CO-PERINEVA 8 MG/2,5 MG TABLETY tbl 28x8 mg/2,5 mg (blis.PVC/PE/PVDC/Al)

omplikujúcich faktorov, najmä ak ide o pacienta s už existujúcim poškodením renálnych funkcií. U niektorých pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v niekoľkých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa perindopril používa u takýchto pacientov, odporúča sa pravidelne monitorovať počet leukocytov a pacientov poučiť, aby oznámili akýkoľvek náznak infekcie (napr. bolesť hrdla, horúčku).

Precitlivenosť/angioneurotický edém:
U pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, sa vzácne zaznamenal angioneurotický edém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana. Môže sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V týchto prípadoch sa musí liečba perindoprilom okamžite ukončiť a pacient musí byť primerane monitorovaný, aby sa zabezpečilo úplné vymiznutie symptómov ešte pred prepustením pacienta. Opuch postihujúci iba tvár a pery zvyčajne ustúpil bez liečby, avšak na zmiernenie týchto príznakov sa môžu použiť antihistaminiká.

Angioneurotický edém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny, pretože postihnutie jazyka, hlasiviek alebo hrtana môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest. V takýchto prípadoch sa musí okamžite poskytnúť primeraná liečba, ktorá zahŕňa subkutánne podanie roztoku adrenalínu 1:1 000 (0,3–0,5 ml) a/alebo opatrenia na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest.

U pacientov s čiernou farbou pleti, ktorí užívali ACE inhibítory, sa hlásil vyšší výskyt angioneurotického edému v porovnaní s pacientmi iných rás.

U pacientov s anamnézou angioneurotického edému, nesúvisiaceho s liečbou ACE inhibítormi, môže byť zvýšené riziko výskytu angioneurotického edému počas užívania ACE inhibítorov (pozri časť 4.3).

U pacientov liečených ACE inhibítormi sa zriedkavo hlásil črevný angioneurotický edém. Títo pacienti mali bolesti brucha (s alebo bez nauzey alebo vracania); v niektorých prípadoch bez predchádzajúceho angioneurotického edému tváre, pričom hladiny C‑1 esterázy boli v norme. Angioneurotický edém sa diagnostikoval prostredníctvom vyšetrení, zahŕňajúcich CT alebo ultrazvuk brucha, alebo pri chirurgickom zákroku a symptómy ustúpili po zastavení podávania ACE inhibítorov. Črevný angioneurotický edém sa má zahrnúť do diferenciálnej diagnostiky u pacientov s bolesťami brucha, ktorí užívajú ACE inhibítory.

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie:
Zaznamenali sa jednotlivé hlásenia o pacientoch, u ktorých sa vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie pri užívaní ACE inhibítorov počas desenzibilizačnej liečby jedom blanokrídlovcov (včely, osy). Preto sa ACE inhibítory majú u alergických pacientov liečených desenzibilizáciou používať s opatrnosťou a ich používaniu sa treba vyhnúť u tých, ktorí sa podrobujú imunoterapii jedom. U pacientov vyžadujúcich ACE inhibítory aj desenzibilizáciu sa dá týmto anafylaktoidným reakciám predísť dočasným prerušením liečby ACE inhibítormi, najmenej 24 hodín pred desenzibilizáciou.

Anafylaktoidné reakcie počas LDL aferézy:
Zriedkavo sa u pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) síranom dextránu vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným prerušením podávania ACE inhibítora pred každou aferézou.

Hemodialyzovaní pacienti:
U pacientov dialyzovaných pomocou vysokopriepustných membrán (napr. AN 69^®) a súbežne liečených ACE inhibítorom boli zaznamenané anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov je potrebné zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo inej triedy antihypertenzív.

Draslík šetriace diuretiká, soli draslíka:
Kombinácia perindoprilu a draslík šetriacich diuretík a solí draslíka sa zvyčajne neodporúča (pozri časť 4.5).

Gravidita:
ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas gravidity. Ak je však pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi považované za nevyhnutné, pacientkam plánujúcim graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má potvrdený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, začať s alternatívnou liečbou (pozri časti 4.3 a 4.6).

Súvisiace s indapamidom:
U pacientov s poškodením funkcie pečene môžu tiazidové diuretiká a diuretiká tiazidového typu (tiazidom príbuzné diuretiká) spôsobiť hepatálnu encefalopatiu. V takomto prípade sa musí podávanie diuretík ihneď ukončiť.

Fotosenzitivita:
Pri tiazidových a tiazidom podobných diuretikách sa zaznamenali prípady fotosenzitívnych reakcií (pozri časť 4.8). Ak sa počas liečby vyskytnú fotosenzitívne reakcie, odporúča sa zastaviť liečbu. Ak je podávanie diuretík považované za nevyhnutné, odporúča sa chrániť obnažené časti pred slnkom alebo umelým UVA žiarením.

Opatrenia pri používaní

Spoločné pre perindopril a indapamid:
Renálne poškodenie:
Pri závažnom a stredne závažnom poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu <60 ml/min) je liečba kontraindikovaná.
U niektorých hypertenzných pacientov bez predošlého zjavného obličkového ochorenia, u ktorých renálne krvné testy ukazujú funkčnú renálnu insuficienciu, sa musí liečba prerušiť. Po upravení renálnych funkcií môže liečba znovu začať podávaním nižšej dávky alebo len jednej zložky lieku.
U týchto pacientov sa majú monitorovať hladiny sérového kreatinínu a draslíka po dvoch týždňoch liečby a potom každé dva mesiace počas obdobia terapeutickej stabilizácie. Renálne zlyhanie bolo hlásené hlavne u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním alebo s renálnym zlyhaním spôsobeným základným ochorením obličiek, vrátane stenózy renálnej artérie.
Liek sa zvyčajne neodporúča v prípade bilaterálnej stenózy renálnej artérie alebo pri solitérnej funkčnej obličke.

