PULMICORT TURBUHALER 200 µG plv inh 1x200 dávok (inhal.plast.)

dávku 100 až 400 µg budezonidu. Podanie raz denne sa môže indikovať tak u pacientov, ktorým sa nepodávajú glukokortikosteroidy, ako aj u pacientov liečených glukokortikosteroidmi, ktorých ochorenie je pod kontrolou. Dávka sa môže podať ráno alebo večer. Ak sa zdravotný stav zhorší, má sa zvýšiť frekvencia podávania i celková denná dávka.
Začiatok účinku
Zmiernenie príznakov astmy po inhalácii lieku Pulmicort Turbuhaler môže nastať už počas 24h od začiatku liečby, avšak plný účinok lieku sa prejaví približne v priebehu 1-2 týždňov, prípadne i viac, od začiatku liečby.
Upozornenie na správne zaobchádzanie s inhalátorom Turbuhaler
Turbuhaler je vdychom poháňaný inhalátor, čo znamená, že pri inhalácii cez náustok liečivo sa spolu s vdychovaným vzduchom dostáva do pľúc.
POZOR: Je dôležité inštruovať pacienta nasledovne:
• aby si pozorne prečítal návod na použitie v písomnej informácii pre používateľa,
• aby vdychoval cez náustok silne a hlboko, čím si zabezpečí dodanie optimálnej dávky liečiva do pľúc,
• aby nikdy cez Turbuhaler nevydychoval,
• aby si po aplikácii každej predpísanej dávky vypláchol ústa vodou, čím sa obmedzí riziko vzniku orofaryneálnej kandidózy.
Po inhalácii cez Turbuhaler pacient nemusí cítiť žiadnu chuť ani pociťovať, že vdýchol liečivo, pretože množstvo podaného liečiva je malé.
Pacienti neliečení glukokortikosteroidmi
Pacienti, ktorých stav si vyžaduje udržiavaciu liečbu astmy, môžu mať prospech z terapie liekom
Pulmicort Turbuhaler v odporúčaných dávkach (pozri vyššie uvedenú tabuľku).
U pacientov, ktorí nezareagujú primerane na počiatočnú dávku, môže viesť k úprave astmy podanie vyšších dávok.
Pacienti, ktorí dostávajú udržiavaciu liečbu inhalačnými glukokortikosteroidmi
Klinické skúšky u ľudí ukázali, že budezonid podaný inhalátorom Turbuhaler má lepší účinok ako rovnaké množstvo tohto liečiva podané tlakovým dávkovacím aerosólom (pMDI). Ak teda zmeníme liečbu pacienta, u ktorého sa dosiahlo zvládnutie astmy podávaním lieku Pulmicort spray, na Pulmicort Turbuhaler, je možné znížiť dávkovanie až na polovicu dávky, ktorú pacient užíval vo forme pMDI. Aj
u pacientov, u ktorých sa mení liečba inými inhalačnými kortikosteroidmi na Pulmicort Turbuhaler, sa má po počiatočnom podaní podobnej dávky lieku Pulmicort Turbuhaler ako predošlého inhalačného kortikosteroidu, zvážiť jej zníženie.
Pacienti, ktorí dostávajú udržiavaciu liečbu perorálnymi glukokortikosteroidmi
Pri podávaní lieku Pulmicort Turbuhaler sa perorálne podávaný glukokortikosteroid môže vysadiť, alebo jeho dávka sa môže znížiť pri zachovaní alebo zlepšení kontroly príznakov astmy.
Pulmicort Turbuhaler sa môže začať podávať súbežne s udržiavacou dávkou perorálneho glukokortikosteroidu, ktorú pacient spravidla dostáva. Približne po uplynutí jedného týždňa perorálna dávka sa má postupne znižovať na najnižšiu možnú úroveň. Dôrazne sa odporúča, aby toto znižovanie bolo pomalé. V mnohých prípadoch je možné perorálne podávaný glukokortikosteroid úplne nahradiť podávaním lieku Pulmicort Turbuhaler.
Počas znižovania dávok sa môžu u niektorých pacientov objaviť systémové príznaky vysadenia
kortikosteroidu, napr. bolesti zhybov a svalov, ochabnutosť a depresia, a to aj napriek udržaniu či dokonca zlepšeniu pľúcnych funkcií. Takýchto pacientov treba povzbudzovať, aby aj naďalej užívali Pulmicort Turbuhaler, je však treba ich sledovať, či sa u nich neobjavia známky nadobličkovej nedostatočnosti. Ak sa objavia, dávky systémových kortikosteroidov sa majú dočasne zvýšiť, a potom pokračovať so znižovaním dávok pomalšie. Pri strese, alebo ak sa objavia ťažké záchvaty astmy, môže byť potrebné takýmto pacientom podávať systémové kortikosteroidy.
COPD
Odporúčaná dávka lieku Pulmicort Turbuhaler je 400 μg dvakrát denne.
Pre pacientov so COPD, ktorí sú nastavení na perorálne glukokortikoidy a začínajú užívať Pulmicort
Turbuhaler, platia rovnaké pokyny pre znižovanie perorálnych dávok, ako je opísané v časti "Dávkovanie a spôsob podávania - Bronchiálna astma".

