nkcie pečene
Keďže klírens a metabolizmus zolpidemu sa znižuje u pacientov s narušenou funkciou pečene, dávka u týchto pacientov má začať 5 mg a osobitnú pozornosť je potrebné venovať starším pacientom. U dospelých (pod 65 rokov) sa dávka môže zvýšiť na 10 mg, len ak klinická odpoveď nie je postačujúca a liek je dobre znášaný.

Spôsob podania
Na vnútorné použitie.

4.3 Kontraindikácie

Zolpidem je kontraindikovaný u pacientov s precitlivenosťou na zolpidem alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1, so závažnou hepatálnou insuficienciou, akútnou a/alebo závažnou respiračnou insuficienciou.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Laktóza
Liek obsahuje laktózu. Liek sa nemá podávať pacientom so zriedkavými dedičnými poruchami: intoleranciou galaktózy, laponskou deficienciou laktázy alebo s poruchou absorpcie glukózy a galaktózy.

Zolpidem sa musí používať s opatrnosťou u pacientov so syndrómom spánkového apnoe a myasténiou gravis.

Respiračná insuficiencia
Pri predpisovaní zolpidemu pacientom s nedostatočnou funkciou dýchania je potrebná zvýšená opatrnosť, pretože hypnotiká môžu tlmiť respiračnú aktivitu (pozri časť 4.8).

Hepatálna insuficiencia
Pozri odporúčané dávkovanie.

Ak je to možné, príčina nespavosti sa má identifikovať a sprievodné znaky sa majú liečiť ešte pred začatím liečby hypnotikami. Ak nespavosť neustúpi v priebehu 7 - 14 dní liečby, môže to indikovať prítomnosť primárnej psychiatrickej alebo fyzickej poruchy a pacient sa musí starostlivo a v pravidelných intervaloch monitorovať.

Pediatrickí pacienti
Bezpečnosť a účinnosť zolpidemu u pacientov mladších ako 18 rokov nebola stanovená. V 8-týždňovej štúdii u pediatrických pacientov (vo veku 6 až 17 rokov) s insomniou spojenou s poruchou pozornosti sprevádzanou hyperaktivitou (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), tvorili psychiatrické poruchy a poruchy nervového systému najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce udalosti pozorované pri liečbe zolpidemom oproti placebu a zahŕňajú závrat (23,5 % oproti 1,5 %), bolesť hlavy (12,5 % oproti 9,2 %) a halucinácie (7,4 % oproti 0 %). (Pozri časť 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania.)

Starší pacienti
Pozri odporúčané dávkovanie.

Psychotické poruchy
Hypnotiká akým je zolpidem sa neodporúčajú na primárnu liečbu psychotických porúch.

Amnézia
Sedatíva/hypnotiká akým je zolpidem môžu navodiť anterográdnu amnéziu. Stav sa najčastejšie objavuje niekoľko hodín po užití lieku, a preto, aby sa minimalizovalo toto riziko, pacienti musia mať zaručený 7-8 hodinový neprerušovaný spánok

Depresia
Hoci neboli dokázané žiadne klinicky významné farmakokinetické a farmakodynamické interakcie s SSRI (pozri časť 4.5), ako aj s inými sedatívami/hypnotikami, zolpidem sa má podávať s opatrnosťou u pacientov s evidentnými prejavmi depresie. U pacientov sa môžu prejaviť samovražedné sklony, preto, vzhľadom na možnosť úmyselného predávkovania, je potrebné týmto pacientom predpisovať len minimálne množstvá zolpidemu. Už existujúca depresia môže byť pri užívaní zolpidemu zvýraznená. Keďže nespavosť môže byť symptómom depresie, pacientov stav sa má prehodnotiť, ak nespavosť pretrváva.

Všeobecné informácie týkajúce sa účinkov po podaní hypnotík, ktoré má lekár predpisujúci liek vziať do úvahy, sú uvedené nižšie.

Iné psychiatrické a „paradoxné“ reakcie
Počas užívania sedatív/hypnotík akým je zolpidem sa môžu vyskytnúť iné psychiatrické a „paradoxné“ reakcie ako nepokoj, zhoršená nespavosť, rozrušenie, podráždenosť, agresia, bludy, zúrivosť, nočné mory, halucinácie, abnormálne správanie a iné neprimerané prejavy správania. Ak sa vyskytnú, užívanie zolpidemu sa má prerušiť. Uvedené reakcie sa častejšie vyskytujú u starších pacientov.