Hypotenzia, deplécia vody a elektrolytov:
U pacientov s pre‑existujúcou depléciou sodíka (zvlášť u pacientov so stenózou renálnej artérie) sa môže náhle objaviť hypotenzia. Preto sa má u týchto pacientov vykonávať systematické sledovanie klinických príznakov deplécie vody a elektrolytov, ktoré môže vzniknúť pri pridruženej hnačke alebo vracaní. U týchto pacientov sa majú pravidelne monitorovať hladiny elektrolytov v plazme.
Ak sa vyvinie výrazná hypotenzia, má sa intravenózne podať infúzia fyziologického roztoku.
Prechodná hypotenzia vopred nevylučuje pokračovanie v liečbe. Po normalizácii krvného tlaku a opätovnom dosiahnutí adekvátneho krvného objemu sa môže liečba znova začať nižšou dávkou alebo podávaním len jednej zložky lieku.

Hladiny draslíka:
Kombinácia perindoprilu a indapamidu nezabraňuje vzniku hypokaliémie, najmä u pacientov s diabetes mellitus alebo s renálnym zlyhaním. Tak ako pri ktoromkoľvek antihypertenzíve v kombinácii s diuretikom sa majú pravidelne monitorovať hladiny plazmatického draslíka.

Pomocné látky:
Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg sa nemá podávať pacientom so zriedkavými dedičnými poruchami neznášanlivosti galaktózy, laponským deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorbciou.

Súvisiace s perindoprilom
Kašeľ:
Pri používaní ACE inhibítorov sa môže objaviť suchý kašeľ. Je charakteristický svojim pretrvávaním a tým, že po prerušení liečby vymizne. V prípade výskytu tohto symptómu sa má zvažovať iatrogénna etiológia. Ak sa stále preferuje liečba ACE inhibítorom, pokračovanie liečby sa má zvážiť.

Deti a dospievajúci:
Účinnosť a znášanlivosť perindoprilu, podávaného v monoterapii alebo v kombinácii, u detí a dospievajúcich nebola stanovená.

Riziko arteriálnej hypotenzie a/alebo renálnej insuficiencie (pri srdcovom zlyhaní, u pacientov s depléciou vody a/alebo elektrolytov, atď...):
Pozorovala sa výrazná stimulácia renín‑angiotenzín‑aldosterónového systému, najmä počas výraznej deplécie vody a/alebo elektrolytov (zapríčinenou napr. prísnou diétou s obmedzeným príjmom soli alebo dlhodobou diuretickou liečbou), u pacientov s iniciálne nízkym krvným tlakom, v prípade stenózy renálnej artérie, kongestívneho srdcového zlyhania alebo cirhózy pečene s edémom a ascitom.
Za týchto podmienok môže podanie ACE inhibítorov vyvolať náhly pokles krvného tlaku a/alebo zvýšenie hladín sérového kreatinínu svedčiace o funkčnej renálnej insuficiencii – najmä po prvej dávke a počas prvých dvoch týždňov liečby. Renálne zlyhanie sa môže vyskytnúť náhle (hoci zriedka) alebo sa môže vyvinúť postupne.
V takýchto prípadoch je vhodné začať liečbu s nižšími dávkami a následne postupne dávky zvyšovať.

Starší pacienti:
Pred začatím liečby sa majú vyšetriť renálne funkcie a hladiny draslíka. Úvodná dávka sa následne upraví na základe zmien krvného tlaku, najmä u pacientov s depléciou elektrolytov a tekutín, aby sa zabránilo náhlemu vzniku hypotenzie.

Pacienti so známou aterosklerózou:
Hoci riziko hypotenzie existuje u všetkých pacientov, zvláštna opatrnosť sa vyžaduje u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením. V týchto prípadoch sa má liečba začať s nízkou dávkou.

Renovaskulárna hypertenzia:
Liečbou pre renovaskulárnu hypertenziu je revaskularizácia. Aj napriek tomu môžu byť inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu benefitom u pacientov s renovaskulárnou hypertenziou, ktorí čakajú na chirurgickú korekciu alebo ak korekcia nie je možná.
Liečba Co‑Perinevou 8 mg/2,5 mg nie je vhodná u pacientov so známou alebo suspektnou stenózou renálnej artérie, pretože liečba sa má začať v nemocničnom zariadení dávkou nižšou ako je jedna dávka Co‑Perinevy 8 mg/2,5 mg.

Ďalšie rizikové skupiny pacientov:
U pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním (NYHA klasifikácia IV) alebo u pacientov s inzulín‑dependentným diabetes mellitus (spojeným so spontánnou tendenciou k zvýšeným hladinám draslíka) sa musí liečba začať pod prísnym lekárskym dohľadom zníženou úvodnou dávkou a preto Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg nie je vhodná na počiatočnú liečbu. Liečba beta‑blokátormi u hypertenzných pacientov s koronárnou insuficienciou sa nemá prerušiť: ACE inhibítor sa má pridať k beta‑blokátoru.

Diabetickí pacienti:
U diabetických pacientov, v minulosti liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom, sa majú dôkladne monitorovať hladiny glykémie, najmä počas prvého mesiaca liečby ACE inhibítormi.

Etnické rozdiely:
Perindopril, rovnako ako ostatné inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, má zjavne menší účinok na znižovanie krvného tlaku u černochov ako u ľudí iných rás, pravdepodobne z dôvodu vyššej prevalencie stavov s nízkou hladinou renínu u černošskej populácie.

Chirurgické zákroky/anestézia:
ACE inhibítory môžu počas anestézy spôsobovať hypotenziu, najmä ak je podaným anestetikom látka s hypotenzívnym potenciálom.
Preto, ak je to možné, odporúča sa prerušiť liečbu dlhodobo účinkujúcimi ACE inhibítormi, ako je perindopril, 1 deň pred chirurgickým zákrokom.