4.3. Kontraindikácie
Precitlivenosť na budezonid v anamnéze.

4.4. Špeciálne upozornenia
Pulmicort Turbuhaler nie je určený na dosiahnutie rýchlej úľavy pri akútnom záchvate astmy, kedy sa majú použiť inhalačné krátko pôsobiace bronchodilatanciá. Ak liečba takýmito liekmi nie je účinná, alebo ak pacient potrebuje viac inhalačných dávok ako obvykle, musí vyhľadať lekársku pomoc. V takejto

situácii je treba zvážiť potrebu zosilnenej protizápalovej liečby, napr. vyššie dávky inhalačne podávaného budezonidu resp. liečebnú kúru perorálnymi kortikosteroidmi.
Pri exacerbácii COPD sa má podávať ďalšia liečba podľa uváženia ošetrujúceho lekára.
Zvláštnu pozornosť je treba venovať pacientom, u ktorých sa mení liečba z perorálnych steroidov, nakoľko u nich môže pretrvávať riziko poškodenia funkcie nadobličiek dlhý čas. Rizikoví môžu byť aj pacienti, ktorí vyžadovali liečbu vysokými dávkami záchranných kortikosteroidov alebo prolongovanú liečbu najvyššími odporúčanými dávkami inhalačných kortikosteroidov. U týchto pacientov sa počas ťažkého stresu môžu prejavovať znaky a symptómy nadobličkovej nedostatočnosti. Počas obdobia zvýšeného stresu alebo elektívnych chirurgických zákrokov sa má zvážiť dodatočná systémová kortikosteroidová substitúcia.
Počas obdobia znižovania dávok sa niektorí pacienti celkovo zle cítia, napr. vyskytujú sa u nich bolesti svalov a zhybov. Na celkovo nedostatočný účinok glukokortikoidov je treba myslieť vždy, ak sa
v zriedkavých prípadoch objavia také príznaky, akými sú únava, bolesť hlavy, nauzea a vracanie.
V takýchto prípadoch je niekedy nutné dočasne zvýšiť dávku perorálne podávaných glukokortikosteroidov.
Pri nahradení systémového podávania steroidov inhalačnou terapiou sa niekedy demaskujú alergie, napr. rinitída resp. ekzém, ktoré predtým boli systémovo podávaným liečivom prekryté. Takéto alergie je treba symptomaticky zvládnuť podávaním antihistaminík resp. liekov na lokálne použitie.
Eliminácia glukokortikosteroidov môže byť ovplyvnená poruchami funkcií pečene. Farmakokinetika budezonidu po intravenóznom podaní u pacientov s cirhózou je však veľmi podobná farmakokinetike tohto liečiva podaného zdravým osobám. Po perorálnom podaní bola farmakokinetika budezonidu negatívne ovplyvnená poruchami funkcie pečene, čoho dôkazom bolo zvýšenie systémovej biologickej dostupnosti liečiva. Táto skutočnosť však nemá veľký klinický význam pokiaľ ide o Pulmicort Turbuhaler, pretože po jeho inhalačnom podaní prispieva časť liečiva, ktorá sa dostáva do organizmu perorálne, iba veľmi málo
k systémovej dostupnosti.
V štúdiách in vivo sa ukázalo, že perorálne podanie ketokonazolu a itrakonazolu (inhibítorov aktivity enzýmu CYP3A4 v pečeni a v črevnej sliznici, pozri časť 4.5 Liekové a iné interakcie) môže zvýšiť expozíciu organizmu voči budezonidu. Táto skutočnosť má malý klinický význam pri krátkodobej (1-2 týždne) liečbe, avšak má sa vziať do úvahy počas dlhodobej liečby.
Pacienti s tuberkulózou pľúc si vyžadujú zvláštnu pozornosť.
Dlhodobé lokálne a systémové účinky lieku Pulmicort Turbuhaler u človeka nie sú úplne známe. Dávka sa má vytitrovať na najnižšiu účinnú udržiavaciu dávku po tom, ako sa dosiahlo zmiernenie príznakov astmy. Lekári majú sledovať rast detí, ktoré užívajú glukokortikoidy akoukoľvek cestou podania a zvážiť úžitok kortikosteroidovej liečby na úpravu astmy v porovnaní s možnosťou potlačenia rastu.

