. Jeho antihypertenzný účinok pretrváva 24 hodín. Zníženie krvného tlaku sa dosiahne za menej ako 1 mesiac bez tachyfylaxie; ukončenie liečby nesprevádza rebound fenomén. Počas klinických štúdií vytvorilo súbežné podávanie perindoprilu a indapamidu synergický antihypertenzný účinok vo vzťahu ku každému lieku podávanému samostatne.
Účinok nízko-dávkovej kombinácie perindoprilu a indapamidu na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu nebol sledovaný.
V multicentrickej, randomizovanej, dvojito zaslepenej, aktívne kontrolovanej štúdii (PICXEL) bol echograficky vyhodnocovaný účinok kombinácie perindoprilu s indapamidom na hypertrofiu ľavej komory (LVH) v porovnaní s enalaprilom v monoterapii. V PICXEL štúdii boli náhodne vyberaní hypertenzní pacienti s LVH (definované ako index masy ľavej komory (left ventricular mass index, LVMI) >120 g/m² u mužov a >100 g/m² u žien) na liečbu kombináciou perindoprilu a indapamidu (2 mg/0,625 mg) alebo enalaprilom (10 mg) raz denne po dobu jedného roku. Dávky boli zvyšované na základe kontrol hodnôt krvného tlaku až do 8 mg perindoprilu a 2,5 mg indapamidu alebo 40 mg enalaprilu raz denne. Iba 34 % pacientov zotrvalo v liečbe s 2 mg perindoprilu/0,625 mg indapamidu (v porovnaní s 20 % pacientov s 10 mg enalaprilu).
Na konci liečby sa LVMI výrazne viac znížil u indapamid/perindoprilovej skupiny (-10,1 g/m²) v porovnaní s enalaprilovou skupinou (-1,1 g/m²) v celej náhodne vybranej populácii pacientov. Rozdiel v LVMI medzi skupinami bol -8,3 (95 % Cl (-11,5, -5,0), p<0,0001).
Lepší účinok na LVMI bol dosiahnutý s vyššími perindopril/indapamid dávkami ako s dávkami licencovanými pre Prelectal a BiPrelectal.
Čo sa týka krvného tlaku, odhadované hlavné rozdiely medzi skupinami v randomizovanej populácii boli -5,8 mmHg (95 % Cl (-7,9, -3,7), p<0,0001) pre systolický krvný tlak a -2,3 mmHg (95 % Cl (-3,6, -0,9), p<0,0004) pre diastolický krvný tlak v prospech skupiny perindopril/indapamid.

Súvisiaca s perindoprilom
Perindopril je účinný pri všetkých stupňoch hypertenzie (miernej, stredne ťažkej a ťažkej). Zníženie systolického a diastolického arteriálneho tlaku je pozorované v ľahu i v stoji. Antihypertenzný účinok po jednotlivej dávke je maximálny medzi 4. až 6. hodinou a udrží sa počas 24 hodín. Stupeň ACE inhibície je približne 80 % dokonca aj po 24 hodinách. U respondentov sa normálny krvný tlak dosiahne v priebehu jedného mesiaca a udrží sa bez tachyfylaxie.

Vysadenie liečby nemá na hypertenziu rebound efekt.

Perindopril má vazodilatačné účinky a obnovuje elasticitu hlavných arteriálnych kmeňov, upravuje histomorfometrické zmeny v rezistencii artérií a spôsobuje zmenšenie hypertrofie ľavej komory. V prípade potreby vedie pridanie tiazidového diuretika k aditívnej synergii.

Kombinácia inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu s tiazidovým diuretikom znižuje riziko hypokaliémie, ktoré je spojené so samotným diuretikom.

Súvisiaca s indapamidom
Indapamid, v monoterapii, má antihypertenzný účinok, ktorý trvá 24 hodín. Tento účinok nastáva pri dávkach, pri ktorých sú diuretické vlastnosti minimálne.
Jeho antihypertenzný účinok je proporcionálny zlepšeniu arteriálnej compliance a zníženiu celkovej cievnej rezistencie a periférnej cievnej rezistencie arteriol. Indapamid zmenšuje hypertrofiu ľavej komory.
Ak sa dávka tiazidového diuretika a tiazidom príbuzného diuretika prekročí, antihypertenzný účinok dosiahne plató, kým nežiaduce účinky sa ďalej zhoršujú. Ak je liečba neúčinná, dávka sa nemá zvyšovať.
Okrem toho bolo preukázané, že z krátko-, stredne- a dlhodobého hľadiska u hypertenzných pacientov indapamid:
- neovplyvňuje metabolizmus tukov: triglyceridy, LDL-cholesterol a HDL-cholesterol,
- neovplyvňuje metabolizmus cukrov, ani u diabetických hypertenzných pacientov.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Súvisiace s Co-Prenessou
Spoločné podávanie perindoprilu a indapamidu nemení ich farmakokinetické vlastnosti v porovnaní s ich oddeleným podávaním.