Aortálna stenóza alebo stenóza mitrálnej chlopne/hypertrofická kardiomyopatia:
ACE inhibítory sa majú používať s opatrnosťou u pacientov s obštrukciou výtokovej časti ľavej komory.

Zlyhanie pečene:
ACE inhibítory sa výnimočne spájali so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou a vyvíja sa do prudkej hepatickej nekrózy a (niekedy) končí smrťou. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. U pacientov liečených ACE inhibítormi, u ktorých sa objaví žltačka alebo výrazné zvýšenie hladín hepatálnych enzýmov, sa má liečba ACE inhibítormi prerušiť a má sa im venovať primeraná lekárska starostlivosť (pozri časť 4.8).

Hyperkaliémia:
U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, sa pozorovalo zvýšenie sérového draslíka. Medzi rizikové faktory pre vznik hyperkaliémie patria pacienti s renálnou insuficienciou, zhoršením renálnych funkcií, vekom (>70 rokov), pacienti s diabetes mellitus, pridruženými ochoreniami, najmä dehydratáciou, akútnou srdcovou dekompenzáciou, metabolickou acidózou a tí, ktorí súčasne užívajú draslík‑šetriace diuretiká (napr. spironolaktón, eplerenon, triamterén alebo amilorid), náhrady draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka alebo tí pacienti, ktorí užívajú iné lieky spôsobujúce zvýšenie hladín draslíka v sére (napr. heparín). Použitie doplnkov draslíka, draslík‑šetriacich diuretík alebo soľných náhrad s obsahom draslíka môže, hlavne u pacientov s poškodenou renálnou funkciou, viesť k významnému zvýšeniu hladín draslíka v sére. Hyperkaliémia môže spôsobiť vážne, niekedy fatálne, arytmie.Ak sa súčasné použitie vyššie uvedených látok považuje za potrebné, majú sa užívať s opatrnosťou a majú sa často monitorovať hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Súvisiace s indapamidom

Rovnováha vody a elektrolytov:
Hladina sérového sodíka:
Hladina sérového sodíka sa má stanoviť pred začatím liečby a potom sa má kontrolovať v pravidelných intervaloch. Všetky diuretiká môžu spôsobiť hyponatriémiu, niekedy s vážnymi následkami. Pokles hladín sodíka môže byť spočiatku asymptomatický a preto je nevyhnutná pravidelná kontrola. Kontrola má byť častejšia u starších pacientov a u pacientov s cirhózou pečene (pozri časti 4.8 a 4.9).

Hladina sérového draslíka:
Deplécia draslíka vedúca k hypokaliémii je hlavné riziko spojené s tiazidovými diuretikami a tiazidom príbuznými diuretikami. Vzniku hypokaliémie (<3,4 mmol/l) sa má zabrániť u vysoko rizikových skupín, ako sú starší pacienti a/alebo podvyživené osoby, cirhotickí pacienti s opuchmi a ascitom, pacienti s ochorením koronárnych artérií a pacienti so srdcovým zlyhaním – či už dostávajú súbežnú liečbu alebo nie.
V takýchto prípadoch hypokaliémia zvyšuje kardiotoxicitu digitalisových glykozidov a riziko arytmií.
Rizikoví sú aj pacienti s predĺženým QT intervalom, bez ohľadu na etiológiu (kongenitálna alebo iatrogénna). Hypokaliémia a bradykardia sú predispozičné faktory pre vznik závažných, potenciálne fatálnych arytmií, obzvlášť torsades de pointes.
Vo všetkých prípadoch je potrebné častejšie monitorovanie hladín sérového draslíka. Prvé vyšetrenie hladín draslíka v plazme sa má vykonať počas prvého týždňa po začatí liečby.
Ak sa zistí hypokaliémia, musí sa korigovať.

Hladina sérového vápnika:
Tiazidové diuretiká a tiazidom príbuzné diuretiká môžu znížiť vylučovanie vápnika v moči a spôsobiť mierne a prechodné zvýšenie plazmatických hladín vápnika. Významne zvýšené hladiny vápnika môžu byť spojené s nediagnostikovaným hyperparatyreoidizmom. V takýchto prípadoch sa má liečba zastaviť pred vyšetrením funkcie prištítnych teliesok.

Glukóza v krvi:
Monitorovanie hladiny glukózy v krvi je dôležité u diabetikov, najmä ak je prítomná hypokaliémia.

Kyselina močová:
U hyperurikemických pacientov môže byť zvýšená tendencia k vzniku záchvatov dny.

Renálna funkcia a diuretiká:
Tiazidové diuretiká a tiazidom príbuzné diuretiká sú plne účinné len pri normálnej alebo len mierne zníženej renálnej funkcii (hladiny kreatinínu nižšie ako približne 25 mg/l, t.j. 220 μmol/l u dospelých).
U starších pacientov majú byť hodnoty plazmatických hladín kreatinínu upravené berúc do úvahy vek, telesnú hmotnosť a pohlavie pacienta, podľa Cockroftovho vzorca:

Cl_cr = (140 – vek) x telesná hmotnosť/0,814 x plazmatická hladina kreatinínu

kde je vek vyjadrený v rokoch,
telesná hmotnosť v kg,
a plazmatická hladina kreatinínu v μmol/l.

Tento vzorec platí pre starších mužov a pre ženy sa hodnota vyráta vynásobením tohto vzorca koeficientom 0,85.