4.5 Liekové a iné interakcie
Neboli pozorované interakcie budezonidu s inými liečivami, ktoré sa používajú na liečbu astmy. CYP3A4, ktorý patrí do skupiny enzýmov príbuzných s cytochrómom P450, je priamo zodpovedný za metabolizmus budezonidu. Inhibítory tohto enzýmu (napr. ketokonazol a itrakonazol) preto môžu zvyšovať expozíciu organizmu voči budezonidu (pozri časť 4.4 Špeciálne upozornenia).
Cimetidín podaný v odporúčaných dávkach má malý, klinicky nevýznamný účinok na farmakokinetiku perorálne podaného budezonidu.

4.6 Používanie v gravidite a počas laktácie
Výsledky rozsiahlych prospektívnych epidemiologických štúdií a celosvetových postmarketingových skúseností ukázali, že budezonid inhalovaný počas gravidity nemá nepriaznivé účinky na plod alebo na novorodenca. Podobne ako aj u iných liečiv, pri podávaní budezonidu počas gravidity má sa zvážiť prospech pre matku voči riziku pre plod.
Má sa zvážiť inhalačné podávanie glukokortikosteroidov, pretože systémové účinky inhalačných glukokortikoidov v dávkach, potrebných na dosiahnutie podobných účinkov na dýchací systém ako po aplikácii perorálnych glukokortikoidov, sú menšie.
Budezonid sa vylučuje do materského mlieka. Pri podávaní lieku Pulmicort Turbuhaler v terapeutických dávkach sa však neočakávajú žiadne nežiaduce účinky na dojčené dieťa. Pulmicort Turbuhaler sa môže podávať počas laktácie.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Pulmicort Turbuhaler nemá vplyv na schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Klinické skúšky, literárne údaje a postmarketingové skúsenosti naznačujú, že sa môžu objaviť
nasledujúce nežiaduce účinky:

Časté (>1/100, <1/10)	Mierne dráždenie hrdla Kvasinková infekcia nosohltanu Zachrípnutie Kašeľ
Zriedkavé (>1/10 000, <1/1 000)	Nervozita, nepokoj, depresia, poruchy správania Okamžité a neskoré reakcie z hypersensitivity, zahrňujúce výsev na koži, kontaktnú dermatitídu, urtikáriu, angioedém a bronchospazmus Kožné podliatiny

V zriedkavých prípadoch inhalácia liečiva môže spôsobiť bronchospazmus neznámym mechanizmom.
V zriedkavých prípadoch, po inhalačnom podaní glukokortikosteroidov sa môžu objaviť známky a príznaky systémového účinku glukokortikosteroidov, vrátane hypofunkcie nadobličky a spomalenia rýchlosti rastu. Ich výskyt je pravdepodobne závislý od dávky, dĺžky expozície, paralelnej alebo predchádzajúcej expozície iným glukokortikosteroidom a od individuálnej vnímavosti.