Somnambulizmus a s tým spojené správanie
U pacientov, ktorí užili zolpidem a neboli úplne prebudení zo spánku bola zaznamenaná námesačnosť a iné s tým spojené správanie ako vedenie vozidla v spánku, príprava a konzumovanie jedla, telefonovanie alebo sexuálne aktivity, s amnéziou tejto udalosti. Zdá sa, že užívanie alkoholu a iných látok tlmiacich činnosť CNS spolu so zolpidemom zvyšuje riziko takéhoto správania, rovnako ako užívanie zolpidemu v množstvách väčších ako je odporúčaná dávka. Je potrebné dôkladne zvážiť prerušenie užívania zolpidemu u pacientov hlásiacich takéto správanie (napr. vedenie vozidla v spánku) pre riziko ohrozenia samotného pacienta a iných osôb (pozri časť 4.8 Nežiaduce účinky).

Tolerancia
Hypnotický účinok sedatív/hypnotík akým je zolpidem sa môže znížiť po opakovanom užívaní počas niekoľkých týždňov.

Závislosť
Užívanie sedatív/hypnotík akým je zolpidem môže viesť k vzniku fyzickej a psychickej závislosti. Koncom 90 rokov WHO evidovala niekoľko desiatok spontánnych hlásení o závislosti. Riziko vzniku závislosti sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou liečby, je tiež väčšie u pacientov s psychiatrickými poruchami a/alebo alkoholovou alebo drogovou závislosťou v anamnéze. Takíto pacienti musia počas užívania hypnotík byť pod dôkladným dozorom.
Ak sa už psychická závislosť vyvinula, náhle ukončenie liečby bude sprevádzané abstinenčnými príznakmi. Tieto môžu pozostávať z bolesti hlavy alebo svalov, extrémnej úzkosti a napätia, nepokoja, zmätenosti a podráždenosti. V závažných prípadoch sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky: derealizácia, depersonalizácia, hyperakúzia, znecitlivenosť a pálenie končatín, precitlivenosť na svetlo, hluk a fyzický kontakt, halucinácie alebo epileptické záchvaty.

Nespavosť po náhlom prerušení liečby
Po náhlom prerušení liečby hypnotikom sa môže objaviť dočasný syndróm, pri ktorom sa symptómy, ktoré boli dôvodom pre liečbu sedatívom/hypnotikom znovu vrátia v silnejšej forme. Toto môže byť sprevádzané inými reakciami vrátane zmien nálady, úzkosti a nepokoja.
Je dôležité, aby bol pacient informovaný o možnosti rebound fenoménu, čím sa minimalizuje úzkosť spomedzi iných symptómov, ktoré sa môžu objaviť pri prerušení liečby.

V prípade užívania sedatív/hypnotík s krátko trvajúcim účinkom, fenomén ukončenia liečby sa môže stať rozhodujúcim v dávkovacom intervale.

4.5 Liekové a iné interakcie

Alkohol
Súčasné užívanie s alkoholom sa neodporúča.
Sedatívny účinok môže byť silnejší ak sa liek užíva v kombinácii s alkoholom. To ovplyvňuje schopnosť riadiť motorové vozidlá alebo obsluhovať stroje.

Lieky tlmiace činnosť CNS
Zvýšenie centrálneho depresívneho účinku na CNS sa môže objaviť v prípade súčasného užívania s antipsychotikami (neuroleptiká), hypnotikami, anxiolytikami/sedatívami, antidepresívami, narkotickými analgetikami, antiepileptikami, anestetikami a sedatívnymi antihistaminikami.
Avšak, v prípade SSRI antidepresív (fluoxetín a sertralín) neboli pozorované klinicky významné farmakokinetické alebo farmakodynamické interakcie.
V prípade narkotických analgetík sa tiež môže objaviť zvýšená eufória vedúca k zvýšenej psychickej závislosti.

Inhibítory CYP 450 a induktory
Látky inhibujúce cytochróm P450 môžu zvýšiť aktivitu niektorých hypnotík, akým je zolpidem.

Zolpidem sa metabolizuje prostredníctvom niekoľkých hepatálnych enzýmov zo systému cytochrómu P450, hlavný enzým je CYP3A4 s prispením enzýmu CYP1A2.
Farmakodynamický účinok zolpidemu sa pri súčasnom užívaní s rifampicínom (CYP3A4 induktor) znižuje. Avšak, keď sa zolpidem užíval s itrakonazolom (CYP3A4 inhibítor), jeho fakmakokinetika a farmakodynamika neboli výrazne ovplyvnené. Klinický význam týchto poznatkov nie je známy.

Súčasné podávanie zolpidemu a ketokonazolu (200 mg dvakrát denne), silného inhibítora CYP3A4, predlžuje eliminačný polčas zolpidemu, zvyšuje celkovú AUC a znižuje zdanlivý perorálny klírens pri porovnaní zolpidemu a placeba. Celková AUC pre zolpidem podávaný súčasne s ketokonazolom sa zvýšila 1,83-násobne oproti samotnému zolpidemu. Obvyklá úprava dávkovania zolpidemu nemusí byť potrebná, ale pacienti musia byť poučení, že užívanie zolpidemu s ketokonazolom môže zvýšiť sedatívny účinok.