Hypovolémia, ktorá je výsledkom straty vody a sodíka spôsobenej diuretikom na začiatku liečby, spôsobuje zníženie glomerulárnej filtrácie. Toto môže viesť k zvýšeniu močoviny v krvi a hladín kreatinínu. Táto prechodná funkčná renálna insuficiencia nemá žiadne nežiaduce následky pre pacientov s normálnou renálnou funkciou, môže však zhoršiť už existujúce renálne poškodenie.

Športovci:
Športovci si musia uvedomiť, že tento liek obsahuje liečivo, ktoré môže vyvolať pozitívnu reakciu dopingových testov.

Pomocné látky:
Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg sa nemá podávať pacientom so zriedkavými dedičnými poruchami neznášanlivosti galaktózy, laponským deficitom laktázy alebo glukózo‑galaktózovou malabsorbciou.

4.5 Liekové a iné interakcie

Spoločné pre perindopril a indapamid:

Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča:
Lítium: v priebehu súčasného podávania lítia a ACE inhibítorov sa hlásil reverzibilný nárast koncentrácií sérového lítia a toxicity. Súčasné užívanie tiazidových diuretík môže ešte viac zvýšiť hladiny lítia a zosilniť riziko toxicity lítia s ACE inhibítormi. Užívanie perindoprilu v kombinácii s indapamidom a lítiom sa neodporúča, ale ak sa potvrdí, že táto kombinácii je nutná, je potrebné prísne monitorovať hladiny lítia (pozri časť 4.4).

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť:
- Baklofén:Zosilnenie antihypertenzného účinku. Je potrebné monitorovať krvný tlak a renálne funkcie, a v prípade potreby prispôsobiť dávky antihypertenzíva.
- Nesteroidné antiflogistiká (vrátane vysokých dávok kyseliny acetylsalicylovej): ak sa ACE inhibítory podávajú súbežne s nesteroidnými antiflogistikami (t.j. kyselina acetylsalicylová v dávkovacích režimoch antiflogistík, COX‑2 inhibítory a neselektívne NSAIDs), môže sa vyskytnúť zoslabenie antihypertenzného účinku. Súbežné užívanie ACE‑inhibítorov a NSAIDs môže zvýšiť riziko zhoršenia renálnych funkcií, vrátane možného akútneho renálneho zlyhania a zvýšenia draslíka v sére, najmä u pacientov s predošlou nedostatočnou renálnou funkciou. Kombinácia sa má podávať s opatrnosťou najmä u starších pacientov. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a má sa zvážiť monitorovanie renálnych funkcií po začatí súbežnej liečby a potom v pravidelných intervaloch.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje určitú pozornosť:
- Antidepresíva imipramínového typu (tricyklické), neuroleptiká: Zvýšený antihypertenzný účinok a zvýšené riziko ortostatickej hypotenzie (aditívny účinok).
- Kortikosteroidy, tetrakosaktid: Zníženie antihypertenzného účinku (retencia solí a vody spôsobená kortikosteroidmi).
- Iné antihypertenzíva: Použitie iných antihypertenzív s perindoprilom/indapamidom môže viesť k ďalšiemu zníženiu tlaku krvi.

Súvisiace s perindoprilom:

Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča:
- Draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, triamterén, samotné alebo v kombinácii), draslík (soli): ACE inhibítory zmierňujú stratu draslíka spôsobenú diuretikom. Draslík šetriace diuretiká, napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid, doplnky draslíka alebo soľné náhrady s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu hladiny draslíka v sére (potenciálne letálnemu). Ak je ich súbežné použitie indikované z dôvodu potvrdenej hypokaliémie, majú sa používať s opatrnosťou a pacient má byť často monitorovaný vyšetrením hladín draslíka v sére a kontrolou EKG.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť:
- Antidiabetiká (inzulín, hypoglykemizujúce sulfónamidy): Zaznamenané pri kaptoprile a enalaprile.
Používanie inhibítorov angiotenzín‑konvertujúceho enzýmu môže zosilniť hypoglykemizujúci účinok u diabetikov liečených inzulínom alebo hypoglykemizujúcimi sulfónamidmi. Vznik hypoglykemických epizód je veľmi zriedkavý (zlepšenie glukózovej tolerancie vedie k zníženiu požiadavky na inzulín).

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje určitú pozornosť:
- Alopurinol, cytostatiká alebo imunosupresíva, kortikosteroidy (systémové použitie) alebo prokaínamid: Súbežné podávanie s ACE inhibítormi môže viesť k zvýšenému riziku leukopénie.
- Anestetiká: ACE inhibítory môžu zosilniť hypotenzné účinky niektorých anestetík.
- Diuretiká (tiazidové alebo kľučkové diuretiká): Predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík na začiatku liečby perindoprilom môže mať za následok depléciu objemu a riziko vzniku hypotenzie.
- Zlato: U pacientov liečených injekčným zlatom (sodium aurothiomalate) a súbežne ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, sa zriedkavo hlásili nitritoidné reakcie (symptómy zahŕňajú sčervenanie tváre, nauzeu, vracanie a hypotenziu).

Súvisiace s indapamidom:
Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť:

- Lieky vyvolávajúce torsades de pointes: Z dôvodu rizika vzniku hypokaliémie sa má indapamid podávať s opatrnosťou v kombinácii s liekmi vyvolávajúcimi torsades de pointes, ako sú antiarytmiká triedy IA (chinidín, hydrochinidín, dizopyramid); antiarytmiká triedy III (amiodarón, dofetilid, ibutilid, bretylium, sotalol); niektoré neuroleptiká (chlórpromazín, cyamemazín, levomepromazín, tioridazín, trifluoperazín), benzamidy (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butyrofenóny (droperidol, haloperidol), iné neuroleptiká (pimozid); iné látky ako bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. erytromycín, halofantrín, mizolastín, moxifloxacín, pentamidín, sparfloxacín, i.v. vinkamín, metadón, astemizol, terfenadín. Prevencia nízkych hladín draslíka a v prípade potreby ich úprava: monitorovanie QT intervalu.
- Lieky znižujúce hladiny draslíka: amfotericín B (i.v. podanie), glukokortikoidy a minerálokortikoidy (systémové podanie), tetrakosaktid, stimulačné laxatíva: Zvýšené riziko nízkych hladín draslíka (aditívny účinok). Monitorovanie hladín draslíka a v prípade potreby ich úprava; zvláštna pozornosť je potrebná v prípade liečby kardioglykozidmi. Majú sa používať nestimulačné laxatíva.
- Kardioglykozidy: Nízke hladiny draslíka podporujú toxické účinky kardioglykozidov. Majú sa monitorovať hladiny draslíka a EKG, a v prípade potreby sa má prehodnotiť liečba.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje určitú pozornosť:

