PULMICORT 0,5 MG/ML sus neb 20x2 ml (amp.PE)

Dávkovacia tabuľka

Dávkovanie (mg)	Objem lieku Pulmicort suspenzia na rozprašovanie 0,5 mg/ml
0,25 0,5 0,75 1 1,5 2	- - - 2 ml 3 ml 4 ml

V prípade riedenia Pulmicortu 0,5 mg/ml na nižšiu silu (0,25 mg/ml) má sa zmiešať s fyziologickým
roztokom na výsledný objem 2 ml.

Pokyny na správne použitie nebulizátora
Liek Pulmicort suspenzia na rozprašovanie sa používa pomocou nebulizátora, náustka alebo tvárovej masky. Nebulizér sa pripojí na kompresor, ktorý by mal mať potrebný prietok (5-8 l/min) a plniaci objem
2-4 ml.
Poznámka
• Pred použitím je potrebné, aby si pacient pozorne prečítal návod na použitie, ktorý sa nachádza v každom balení.
• Ultrazvukové nebulizátory nie sú vhodné na podávanie lieku Pulmicort suspenzia na rozprašovanie, a preto sa neodporúčajú.
• Po každej inhalácii je potrebné vypláchnuť ústnu dutinu vodou na zníženie rizika vzniku plesňových ochorení v orofaryngu.
• Po použití tvárovej masky je nutné umyť si tvár, aby sa predišlo podráždeniu kože.
• Nebulizátor je potrebné čistiť a udržiavať v súlade s pokynmi výrobcu.

4.3 Kontraindikácie
Precitlivenosť na budezonid alebo na iné zložky obsiahnuté v lieku.

4.4 Špeciálne upozornenia
Pulmicort suspenzia na rozprašovanie nie je určený na zvládnutie akútneho stavu astmy, pri ktorom sú potrebné krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory. Ak liečba takýmito liekmi nie je účinná, alebo ak pacient potrebuje viac inhalačných dávok ako obvykle, musí vyhľadať lekársku pomoc. V takejto situácii
je treba zvážiť potrebu zosilnenej protizápalovej liečby, napr. vyššie dávky inhalačne podávaného
budezonidu, resp. liečebnú kúru perorálnymi kortikosteroidmi.
Zvláštnu pozornosť je treba venovať pacientom, u ktorých sa mení liečba z perorálnych steroidov, nakoľko u nich môže pretrvávať riziko poškodenia funkcie nadobličiek dlhý čas. Rizikoví môžu byť aj pacienti, ktorí vyžadovali liečbu vysokými dávkami záchranných kortikosteroidov alebo prolongovanú liečbu najvyššími odporúčanými dávkami inhalačných kortikosteroidov. U týchto pacientov sa počas ťažkého stresu môžu prejavovať znaky a symptómy nadobličkovej nedostatočnosti. Počas obdobia zvýšeného stresu alebo elektívnych chirurgických zákrokov sa má zvážiť dodatočná systémová kortikosteroidová substitúcia.
Počas obdobia znižovania dávok sa niektorí pacienti celkovo zle cítia, napr. sa u nich vyskytujú bolesti svalov a kĺbov. Na celkovo nedostatočný účinok glukokortikoidov je treba myslieť vždy, ak sa v
zriedkavých prípadoch objavia také príznaky, ako je únava, bolesť hlavy, nauzea a vracanie. V takýchto
prípadoch je niekedy nutné dočasne zvýšiť dávku perorálne podávaných glukokortikosteroidov.
Pri nahradení systémového podávania steroidov inhalačnou terapiou sa niekedy demaskujú alergie, napr. rinitída resp. ekzém, ktoré predtým boli systémovo podávaným liečivom potlačené. Takéto alergie je treba symptomaticky zvládnuť podávaním antihistaminík resp. liekov na lokálne použitie.
Eliminácia glukokortikosteroidov môže byť ovplyvnená poruchami funkcií pečene, čo môže byť klinicky významné u pacientov s ťažkým poškodením pečene.
V štúdiách in vivo sa ukázalo, že perorálne podanie ketokonazolu a itrakonazolu (inhibítorov aktivity enzýmu CYP3A4 v pečeni a v črevnej sliznici, pozri časť 4.5 Liekové a iné interakcie) môže zvýšiť
expozíciu organizmu voči budezonidu. Táto skutočnosť má malý klinický význam pri krátkodobej (1-2
týždne) liečbe, avšak má sa vziať do úvahy ak je liečba dlhodobá. Pacienti s tuberkulózou pľúc si vyžadujú zvláštnu pozornosť.