4.9 Predávkovanie
Neočakáva sa, že by akútne predávkovanie liekom Pulmicort Turbuhaler predstavovalo klinický problém, a to ani po podaní nadmerných dávok.'

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Farmakoterapeutická skupina: Iné antiastmatiká, inhalačné glukokortikoidy
ATC kód: R03BA02

5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Topický protizápalový účinok
Presný mechanizmus účinku glukokortikosteroidov v liečbe astmy a COPD nie je úplne známy. Významnú úlohu má pravdepodobne protizápalový účinok, napr. inhibícia uvoľňovania mediátorov zápalu a inhibícia imunitnej odpovede sprostredkovanej cytokínmi. Vnútorná účinnosť budezonidu meraná ako afinita ku glukokortikoidnému receptoru je približne 15-násobne vyššia ako účinnosť prednizolónu.
Klinická skúška s astmatickými pacientmi, v rámci ktorej sa porovnávalo inhalačné a perorálne podávanie budezonidu, preukázala štatisticky významne vyššiu účinnosť inhalačne, ale nie perorálne podávaného budezonidu v porovnaní s placebom. Teda terapeutický účinok konvenčných dávok budezonidu podávaného inhalačne sa dá do značnej miery vysvetliť priamym účinkom na dýchací systém.
V provokačných štúdiách so zvieratami a s pacientmi vykazoval budezonid antianafylaktické
a protizápalové účinky, ktoré sa manifestovali ako zmenšenie bronchiálnej obštrukcie pri včasných i neskorých alergických reakciách.
Exacerbácia astmy
Inhalovaný budezonid, podaný raz alebo dvakrát denne, účinne predchádzal exacerbácii astmy u detí aj dospelých.
Námahou indukovaná astma
Liečba inhalačným budezonidom podávaným v jednej alebo vo dvoch dávkach denne účinne predchádzala námahou vyvolanej bronchokonstrikcii.
Reaktivita dýchacích ciest
Budezonid znižoval reaktivitu dýchacích ciest u hyperreaktívnych pacientov na priamy i nepriamy podnet.
COPD
U pacientov s miernym alebo so stredne ťažkým COPD viedlo podávanie lieku Pulmicort Turbuhaler
v dávkach 400 µg dvakrát denne k zlepšeniu FEV1 v porovnaní s placebom, čo sa udržiavalo počas troch rokov liečby.
Funkcia adrenokortikotropnej osi
V odporúčaných dávkach má Pulmicort Turbuhaler signifikantne slabší účinok na funkciu nadobličky ako
10 mg prednizónu (podľa výsledkov testu s ACTH).
Štúdie s liekom Pulmicort Turbuhaler na zdravých dobrovoľníkoch ukázali dávkovo závislý účinok na hladiny kortizolu v plazme a v moči.
Rast
Dlhotrvajúce klinické skúšania ukázali, že deti a dospievajúci, liečení inhalačným budezonidom, nakoniec dosiahli cieľovú výšku. Jednako len, bolo zaznamenané počiatočné, malé a prechodné zníženie rastu

(približne o 1 cm). Toto sa obvykle vyskytlo počas prvého roku liečby.