- Metformín:Laktátová acidóza vyvolaná metformínom, spôsobená možnou funkčnou renálnou insuficienciou súvisiacou s diuretikami a najmä s kľučkovými diuretikami. Nepoužívajte metformín, ak plazmatické hladiny kreatinínu prekročia 15 mg/l (135 mikromol/l) u mužov a 12 mg/l (110 mikromol/l) u žien.
- Jódované kontrastné látky:V prípade dehydratácie spôsobenej diuretikami existuje zvýšené riziko vzniku akútnej renálnej insuficiencie, najmä ak sú použité vysoké dávky jódovaných kontrastných látok. Pred podaním jódovanej zlúčeniny sa má vykonať rehydratácia.
- Vápnik (soli): Riziko zvýšených hladín vápnika v dôsledku zníženého vylučovania vápnika do moču.
- Cyklosporín:Riziko zvýšených hladín kreatinínu bez zmeny hladiny cirkulujúceho cyklosporínu, dokonca aj pri stavoch bez deplécie solí a vody.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Vzhľadom na účinky jednotlivých zložiek tohto kombinovaného lieku na graviditu a laktáciu, sa neodporúča použitie Co‑Perinevy 8 mg/2,5 mg počas prvého trimestra gravidity. Použitie Co‑Perinevy 8 mg/2,5 mg je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity.
Použitie Co‑Perinevy 8 mg/2,5 mg je kontraindikované počas dojčenia. Je potrebné sa rozhodnúť, či prerušiť dojčenie alebo liečbu Co‑Perinevou 8 mg/2,5 mg, pričom treba brať do úvahy dôležitosť tejto liečby pre matku.

Gravidita
Súvisiace s perindoprilom:


Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii ACE inhibítormi počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčivé; napriek tomu nemožno vylúčiť malé zvýšenie rizika. Ak sa však pokračovanie liečby ACE inhibítormi nepovažuje za nevyhnutné, pacientkam, ktoré plánujú graviditu sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pre použitie v gravidite.
Po potvrdení gravidity sa má liečba ACE inhibítormi okamžite ukončiť a, ak je to vhodné, má sa začať s alternatívnou liečbou.
Je známe, že dlhodobejšie vystavenie plodu ACE inhibítorom v druhom a treťom trimestri spôsobuje humánnu fetotoxicitu (zníženie obličkových funkcií, oligohydramnion, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenzia, hyperkaliémia). (Pozri časť 5.3). Ak by došlo k expozícii ACE inhibítorom od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková kontrola obličkových funkcií a lebky plodu. Novorodenci, ktorých matky užívali ACE inhibítory, sa majú pozorne sledovať kvôli hypotenzii (pozri časti 4.3 a 4.4).

Súvisiace s indapamidom:
Dlhodobé vystavenie plodu účinku tiazidu počas tretieho trimestra gravidity môže znížiť plazmatický objem matky, ako aj uteroplacentárny tok krvi, čo môže spôsobiť fetoplacentárnu ischémiu a spomalenie rastu plodu. Okrem toho sa zaznamenali zriedkavé prípady hypoglykémie a trombocytopénie u novorodencov po expozícii na konci gravidity.

Laktácia
Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg je počas dojčenia kontraindikovaná.

Súvisiace s perindoprilom:
Keďže nie sú dostupné informácie o užívaní perindoprilu počas laktácie, užívanie perindoprilu sa neodporúča a počas laktácie je vhodnejšia alternatívna liečba s lepšie preukázaným bezpečnostným profilom a to najmä v prípade dojčenia novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

Súvisiace s indapamidom:
Indapamid sa vylučuje do materského mlieka. Indapamid je látka príbuzná tiazidovým diuretikám, ktoré boli počas dojčenia spojené s poklesom, alebo až potlačením vylučovania mlieka. Môže sa vyskytnúť precitlivenosť na deriváty sulfónamidov, hypokaliémia a jadrový ikterus.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Súvisiace s perindoprilom, indapamidom a Co‑Perinevou 8 mg/2,5 mg
Tieto dve liečivá, samostatne alebo kombinované, neovplyvňujú schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť individuálne reakcie súvisiace s nízkym tlakom krvi, najmä na začiatku liečby alebo pri kombinácii s iným antihypertenzívom. Dôsledkom toho môže byť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje znížená.

4.8 Nežiaduce účinky

Perindopril inhibuje renín‑angiotenzín‑aldosterónový systém a znižuje straty draslíka spôsobené indapamidom.
U 6% pacientov liečených tabletami Co‑Perinevy 8 mg/2,5 mg sa vyskytla hypokaliémia (sérové hladiny draslíka <3,4 mmol/l).