Súvisiace s perindoprilom
Perindopril je po perorálnom podaní rýchlo absorbovaný, maximálna koncentrácia sa dosiahne po 1 hodine. Plazmatický polčas perindoprilu sa rovná 1 hodine.
Perindopril je prodrug. 27 % podanej dávky perindoprilu prichádza do krvného riečiska vo forme aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Okrem aktívneho perindoprilátu sa perindopril metabolizuje na päť ďalších metabolitov, ktoré sú neaktívne. Maximálna plazmatická koncentrácia perindoprilátu sa dosiahne po 3‑4 hodinách.
Keďže príjem potravy znižuje konverziu na perindoprilát, a tým aj jeho biodostupnosť, terc- butylaminová soľ perindoprilu sa má užívať perorálne v jednotlivej dávke ráno pred jedlom. Medzi dávkou perindoprilu a jeho množstvom v plazme bol dokázaný lineárny vzťah. Distribučný objem neviazaného perindoprilátu je približne 0,2 l/kg. Väzba perindoprilátu na plazmatické proteíny je 20 %, predovšetkým na angiotenzín konvertujúci enzým, ale závisí od koncentrácie.
Perindoprilát sa vylučuje v moči a terminálny polčas neviazanej frakcie je približne 17 hodín a rovnovážny stav sa dosiahne do 4 dní.
Eliminácia perindoprilátu sa u starších ľudí znižuje, ako aj u pacientov so srdcovým a renálnym zlyhaním. Pri poškodení funkcie obličiek je dávku potrebné upraviť podľa stupňa poškodenia (klírens kreatinínu).
Klírens perindoprilátu pri dialýze je 70 ml/min.
U cirhotických pacientov je kinetika perindoprilu zmenená: hepatálny klírens materskej molekuly je znížený o polovicu. Avšak množstvo vytvoreného perindoprilátu nie je znížené a úprava dávky nie je preto potrebná (pozri časti 4.2 a 4.4).

Súvisiace s indapamidom
Indapamid sa rýchlo a úplne absorbuje z tráviaceho traktu.
Maximálna plazmatická hladina sa u ľudí dosiahne približne jednu hodinu po perorálnom podaní lieku. Väzba na plazmatické proteíny je 79 %.
Eliminačný polčas je 14 až 24 hodín (priemer 18 hodín). Opakované podávanie nevedie k akumulácii. Eliminácia je prevažne močom (70 % dávky) a stolicou (22 %) vo forme neaktívnych metabolitov.
Farmakokinetické parametre sa u pacientov s renálnou insuficienciou nemenia.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Kombinácia perindoprilu a indapamidu má oproti svojím jednotlivým zložkám mierne zvýšenú toxicitu. Nezdá sa, že by boli renálne prejavy u potkanov potencované. Avšak kombinácia vyvoláva gastrointestinálnu toxicitu u psov a maternotoxické účinky sa zdajú byť zvýšené u potkanov (v porovnaní s perindoprilom).
Aj napriek tomu sa tieto nežiaduce účinky prejavili až v dávkových hladinách blízkych hraniciam bezpečnosti v porovnaní s používanými terapeutickými dávkami.
Predklinické štúdie robené samostatne s perindoprilom a indapamidom nepreukázali ich genotoxický, karcinogénny alebo teratogénny potenciál.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Mikrokryštalická celulóza
Monohydrát laktózy
Hydrogenuhličitan sodný
Koloidný oxid kremičitý bezvodý
Magnéziumstearát.

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou.
Uchovávajte pri teplote do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Blistre (PVC/PE/PVDC/Al) so 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 alebo 100 tabletami v škatuľke.
Blistre (OPA/Al/PVC/Al) so 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 alebo 100 tabletami v škatuľke.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

KRKA Polska Sp.z.o.o., ul. Równoległa 5, 02-235 Varšava, Poľsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

58/0436/07-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE

14.11.2007


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Január 2012