Iné
Pri súčasnom podávaní zolpidemu s warfarínom, digoxínom, ranitidínom alebo cimetidínom neboli pozorované výrazné farmakokinetické interakcie.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Ako preventívne opatrenie je vhodnejšie vylúčiť užívanie zolpidemu v tehotenstve.

Pre zolpidem nie sú dostupné žiadne alebo sú veľmi obmedzené údaje u tehotných pacientok. Štúdie na zvieratách nepreukázali priame alebo nepriame škodlivé účinky na vývoj reprodučnej toxicity.

Ak sa liek predpisuje žene vo fertilnom veku je potrebné ju upozorniť, že ak plánuje otehotnieť alebo má podozrenie, že je tehotná, musí kontaktovať svojho lekára kvôli ukončeniu liečby.

Ak zolpidem užívala žena počas neskorého štádia tehotenstva alebo počas pôrodu, je vzhľadom na farmakologický účinok lieku možné očakávať účinky na novorodenca ako je hypotermia, hypotónia a stredne ťažká respiračná depresia. Ak sa zolpidem užíval súčasne s inými liekmi tlmiacimi CNS na konci gravidity, boli hlásené prípady ťažkej neonatálnej respiračnej depresie.

Navyše, u detí narodených matkám, ktoré chronicky užívali sedatíva/hypnotiká počas neskorších štádií tehotenstva sa môže vyvinúť fyzická závislosť a v postnatálnom období je riziko vzniku abstinenčných príznakov.

Malé množstvo zolpidemu prechádza do materského mlieka. Užívanie zolpidemu u dojčiacich matiek sa preto neodporúča.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Vodiči vozidiel a pracovníci obsluhujúci stroje majú byť upozornení, tak ako pri iných hypnotikách, o možnom riziku ospanlivosti ráno po užití lieku. Aby sa minimalizovalo toto riziko, odporúča sa spánok počas celej noci (7-8 h).

4.8 Nežiaduce účinky

Nasledujúce nežiaduce účinky sú rozdelené podľa orgánových tried a na základe frekvencie výskytu sa delia na: veľmi časté (≥ 10 %), časté (≥ 1 % až < 10 %), menej časté (≥ 0,1 % až < 1 %), zriedkavé (≥ 0,01 % až < 0,1 %), veľmi zriedkavé (< 0,01 %) a neznáme (z dostupných údajov).

Neznáme: nemôžu byť odhadnuté na základe dostupných údajov.

Existujú dôkazy o vzťahu medzi dávkou a nežiaducimi účinkami spojenými s užívaním zolpidemu, najmä pre určité účinky na CNS. Ako sa odporúča v časti 4.2, tieto majú byť teoreticky slabšie, ak sa zolpidem užíva bezprostredne pred odpočinkom alebo spánkom. Vyskytujú sa častejšie u starších pacientov.

Stilnox filmom obalené tablety:

Poruchy nervového systému
Časté:ospanlivosť, bolesť hlavy, závraty, zhoršujúca sa insomnia, anterográdna amnézia (tento účinok môže byť sprevádzaný neprimeraným správaním)
Neznáme: znížená úroveň vedomia.

Psychické poruchy
Časté: halucinácie, rozrušenie, nočné mory
Menej časté: stav zmätenosti, podráždenosť
Neznáme: nepokoj, agresia, bludy, zúrivosť, neprimerané správanie, somnambulizmus (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní), závislosť (abstinenčné syndrómy alebo rebound fenomén sa môžu vyskytnúť po prerušení liečby), poruchy libida, depresia (pozri časť 4.4).
Väčšina týchto psychických nežiaducich účinkov je spojená s paradoxnými reakciami.
'
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté: únava
Neznáme: poruchy chôdze, lieková tolerancia, pády (prevažne u starších pacientov a ak sa zolpidem neužíval podľa predpísaného odporúčania).

Poruchy oka
Menej časté: dvojité videnie

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Neznáme: respiračná depresia (pozri časť 4.4)

Poruchy gastrointenstinálneho traktu
Časté: hnačka, nutkanie na vracanie, vracanie, bolesti brucha

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Neznáme: svalová slabosť

Poruchy kože a podkožného tkaniva
Neznáme: vyrážka, svrbenie, žihľavka, nadmerné potenie

Poruchy imunitného systému
Neznáme: angioneurotický edém

Poruchy pečene a žlčových ciest
Neznáme: zvýšenie pečeňových enzýmov

Infekcie a nákazy
Časté: infekcie horných dýchacích ciest, infekcie dolných dýchacích ciest

4.9 Predávkovanie

V prípadoch predávkovania samotným zolpidemom alebo v kombinácii s inými látkami tlmiacimi činnosť CNS (vrátane alkoholu) bolo zaznamenané narušenie vedomia (od ospanlivosti až po kómu) ale aj závažnejšia symptomatológia vrátane smrti.