Nežiaduce účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť počas liečby sú podľa frekvencie výskytu klasifikované do nasledovných skupín:

- Veľmi časté (³1/10)
- Časté (³1/100 až <1/10)
- Menej časté (³1/1 000 až <1/100)
- Zriedkavé (³1/10 000 až <1/1 000)
- Veľmi zriedkavé (<1/10 000)
- Neznáme (z dostupných údajov)

Poruchy krvi a lymfatického systému:
Veľmi zriedkavé:
- Trombocytopénia, leukopénia/neutropénia, agranulocytóza, aplastická anémia, hemolytická anémia.
- Anémia (pozri časť 4.4) sa zaznamenala pri používaní inhibítorov angiotenzín‑konvertujúceho enzýmu za osobitných okolností (pacienti po transplantácii obličiek, hemodialyzovaní pacienti).

Psychické poruchy:
Menej časté:
- Poruchy nálady alebo poruchy spánku.

Poruchy nervového systému:
Časté:
- Parestézia, bolesti hlavy, asténia, pocit závratu, vertigo.
Veľmi zriedkavé:
- Zmätenosť.

Poruchy oka:
Časté:
- Porucha videnia.

Poruchy ucha a labyrintu:
Časté:
- Tinitus.

Poruchy ciev:
Časté:
- Hypotenzia, či už ortostatická alebo nie (pozri časť 4.4).

Poruchy srdca a srdcovej činnosti:
Veľmi zriedkavé:
- Arytmia vrátane bradykardie, ventrikulárna tachykardia, atriálna fibrilácia, angína pektoris a infarkt myokardu pravdepodobne ako sekundárny jav pri nadmernej hypotenzii u vysoko rizikových pacientov (pozri časť 4.4).

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:
Časté:
- Pri používaní ACE inhibítorov sa zaznamenal suchý kašeľ. Je charakteristický svojim pretrvávaním a vymiznutím po vysadení liečby. Pri výskyte tohto symptómu sa má uvažovať o iatrogénnej etiológii.
- Dyspnoe.
Menej časté:
- Bronchospazmus.
Veľmi zriedkavé:
- Eozinofilná pneumónia, rinitída.

Poruchy gastrointestinálneho traktu:'
Časté:
- Zápcha, sucho v ústach, nauzea, bolesť v epigastriu, anorexia, vracanie, bolesti brucha, poruchy chuti, porucha trávenia, hnačka.

Veľmi zriedkavé:
- Pankreatitída.

Poruchy pečene a žlčových ciest:
Veľmi zriedkavé:
- Cytolytická alebo cholestatická hepatitída (pozri časť 4.4).
Neznáme:
- V prípade hepatálnej insuficiencie je možný vznik hepatálnej encefalopatie (pozri časti 4.3 a 4.4).

Poruchy kože a podkožného tkaniva:
Časté:
- Vyrážka, svrbenie, makulopapulárne vyrážky.
Menej časté:
- Angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana, žihľavka (pozri časť 4.4).
- U pacientov s predispozíciou na alergické a astmatické prejavy sa môžu vyskytnúť precitlivenostné reakcie, najmä dermatologické.
- Purpura.
- Možné zhoršenie už existujúceho akútneho diseminovaného lupus erythematosus.
Veľmi zriedkavé:
- Multiformný edém, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov‑Johnsonov syndróm.
- Zaznamenali sa prípady fotosenzitívnych reakcií (pozri časť 4.4).

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:
Časté:
- Svalové kŕče.

Poruchy obličiek a močových ciest:
Menej časté:
- Renálna insuficiencia.
Veľmi zriedkavé:
- Akútne renálne zlyhanie.

Poruchy reprodukčného systému a prsníkov:
Menej časté:
- Impotencia.

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:
Časté:
- Asténia.
Menej časté:
- Potenie.

Laboratórne a funkčné vyšetrenia:
– Zníženie hladín draslíka s obzvlášť závažnou hypokaliémiou u niektorých rizikových skupín pacientov (pozri časť 4.4).
– Hyponatriémia s hypovolémiou spôsobujúcou dehydratáciu a ortostatickú hypotenziu.
– Zvýšenie hladín kyseliny močovej a glukózy počas liečby.
– Mierne zvýšenie hladín močoviny a sérových hladín kreatinínu je reverzibilné po zastavení liečby. Toto zvýšenie je častejšie v prípade stenózy renálnej artérie, pri arteriálnej hypertenzii liečenej diuretikami, pri renálnej insuficiencii.
– Hyperkaliémia, zvyčajne prechodná.
Zriedkavé:
– Zvýšené plazmatické hladiny vápnika.

4.9 Predávkovanie

Najpravdepodobnejším prejavom predávkovania je hypotenzia, niekedy sprevádzaná nauzeou, vracaním, svalovými kŕčmi, závratmi, ospalosťou, zmätenosťou, oligúriou, ktorá sa môže vyvinúť do anúrie (v dôsledku hypovolémie). Môžu sa vyskytnúť poruchy rovnováhy elektrolytu a objemová nerovnováha (hyponatriémia a hypokaliémia).

Medzi prvé opatrenia, ktoré je potrebné prijať v prípade predávkovania patrí rýchla eliminácia požitého lieku pomocou výplachu žalúdka a/alebo podania živočíšneho uhlia, s následnou obnovou rovnováhy tekutín a elektrolytov v špecializovanom zdravotníckom zariadení. Ak nastane výrazná hypotenzia, pacient sa má uložiť do polohy ležmo so zníženou hlavou a má sa mu v prípade potreby podať intravenózna infúzia fyziologického roztoku alebo môže byť použitá iná metóda doplnenia zníženého objemu. Perindoprilát, aktívna forma perindoprilu, môže byť odstránený dialýzou (pozri časť 5.2).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibítory, kombinácie, perindopril a diuretiká, ATC kód: C09BA04.

Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg je kombinácia terc‑butylamínovej soli perindoprilu, inhibítora angiotenzín‑konvertujúceho enzýmu a indapamidu, chlorosulfamoylového diuretika. Jeho farmakologické vlastnosti vychádzajú z vlastností každej tejto zložky branej oddelene, ako aj z aditívneho synergického účinku týchto dvoch liekov po ich kombinácii.