Dlhodobé lokálne a systémové účinky lieku Pulmicort suspenzia na rozprašovanie u človeka nie sú úplne známe. Dávka sa má vytitrovať na najnižšiu účinnú udržiavaciu dávku po tom, ako sa dosiahlo zmiernenie príznakov astmy. Lekári majú sledovať rast detí, ktoré užívajú glukokortikoidy akoukoľvek cestou podania a zvážiť úžitok kortikosteroidovej liečby na úpravu astmy v porovnaní s možnosťou potlačenia rastu.

4.5 Liekové a iné interakcie
Neboli pozorované interakcie budezonidu s inými liečivami, ktoré sa používajú na liečbu astmy. CYP3A4, ktorý patrí do skupiny enzýmov príbuzných s cytochrómom P450, je priamo zodpovedný za metabolizmus budezonidu. Inhibítory tohto enzýmu (napr. ketokonazol a itrakonazol) preto môžu zvyšovať expozíciu
organizmu voči budezonidu (pozri časť 4.4 Špeciálne upozornenia).
Cimetidín podaný v odporúčaných dávkach má malý, klinicky nevýznamný účinok na farmakokinetiku perorálne podaného budezonidu.

4.6 Používanie v gravidite a počas laktácie
Výsledky rozsiahlych prospektívnych epidemiologických štúdií a celosvetových postmarketingových skúseností ukázali, že budezonid inhalovaný počas gravidity nemá nepriaznivé účinky na plod alebo novorodenca. Podobne ako aj u iných liečiv, pri podávaní budezonidu počas gravidity sa má zvážiť
prospech pre matku voči riziku pre plod.
Má sa zvážiť inhalačné podávanie glukokortikosteroidov, pretože systémové účinky inhalačných glukokortikoidov v dávkach, potrebných na dosiahnutie podobných účinkov na dýchací systém ako po aplikácii perorálnych glukokortikoidov, sú menšie.
Budezonid sa vylučuje do materského mlieka. Pri podávaní lieku Pulmicort suspenzia v terapeutických dávkach sa však neočakávajú žiadne nežiaduce účinky na dojčené dieťa. Pulmicort suspenzia sa môže podávať počas laktácie.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Liečba liekom Pulmicort suspenzia na rozprašovanie neovplyvňuje schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky
Klinické skúšky, literárne údaje a postmarketingové skúsenosti naznačujú, že sa môžu objaviť
nasledujúce nežiaduce účinky:

Časté (>1/100, <1/10)	• Mierne podráždenie hrdla • Kvasinková infekcia orofaryngu • Zachrípnutie • Kašeľ
Zriedkavé (>1/10 000, <1/1 000)	• Nervozita, nepokoj, depresia, poruchy správania • Okamžité a neskoré hypersenzitívne reakcie, ako napr. vyrážka, kontaktná dermatitída, urtikária, angioedém a bronchospazmus • Kožné podliatiny

V zriedkavých prípadoch inhalácia liečiva môže spôsobiť bronchospazmus neznámym mechanizmom.
V zriedkavých prípadoch, po inhalačnom podaní glukokortikosteroidov sa môžu objaviť známky a príznaky systémového účinku glukokortikosteroidov, vrátane hypofunkcie nadobličky a spomalenia rýchlosti rastu. Ich výskyt je pravdepodobne závislý od dávky, dĺžky liečby, paralelného alebo predchádzajúceho vplyvu glukokortikosteroidov a od individuálnej vnímavosti.

4.9 Predávkovanie
Akútne predávkovanie liekom Pulmicort suspenzia na rozprašovanie (dokonca vo veľmi vysokých dávkach) by nemalo predstavovať žiadny klinický problém.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Farmakoterapeutická skupina: antiastmatikum, glukokortikoid
ATC kód: R03BA02

5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Budezonid je glukokortikoid s výrazným miestnym protizápalovým účinkom.

Topický protizápalový účinok
Presný mechanizmus účinku glukokortikosteroidov v liečbe astmy nie je úplne známy. Významnú úlohu má pravdepodobne protizápalový účinok, napr. inhibícia uvoľňovania mediátorov zápalu a inhibícia imunitnej odpovede sprostredkovanej cytokínmi. Vnútorná účinnosť budezonidu meraná ako afinita ku
glukokortikoidovému receptoru je približne 15-násobne vyššia ako účinnosť prednizolónu.
Klinická skúška u pacientov s astmou, v rámci ktorej sa porovnávalo inhalačné a perorálne podávanie budezonidu, preukázala štatisticky významne vyššiu účinnosť inhalačne podávaného budezonidu v porovnaní s placebom, pričom perorálne podávaný liek nebol štatisticky významne účinnejší ako placebo. Teda terapeutický účinok konvenčných dávok budezonidu podávaného inhalačne sa dá do značnej miery vysvetliť priamym účinkom na dýchací systém.
V provokačných štúdiách na zvieratách a pacientoch vykazoval budezonid antianafylaktické a protizápalové účinky, ktoré sa manifestovali ako zmenšenie bronchiálnej obštrukcie pri včasných i
neskorých alergických reakciách.
Exacerbácia astmy
Inhalovaný budezonid podaný raz alebo dvakrát denne účinne predchádzal exacerbácii astmy u detí aj dospelých.
Námahou indukovaná astma
Liečba inhalačným budezonidom podávaným v jednej alebo vo dvoch dávkach denne bola účinná aj na prevenciu námahou vyvolanej bronchokonstrikcie.
Reaktivita dýchacích ciest
Budezonid znižoval reaktivitu dýchacích ciest na histamín a metacholín u hyperreaktívnych pacientov.'
Rast
Astma, ako aj inhalačné glukokortikosteroidy, môžu ovplyvniť rast. Tento vplyv sa skúmal u 519 detí (vo veku od 8 mesiacov do 9 rokov) v troch randomizovaných otvorených skúškach. Výsledky skúšky
nepotvrdili žiadny výrazný rozdiel v raste detí, ktoré boli liečené liekom Pulmicort suspenzia na
rozprašovanie alebo konvenčnou liečbou astmy. Dve klinické skúšky (n=239 a 72) jednotlivo preukázali po jednom roku liečby liekom Pulmicort suspenzia na rozprašovanie zvýšenie rastu o 7 a 8 mm v porovnaní s kontrolnou skupinou liečenou konvenčným spôsobom vrátane inhalačných glukokortikosteroidov (štatisticky nevýznamné), kým v ďalšej skúške (n=208) bol preukázaný rast o 8 mm nižší pri liečbe liekom Pulmicort suspenzia na rozprašovanie ako konvenčnou metódou liečby bez inhalovaných glukokortikosteroidov (štatisticky významná odchýlka).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
U dospelých celková dostupnosť budezonidu podaného pomocou nebulizátora je približne 15% uvoľnenej dávky a 40-70% dávky podanej pacientom. Malý zlomok systémovej dostupnosti látky pochádza
z prehltnutého liečiva. Maximálna koncentrácia v plazme približne 10-30 min. po inhalácii je približne
4 nmol/l po podaní 2 mg.
Distribúcia
Distribučný objem budezonidu je približne 3 l/kg. Väzba na bielkoviny plazmy je priemerne 85-90%.
Biotransformácia
Budezonid podlieha pri prvej pasáži pečeňou excesívnej (vyše 90%) biotransformácii na metabolity s nízkou glukokortikosteroidnou aktivitou. Glukokortikosteroidná aktivita hlavných metabolitov,
6β-hydroxybudezonidu a 16α-hydroxyprednizolónu je menej ako 1% aktivity budezonidu. Metabolizmus budezonidu je priamo ovplyvňovaný enzýmom CYP3A, ktorý patrí do skupiny enzýmov príbuzných
s cytochrómom P450.
Eliminácia
Metabolity budezonidu sa vylučujú priamo alebo v konjugovanej forme, hlavne obličkami. V moči nebol zistený nezmenený budezonid. Budezonid má rýchly systémový klírens (približne 1,2 l/min) u zdravých dospelých jedincov a polčas v plazme po intravenóznom podaní je 2 až 3 hodiny.
Linearita
Kinetika budezonidu je v dávkach používaných v klinickej praxi závislá na dávke.
Deti
U astmatických detí vo veku 4-6 rokov je celková dostupnosť budezonidu po podaní pomocou nebulizátora približne 6% nominálnej dávky a 26% podanej dávky. Systémová dostupnosť je u detí asi
o polovicu menšia ako u zdravých dospelých jedincov.
U astmatických detí vo veku od 4-6 rokov po podaní 1 mg dávky sa dosahuje maximálna koncentrácia v plazme približne po 20 min a je približne 2,4 nmol/l.

U astmatických detí vo veku 4-6 rokov má budezonid celkový klírens asi 0,5 l/min. U detí je klírens na 1 kg hmotnosti približne o 50% vyšší ako u dospelých. U astmatických detí je polčas rozpadu budezonidu asi 2,3 h, čo je približne rovnaká hodnota v porovnaní so zdravými dospelými jedincami.
Hodnoty (Cmax a AUC) budezonidu v jednorazovej dávke 1 mg pomocou nebulizátora deťom vo veku 4-6 rokov sú porovnateľné s hodnotami zdravých dospelých jedincov, u ktorých bola podaná taká istá dávka pomocou nebulizátora.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Výsledky testov akútnej, subakútnej a chronickej toxicity ukázali, že systémové účinky budezonidu, napr. zníženie prírastkov telesnej hmotnosti, atrofia lymfatických tkanív a kôry nadobličiek, sú menej závažné
alebo podobné ako účinky pozorované po podávaní iných glukokortikosteroidov.
Pri hodnotení v šiestich testovacích systémoch budezonid nevykazoval žiadne mutagénne alebo klastogénne účinky.
Zvýšená incidencia gliómov mozgu, ktorá sa opísala u samcov potkanov v jednej skúške karcinogenity, sa v opakovanej skúške nepotvrdila: incidencia gliómov v jednotlivých testovaných skupinách, ktoré
dostávali liečivo (budezonid, prednizolón, triamcinolón acetonid), sa nelíšila od kontrolných skupín.
V jednej z dvoch opakovaných skúšok s budezonidom, rovnako ako s porovnávanými glukokortikosteroidmi boli zaznamenané zmeny na pečeni (primárne hepatocelulárne novotvary), ktoré sa zistili u samcov potkanov v pôvodnej štúdii karcinogenity.
Tieto účinky s najväčšou pravdepodobnosťou súvisia s receptorovým účinkom a predstavujú teda účinok tejto triedy látok.
Dostupné klinické skúsenosti nesvedčia o tom, že by budezonid alebo iné glukokortikosteroidy vyvolávali gliómy mozgu alebo primárne hepatocelulárne novotvary u človeka.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
dinatrii edetas, natrii chloridum, polysorbatum 80, acidum citricum anhydricum, natrii citras, aqua purificata

6.2 Inkompatibility
Nie sú známe.

6.3 Čas použiteľnosti
24 mesiacov
Čas použiteľnosti po prvom otvorení fólie je 3 mesiace, čas použiteľnosti otvorenej ampulky je 12 hodín. V prípade, že použijete iba 1 ml suspenzie, zostávajúci obsah ampulky už nebude sterilný.

6.4 Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávať pri teplote do 30°C, chrániť pred svetlom a mrazom, po otvorení uchovávať v alumíniovom obale.

6.5 Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
Polyetylénová ampulka s obsahom 2 ml uložená v alumíniovej fólii, v jednej fólii je 5 ampuliek. Veľkosť balenia: 20 ampuliek x 2 ml

6.6 Upozornenie na spôsob zaobchádzania s liekom
Pozri časť 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
AstraZeneca AB, Södertälje, Švédsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
14/0318/00-S

9. DÁTUM REGISTRÁCIE
31.10.2000

10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU
Máj 2007