5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Po podaní budezonidu cez inhalátor Turbuhaler, približne 25-35% uvoľnenej dávky sa deponuje do pľúc,
čo je približne dvojnásobok dávky dosiahnutej prostredníctvom pMDI.
Po opakovanej inhalácii (cez ústa) 800 µg budezonidu dvakrát denne sa dosiahne maximálna koncentrácia v plazme približne 4 nmol/l v priebehu približne 30 minút.
Systémová dostupnosť budezonidu podaného cez Turbuhaler sa odhaduje na 38% uvoľnenej dávky, z toho len asi 1/6 pochádza z prehltnutého liečiva.
Distribúcia
Distribučný objem budezonidu je približne 3 l/kg. Priemerná väzba na bielkoviny plazmy je 85-90%.
Biotransformácia
Budezonid podlieha pri prvej pasáži pečeňou excesívnej (pribl. 90%) biotransformácii na metabolity s nízkou glukokortikosteroidnou aktivitou. Glukokortikosteroidná aktivita hlavných metabolitov,
6β-hydroxybudezonidu a 16α-hydroxyprednizolónu predstavuje menej ako 1% aktivity budezonidu. Metabolizmus budezonidu je priamo sprostredkovaný enzýmom CYP3A, ktorý patrí do skupiny enzýmov príbuzných s cytochrómom P450.
Eliminácia
Metabolity budezonidu sa vylučujú priamo alebo v konjugovanej forme, hlavne obličkami. V moči nebol zistený nezmenený budezonid. Budezonid má rýchly systémový klírens (približne 1,2 l/min) a polčas
v plazme po intravenóznom podaní je 2 až 3 hodiny.
Linearita
Kinetika budezonidu je v dávkach používaných v klinickej praxi závislá na dávke.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Výsledky testov akútnej, subakútnej a chronickej toxicity ukázali, že systémové účinky budezonidu, napr. zníženie prírastkov telesnej hmotnosti, atrofia lymfatických tkanív a kôry nadobličiek, sú menej závažné alebo podobné ako účinky pozorované po podávaní iných glukokortikosteroidov.
Pri hodnotení v šiestich testovacích systémoch budezonid nevykazoval žiadne mutagénne alebo klastogénne účinky.
Zvýšená incidencia gliómov mozgu, ktorá sa opísala u samcov potkanov v jednej skúške na karcinogenitu, sa v opakovanej skúške nepotvrdila: incidencia gliómov v jednotlivých testovaných skupinách, ktoré dostávali liečivo (budezonid, prednizolón, triamcinolón acetonid), sa nelíšila od kontrolných skupín.
Zmeny na pečeni (primárne hepatocelulárne novotvary), ktoré sa zistili u samcov potkanov v pôvodnej štúdii karcinogenity, sa v opakovanej štúdii s budezonidom ani s porovnávanými glukokortikosteroidmi nepozorovali. Tieto účinky s najväčšou pravdepodobnosťou súvisia s receptorovým účinkom
a predstavujú teda účinok tejto triedy látok.
Dostupné klinické skúsenosti nesvedčia o tom, že by budezonid alebo iné glukokortikosteroidy vyvolávali gliómy mozgu alebo primárne hepatocelulárne novotvary u človeka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Zoznam pomocných látok
Pulmicort Turbuhaler neobsahuje žiadne pomocné látky.

6.2 Inkompatibility
Irelevantné

6.3 Čas použiteľnosti
24 mesiacov

6.4 Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávajte inhalátor dôkladne uzatvorený. Uchovávajte pri teplote do 30°C.

6.5. Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia

Pulmicort Turbuhaler je vdychom poháňaný mnohodávkový inhalátor suchého prášku.
Inhalátor má otočný dávkovač a je vyrobený z rôznych druhov plastických materiálov. Hlavnými časťami inhalátora sú: náustok, otočný dávkovač a uzáver. Balenie obsahuje písomnú informáciu pre používateľa a papierovú skladačku.

Veľkosť balenia: 200 dávok x 100 µg; 100 dávok x 200 µg, 200 dávok x 200 µg,
100 dávok x 400 µg, 200 dávok x 400 µg.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
AstraZeneca AB, Södertälje, Švédsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
14/0499/95-S

9. DÁTUM REGISTRÁCIE
12.9.1995

10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Máj 2007