Farmakologický mechanizmus účinku
Súvisiaci s Co‑Perinevou 8 mg/2,5 mg
Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg vytvára aditívnu synergiu antihypertenzných účinkov jej dvoch zložiek.

Súvisiaci s perindoprilom
Perindopril je inhibítor angiotenzín‑konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítor), ktorý mení angiotenzín I na angiotenzín II, vazokonstrikčnú látku; okrem toho, tento enzým stimuluje sekréciu aldosterónu kôrou nadobličiek a stimuluje degradáciu bradykinínu, vazodilatačnej látky, na neaktívne heptapeptidy.
To vedie k:
- zníženiu sekrécie aldosterónu,
- zvýšeniu plazmatickej aktivity renínu, keďže aldosterón už nezabezpečuje negatívnu spätnú väzbu,
- poklesu celkovej periférnej rezistencie s preferenčným účinkom na cievne riečisko v svale a obličke, bez sprievodnej retencie solí a vody alebo reflexnej tachykardie pri dlhotrvajúcej liečbe.

Antihypertenzný účinok perindoprilu sa taktiež objavuje u pacientov s nízkymi alebo normálnymi koncentráciami renínu.

Perindopril je účinný prostredníctvom svojho aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Ostatné metabolity sú neaktívne.
Perindopril znižuje prácu srdca:
- vazodilatačným účinkom na žily, pravdepodobne spôsobeným zmenami v metabolizme prostaglandínov: zníženie pre-loadu,
- znížením celkovej periférnej rezistencie: zníženie after-loadu.

Štúdie uskutočnené na pacientoch so srdcovou insuficienciou preukázali:
- pokles plniacich tlakov ľavej a pravej komory,
- zníženie celkovej periférnej cievnej rezistencie,
- zvýšenie srdcového výdaja a zlepšenie srdcového indexu,
- zvýšenie regionálneho prietoku krvi v svale.
Výsledky záťažových testov tiež ukázali zlepšenie.

Súvisiaci s indapamidom
Indapamid je sulfónamidový derivát s indolovým kruhom, farmakologicky príbuzný s tiazidovou skupinou diuretík. Indapamid inhibuje reabsorpciu sodíka v kortikálnom dilučnom segmente. Zvyšuje vylučovanie sodíka a chloridov močom a v menšej miere aj vylučovanie draslíka a horčíka, čím zvyšuje objem tvoreného moču a pôsobí antihypertenzne.

Charakteristika antihypertenzného účinku
Súvisiaca s Co‑Perinevou 8 mg/2,5 mg
U hypertenzných pacientov, nezávisle od veku, vykazuje Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg od dávky závislý antihypertenzný účinok na diastolický a systolický arteriálny tlak v ľahu i v stoji. Tento antihypertenzný účinok pretrváva 24 hodín. Zníženie krvného tlaku sa dosiahne za menej ako 1 mesiac bez tachyfylaxie; ukončenie liečby nesprevádza rebound fenomén. Počas klinických štúdií vytvorilo súčasné podávanie perindoprilu a indapamidu synergický antihypertenzný účinok vo vzťahu ku každému lieku podávanému samostatne.

V multicentrickej, randomizovanej, dvojito zaslepenej, aktívne kontrolovanej štúdii (PICXEL) bol echograficky vyhodnocovaný účinok kombinácie perindoprilu s indapamidom na hypertrofiu ľavej komory (LVH) v porovnaní s enalaprilom v monoterapii.
V PICXEL štúdii boli náhodne vyberaní hypertenzní pacienti s LVH (definované ako index masy ľavej komory (LVMI) >120 g/m² u mužov a >100 g/m² u žien) na liečbu kombináciou perindoprilu a indapamidu (2 mg/0,625 mg) alebo enalaprilom (10 mg) raz denne po dobu jedného roku. Dávky boli zvyšované na základe kontrol hodnôt krvného tlaku až do 8 mg perindoprilu a 2,5 mg indapamidu alebo 40 mg enalaprilu raz denne. Iba 34% pacientov zotrvalo v liečbe s 2 mg perindoprilu/0,625 mg indapamidu (v porovnaní s 20% pacientov s 10 mg enalaprilu).
Na konci liečby sa LVMI výrazne viac znížil u perindopril/indapamidovej skupiny (‑10,1 g/m²) v porovnaní s enalaprilovou skupinou (‑1,1 g/m²) v celej náhodne vybranej populácii pacientov. Rozdiel v LVMI medzi skupinami bol ‑8,3 (95% Cl (‑11,5, ‑5,0), p<0,0001).
Lepší účinok na LVMI bol dosiahnutý s kombináciou perindopril 8 mg/indapamid 2,5 mg.

Čo sa týka krvného tlaku, odhadované hlavné rozdiely medzi skupinami v randomizovanej populácii boli ‑5,8 mmHg (95% Cl (‑7,9, ‑3,7), p<0,0001) pre systolický krvný tlak a ‑2,3 mmHg (95% Cl (‑3,6, ‑0,9), p<0,0004) pre diasolický krvný tlak, v prospech skupiny perindopril/indapamid.

Súvisiaca s perindoprilom
Perindopril je účinný pri všetkých stupňoch hypertenzie (miernej, stredne ťažkej a ťažkej). Zníženie systolického a diastolického arteriálneho tlaku je pozorované v ľahu i v stoji. Antihypertenzný účinok po jednotlivej dávke je maximálny medzi 4. až 6. hodinou a udrží sa počas 24 hodín. Stupeň reziduálnej blokády angiotenzín‑konvertujúceho enzýmu po 24 hodinách je vysoký, približne 80%.
U pacientov, ktorí reagujú na liečbu sa normálny krvný tlak dosiahol v priebehu jedného mesiaca a udržal sa bez tachyfylaxie.