Majú sa použiť všeobecné symptomatické a podporné opatrenia. Ak vyprázdnenie žalúdka nie je vhodné, na zníženie absorpcie sa má podať aktívne uhlie. Lieky so sedatívnym účinkom sa majú vynechať aj v prípade objavenia sa excitácie. Pri závažných príznakoch je možné zvážiť podanie flumazenilu. Avšak, podanie flumazenilu môže prispieť k výskytu neurologických symptómov (kŕče).

Zolpidem nie je dialyzovateľný.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Hypnotikum a sedatívum,

ATC kód: N05CF02

Zolpidem je imidazopyridín, ktorý sa prednostne viaže na subtyp omega-1 receptorov (známy je tiež ako subtyp 1 benzodiazepínov), ktorý je vo vzťahu ku GABA-A receptorom obsahujúcim alfa-1 subjednotky, zatiaľ čo benzodiazepíny sa neselektívne viažu aj na omega-1 aj omega-2 subtypy. Ovplyvnenie toku chloridových aniónov prostredníctvom týchto receptorov vedie k špecifickému sedatívnemu účinku, ktorý reprezentuje zolpidem. Tieto účinky sú opačné ako u benzodiazepínového antagonistu flumazenilu.

U zvierat: Selektívna väzba zolpidemu na omega-1 receptory môže vysvetliť virtuálnu absenciu myorelaxačného a antikonvulzívneho účinku na zvieratách pri hypnotickej dávke, ktoré sa normálne vyskytujú pri benzodiazepínoch, ktoré nie sú selektívne pre omega-1 väzbové miesta.

U ľudí: Zolpidem skracuje nástup spánku, znižuje počet prebudení, čo zvyšuje dĺžku a kvalitu spánku. Tieto účinky sú spojené s charakteristickým EEG profilom, odlišným od profilu benzodiazepínov. V štúdiách, v ktorých sa hodnotilo percento času strávené v každom štádiu spánkového cyklu zolpidem vo všeobecnosti zachoval jednotlivé štádia spánku.
Pri odporúčanej dávke zolpidem neovplyvňuje REM fázu. Zachovanie hlbokého spánku (fáza 3 a 4 – NREM ) môže byť vysvetlený selektívnou väzbou zolpidemu na omega-1 receptory.
Všetky známe účinky zolpidemu sú zvrátiteľné benzodiazepínovým antagonistom flumazenilom.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Zolpidem sa aj rýchlo absorbuje aj má rýchly nástup účinku. Vrchol plazmatickej koncetrácie sa dosahuje o 0,5-3 hodiny. Po perorálnom podaní je biologická dostupnosť 70 % v dôsledku first-pass metabolizmu.

Eliminačný polčas je krátky, s priemernou hodnotou 2,4 hodiny (± 0,2 hodiny) a trvanie účinku do 6 hodín. Farmakokinetický profil zolpidemu je lineárny v terapeutickom rozsahu a nemení sa po opakovanom podaní.

Väzba na proteíny je 92,5 % ± 0,1 %. Distribučný objem u dospelých je 0,54 ± 0,02 l/kg a znižuje sa u veľmi starých pacientov na 0,34 ± 0,05 l/kg.

Všetky metabolity sú farmakologicky neaktívne a vylučujú sa močom (56 %) a stolicou (37 %). Naviac, neovplyvňujú väzbu zolpidemu na plazmatické bielkoviny.

V štúdiách sa ukázalo, že zolpidem nie je dialyzovateľný.

Plazmatické koncentrácie u starých ľudí a pri hepatálnom poškodení sú zvýšené, môže byť potrebné dávkovanie u týchto pacientov prispôsobiť.

U pacientov s renálnou insuficienciou, či už s dialýzou alebo bez dialýzy, je klírens mierne znížený.
Iné farmakokinetické parametre nie sú ovplyvnené.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Monohydrát laktózy, mikrokryštalická celulóza, hypromelóza, sodná soľ karboxymetylškrobu, magnéziumstearát, oxid titaničitý (E 171), makrogol 400.

6.2 Inkompatibility

Nie sú známe.

6.3 Čas použiteľnosti

4 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Bezfarebný priehľadný PVC blister, uzavretý Al fóliou, písomná informácia pre používateľa, papierová škatuľka.
7, 10, 14, 20, 100 filmom obalených tabliet

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

sanofi-aventis Slovakia s.r.o., Bratislava, Slovenská republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

57/0887/92-C/S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 30.12.1992
Dátum predĺženia registrácie: 30.5.2007 – bez časového obmedzenia


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Január 2013