ko pri dodržaní odporúčaných zásad používania.
Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča
Draslík šetriace diuretiká a náhrady draslíka:
Antagonisty receptora angiotenzínu II, ako telmisartan, zmierňujú straty draslíka spôsobené diuretikami. Draslík šetriace diuretiká, napr. spirolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid, náhrady draslíka alebo náhrady solí s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu sérového draslíka. Ak je súbežné použitie týchto liečiv indikované pri dokázanej hypokaliémii, majú sa užívať veľmi opatrne a majú sa pravidelne monitorovať sérové hladiny draslíka.
Lítium:
Počas súbežného podávania lítia s inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu a s antagonistami receptora angiotenzín II, vrátane telmisartanu, boli hlásené reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácií lítia a toxicita. Ak sa ukáže nevyhnutnosť použitia takejto kombinácie, odoporúča sa dôkladné monitorovanie hladín lítia v sére.
Súbežné použitie, ktoré vyžaduje zvýšenú pozornosť
Nesteroidné protizápalové lieky:
NSA (t.j. acetylsalicylová kyselina v protizápalových dávkovacích režimoch, COX-2 inhibítory
a neselektívne NSA) môžu znížiť antihypertenzný účinok antagonistov receptora angiotenzínu II. U
niektorých pacientov so zníženou funkciou obličiek (napr. dehydratovaní pacienti alebo starší pacienti so zníženou funkciou obličiek) súčasné podávanie antagonistov receptora angiotenzínu II a účinných látok, ktoré inhibujú cyklooxygenázu môže viesť k ďalšiemu zhoršeniu funkcie obličiek, vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné. A preto, táto kombinácia sa má podávať veľmi opatrne obzvlášť u starších pacientov. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní, má sa zvážiť monitorovanie obličkových funkcií po začiatku súbežnej liečby a pravidelne počas jej trvania.
V jednej štúdii súbežné podávanie telmisartanu a ramiprilu viedlo k 2,5-násobnému zvýšeniu AUC0-24
a Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinická významnosť tohto pozorovania nie je známa.
Diuretiká (tiazidové diuretiká alebo slučkové diuretiká):
Predchádzajúca liečba Telmisartanom Actavis s vysokými dávkami diuretík ako je furosemid
(slučkové diuretikum) a hydrochlorotiazid (tiazidové diuretikum), môže viesť k hypovolémii a riziku hypotenzie pri začatí liečby telmisartanom.
Pri súbežnom používaní treba vziať do úvahy
Iné antihypertenzné látky:
Účinok telmisartanu na znižovanie krvného tlaku, môže byť zvýšený pri súbežnom použití iných antihypertenzných liekov.
Na základe farmakologických vlastností možno očakávať, že nasledujúce lieky môžu zosilniť hypotenzívny účinok všetkých antihypertenzív vrátane telmisartanu môžu zosilniť nasledovné lieky: baklofén, amifostín.
Navyše, ortostatická hypotenzia môže byť zhoršená alkoholom, barbiturátmi, narkotikami alebo antidepresívami.
Kortikosteroidy (systémové užívanie): Zníženie antihypertenzného účinku.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita:
Užívanie antagonistov receptora angiotenzínu II sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity (pozri
časť 4.4). Použitie antagonistov receptora angiotenzínu II je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časti 4.3 a 4.4).
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o užívaní Telmisartanu Actavis u gravidných žien. Štúdie na
zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).
Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po vystavení účinku ACE inhibítorov počas prvého trimestra gravidity nie sú preukazné, napriek tomu, malé zvýšenie rizika však nemožno vylúčiť. Pokiaľ neexistujú žiadne kontrolované epidemiologické údaje o riziku antagonistov receptora angiotenzínu II, pre túto triedu liečiv môžu existovať podobné riziká. Pokiaľ nie je pokračovanie liečby antagonistmi receptora angiotenzínu II považované za nevyhnutné, pacientky, ktoré plánujú
graviditu sa majú prestaviť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pri používaní v gravidite. Ak sa gravidita diagnostikuje, liečba antagonistmi receptora angiotenzínu II sa musí okamžite ukončiť a ak je vhodné, má sa začať alternatívna liečba.
Expozícia liečbe antagonistmi receptora angiotenzínu II počas druhého a tretieho trimestra je známa tým, že indukuje fetotoxicitu u ľudí (znížená funkcia obličiek, oligohydramnión, retardácia osifikácie lebky) neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenzia, hyperkaliémia). (Pozri časť 5.3).
Ak došlo od druhého trimestra gravidity k vystaveniu účinkom antagonistov receptora angiotenzínu II, odporúča sa ultrazvukové vyšetrenie funkcie obličiek a lebky.
Novorodenci, ktorých matky užívali antagonisty receptora angiotenzínu II sa majú starostlivo sledovať
z dôvodu hypotenzie (pozri časti 4.3 a 4.4).
Laktácia:
Keďže nie sú dostupné žiadne informácie ohľadom používania Telmisartanu Actavis počas dojčenia, Telmisartan Actavis sa neodporúča a vhodnejšie je používať alternatívne liečby s lepšie preukázanými
profilmi bezpečnosti pre obdobie dojčenia, najmä počas dojčenia novorodencov alebo predčasne narodených detí.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak pri vedení vozidiel a obsluhe strojov sa musí vziať do úvahy, že pri antihypertenznej liečbe sa občas môže vyskytnúť závrat alebo ospalosť.
4.8 Nežiaduce účinky
Celkový výskyt nežiaducich udalostí hlásených s telmisartanom (41,4%) bol zvyčajne porovnateľný
s placebom (43,9%) v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach. Výskyt nežiaducich udalostí nebol závislý od dávky a nebola preukázaná súvislosť s pohlavím, vekom alebo rasou pacientov. Bezpečnostný profil telmisartanu u pacientov liečených na zníženie kardiovaskulárnej morbidity bol v súlade profilom získaným u pacientov s hypertenziou.
Nežiaduce reakcie lieku uvedené nižšie sa zhromaždili zo všetkých klinických skúšaní s pacientmi liečenými telmisartanom na hypertenziu a z postmarketingových hlásení. Zoznam tiež zahŕňa závažné nežiaduce účinky a nežiaduce účinky vedúce k prerušeniu liečby hlásené v troch klinických dlhodobých štúdiách zahŕňajúcich 21642 pacientov liečených telmisartanom pre zníženie kardiovaskulárnej morbidity po dobu až šiestich rokov.
Nežiaduce účinky sú usporiadané podľa názvov frekvencie s použitím nasledovnej konvencie:
veľmi časté (? 1/10); časté (? 1/100 až < 1/10); menej časté (? 1/1 000 až < 1/100);
zriedkavé (? 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (nedajú sa odhadnúť z dostupných údajov).
V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.
Infekcie a nákazy
Zriedkavé:
Neznáme:
Infekcie horných dýchacích ciest, vrátane faryngitídy a sinusitídy, infekcie močových ciest, vrátane cystitídy
Sepsa vrátane smrteľných následkov
Poruchy krvi a lymfatického systému
Menej časté: Anaémia Zriedkavé: Thrombocytopénia Neznáme: Eozinofília
Poruchy imunitného systému
Zriedkavé: Precitlivenosť
Neznáme: Anafylaktické reakcie
Poruchy metabolizmu a výživy
Menej časté: Hyperkalemia
Psychické poruchy
Menej časté: Depresia, nespavosť
Zriedkavé: Úzkosť
Poruchy nervového systému
Menej časté: Mdloby
Poruchy oka
Zriedkavé: Porucha videnia
Poruchy ucha a labyrintu
Menej časté: Vertigo
Poruchy srdca a srdcovej
činnosti
Menej časté: Brachykardia
Zriedkavé: Tachykardia
Poruchy ciev
Menej časté: Hypotenzia2, ortostatická hypotenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Menej časté: Dyspose
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Menej časté:
Zriedkavé:
Bolesť brucha, diarea, flatulencia,vracanie
Žalúdočné ťažkosti, sucho v ústach
Poruchy pečene a žlčových ciest
Zriedkavé: Abnormálna funkcia pečene/poruchy pečene
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Menej časté: Zriedkavé: Neznáme:
Hyperhydróza, pruritus, vyrážka
Erytém, angioedém, lieková erupcia, toxická kožná erupcia, ekzém
Urtikária
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Menej časté: Zriedkavé: Neznáme:
Myalgia, bolesť brucha (napr. ischias), svalové kŕče
Artralgia, bolesť v končatinách
Tendinitída
Poruchy obličiek a močových
ciest
Menej časté: Poškodenie obličiek vrátane akútneho zlyhania obličiek
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Menej časté: Zriedkavé:
Bolesť na hrudníku, asténia (slabosť) Ochorenie podobné chrípke
Laboratórne a funkčné
vyšetrenia
Menej časté: Zvýšenie kreatínu v krvi
Zriedkavé: Zvýšenie kyseliny močovej v krvi, zvýšenie pečeňových enzýmov, zvýšenie kreatínu fosfokinázy v krvi, zníženie hemoglobínu
1V klinickom skúšaní PRoFESS sa po telmisartane, v porovnaní s placebom, pozorovala zvýšená incidencia sepsy. Udalosť môže byť náhodným nálezom alebo môže súvisieť s mechanizmami, ktoré v súčasnosti nie sú známe (pozri časť 5.1).
2Hlásené ako časté u pacientov s kontrolovaným krvným tlakom, ktorí boli liečení ttelmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity na vrchole štandardnej starostlivosti.
4.9 Predávkovanie
Čo sa týka predávkovania u ľudí, dostupné sú len obmedzené údaje.
Príznaky: Najhlavnejšie prejavy predávkovania telmisartanom boli hypotenzia a tachykardia; taktiež sa zaznamenali bradykardia, závraty, zvýšenie kreatinínu v sére a akútne zlyhanie obličiek.
Liečba: Telmisartan sa neodstráni hemodialýzou. Pacient musí byť starostlivo monitorovaný a liečba má byť symptomatická a podporná. Liečba závisí od času užitia a závažnosti symptómov. Navrhované opatrenia zahrňujú vyvolanie vracania a/alebo výplach žalúdka. Aktívne uhlie môže byť užitočné pri
liečbe predávkovania. Často sa majú sledovať sérové elektrolyty a kreatinín. Ak sa objaví hypotenzia, pacient sa má uložiť do polohy na chrbte a urýchlene podať náhrady soli a objemu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antagonisty angiotenzínu II, samotné, ATC kód: C09CA07
Mechanizmus účinku:
Telmisartan je perorálne aktívny a špecifický antagonista receptora angiotenzínu II (typ AT1). Telmisartan vytláča angiotenzín II s veľmi vysokou afinitou z jeho väzbového miesta na subtype receptora AT1, ktorý je zodpovedný za známe pôsobenie angiotenzínu II. Telmisartan nejaví žiadnu parciálnu agonistickú účinnosť na AT1 receptor. Telmisartan sa selektívne viaže na AT1 receptor. Táto väzba je dlhodobá. Telmisartan nevykazuje afinitu k iným receptorom vrátane AT2 a iné menej charakterizované AT receptory. Funkčná úloha týchto receptorov nie je známa, ani účinok ich možnej nadmernej stimulácie angiotenzínom II, ktorého hladiny sa zvyšujú telmisartanom. Plazmatické hladiny aldosterónu sa telmisartanom znižujú. Telmisartan neinhibuje ľudský plazmatický renín ani neblokuje iónové kanály. Telmisartan neinhibuje enzým konvertujúci angiotenzín (kininázu II), enzým, ktorý taktiež odbúrava bradykinín. Preto sa neočakáva, že sa zosilnia bradykinínom sprostredkované nežiaduce účinky.
U ľudí, 80 mg dávka telmisartanu takmer úplne inhibuje angiotenzínom II vyvolané zvýšenie tlaku krvi. Inhibičný účinok sa zachová v priebehu 24 hodín a je merateľný do 48 hodín.
Klinická účinnosť a bezpečnosť:
Liečba esenciálnej hypertenzie:
Po prvej dávke telmisartanu sa antihypertenzná aktivita postupne prejavuje v priebehu 3 hodín. Maximálne zníženie tlaku krvi sa zvyčajne dosiahne za 4 až 8 týždňov od začiatku liečby a pretrváva
počas dlhodobej liečby.
Ako sa ukázalo pri ambulantných meraniach krvného tlaku, antihypertenzný účinok pretrváva konštantne počas 24 hodín po podaní dávky vrátane posledných 4 hodín pred ďalšou dávkou. Toto potvrdzujú pomery najnižšej a najvyššej koncentrácie, ktoré sú trvalo nad 80 % po dávkach 40
a 80 mg telmisartanu v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach.
Je zrejmý vzťah dávky k času návratu na základnú úroveň systolického tlaku krvi (STK). Z tohto hľadiska sú údaje týkajúce sa diastolického tlaku krvi (DTK) rozporné.
U pacientov s hypertenziou telmisartan znižuje tak systolický, ako aj diastolický tlak krvi bez ovplyvnenia tepovej frekvencie. Diuretický a natriuretický účinok prínosu lieku k jeho hypotenznému pôsobeniu sa ešte len bude určovať. Antihypertenzná účinnosť telmisartanu je porovnateľná s účinnosťou predstaviteľov iných tried antihypertenzív (demonštrovala sa v klinických skúšaniach porovnávajúcich telmisartan s amlodipínom, atenololom, enalaprilom, hydrochlorotiazidom a lisinoprilom).
Po prerušení liečby telmisartanom sa krvný tlak postupne vracia na hodnoty pred liečbou v priebehu niekoľkých dní bez dôkazu rebound hypertenzie.
Výskyt suchého kašľa bol signifikantne nižší u pacientov liečených telmisartanom ako u tých, ktorí užívali inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín v klinických skúšaniach priamo porovnávajúcich tieto dve antihypertenzné liečby.
Kardiovaskulárna prevencia
ONTARGET („ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial“) porovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombináciu telmisartanu a ramiprilu na kardiovaskulárne výsledky v 25620 pacientov vo veku 55 rokov a starších s anamnézou ischemickej choroby srdca, cievnej mozgovej príhody, TIA , ochorením periférnych artérií, alebo diabetes mellitus typu 2 sprevádzaný dôkazom o poškodení cieľových orgánov (napr. retinopatia, hypertrofia ľavej komory, makro-či mikroalbuminúria), čo je počet populácie s rizikom kardiovaskulárnych príhod.
Pacienti boli randomizovaní do jednej z týchto troch terapeutických skupín: telmisartan 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576), alebo kombinácia telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8502), a sledovaní po dobu priemernej doby sledovania 4,5 rokov.
Telmisartan preukázal podobný účinok ramiprilu na zníženie primárneho zloženého parametra na kardiovaskulárne úmrtia, nefatálny infarkt myokardu, nefatálnu cievnu mozgovú príhodu, alebo hospitalizáciu pre kongestívne srdcové zlyhanie. Výskyt primárneho cieľa bol podobný u skupiny telmisartanu (16,7%) a ramiprilu (16,5%). Pomer rizika pre telmisartan oproti ramiprilu bol 1,01 (97,5% CI 0,93 1,10, p (non-inferiority) = 0,0019 v rozpätí 1,13). Všeobecná miera úmrtnosť bola
11,6 % a 11,8 % u pacientov liečených telmisartanom a ramiprilom, v tomto poradí.
Zistilo sa, že telmisartan je podobne účinný ako ramipril u vopred špecifikovaného sekundárneho koncového ukazovateľa kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálneho infarktu myokardu, a nefatálnej mŕtvice [0.99 (97,5% CI 0,90 - 1,08), p (non-inferiority) = 0,0004 ], primárny cieľ v referenčnej štúdii HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ktorá skúmala účinok ramiprilu oproti placebu.
TRANSCEND randomizovaní ACE-I pacienti s neznášanlivosťou s inak podobnými kritériami pre zaradenie ako ONTARGET na telmisartan 80 mg (n = 2954) alebo placebo (n = 2972), oba na vrchole štandardnej starostlivosti. Priemerná doba sledovania bola 4 roky a 8 mesiacov. Žiadny štatisticky významný rozdiel vo výskyte primárneho zloženého parametra (kardiovaskulárne úmrtia, nefatálny infarkt myokardu, nefatálna cievna mozgová príhoda, alebo hospitalizácia pre kongestívne srdcové zlyhanie), sa nezistil, [15,7% u telmisartanu a 17,0% v placebovej skupine s podielom rizika 0,92 (95% CI 0,81 1,05, p = 0,22)]. Dokázal sa prínos telmisartanu v porovnaní s placebom u vopred špecifikovaného sekundárneho koncového ukazovateľa kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálneho
infarktu myokardu, a nefatálnej mŕtvice [0.87 (95% CI 0,76 1,00, p = 0,048)]. Neexistujú žiadne dôkazy pre prínos u kardiovaskulárnej mortality (pomer rizika 1,03, 95% CI 0.85 1.24).
Kašeľ a angioedém boli menej často hlásené u pacientov liečených telmisartanom než u pacientov liečených ramiprilom, zatiaľ čo hypotenzia bola častejšie hlásená u telmisartanu.
Kombinácia telmisartanu s ramiprilom nepriniesla ďalšie výhody v porovnaní so samotným ramiprilom alebo telmisartanom. CV mortalita a celková mortalita boli číselne vyššie pri kombinácii. Navyše, bol zistený štatisticky významne vyšší výskyt hyperkaliémie, zlyhania obličiek, hypotenzie a synkopy v kombinačnom ramene. Preto sa použitie kombinácie telmisartanu a ramiprilu neodporúča u tejto populácie.
V klinickom skúšaní "Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes" (PRoFESS) s 50- ročnými a staršími pacientmi, ktorí mali nedávno mozgovú príhodu, bola po telmisartane v porovnaní
s placebom zaznamenaná zvýšená incidencia sepsy 0,70% voči 0,49% [RR 1,43 (95% interval spoľahlivosti 1,00–2,06)]; incidencia smrteľných prípadov sepsy bola zvýšená u pacientov užívajúcich telmisartan (0,33%) voči pacientom užívajúcim placebo (0,16%) [RR 2,07 (95% interval spoľahlivosti
1,14–3,76)]. Pozorovaná zvýšená miera výskytu sepsy v súvislosti s používaním telmisartanu môže byť buď náhodným nálezom alebo môže súvisieť s mechanizmami, ktoré v súčasnosti nie sú známe.
Priaznivé účinky telmisartanu na mortalitu a kardiovaskulárnu morbiditu nie sú v súčasnosti známe.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia:
Telmisartan sa absorbuje rýchlo, hoci sa absorbované množstvo líši. Priemerná absolútna biologická dostupnosť telmisartanu je okolo 50 %.
Keď sa telmisartan užíva s jedlom, redukcia plochy pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC0-?) telmisartanu sa mení od približne 6 % (40 mg dávka) do približne 19 % (160 mg dávka). Od 3 hodín po podaní telmisartanu nalačno alebo s jedlom sú plazmatické koncentrácie podobné.
Linearita/ne-linearita:
Nepredpokladá sa, že by malé zníženie AUC zapríčinilo zníženie terapeutickej účinnosti. Medzi dávkami a plazmatickými hladinami nie je lineárny vzťah. Cmax a v menšej miere AUC sa pri dávkach nad 40 mg zvyšujú disproporčne.
Distribúcia:
Telmisartan sa z veľkej časti viaže na plazmatické proteíny (> 99,5%), hlavne na albumíny a kyslý alfa-1 glykoproteín. Zjavný distribučný objem (Vdss) pri priemernom rovnovážnom stave je približne
500 l.
Metabolizmus:
Telmisartan sa metabolizuje konjugáciou na glukuronid základnej zlúčeniny. Konjugát nevykazuje žiadnu farmakologickú aktivitu.
Eliminácia:
Telmisartan je charakterizovaný farmakokinetikou biexponenciálneho rozkladu s terminálnym polčasom eliminácie > 20 hodín. Maximálna plazmatická koncentrácia (Cmax) a v menšej miere plocha pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC) sa zvyšuje s dávkou disproporčne. Nie je dôkaz klinicky významnej akumulácie telmisartanu, ak sa užíva v odporúčanej dávke. Plazmatické koncentrácie boli vyššie u žien ako u mužov bez významného vplyvu na účinnosť.
Po perorálnom (a intravenóznom) podaní sa telmisartan takmer výlučne vylučuje stolicou prevažne ako nezmenená zlúčenina. Kumulatívne vylučovanie močom je <1% dávky. Celkový plazmatický klírens (Cltot) je vysoký (približne 1000 ml/min) v porovnaní s prietokom krvi v pečeni (okolo
1500 ml/min).
Osobitné skupiny pacientov
Účinky na pohlavie:
Pozorovali sa rozdiely v plazmatických koncentráciách medzi pohlaviami, s Cmax a AUC boli približne
3- a 2-násobne vyššie u žien v porovnaní s mužmi.
Starší pacienti:
U mladších ako 65 rokov a starších pacientov sa farmakokinetika telmisartanu nelíši.
Pacienti s poškodením funkcie obličiek:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým a ťažkým poškodením funkcie obličiek sa pozorovali dvojnásobné plazmatické koncentrácie. Avšak u pacientov s renálnou insuficienciou, ktorí sa podrobujú dialýze, sa pozorovali nižšie plazmatické koncentrácie. Telmisartan má u pacientov s renálnou insuficienciou pevnú väzbu na proteíny plazmy a nemôže sa odstrániť dialýzou. Polčas vylučovania sa u pacientov s poškodením funkcie obličiek nemení.
Pacienti s poškodením funkcie pečene:
Farmakokinetické štúdie u pacientov s poškodením funkcie pečene ukázali zvýšenie absolútnej
biologickej dostupnosti až do takmer 100 %. Polčas vylučovania sa u pacientov s poškodením funkcie pečene nemení.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V predklinických štúdiách bezpečnosti s normotenznými zvieratami dávky porovnateľné s klinickým terapeutickým rozsahom vyvolávali zníženie parametrov červených krviniek (erytrocyty, hemoglobín, hematokrit), zmeny v renálnej hemodynamike (zvýšený dusík močoviny v krvi a kreatinín), ako aj zvýšenie sérového draslíka. U psov bola pozorovaná dilatácia obličkových kanálikov a atrofia. U potkanov a psov sa tiež zaznamenalo poškodenie žalúdočnej sliznice (erózia, vredy alebo zápal). Týmto farmakologicky sprostredkovaným nežiaducim účinkom, známym z predklinických štúdií
s obomi inhibítormi ACE a antagonistami receptora angiotenzínu II, sa predchádzalo perorálnou náhradou soli.
U oboch druhov sa pozorovala zvýšená aktivita plazmatického renínu a hypertrofia/hyperplázia renálnych juxtaglomerulárnych buniek. Tieto zmeny, ako aj skupinový účinok inhibítorov ACE a iných antagonistov receptora angiotenzínu II, však zrejme nemajú klinický význam.
Nie je žiadny dôkaz teratogénneho účinku ale štúdie na zvieratách naznačili určitý rizikový potenciál telmisartanu na postnatálny vývoj plodu, ako nižšia telesná hmotnosť, oneskorené otvorenie očí a vyššia mortalita.
Nedokázala sa mutagenita a významná klastogénna aktivita v štúdiách in vitro ani karcinogenita u potkanov a myší.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Magnéziumstearát Sodná soľ sodíka Manitol
Povidón
Hydroxid draselný - peletky
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6. Čas použiteľnosti
2 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Al/Al blistre:
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom. HDPE fľaša s LDPE viečkom:
Uchovávajte fľašu pevne uzavretú na ochranu pred svetlom.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Al/Al blistre:
Veľkosť balenia: 14 (2 x 7), 28 (4 x 7), 30 (3 x 10), 56 (8 x 7), 84 (12 x 7), 90 (9 x 10), 98 (14 x 7)
alebo 100 (10 x 10) tabliet.
HDPE fľaša s LDPE viečkom a vysušovadlom: Veľkosť balenia: 30 alebo 250 tabliet
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegi 76-78
220 Hafnarfjör?ur
Island
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA) http://www.ema.europa.eu/
SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU
1. NÁZOV LIEKU
Telmisartan Actavis 40 mg tablety
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každá tableta obsahuje 40 mg telmisartanu. Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Tableta
Telmisartan Actavis 40 mg sú: biele, oválne, obojstranne vypuklé tablety s deliacou ryhou a logom T
na jednej strane. Tableta sa môže rozdeliť na dve rovnaké polovice.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Hypertenzia
Liečba esenciálnej hypertenzie u dospelých.
Kardiovaskulárna prevencia
Zníženie kardiovaskulárnej morbidity u pacientov s:
i) manifestovaným aterotrombotickým kardiovaskulárnym ochorením (ischemická choroba srdca, cievna mozgová príhoda alebo ochorenie periférnych artérií v anamnéze), alebo
ii) diabetes mellitus typu 2 s preukázaným poškodením cieľových orgánov.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Liečba esenciálnej hypertenzie:
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jedenkrát denne. Niektorým pacientom môže postačovať denná dávka už 20 mg. V prípadoch, keď sa nedosiahne cieľový tlak krvi, dávka telmisartanu sa môže zvýšiť na maximálne 80 mg jedenkrát denne. Telmisartan sa alternatívne môže použiť v kombinácii s tiazidovými diuretikami, ako je hydrochlorotiazid, pri ktorom sa ukázalo, že má s telmisartanom prídavný účinok na zníženie tlaku krvi. Keď sa zvažuje zvýšenie dávky, musí sa zohľadniť, že maximálny antihypertenzný účinok sa vo všeobecnosti dosiahne po štyroch až ôsmich týždňoch od začiatku liečby (pozri časť 5.1).
Kardiovaskulárna prevencia:
Odporúčaná dávka je 80 mg jedenkrát denne. Nie je známe, či dávky nižšie ako 80 mg telmisartanu sú účinné pri znižovaní kardiovaskulárnej morbidity.
Pri začiatku liečby telmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity sa odporúča starostlivé
sledovanie krvného tlaku, a ak je to vhodné môže byť nevyhnutné prispôsobenie dávky liekov, ktoré znižujú krvný tlak.
Telmisartan sa môže užívať s jedlom alebo bez jedla.
Špeciálne skupiny pacientov:
Poškodenie funkcie obličiek:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek sa nevyžaduje úprava dávkovania. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek alebo s hemodialýzou sú k dispozícii
obmedzené skúsenosti. U týchto pacientov sa odporúča nižšia začiatočná dávka 20 mg (pozri
časť 4.4).
Poškodenie funkcie pečene:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene dávkovanie nemá prekročiť 40
mg raz denne (pozri časť 4.4).
Starší pacienti
Nie je potrebná úprava dávky pre starších pacientov.
Pediatrickí pacienti
Telmisartan Actavis sa neodporúča používať u detí mladších ako 18 rokov, kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.
4.3 Kontraindikácie
• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok (pozri časť 6.1)
• Druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6)
• Obštrukčné žlčové poruchy
• Ťažké poškodenie funkcie pečene
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Gravidita:
Antagonisty receptora angiotenzínu II sa nemajú začať podávať počas gravidity. Pokiaľ nie je pokračovanie liečby antagonistmi receptora angiotenzínu II považované za nevyhnutné, pacientky,
ktoré plánujú graviditu sa majú prestaviť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pri používaní v gravidite. Ak sa gravidita diagnostikuje, liečba antagonistmi
receptora angiotenzínu II sa musí okamžite ukončiť a ak je vhodné, má sa začať alternatívna liečba
(pozri časti 4.3 a 4.6).
Poškodenie funkcie pečene:
Telmisartan Actavis sa nemá podávať pacientom s cholestázou, obštrukčnými žlčovými poruchami alebo ťažkým poškodením pečene (pozri časť 4.3), pretože telmisartan sa prevažne vylučuje žlčou. U
týchto pacientov možno očakávať znížený hepatálny klírens telmisartanu. Telmisartan Actavis sa má
používať len s opatrnosťou u pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene.
Renovaskulárna hypertenzia:
U pacientov s bilaterálnou stenózou artérie renalis alebo stenózou artérie jednej funkčnej obličky, ktorí sa liečia liekmi, ktoré pôsobia na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, je zvýšené riziko ťažkej hypotenzie a renálnej insuficiencie.
Poškodenie funkcie obličiek a transplantácia obličky:
Ak sa Telmisartan Actavis používa u pacientov s poškodenou funkciou obličiek, odporúča sa pravidelné sledovanie hladín sérového draslíka a kreatinínu. Nie sú žiadne skúsenosti s podávaním Telmisartanu Actavis pacientom s nedávnou transplantáciou obličky.
Intravaskulárna hypovolémia:
U pacientov, ktorí sú v objemovej a/alebo sodíkovej deplécii silnou diuretickou liečbou, diétnym obmedzením soli, diareou alebo vracaním, sa najmä po prvej dávke môže vyskytnúť symptomatická hypotenzia. Tieto stavy sa musia pred podávaním Telmisartanu Actavis upraviť. Objemová a/alebo sodíková deplécia sa má upraviť ešte pred podávaním Telmisartanu Actavis.
Dvojitá blokáda renín-angiotenzín-aldosterónového systému:
Ako dôsledok inhibície renínangiotenzín-aldosterónového systému sa zaznamenali u citlivých jedincov hypotenzia, synkopa, hyperkaliémia a zmeny v obličkových funkciách (vrátane akútneho
zlyhania obličiek), zvlášť ak sa kombinujú lieky, ktoré ovplyvňujú tento systém. Dvojitá blokáda
systému renín-angiotenzínaldosterónového systému (napr. pridaním ACE inhibítorov k antagonistom receptoru angiotenzínu II) sa preto neodporúča u pacientov s už kontrolovaným krvným tlakom a musí
sa obmedziť na individuálne definované prípady s dôkladným monitorovaním obličkových funkcií.
Iné stavy spojené so stimuláciou renín-angiotenzín-aldosterónového systému:
U pacientov, ktorých vaskulárny tonus a funkcia obličiek závisí predovšetkým od činnosti renín- angiotenzín-aldosterónového systému (napr. pacienti s ťažkým kongestívnym zlyhaním srdca alebo existujúcou chorobou obličky vrátane stenózy renálnej artérie), sa pri liečbe liekmi, ktoré ovplyvňujú tento systém, ako aj telmisartan, spájala s akútnou hypotenziou, hyperazotémiou, oligúriou alebo zriedkavo s akútnym zlyhaním obličky (pozri časť 4.8).
Primárny aldosteronizmus:
Pacienti s primárnym aldosteronizmom všeobecne nereagujú na antihypertenzíva pôsobiace prostredníctvom inhibície renín-angiotenzínového systému. Použitie telmisartanu sa preto neodporúča.
Stenóza aorty a mitrálnej srdcovej chlopne, obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia:
Tak ako pri iných vazodilatanciách osobitná pozornosť je potrebná u pacientov trpiacich na aortálnu alebo mitrálnu stenózu alebo obštrukčnú hypertrofickú kardiomyopatiu.
Hyperkaliémia:
Užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém môže spôsobiť
hyperkaliémiu.
U starších pacientov, u pacientov s renálnou insuficienciou, u diabetikov, u pacientov liečených súčasne inými liekmi, ktoré môžu zvyšovať hladinu draslíka, a/alebo u pacientov s pridruženými udalosťami môže byť hyperkaliémia smrteľná.
Pred zvážením súbežného použitia liekov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém sa má zhodnotiť pomer prínosu a rizika.
Najdôležitejšie rizikové faktory pre vznik hyperkaliémie, ktoré treba zvážiť sú:
Diabetes mellitus, poškodenie funkcie obličiek, vek (> 70 rokov).
Kombinácia s jedným alebo viacerými liekmi, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín- aldosterónový systém a/alebo s náhradami draslíka. Lieky alebo terapeutické skupiny liekov, ktoré môžu vyvolať hyperkaliémiu sú: náhrady solí s obsahom draslíka, draslík-šetriace diuretiká, ACE inhibítory,antagonisty receptoru angiotenzínu II, nesteroidné protizápalové lieky (NSA, vrátane selektívnych COX-2 inhibítorov), heparín, imunosupresíva (cyklosporín alebo takrolimus) a trimetoprim.
Pridružené udalosti, hlavne dehydratácia, akútne srdcové zlyhanie, metabolická acidóza, zhoršovanie obličkových funkcií, náhle zhoršenie stavu obličiek (napr. infekčné ochorenie),
odumieranie buniek (napr. akútna končatinová ischémia, rabdomyolýza, vonkajšia trauma). U rizikových pacientov sa odporúča intenzívne sledovanie hladín draslíka v sére (pozri časť 4.5).
Etnické rozdiely:
Ako sa pozorovalo pri inhibítoroch ACE, telmisartan a iní antagonisty receptora angiotenzínu II, sú
zjavne menej účinné v znižovaní krvného tlaku u ľudí čiernej pleti ako u ostatných, pravdepodobne pre vyšší výskyt nízkorenínových stavov u čiernej populácie s hypertenziou.
Iné:
Ako pri inom antihypertenzíve nadmerná redukcia tlaku krvi u pacientov s ischemickou kardiopatiou alebo ischemickou kardiovaskulárnou chorobou môže viesť k infarktu myokardu alebo mŕtvici.
4.5 Liekové a iné interakcie
Štúdie interakcií sa vykonali len u dospelých.
Ako iné lieky účinkujúce na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, telmisartan môže vyvolať hyperkaliémiu (pozri časť 4.4). Riziko sa môže zvýšiť v prípade liečby kombináciou s inými liekmi, ktoré môžu tiež vyvolať hyperkaliémiu (náhrady solí s obsahom draslíka, draslík šetriace diuretiká, ACE inhibítory, antagonisty receptora angiotenzínu II, nesteroidné protizápalové lieky (NSA, vrátane selektívnych COX-2 inhibítorov), heparín, imunosupresíva (cyklosporín alebo takrolimus) a trimetoprim.
Výskyt hyperkaliémie závisí od pridružených rizikových faktorov. Riziko sa zvyšuje v prípade vyššie uvedených liečebných kombinácií. Riziko je obzvlášť vysoké pri kombinácii draslík šetriacich diuretík, keď sú kombinované s náhradami solí s obsahom draslíka. Napr. kombinácia s ACE inhibítormi alebo NSA predstavuje nižšie riziko pri dodržaní odporúčaných zásad používania.
Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča
Draslík šetriace diuretiká a náhrady draslíka:
Antagonisty receptora angiotenzínu II, ako telmisartan, zmierňujú straty draslíka spôsobené diuretikami. Draslík šetriace diuretiká, napr. spirolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid,
náhrady draslíka alebo náhrady solí s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu sérového draslíka. Ak je súbežné použitie týchto liečiv indikované pri dokázanej hypokaliémii, majú
sa užívať veľmi opatrne a majú sa pravidelne monitorovať sérové hladiny draslíka.
Lítium:
Počas súbežného podávania lítia s inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu a s antagonistami receptora angiotenzín II, vrátane telmisartanu, boli hlásené reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácií lítia a toxicita. Ak sa ukáže nevyhnutnosť použitia takejto kombinácie, odoporúča sa dôkladné monitorovanie hladín lítia v sére.
Súbežné použitie, ktoré vyžaduje zvýšenú pozornosť
Nesteroidné protizápalové lieky:
NSA (t.j. acetylsalicylová kyselina v protizápalových dávkovacích režimoch, COX-2 inhibítory
a neselektívne NSA) môžu znížiť antihypertenzný účinok antagonistov receptora angiotenzínu II. U niektorých pacientov so zníženou funkciou obličiek (napr. dehydratovaní pacienti alebo starší pacienti so zníženou funkciou obličiek) súčasné podávanie antagonistov receptora angiotenzínu II a účinných látok, ktoré inhibujú cyklooxygenázu môže viesť k ďalšiemu zhoršeniu funkcie obličiek, vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné. A preto, táto kombinácia sa má podávať veľmi opatrne obzvlášť u starších pacientov. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní, má sa zvážiť monitorovanie obličkových funkcií po začiatku súbežnej liečby a pravidelne počas jej trvania.
V jednej štúdii súbežné podávanie telmisartanu a ramiprilu viedlo k 2,5-násobnému zvýšeniu AUC0-24
a Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinická významnosť tohto pozorovania nie je známa.
Diuretiká (tiazidové diuretiká alebo slučkové diuretiká):
Predchádzajúca liečba Telmisartanom Actavis s vysokými dávkami diuretík ako je furosemid
(slučkové diuretikum) a hydrochlorotiazid (tiazidové diuretikum), môže viesť k hypovolémii a riziku hypotenzie pri začatí liečby telmisartanom.
Pri súbežnom používaní treba vziať do úvahy
Iné antihypertenzné látky:
Účinok telmisartanu na znižovanie krvného tlaku, môže byť zvýšený pri súbežnom použití iných antihypertenzných liekov.
Na základe farmakologických vlastností možno očakávať, že nasledujúce lieky môžu zosilniť hypotenzívny účinok všetkých antihypertenzív vrátane telmisartanu môžu zosilniť nasledovné lieky: baklofén, amifostín.
Navyše, ortostatická hypotenzia môže byť zhoršená alkoholom, barbiturátmi, narkotikami alebo antidepresívami.
Kortikosteroidy (systémové užívanie): Zníženie antihypertenzného účinku.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita:
Užívanie antagonistov receptora angiotenzínu II sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity (pozri
časť 4.4). Použitie antagonistov receptora angiotenzínu II je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časti 4.3 a 4.4).
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o užívaní Telmisartanu Actavis u gravidných žien. Štúdie na
zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).
Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po vystavení účinku ACE inhibítorov počas prvého trimestra gravidity nie sú preukazné, napriek tomu, malé zvýšenie rizika však nemožno vylúčiť. Pokiaľ neexistujú žiadne kontrolované epidemiologické údaje o riziku antagonistov receptora angiotenzínu II, pre túto triedu liečiv môžu existovať podobné riziká. Pokiaľ nie je pokračovanie liečby antagonistmi receptora angiotenzínu II považované za nevyhnutné, pacientky, ktoré plánujú
graviditu sa majú prestaviť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pri používaní v gravidite. Ak sa gravidita diagnostikuje, liečba antagonistmi receptora angiotenzínu II sa musí okamžite ukončiť a ak je vhodné, má sa začať alternatívna liečba.
Expozícia liečbe antagonistmi receptora angiotenzínu II počas druhého a tretieho trimestra je známa tým, že indukuje fetotoxicitu u ľudí (znížená funkcia obličiek, oligohydramnión, retardácia osifikácie lebky) neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenzia, hyperkaliémia). (Pozri časť 5.3).
Ak došlo od druhého trimestra gravidity k vystaveniu účinkom antagonistov receptora angiotenzínu II, odporúča sa ultrazvukové vyšetrenie funkcie obličiek a lebky.
Novorodenci, ktorých matky užívali antagonisty receptora angiotenzínu II sa majú starostlivo sledovať
z dôvodu hypotenzie (pozri časti 4.3 a 4.4).
Laktácia:
Keďže nie sú dostupné žiadne informácie ohľadom používania Telmisartanu Actavis počas dojčenia, Telmisartan Actavis sa neodporúča a vhodnejšie je používať alternatívne liečby s lepšie preukázanými
profilmi bezpečnosti pre obdobie dojčenia, najmä počas dojčenia novorodencov alebo predčasne
narodených detí.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak pri vedení vozidiel a obsluhe strojov sa musí vziať do úvahy, že pri antihypertenznej liečbe sa občas môže vyskytnúť závrat alebo ospalosť.
4.8 Nežiaduce účinky
Celkový výskyt nežiaducich udalostí hlásených s telmisartanom (41,4%) bol zvyčajne porovnateľný
s placebom (43,9%) v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach. Výskyt nežiaducich udalostí nebol závislý od dávky a nebola preukázaná súvislosť s pohlavím, vekom alebo rasou pacientov.
Bezpečnostný profil telmisartanu u pacientov liečených na zníženie kardiovaskulárnej morbidity bol v
súlade profilom získaným u pacientov s hypertenziou.
Nežiaduce reakcie lieku uvedené nižšie sa zhromaždili zo všetkých klinických skúšaní s pacientmi liečenými telmisartanom na hypertenziu a z postmarketingových hlásení. Zoznam tiež zahŕňa závažné nežiaduce účinky a nežiaduce účinky vedúce k prerušeniu liečby hlásené v troch klinických dlhodobých štúdiách zahŕňajúcich 21642 pacientov liečených telmisartanom pre zníženie kardiovaskulárnej morbidity po dobu až šiestich rokov.
Nežiaduce účinky sú usporiadané podľa názvov frekvencie s použitím nasledovnej konvencie:
veľmi časté (? 1/10); časté (? 1/100 až < 1/10); menej časté (? 1/1 000 až < 1/100);
zriedkavé (? 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (nedajú sa odhadnúť z dostupných údajov).
V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.
Infekcie a nákazy
Zriedkavé:
Neznáme:
Infekcie horných dýchacích ciest, vrátane faryngitídy a sinusitídy, infekcie močových ciest, vrátane cystitídy
Sepsa vrátane smrteľných následkov
Poruchy krvi a lymfatického systému
Menej časté: Anaémia
Zriedkavé: Thrombocytopénia
Neznáme: Eozinofília
Poruchy imunitného systému
Zriedkavé: Precitlivenosť
Neznáme: Anafylaktické reakcie
Poruchy metabolizmu a výživy
Menej časté: Hyperkalemia
Psychické poruchy
Menej časté: Depresia, nespavosť
Zriedkavé: Úzkosť
Poruchy nervového systému
Menej časté: Mdloby
Poruchy oka
Zriedkavé: Porucha videnia
Poruchy ucha a labyrintu
Menej časté: Vertigo
Poruchy srdca a srdcovej
činnosti
Menej časté: Brachykardia
Zriedkavé: Tachykardia
Poruchy ciev
Menej časté: Hypotenzia2, ortostatická hypotenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Menej časté: Dyspose
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Menej časté:
Zriedkavé:
Bolesť brucha, diarea, flatulencia,vracanie
Žalúdočné ťažkosti, sucho v ústach
Poruchy pečene a žlčových ciest
Zriedkavé: Abnormálna funkcia pečene/poruchy pečene
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Menej časté: Zriedkavé: Neznáme:
Hyperhydróza, pruritus, vyrážka
Erytém, angioedém, lieková erupcia, toxická kožná erupcia, ekzém
Urtikária
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Menej časté: Zriedkavé: Neznáme:
Myalgia, bolesť brucha (napr. ischias), svalové kŕče
Artralgia, bolesť v končatinách
Tendinitída
Poruchy obličiek a močových
ciest
Menej časté: Poškodenie obličiek vrátane akútneho zlyhania obličiek
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Menej časté: Zriedkavé:
Bolesť na hrudníku, asténia (slabosť) Ochorenie podobné chrípke
Laboratórne a funkčné
vyšetrenia
Menej časté: Zvýšenie kreatínu v krvi
Zriedkavé: Zvýšenie kyseliny močovej v krvi, zvýšenie pečeňových enzýmov, zvýšenie kreatínu fosfokinázy v krvi, zníženie hemoglobínu
1V klinickom skúšaní PRoFESS sa po telmisartane, v porovnaní s placebom, pozorovala zvýšená incidencia sepsy. Udalosť môže byť náhodným nálezom alebo môže súvisieť s mechanizmami, ktoré v súčasnosti nie sú známe (pozri časť 5.1).
2Hlásené ako časté u pacientov s kontrolovaným krvným tlakom, ktorí boli liečení ttelmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity na vrchole štandardnej starostlivosti.
4.9 Predávkovanie
Čo sa týka predávkovania u ľudí, dostupné sú len obmedzené údaje.
Príznaky: Najhlavnejšie prejavy predávkovania telmisartanom boli hypotenzia a tachykardia; taktiež sa zaznamenali bradykardia, závraty, zvýšenie kreatinínu v sére a akútne zlyhanie obličiek.
Liečba: Telmisartan sa neodstráni hemodialýzou. Pacient musí byť starostlivo monitorovaný a liečba má byť symptomatická a podporná. Liečba závisí od času užitia a závažnosti symptómov. Navrhované opatrenia zahrňujú vyvolanie vracania a/alebo výplach žalúdka. Aktívne uhlie môže byť užitočné pri liečbe predávkovania. Často sa majú sledovať sérové elektrolyty a kreatinín. Ak sa objaví hypotenzia, pacient sa má uložiť do polohy na chrbte a urýchlene podať náhrady soli a objemu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antagonisty angiotenzínu II, samotné, ATC kód: C09CA07
Mechanizmus účinku:
Telmisartan je perorálne aktívny a špecifický antagonista receptora angiotenzínu II (typ AT1). Telmisartan vytláča angiotenzín II s veľmi vysokou afinitou z jeho väzbového miesta na subtype receptora AT1, ktorý je zodpovedný za známe pôsobenie angiotenzínu II. Telmisartan nejaví žiadnu parciálnu agonistickú účinnosť na AT1 receptor. Telmisartan sa selektívne viaže na AT1 receptor. Táto väzba je dlhodobá. Telmisartan nevykazuje afinitu k iným receptorom vrátane AT2 a iné menej charakterizované AT receptory. Funkčná úloha týchto receptorov nie je známa, ani účinok ich možnej nadmernej stimulácie angiotenzínom II, ktorého hladiny sa zvyšujú telmisartanom. Plazmatické hladiny aldosterónu sa telmisartanom znižujú. Telmisartan neinhibuje ľudský plazmatický renín ani neblokuje iónové kanály. Telmisartan neinhibuje enzým konvertujúci angiotenzín (kininázu II), enzým, ktorý taktiež odbúrava bradykinín. Preto sa neočakáva, že sa zosilnia bradykinínom sprostredkované nežiaduce účinky.
U ľudí, 80 mg dávka telmisartanu takmer úplne inhibuje angiotenzínom II vyvolané zvýšenie tlaku krvi. Inhibičný účinok sa zachová v priebehu 24 hodín a je merateľný do 48 hodín.
Klinická účinnosť a bezpečnosť:
Liečba esenciálnej hypertenzie:
Po prvej dávke telmisartanu sa antihypertenzná aktivita postupne prejavuje v priebehu 3 hodín. Maximálne zníženie tlaku krvi sa zvyčajne dosiahne za 4 až 8 týždňov od začiatku liečby a pretrváva počas dlhodobej liečby.
Ako sa ukázalo pri ambulantných meraniach krvného tlaku, antihypertenzný účinok pretrváva konštantne počas 24 hodín po podaní dávky vrátane posledných 4 hodín pred ďalšou dávkou. Toto potvrdzujú pomery najnižšej a najvyššej koncentrácie, ktoré sú trvalo nad 80 % po dávkach 40
a 80 mg telmisartanu v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach.
Je zrejmý vzťah dávky k času návratu na základnú úroveň systolického tlaku krvi (STK). Z tohto hľadiska sú údaje týkajúce sa diastolického tlaku krvi (DTK) rozporné.
U pacientov s hypertenziou telmisartan znižuje tak systolický, ako aj diastolický tlak krvi bez ovplyvnenia tepovej frekvencie. Diuretický a natriuretický účinok prínosu lieku k jeho hypotenznému pôsobeniu sa ešte len bude určovať. Antihypertenzná účinnosť telmisartanu je porovnateľná s účinnosťou predstaviteľov iných tried antihypertenzív (demonštrovala sa v klinických skúšaniach porovnávajúcich telmisartan s amlodipínom, atenololom, enalaprilom, hydrochlorotiazidom a lisinoprilom).
Po prerušení liečby telmisartanom sa krvný tlak postupne vracia na hodnoty pred liečbou v priebehu niekoľkých dní bez dôkazu rebound hypertenzie.
Výskyt suchého kašľa bol signifikantne nižší u pacientov liečených telmisartanom ako u tých, ktorí užívali inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín v klinických skúšaniach priamo porovnávajúcich tieto dve antihypertenzné liečby.
Kardiovaskulárna prevencia
ONTARGET („ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial“) porovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombináciu telmisartanu a ramiprilu na kardiovaskulárne výsledky v 25620 pacientov vo veku 55 rokov a starších s anamnézou ischemickej choroby srdca, cievnej mozgovej príhody, TIA , ochorením periférnych artérií, alebo diabetes mellitus typu2 sprevádzaný dôkazom o poškodení cieľových orgánov (napr. retinopatia, hypertrofia ľavej komory, makro-či mikroalbuminúria), čo je počet populácie s rizikom kardiovaskulárnych príhod.
Pacienti boli randomizovaní do jednej z týchto troch terapeutických skupín: telmisartan 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576), alebo kombinácia telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8502), a sledovaní po dobu priemernej doby sledovania 4,5 rokov.
Telmisartan preukázal podobný účinok ramiprilu na zníženie primárneho zloženého parametra na kardiovaskulárne úmrtia, nefatálny infarkt myokardu, nefatálnu cievnu mozgovú príhodu, alebo hospitalizáciu pre kongestívne srdcové zlyhanie. Výskyt primárneho cieľa bol podobný u skupiny telmisartanu (16,7%) a ramiprilu (16,5%). Pomer rizika pre telmisartan oproti ramiprilu bol 1,01 (97,5% CI 0,93 1,10, p (non-inferiority) = 0,0019 v rozpätí 1,13). Všeobecná miera úmrtnosť bola
11,6 % a 11,8 % u pacientov liečených telmisartanom a ramiprilom, v tomto poradí.
Zistilo sa, že telmisartan je podobne účinný ako ramipril u vopred špecifikovaného sekundárneho koncového ukazovateľa kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálneho infarktu myokardu, a nefatálnej mŕtvice [0.99 (97,5% CI 0,90 - 1,08), p (non-inferiority) = 0,0004 ], primárny cieľ v referenčnej štúdii HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ktorá skúmala účinok ramiprilu oproti placebu.
TRANSCEND randomizovaní ACE-I pacienti s neznášanlivosťou s inak podobnými kritériami pre zaradenie ako ONTARGET na telmisartan 80 mg (n = 2954) alebo placebo (n = 2972), oba na vrchole štandardnej starostlivosti. Priemerná doba sledovania bola 4 roky a 8 mesiacov. Žiadny štatisticky významný rozdiel vo výskyte primárneho zloženého parametra (kardiovaskulárne úmrtia, nefatálny infarkt myokardu, nefatálna cievna mozgová príhoda, alebo hospitalizácia pre kongestívne srdcové zlyhanie), sa nezistil, [15,7% u telmisartanu a 17,0% v placebovej skupine s podielom rizika 0,92 (95% CI 0,81 1,05, p = 0,22)]. Dokázal sa prínos telmisartanu v porovnaní s placebom u vopred špecifikovaného sekundárneho koncového ukazovateľa kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálneho
infarktu myokardu, a nefatálnej mŕtvice [0.87 (95% CI 0,76 1,00, p = 0,048)]. Neexistujú žiadne dôkazy pre prínos u kardiovaskulárnej mortality (pomer rizika 1,03, 95% CI 0.85 1.24).
Kašeľ a angioedém boli menej často hlásené u pacientov liečených telmisartanom než u pacientov liečených ramiprilom, zatiaľ čo hypotenzia bola častejšie hlásená u telmisartanu.
Kombinácia telmisartanu s ramiprilom nepriniesla ďalšie výhody v porovnaní so samotným ramiprilom alebo telmisartanom. CV mortalita a celková mortalita boli číselne vyššie pri kombinácii. Navyše, bol zistený štatisticky významne vyšší výskyt hyperkaliémie, zlyhania obličiek, hypotenzie a synkopy v kombinačnom ramene. Preto sa použitie kombinácie telmisartanu a ramiprilu neodporúča u tejto populácie.
V klinickom skúšaní "Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes" (PRoFESS) s 50- ročnými a staršími pacientmi, ktorí mali nedávno mozgovú príhodu, bola po telmisartane v porovnaní
s placebom zaznamenaná zvýšená incidencia sepsy 0,70% voči 0,49% [RR 1,43 (95% interval
spoľahlivosti 1,00–2,06)]; incidencia smrteľných prípadov sepsy bola zvýšená u pacientov užívajúcich telmisartan (0,33%) voči pacientom užívajúcim placebo (0,16%) [RR 2,07 (95% interval spoľahlivosti
1,14–3,76)]. Pozorovaná zvýšená miera výskytu sepsy v súvislosti s používaním telmisartanu môže byť buď náhodným nálezom alebo môže súvisieť s mechanizmami, ktoré v súčasnosti nie sú známe.
Priaznivé účinky telmisartanu na mortalitu a kardiovaskulárnu morbiditu nie sú v súčasnosti známe.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia:
Telmisartan sa absorbuje rýchlo, hoci sa absorbované množstvo líši. Priemerná absolútna biologická dostupnosť telmisartanu je okolo 50 %.
Keď sa telmisartan užíva s jedlom, redukcia plochy pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC0-?) telmisartanu sa mení od približne 6 % (40 mg dávka) do približne 19 % (160 mg dávka). Od 3 hodín po podaní telmisartanu nalačno alebo s jedlom sú plazmatické koncentrácie podobné.
Linearita/ne-linearita:
Nepredpokladá sa, že by malé zníženie AUC zapríčinilo zníženie terapeutickej účinnosti. Medzi dávkami a plazmatickými hladinami nie je lineárny vzťah. Cmax a v menšej miere AUC sa pri dávkach nad 40 mg zvyšujú disproporčne.
Distribúcia:
Telmisartan sa z veľkej časti viaže na plazmatické proteíny (> 99,5%), hlavne na albumíny a kyslý alfa-1 glykoproteín. Zjavný distribučný objem (Vdss) pri priemernom rovnovážnom stave je približne
500 l.
Metabolizmus:
Telmisartan sa metabolizuje konjugáciou na glukuronid základnej zlúčeniny. Konjugát nevykazuje žiadnu farmakologickú aktivitu.
Eliminácia:
Telmisartan je charakterizovaný farmakokinetikou biexponenciálneho rozkladu s terminálnym polčasom eliminácie > 20 hodín. Maximálna plazmatická koncentrácia (Cmax) a v menšej miere plocha pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC) sa zvyšuje s dávkou disproporčne. Nie je dôkaz klinicky významnej akumulácie telmisartanu, ak sa užíva v odporúčanej dávke. Plazmatické koncentrácie boli vyššie u žien ako u mužov bez významného vplyvu na účinnosť.
Po perorálnom (a intravenóznom) podaní sa telmisartan takmer výlučne vylučuje stolicou prevažne ako nezmenená zlúčenina. Kumulatívne vylučovanie močom je <1% dávky. Celkový plazmatický klírens (Cltot) je vysoký (približne 1000 ml/min) v porovnaní s prietokom krvi v pečeni (okolo 1500 ml/min).
Osobitné skupiny pacientov
Účinky na pohlavie:
Pozorovali sa rozdiely v plazmatických koncentráciách medzi pohlaviami, s Cmax a AUC boli približne
3- a 2-násobne vyššie u žien v porovnaní s mužmi.
Starší pacienti:
U mladších ako 65 rokov a starších pacientov sa farmakokinetika telmisartanu nelíši.
Pacienti s poškodením funkcie obličiek:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým a ťažkým poškodením funkcie obličiek sa pozorovali dvojnásobné plazmatické koncentrácie. Avšak u pacientov s renálnou insuficienciou, ktorí sa podrobujú dialýze, sa pozorovali nižšie plazmatické koncentrácie. Telmisartan má u pacientov s
renálnou insuficienciou pevnú väzbu na proteíny plazmy a nemôže sa odstrániť dialýzou. Polčas vylučovania sa u pacientov s poškodením funkcie obličiek nemení.
Pacienti s poškodením funkcie pečene:
Farmakokinetické štúdie u pacientov s poškodením funkcie pečene ukázali zvýšenie absolútnej biologickej dostupnosti až do takmer 100 %. Polčas vylučovania sa u pacientov s poškodením funkcie
pečene nemení.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V predklinických štúdiách bezpečnosti s normotenznými zvieratami dávky porovnateľné s klinickým terapeutickým rozsahom vyvolávali zníženie parametrov červených krviniek (erytrocyty, hemoglobín, hematokrit), zmeny v renálnej hemodynamike (zvýšený dusík močoviny v krvi a kreatinín), ako aj zvýšenie sérového draslíka. U psov bola pozorovaná dilatácia obličkových kanálikov a atrofia. U potkanov a psov sa tiež zaznamenalo poškodenie žalúdočnej sliznice (erózia, vredy alebo zápal). Týmto farmakologicky sprostredkovaným nežiaducim účinkom, známym z predklinických štúdií
s obomi inhibítormi ACE a antagonistami receptora angiotenzínu II, sa predchádzalo perorálnou náhradou soli.
U oboch druhov sa pozorovala zvýšená aktivita plazmatického renínu a hypertrofia/hyperplázia renálnych juxtaglomerulárnych buniek. Tieto zmeny, ako aj skupinový účinok inhibítorov ACE a iných antagonistov receptora angiotenzínu II, však zrejme nemajú klinický význam.
Nie je žiadny dôkaz teratogénneho účinku ale štúdie na zvieratách naznačili určitý rizikový potenciál telmisartanu na postnatálny vývoj plodu, ako nižšia telesná hmotnosť, oneskorené otvorenie očí a vyššia mortalita.
Nedokázala sa mutagenita a významná klastogénna aktivita v štúdiách in vitro ani karcinogenita u potkanov a myší.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Magnéziumstearát Sodná soľ sodíka Manitol
Povidón
Hydroxid draselný - peletky
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Al/Al blistre:
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom. HDPE fľaša s LDPE viečkom:
Uchovávajte fľašu pevne uzavretú na ochranu pred svetlom.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Al/Al blistre:
Veľkosť balenia: 14 (2 x 7), 28 (4 x 7), 30 (3 x 10), 56 (8 x 7), 84 (12 x 7), 90 (9 x 10), 98 (14 x 7)
alebo 100 (10 x 10) tabliet.
HDPE fľaša s LDPE viečkom a vysušovadlom: Veľkosť balenia: 30 alebo 250 tabliet
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegi 76-78
220 Hafnarfjör?ur
Island
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA) http://www.ema.europa.eu/
SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU
1. NÁZOV LIEKU
Telmisartan Actavis 80 mg tablety
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každá tableta obsahuje 80 mg telmisartanu. Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Tableta
Telmisartan Actavis 80 mg sú: biele, oválne, obojstranne vypuklé tablety s logom T1 na jednej strane.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Hypertenzia
Liečba esenciálnej hypertenzie u dospelých.
Kardiovaskulárna prevencia
Zníženie kardiovaskulárnej morbidity u pacientov s:
i) manifestovaným aterotrombotickým kardiovaskulárnym ochorením (ischemická choroba srdca, cievna mozgová príhoda alebo ochorenie periférnych artérií v anamnéze), alebo
ii) diabetes mellitus typu 2 s preukázaným poškodením cieľových orgánov.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Liečba esenciálnej hypertenzie:
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jedenkrát denne. Niektorým pacientom môže postačovať denná dávka už 20 mg. V prípadoch, keď sa nedosiahne cieľový tlak krvi, dávka telmisartanu sa môže zvýšiť na
maximálne 80 mg jedenkrát denne. Telmisartan sa alternatívne môže použiť v kombinácii s
tiazidovými diuretikami, ako je hydrochlorotiazid, pri ktorom sa ukázalo, že má s telmisartanom prídavný účinok na zníženie tlaku krvi. Keď sa zvažuje zvýšenie dávky, musí sa zohľadniť, že maximálny antihypertenzný účinok sa vo všeobecnosti dosiahne po štyroch až ôsmich týždňoch od začiatku liečby (pozri časť 5.1).
Kardiovaskulárna prevencia:
Odporúčaná dávka je 80 mg jedenkrát denne. Nie je známe, či dávky nižšie ako 80 mg telmisartanu sú účinné pri znižovaní kardiovaskulárnej morbidity.
Pri začiatku liečby telmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity sa odporúča starostlivé sledovanie krvného tlaku, a ak je to vhodné môže byť nevyhnutné prispôsobenie dávky liekov, ktoré
znižujú krvný tlak.
Telmisartan sa môže užívať s jedlom alebo bez jedla.
Špeciálne skupiny pacientov:
Poškodenie funkcie obličiek:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek sa nevyžaduje úprava dávkovania. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek alebo s hemodialýzou sú k dispozícii
obmedzené skúsenosti. U týchto pacientov sa odporúča nižšia začiatočná dávka 20 mg (pozri
časť 4.4).
Poškodenie funkcie pečene:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene dávkovanie nemá prekročiť
40 mg raz denne (pozri časť 4.4).
Starší pacienti
Nie je potrebná úprava dávky pre starších pacientov.
Pediatrickí pacienti
Telmisartan Actavis sa neodporúča používať u detí mladších ako 18 rokov, kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.
4.3 Kontraindikácie
• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok (pozri časť 6.1)
• Druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6)
• Obštrukčné žlčové poruchy
• Ťažké poškodenie funkcie pečene
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Gravidita:
Antagonisty receptora angiotenzínu II sa nemajú začať podávať počas gravidity. Pokiaľ nie je pokračovanie liečby antagonistmi receptora angiotenzínu II považované za nevyhnutné, pacientky,'
ktoré plánujú graviditu sa majú prestaviť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pri používaní v gravidite. Ak sa gravidita diagnostikuje, liečba antagonistmi
receptora angiotenzínu II sa musí okamžite ukončiť a ak je vhodné, má sa začať alternatívna liečba
(pozri časti 4.3 a 4.6).
Poškodenie funkcie pečene:
Telmisartan Actavis sa nemá podávať pacientom s cholestázou, obštrukčnými žlčovými poruchami alebo ťažkým poškodením pečene (pozri časť 4.3), pretože telmisartan sa prevažne vylučuje žlčou. U
týchto pacientov možno očakávať znížený hepatálny klírens telmisartanu. Telmisartan Actavis sa má
používať len s opatrnosťou u pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene.
Renovaskulárna hypertenzia:
U pacientov s bilaterálnou stenózou artérie renalis alebo stenózou artérie jednej funkčnej obličky, ktorí sa liečia liekmi, ktoré pôsobia na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, je zvýšené riziko ťažkej hypotenzie a renálnej insuficiencie.
Poškodenie funkcie obličiek a transplantácia obličky:
Ak sa Telmisartan Actavis používa u pacientov s poškodenou funkciou obličiek, odporúča sa pravidelné sledovanie hladín sérového draslíka a kreatinínu. Nie sú žiadne skúsenosti s podávaním Telmisartanu Actavis pacientom s nedávnou transplantáciou obličky.
Intravaskulárna hypovolémia:
U pacientov, ktorí sú v objemovej a/alebo sodíkovej deplécii silnou diuretickou liečbou, diétnym obmedzením soli, diareou alebo vracaním, sa najmä po prvej dávke môže vyskytnúť symptomatická hypotenzia. Tieto stavy sa musia pred podávaním Telmisartanu Actavis upraviť. Objemová a/alebo sodíková deplécia sa má upraviť ešte pred podávaním Telmisartanu Actavis.
Dvojitá blokáda renín-angiotenzín-aldosterónového systému:
Ako dôsledok inhibície renínangiotenzín-aldosterónového systému sa zaznamenali u citlivých jedincov hypotenzia, synkopa, hyperkaliémia a zmeny v obličkových funkciách (vrátane akútneho
zlyhania obličiek), zvlášť ak sa kombinujú lieky, ktoré ovplyvňujú tento systém. Dvojitá blokáda
systému renín-angiotenzínaldosterónového systému (napr. pridaním ACE inhibítorov k antagonistom receptoru angiotenzínu II) sa preto neodporúča u pacientov s už kontrolovaným krvným tlakom a musí
sa obmedziť na individuálne definované prípady s dôkladným monitorovaním obličkových funkcií.
Iné stavy spojené so stimuláciou renín-angiotenzín-aldosterónového systému:
U pacientov, ktorých vaskulárny tonus a funkcia obličiek závisí predovšetkým od činnosti renín- angiotenzín-aldosterónového systému (napr. pacienti s ťažkým kongestívnym zlyhaním srdca alebo existujúcou chorobou obličky vrátane stenózy renálnej artérie), sa pri liečbe liekmi, ktoré ovplyvňujú tento systém, ako aj telmisartan, spájala s akútnou hypotenziou, hyperazotémiou, oligúriou alebo zriedkavo s akútnym zlyhaním obličky (pozri časť 4.8).
Primárny aldosteronizmus:
Pacienti s primárnym aldosteronizmom všeobecne nereagujú na antihypertenzíva pôsobiace prostredníctvom inhibície renín-angiotenzínového systému. Použitie telmisartanu sa preto neodporúča.
Stenóza aorty a mitrálnej srdcovej chlopne, obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia:
Tak ako pri iných vazodilatanciách osobitná pozornosť je potrebná u pacientov trpiacich na aortálnu alebo mitrálnu stenózu alebo obštrukčnú hypertrofickú kardiomyopatiu.
Hyperkaliémia:
Užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém môže spôsobiť
hyperkaliémiu.
U starších pacientov, u pacientov s renálnou insuficienciou, u diabetikov, u pacientov liečených súčasne inými liekmi, ktoré môžu zvyšovať hladinu draslíka, a/alebo u pacientov s pridruženými udalosťami môže byť hyperkaliémia smrteľná.
Pred zvážením súbežného použitia liekov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém sa má zhodnotiť pomer prínosu a rizika.
Najdôležitejšie rizikové faktory pre vznik hyperkaliémie, ktoré treba zvážiť sú:
Diabetes mellitus, poškodenie funkcie obličiek, vek (> 70 rokov).
Kombinácia s jedným alebo viacerými liekmi, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín- aldosterónový systém a/alebo s náhradami draslíka. Lieky alebo terapeutické skupiny liekov,
ktoré môžu vyvolať hyperkaliémiu sú: náhrady solí s obsahom draslíka, draslík-šetriace
diuretiká, ACE inhibítory,antagonisty receptoru angiotenzínu II, nesteroidné protizápalové lieky
(NSA, vrátane selektívnych COX-2 inhibítorov), heparín, imunosupresíva (cyklosporín alebo takrolimus) a trimetoprim.
Pridružené udalosti, hlavne dehydratácia, akútne srdcové zlyhanie, metabolická acidóza, zhoršovanie obličkových funkcií, náhle zhoršenie stavu obličiek (napr. infekčné ochorenie), odumieranie buniek (napr. akútna končatinová ischémia, rabdomyolýza, vonkajšia trauma).
U rizikových pacientov sa odporúča intenzívne sledovanie hladín draslíka v sére (pozri časť 4.5).
Etnické rozdiely:
Ako sa pozorovalo pri inhibítoroch ACE, telmisartan a iní antagonisty receptora angiotenzínu II, sú
zjavne menej účinné v znižovaní krvného tlaku u ľudí čiernej pleti ako u ostatných, pravdepodobne pre vyšší výskyt nízkorenínových stavov u čiernej populácie s hypertenziou.
Iné:
Ako pri inom antihypertenzíve nadmerná redukcia tlaku krvi u pacientov s ischemickou kardiopatiou alebo ischemickou kardiovaskulárnou chorobou môže viesť k infarktu myokardu alebo mŕtvici.
4.5 Liekové a iné interakcie
Štúdie interakcií sa vykonali len u dospelých.
Ako iné lieky účinkujúce na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, telmisartan môže vyvolať hyperkaliémiu (pozri časť 4.4). Riziko sa môže zvýšiť v prípade liečby kombináciou s inými liekmi, ktoré môžu tiež vyvolať hyperkaliémiu (náhrady solí s obsahom draslíka, draslík šetriace diuretiká, ACE inhibítory, antagonisty receptora angiotenzínu II, nesteroidné protizápalové lieky (NSA, vrátane selektívnych COX-2 inhibítorov), heparín, imunosupresíva (cyklosporín alebo takrolimus) a trimetoprim.
Výskyt hyperkaliémie závisí od pridružených rizikových faktorov. Riziko sa zvyšuje v prípade vyššie uvedených liečebných kombinácií. Riziko je obzvlášť vysoké pri kombinácii draslík šetriacich diuretík, keď sú kombinované s náhradami solí s obsahom draslíka. Napr. kombinácia s ACE inhibítormi alebo NSA predstavuje nižšie riziko pri dodržaní odporúčaných zásad používania.
Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča
Draslík šetriace diuretiká a náhrady draslíka:
Antagonisty receptora angiotenzínu II, ako telmisartan, zmierňujú straty draslíka spôsobené diuretikami. Draslík šetriace diuretiká, napr. spirolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid,
náhrady draslíka alebo náhrady solí s obsahom draslíka môžu viesť k signifikantnému zvýšeniu sérového draslíka. Ak je súbežné použitie týchto liečiv indikované pri dokázanej hypokaliémii, majú
sa užívať veľmi opatrne a majú sa pravidelne monitorovať sérové hladiny draslíka.
Lítium:
Počas súbežného podávania lítia s inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu a s antagonistami receptora angiotenzín II, vrátane telmisartanu, boli hlásené reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácií lítia a toxicita. Ak sa ukáže nevyhnutnosť použitia takejto kombinácie, odoporúča sa dôkladné monitorovanie hladín lítia v sére.
Súbežné použitie, ktoré vyžaduje zvýšenú pozornosť
Nesteroidné protizápalové lieky:
NSA (t.j. acetylsalicylová kyselina v protizápalových dávkovacích režimoch, COX-2 inhibítory
a neselektívne NSA) môžu znížiť antihypertenzný účinok antagonistov receptora angiotenzínu II. U niektorých pacientov so zníženou funkciou obličiek (napr. dehydratovaní pacienti alebo starší pacienti so zníženou funkciou obličiek) súčasné podávanie antagonistov receptora angiotenzínu II a účinných látok, ktoré inhibujú cyklooxygenázu môže viesť k ďalšiemu zhoršeniu funkcie obličiek, vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné. A preto, táto kombinácia sa má podávať veľmi opatrne obzvlášť u starších pacientov. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní, má sa zvážiť monitorovanie obličkových funkcií po začiatku súbežnej liečby a pravidelne počas jej trvania.
V jednej štúdii súbežné podávanie telmisartanu a ramiprilu viedlo k 2,5-násobnému zvýšeniu AUC0-24
a Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinická významnosť tohto pozorovania nie je známa.
Diuretiká (tiazidové diuretiká alebo slučkové diuretiká):
Predchádzajúca liečba Telmisartanom Actavis s vysokými dávkami diuretík ako je furosemid
(slučkové diuretikum) a hydrochlorotiazid (tiazidové diuretikum), môže viesť k hypovolémii a riziku hypotenzie pri začatí liečby telmisartanom.
Pri súbežnom používaní treba vziať do úvahy
Iné antihypertenzné látky:
Účinok telmisartanu na znižovanie krvného tlaku, môže byť zvýšený pri súbežnom použití iných antihypertenzných liekov.
Na základe farmakologických vlastností možno očakávať, že nasledujúce lieky môžu zosilniť hypotenzívny účinok všetkých antihypertenzív vrátane telmisartanu môžu zosilniť nasledovné lieky: baklofén, amifostín.
Navyše, ortostatická hypotenzia môže byť zhoršená alkoholom, barbiturátmi, narkotikami alebo antidepresívami.
Kortikosteroidy (systémové užívanie): Zníženie antihypertenzného účinku.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita:
Užívanie antagonistov receptora angiotenzínu II sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity (pozri
časť 4.4). Použitie antagonistov receptora angiotenzínu II je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časti 4.3 a 4.4).
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o užívaní Telmisartanu Actavis u gravidných žien. Štúdie na
zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).
Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po vystavení účinku ACE inhibítorov počas prvého trimestra gravidity nie sú preukazné, napriek tomu, malé zvýšenie rizika však nemožno vylúčiť. Pokiaľ neexistujú žiadne kontrolované epidemiologické údaje o riziku antagonistov receptora angiotenzínu II, pre túto triedu liečiv môžu existovať podobné riziká. Pokiaľ nie je pokračovanie liečby antagonistmi receptora angiotenzínu II považované za nevyhnutné, pacientky, ktoré plánujú
graviditu sa majú prestaviť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pri používaní v gravidite. Ak sa gravidita diagnostikuje, liečba antagonistmi receptora angiotenzínu II sa musí okamžite ukončiť a ak je vhodné, má sa začať alternatívna liečba.
Expozícia liečbe antagonistmi receptora angiotenzínu II počas druhého a tretieho trimestra je známa tým, že indukuje fetotoxicitu u ľudí (znížená funkcia obličiek, oligohydramnión, retardácia osifikácie lebky) neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenzia, hyperkaliémia). (Pozri časť 5.3).
Ak došlo od druhého trimestra gravidity k vystaveniu účinkom antagonistov receptora angiotenzínu II, odporúča sa ultrazvukové vyšetrenie funkcie obličiek a lebky.
Novorodenci, ktorých matky užívali antagonisty receptora angiotenzínu II sa majú starostlivo sledovať
z dôvodu hypotenzie (pozri časti 4.3 a 4.4).
Laktácia:
Keďže nie sú dostupné žiadne informácie ohľadom používania Telmisartanu Actavis počas dojčenia, Telmisartan Actavis sa neodporúča a vhodnejšie je používať alternatívne liečby s lepšie preukázanými
profilmi bezpečnosti pre obdobie dojčenia, najmä počas dojčenia novorodencov alebo predčasne
narodených detí.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak pri vedení vozidiel a obsluhe strojov sa musí vziať do úvahy, že pri antihypertenznej liečbe sa občas môže vyskytnúť závrat alebo ospalosť.
4.8 Nežiaduce účinky
Celkový výskyt nežiaducich udalostí hlásených s telmisartanom (41,4%) bol zvyčajne porovnateľný
s placebom (43,9%) v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach. Výskyt nežiaducich udalostí nebol závislý od dávky a nebola preukázaná súvislosť s pohlavím, vekom alebo rasou pacientov.
Bezpečnostný profil telmisartanu u pacientov liečených na zníženie kardiovaskulárnej morbidity bol v
súlade profilom získaným u pacientov s hypertenziou.
Nežiaduce reakcie lieku uvedené nižšie sa zhromaždili zo všetkých klinických skúšaní s pacientmi liečenými telmisartanom na hypertenziu a z postmarketingových hlásení. Zoznam tiež zahŕňa závažné nežiaduce účinky a nežiaduce účinky vedúce k prerušeniu liečby hlásené v troch klinických dlhodobých štúdiách zahŕňajúcich 21642 pacientov liečených telmisartanom pre zníženie kardiovaskulárnej morbidity po dobu až šiestich rokov.
Nežiaduce účinky sú usporiadané podľa názvov frekvencie s použitím nasledovnej konvencie:
veľmi časté (? 1/10); časté (? 1/100 až < 1/10); menej časté (? 1/1 000 až < 1/100);
zriedkavé (? 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (nedajú sa odhadnúť z dostupných údajov).
V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.
Infekcie a nákazy
Zriedkavé:
Neznáme:
Infekcie horných dýchacích ciest, vrátane faryngitídy a sinusitídy, infekcie močových ciest, vrátane cystitídy
Sepsa vrátane smrteľných následkov
Poruchy krvi a lymfatického systému
Menej časté: Anaémia
Zriedkavé: Thrombocytopénia
Neznáme: Eozinofília
Poruchy imunitného systému
Zriedkavé: Precitlivenosť
Neznáme: Anafylaktické reakcie
Poruchy metabolizmu a výživy
Menej časté: Hyperkalemia
Psychické poruchy
Menej časté: Depresia, nespavosť
Zriedkavé: Úzkosť
Poruchy nervového systému
Menej časté: Mdloby
Poruchy oka
Zriedkavé: Porucha videnia
Poruchy ucha a labyrintu
Menej časté: Vertigo
Poruchy srdca a srdcovej
činnosti
Menej časté: Brachykardia
Zriedkavé: Tachykardia
Poruchy ciev
Menej časté: Hypotenzia2, ortostatická hypotenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Menej časté: Dyspose
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Menej časté:
Zriedkavé:
Bolesť brucha, diarea, flatulencia,vracanie
Žalúdočné ťažkosti, sucho v ústach
Poruchy pečene a žlčových ciest
Zriedkavé: Abnormálna funkcia pečene/poruchy pečene
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Menej časté: Zriedkavé: Neznáme:
Hyperhydróza, pruritus, vyrážka
Erytém, angioedém, lieková erupcia, toxická kožná erupcia, ekzém
Urtikária
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Menej časté: Zriedkavé: Neznáme:
Myalgia, bolesť brucha (napr. ischias), svalové kŕče
Artralgia, bolesť v končatinách
Tendinitída
Poruchy obličiek a močových
ciest
Menej časté: Poškodenie obličiek vrátane akútneho zlyhania obličiek
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Menej časté: Zriedkavé:
Bolesť na hrudníku, asténia (slabosť) Ochorenie podobné chrípke
Laboratórne a funkčné
vyšetrenia
Menej časté: Zvýšenie kreatínu v krvi
Zriedkavé: Zvýšenie kyseliny močovej v krvi, zvýšenie pečeňových enzýmov, zvýšenie kreatínu fosfokinázy v krvi, zníženie hemoglobínu
1V klinickom skúšaní PRoFESS sa po telmisartane, v porovnaní s placebom, pozorovala zvýšená incidencia sepsy. Udalosť môže byť náhodným nálezom alebo môže súvisieť s mechanizmami, ktoré v súčasnosti nie sú známe (pozri časť 5.1).
2Hlásené ako časté u pacientov s kontrolovaným krvným tlakom, ktorí boli liečení ttelmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity na vrchole štandardnej starostlivosti.
4.9 Predávkovanie
Čo sa týka predávkovania u ľudí, dostupné sú len obmedzené údaje.
Príznaky: Najhlavnejšie prejavy predávkovania telmisartanom boli hypotenzia a tachykardia; taktiež sa zaznamenali bradykardia, závraty, zvýšenie kreatinínu v sére a akútne zlyhanie obličiek.
Liečba: Telmisartan sa neodstráni hemodialýzou. Pacient musí byť starostlivo monitorovaný a liečba má byť symptomatická a podporná. Liečba závisí od času užitia a závažnosti symptómov. Navrhované opatrenia zahrňujú vyvolanie vracania a/alebo výplach žalúdka. Aktívne uhlie môže byť užitočné pri liečbe predávkovania. Často sa majú sledovať sérové elektrolyty a kreatinín. Ak sa objaví hypotenzia, pacient sa má uložiť do polohy na chrbte a urýchlene podať náhrady soli a objemu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antagonisty angiotenzínu II, samotné, ATC kód: C09CA07
Mechanizmus účinku:
Telmisartan je perorálne aktívny a špecifický antagonista receptora angiotenzínu II (typ AT1). Telmisartan vytláča angiotenzín II s veľmi vysokou afinitou z jeho väzbového miesta na subtype
receptora AT1, ktorý je zodpovedný za známe pôsobenie angiotenzínu II. Telmisartan nejaví žiadnu
parciálnu agonistickú účinnosť na AT1 receptor. Telmisartan sa selektívne viaže na AT1 receptor. Táto väzba je dlhodobá. Telmisartan nevykazuje afinitu k iným receptorom vrátane AT2 a iné menej
charakterizované AT receptory. Funkčná úloha týchto receptorov nie je známa, ani účinok ich možnej
nadmernej stimulácie angiotenzínom II, ktorého hladiny sa zvyšujú telmisartanom. Plazmatické hladiny aldosterónu sa telmisartanom znižujú. Telmisartan neinhibuje ľudský plazmatický renín ani neblokuje iónové kanály. Telmisartan neinhibuje enzým konvertujúci angiotenzín (kininázu II), enzým, ktorý taktiež odbúrava bradykinín. Preto sa neočakáva, že sa zosilnia bradykinínom sprostredkované nežiaduce účinky.
U ľudí, 80 mg dávka telmisartanu takmer úplne inhibuje angiotenzínom II vyvolané zvýšenie tlaku krvi. Inhibičný účinok sa zachová v priebehu 24 hodín a je merateľný do 48 hodín.
Klinická účinnosť a bezpečnosť:
Liečba esenciálnej hypertenzie:
Po prvej dávke telmisartanu sa antihypertenzná aktivita postupne prejavuje v priebehu 3 hodín. Maximálne zníženie tlaku krvi sa zvyčajne dosiahne za 4 až 8 týždňov od začiatku liečby a pretrváva
počas dlhodobej liečby.
Ako sa ukázalo pri ambulantných meraniach krvného tlaku, antihypertenzný účinok pretrváva konštantne počas 24 hodín po podaní dávky vrátane posledných 4 hodín pred ďalšou dávkou. Toto potvrdzujú pomery najnižšej a najvyššej koncentrácie, ktoré sú trvalo nad 80 % po dávkach 40
a 80 mg telmisartanu v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach.
Je zrejmý vzťah dávky k času návratu na základnú úroveň systolického tlaku krvi (STK). Z tohto hľadiska sú údaje týkajúce sa diastolického tlaku krvi (DTK) rozporné.
U pacientov s hypertenziou telmisartan znižuje tak systolický, ako aj diastolický tlak krvi bez ovplyvnenia tepovej frekvencie. Diuretický a natriuretický účinok prínosu lieku k jeho hypotenznému pôsobeniu sa ešte len bude určovať. Antihypertenzná účinnosť telmisartanu je porovnateľná s účinnosťou predstaviteľov iných tried antihypertenzív (demonštrovala sa v klinických skúšaniach porovnávajúcich telmisartan s amlodipínom, atenololom, enalaprilom, hydrochlorotiazidom a lisinoprilom).
Po prerušení liečby telmisartanom sa krvný tlak postupne vracia na hodnoty pred liečbou v priebehu niekoľkých dní bez dôkazu rebound hypertenzie.
Výskyt suchého kašľa bol signifikantne nižší u pacientov liečených telmisartanom ako u tých, ktorí užívali inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín v klinických skúšaniach priamo porovnávajúcich tieto dve antihypertenzné liečby.
Kardiovaskulárna prevencia
ONTARGET („ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial“) porovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombináciu telmisartanu a ramiprilu na kardiovaskulárne výsledky v 25620 pacientov vo veku 55 rokov a starších s anamnézou ischemickej choroby srdca, cievnej mozgovej príhody, TIA , ochorením periférnych artérií, alebo diabetes mellitus typu 2 sprevádzaný dôkazom o poškodení cieľových orgánov (napr. retinopatia, hypertrofia ľavej komory, makro-či mikroalbuminúria), čo je počet populácie s rizikom kardiovaskulárnych príhod.
Pacienti boli randomizovaní do jednej z týchto troch terapeutických skupín: telmisartan 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576), alebo kombinácia telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8502), a sledovaní po dobu priemernej doby sledovania 4,5 rokov.
Telmisartan preukázal podobný účinok ramiprilu na zníženie primárneho zloženého parametra na kardiovaskulárne úmrtia, nefatálny infarkt myokardu, nefatálnu cievnu mozgovú príhodu, alebo hospitalizáciu pre kongestívne srdcové zlyhanie. Výskyt primárneho cieľa bol podobný u skupiny telmisartanu (16,7%) a ramiprilu (16,5%). Pomer rizika pre telmisartan oproti ramiprilu bol 1,01 (97,5% CI 0,93 1,10, p (non-inferiority) = 0,0019 v rozpätí 1,13). Všeobecná miera úmrtnosť bola
11,6 % a 11,8 % u pacientov liečených telmisartanom a ramiprilom, v tomto poradí.
Zistilo sa, že telmisartan je podobne účinný ako ramipril u vopred špecifikovaného sekundárneho koncového ukazovateľa kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálneho infarktu myokardu, a nefatálnej mŕtvice [0.99 (97,5% CI 0,90 - 1,08), p (non-inferiority) = 0,0004 ], primárny cieľ v referenčnej štúdii HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ktorá skúmala účinok ramiprilu oproti placebu.
TRANSCEND randomizovaní ACE-I pacienti s neznášanlivosťou s inak podobnými kritériami pre zaradenie ako ONTARGET na telmisartan 80 mg (n = 2954) alebo placebo (n = 2972), oba na vrchole štandardnej starostlivosti. Priemerná doba sledovania bola 4 roky a 8 mesiacov. Žiadny štatisticky významný rozdiel vo výskyte primárneho zloženého parametra (kardiovaskulárne úmrtia, nefatálny infarkt myokardu, nefatálna cievna mozgová príhoda, alebo hospitalizácia pre kongestívne srdcové zlyhanie), sa nezistil, [15,7% u telmisartanu a 17,0% v placebovej skupine s podielom rizika 0,92 (95% CI 0,81 1,05, p = 0,22)]. Dokázal sa prínos telmisartanu v porovnaní s placebom u vopred špecifikovaného sekundárneho koncového ukazovateľa kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálneho
infarktu myokardu, a nefatálnej mŕtvice [0.87 (95% CI 0,76 1,00, p = 0,048)]. Neexistujú žiadne dôkazy pre prínos u kardiovaskulárnej mortality (pomer rizika 1,03, 95% CI 0.85 1.24).
Kašeľ a angioedém boli menej často hlásené u pacientov liečených telmisartanom než u pacientov liečených ramiprilom, zatiaľ čo hypotenzia bola častejšie hlásená u telmisartanu.
Kombinácia telmisartanu s ramiprilom nepriniesla ďalšie výhody v porovnaní so samotným ramiprilom alebo telmisartanom. CV mortalita a celková mortalita boli číselne vyššie pri kombinácii. Navyše, bol zistený štatisticky významne vyšší výskyt hyperkaliémie, zlyhania obličiek, hypotenzie a synkopy v kombinačnom ramene. Preto sa použitie kombinácie telmisartanu a ramiprilu neodporúča u tejto populácie.
V klinickom skúšaní "Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes" (PRoFESS) s 50- ročnými a staršími pacientmi, ktorí mali nedávno mozgovú príhodu, bola po telmisartane v porovnaní
s placebom zaznamenaná zvýšená incidencia sepsy 0,70% voči 0,49% [RR 1,43 (95% interval
spoľahlivosti 1,00–2,06)]; incidencia smrteľných prípadov sepsy bola zvýšená u pacientov užívajúcich telmisartan (0,33%) voči pacientom užívajúcim placebo (0,16%) [RR 2,07 (95% interval spoľahlivosti
1,14–3,76)]. Pozorovaná zvýšená miera výskytu sepsy v súvislosti s používaním telmisartanu môže byť buď náhodným nálezom alebo môže súvisieť s mechanizmami, ktoré v súčasnosti nie sú známe.
Priaznivé účinky telmisartanu na mortalitu a kardiovaskulárnu morbiditu nie sú v súčasnosti známe.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia:
Telmisartan sa absorbuje rýchlo, hoci sa absorbované množstvo líši. Priemerná absolútna biologická dostupnosť telmisartanu je okolo 50 %.
Keď sa telmisartan užíva s jedlom, redukcia plochy pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC0-?) telmisartanu sa mení od približne 6 % (40 mg dávka) do približne 19 % (160 mg dávka). Od 3 hodín po podaní telmisartanu nalačno alebo s jedlom sú plazmatické koncentrácie podobné.
Linearita/ne-linearita:
Nepredpokladá sa, že by malé zníženie AUC zapríčinilo zníženie terapeutickej účinnosti. Medzi dávkami a plazmatickými hladinami nie je lineárny vzťah. Cmax a v menšej miere AUC sa pri dávkach nad 40 mg zvyšujú disproporčne.
Distribúcia:
Telmisartan sa z veľkej časti viaže na plazmatické proteíny (> 99,5%), hlavne na albumíny a kyslý alfa-1 glykoproteín. Zjavný distribučný objem (Vdss) pri priemernom rovnovážnom stave je približne
500 l.
Metabolizmus:
Telmisartan sa metabolizuje konjugáciou na glukuronid základnej zlúčeniny. Konjugát nevykazuje žiadnu farmakologickú aktivitu.
Eliminácia:
Telmisartan je charakterizovaný farmakokinetikou biexponenciálneho rozkladu s terminálnym polčasom eliminácie > 20 hodín. Maximálna plazmatická koncentrácia (Cmax) a v menšej miere plocha pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC) sa zvyšuje s dávkou disproporčne. Nie je dôkaz klinicky významnej akumulácie telmisartanu, ak sa užíva v odporúčanej dávke. Plazmatické koncentrácie boli vyššie u žien ako u mužov bez významného vplyvu na účinnosť.
Po perorálnom (a intravenóznom) podaní sa telmisartan takmer výlučne vylučuje stolicou prevažne ako nezmenená zlúčenina. Kumulatívne vylučovanie močom je <1% dávky. Celkový plazmatický klírens (Cltot) je vysoký (približne 1000 ml/min) v porovnaní s prietokom krvi v pečeni (okolo
1500 ml/min).
Osobitné skupiny pacientov
Účinky na pohlavie:
Pozorovali sa rozdiely v plazmatických koncentráciách medzi pohlaviami, s Cmax a AUC boli približne
3- a 2-násobne vyššie u žien v porovnaní s mužmi.
Starší pacienti:
U mladších ako 65 rokov a starších pacientov sa farmakokinetika telmisartanu nelíši.
Pacienti s poškodením funkcie obličiek:
U pacientov s miernym až stredne ťažkým a ťažkým poškodením funkcie obličiek sa pozorovali dvojnásobné plazmatické koncentrácie. Avšak u pacientov s renálnou insuficienciou, ktorí sa podrobujú dialýze, sa pozorovali nižšie plazmatické koncentrácie. Telmisartan má u pacientov s
renálnou insuficienciou pevnú väzbu na proteíny plazmy a nemôže sa odstrániť dialýzou. Polčas vylučovania sa u pacientov s poškodením funkcie obličiek nemení.
Pacienti s poškodením funkcie pečene:
Farmakokinetické štúdie u pacientov s poškodením funkcie pečene ukázali zvýšenie absolútnej biologickej dostupnosti až do takmer 100 %. Polčas vylučovania sa u pacientov s poškodením funkcie
pečene nemení.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V predklinických štúdiách bezpečnosti s normotenznými zvieratami dávky porovnateľné s klinickým terapeutickým rozsahom vyvolávali zníženie parametrov červených krviniek (erytrocyty, hemoglobín, hematokrit), zmeny v renálnej hemodynamike (zvýšený dusík močoviny v krvi a kreatinín), ako aj zvýšenie sérového draslíka. U psov bola pozorovaná dilatácia obličkových kanálikov a atrofia. U potkanov a psov sa tiež zaznamenalo poškodenie žalúdočnej sliznice (erózia, vredy alebo zápal). Týmto farmakologicky sprostredkovaným nežiaducim účinkom, známym z predklinických štúdií
s obomi inhibítormi ACE a antagonistami receptora angiotenzínu II, sa predchádzalo perorálnou náhradou soli.
U oboch druhov sa pozorovala zvýšená aktivita plazmatického renínu a hypertrofia/hyperplázia renálnych juxtaglomerulárnych buniek. Tieto zmeny, ako aj skupinový účinok inhibítorov ACE a iných antagonistov receptora angiotenzínu II, však zrejme nemajú klinický význam.
Nie je žiadny dôkaz teratogénneho účinku ale štúdie na zvieratách naznačili určitý rizikový potenciál telmisartanu na postnatálny vývoj plodu, ako nižšia telesná hmotnosť, oneskorené otvorenie očí a vyššia mortalita.
Nedokázala sa mutagenita a významná klastogénna aktivita v štúdiách in vitro ani karcinogenita u potkanov a myší.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Magnéziumstearát Sodná soľ sodíka Manitol
Povidón
Hydroxid draselný - peletky
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Al/Al blistre:
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom. HDPE fľaša s LDPE viečkom:
Uchovávajte fľašu pevne uzavretú na ochranu pred svetlom.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Al/Al blistre:
Veľkosť balenia: 14 (2 x 7), 28 (4 x 7), 30 (3 x 10), 56 (8 x 7), 84 (12 x 7), 90 (9 x 10), 98 (14 x 7)
alebo 100 (10 x 10) tabliet.
HDPE fľaša s LDPE viečkom a vysušovadlom: Veľkosť balenia: 30 alebo 250 tabliet
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegi 76-78
220 Hafnarfjör?ur
Island
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA) http://www.ema.europa.eu/