Vysadenie liečby nemá na hypertenziu rebound efekt.

Perindopril má vazodilatačné účinky a obnovuje elasticitu hlavných arteriálnych kmeňov, upravuje histomorfometrické zmeny v rezistencii artérií a spôsobuje zmenšenie hypertrofie ľavej komory. V prípade potreby vedie pridanie tiazidového diuretika k aditívnej synergii.

Kombinácia inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu s tiazidovým diuretikom znižuje riziko hypokaliémie, ktoré je spojené so samotným diuretikom.

Súvisiaca s indapamidom
Indapamid, v monoterapii, má antihypertenzný účinok, ktorý trvá 24 hodín. Tento účinok nastáva pri dávkach, pri ktorých sú diuretické vlastnosti minimálne.
Jeho antihypertenzný účinok je proporcionálny zlepšeniu arteriálnej compliance a zníženiu celkovej cievnej rezistencie a periférnej cievnej rezistencie arteriol. Indapamid zmenšuje hypertrofiu ľavej komory.
Ak sa dávka tiazidového diuretika a tiazidom príbuzného diuretika prekročí, antihypertenzný účinok dosiahne plató, kým nežiaduce účinky sa ďalej zhoršujú. Ak je liečba neúčinná, dávka sa nemá zvyšovať.
Okrem toho bolo preukázané, že z krátko-, stredne- a dlhodobého hľadiska u hypertenzných pacientov indapamid:
- neovplyvňuje metabolizmus tukov: triglyceridy, LDL‑cholesterol a HDL‑cholesterol,
- neovplyvňuje metabolizmus cukrov, ani u diabetických hypertenzných pacientov.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Súvisiace s Co‑Perinevou 8 mg/2,5 mg

Spoločné podávanie perindoprilu a indapamidu nemení ich farmakokinetické vlastnosti v porovnaní s ich oddeleným podávaním.

Súvisiace s perindoprilom
Perindopril je po perorálnom podaní rýchlo absorbovaný, maximálna koncentrácia sa dosiahne po 1 hodine. Plazmatický polčas perindoprilu sa rovná 1 hodine.
Perindopril je prodrug. 27% podanej dávky perindoprilu prichádza do krvného riečiska vo forme aktívneho metabolitu, perindoprilátu. Okrem aktívneho perindoprilátu sa perindopril metabolizuje na päť ďalších metabolitov, ktoré sú neaktívne. Maximálna plazmatická koncentrácia perindoprilátu sa dosiahne po 3‑4 hodinách.
Keďže príjem potravy znižuje konverziu na perindoprilát, a tým aj jeho biodostupnosť, terc‑butylaminová soľ perindoprilu sa má užívať perorálne v jednotlivej dávke ráno pred jedlom.
Medzi dávkou perindoprilu a jeho množstvom v plazme bol dokázaný lineárny vzťah. Distribučný objem neviazaného perindoprilátu je približne 0,2 l/kg. Väzba perindoprilátu na plazmatické proteíny je 20%, predovšetkým na angiotenzín konvertujúci enzým, ale závisí od koncentrácie.
Perindoprilát sa vylučuje v moči a terminálny polčas neviazanej frakcie je približne 17 hodín a ustálený stav sa dosiahne do 4 dní.
Eliminácia perindoprilátu sa u starších ľudí znižuje, ako aj u pacientov so srdcovým alebo renálnym zlyhaním. Pri poškodení funkcie obličiek je dávku potrebné upraviť podľa stupňa poškodenia (klírens kreatinínu).
Klírens perindoprilátu pri dialýze je 70 ml/min.
U cirhotických pacientov je kinetika perindoprilu zmenená: hepatálny klírens materskej molekuly je znížený o polovicu. Avšak množstvo vytvoreného perindoprilátu nie je znížené a úprava dávky nie je preto potrebná (pozri časti 4.2 a 4.4).

Súvisiace s indapamidom
Indapamid sa rýchlo a úplne absorbuje z tráviaceho traktu.
Maximálna plazmatická hladina sa u ľudí dosiahne približne jednu hodinu po perorálnom podaní lieku. Väzba na plazmatické proteíny je 79%.
Eliminačný polčas je 14 až 24 hodín (priemer 18 hodín). Opakované podávanie nevedie k akumulácii. Eliminácia je prevažne močom (70% dávky) a stolicou (22%) vo forme neaktívnych metabolitov.
Farmakokinetické parametre sa u pacientov s renálnou insuficienciou nemenia.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Co‑Perineva 8 mg/2,5 mg má oproti svojím jednotlivým zložkám mierne zvýšenú toxicitu. Nezdá sa, že by boli renálne prejavy u potkanov potencované. Avšak kombinácia vyvoláva gastrointestinálnu toxicitu u psov a maternotoxické účinky sa zdajú byť zvýšené u potkanov (v porovnaní s perindoprilom).
Aj napriek tomu sa tieto nežiaduce účinky prejavili až v dávkových hladinách blízkych hraniciam bezpečnosti v porovnaní s používanými terapeutickými dávkami.
Predklinické štúdie robené samostatne s perindoprilom a indapamidom nepreukázali ich genotoxický, karcinogénny alebo teratogénny potenciál.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Monohydrát laktózy
Mikrokryštalická celulóza
Hydrogenuhličitan sodný
Koloidný oxid kremičitý bezvodý
Magnéziumstearát

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 30°C.
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Blistre (PVC/PE/PVDC/Al) so 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 alebo 100 tabletami v škatuľke.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.
Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

KRKA Polska Sp.z.o..o
ul. Równoległa 5
02-235 Varšava
Poľsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

58/0098/12-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:
Dátum posledného predĺženia:


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU