NUVARING ins vag 3 (vre.Al/PE/PET)

použitia hormonálneho kontraceptíva v predchádzajúcom cykle NuvaRing sa má zaviesť v prvý deň prirodzeného cyklu ženy (t.j. prvý deň menštruačného krvácania ženy). S používaním sa môže začať aj na 2. – 5. deň, ale počas prvého cyklu sa odporúča používať doplnkovú bariérovú metódu počas prvých 7 dní používania NuvaRingu.

Prechod z kombinovaného hormonálneho kontraceptíva

Žena si musí zaviesť NuvaRing najneskôr v dni nasledujúcom po zvyčajnom období bez tabliet, bez náplasti alebo po období s tabletami obsahujúcimi placebo jej predchádzajúceho kombinovaného hormonálneho kontraceptíva.

Ak žena používala svoju predchádzajúcu metódu dôsledne a správne a ak je dostatočne jasné, že nie je gravidná, zo svojho predchádzajúceho kombinovaného hormonálneho kontraceptíva môže tiež prejsť v ktoromkoľvek dni cyklu.

Obdobie bez hormónov pri predchádzajúcej metóde nesmie nikdy presiahnuť odporúčanú dĺžku trvania.

Prechod z metódy obsahujúcej len gestagén (minitableta, implantát alebo injekcia) alebo z intrauterinného systému uvoľňujúceho gestagén (IUS)
Žena môže prejsť z minitablety v hociktorý deň (z implantátu alebo IUS v deň jeho odstránenia, z injekcie v čase, kedy by sa mala podať ďalšia injekcia), ale vo všetkých týchto prípadoch musí použiť doplnkovú bariérovú metódu počas prvých 7 dní používania NuvaRingu.

Po potrate v prvom trimestri

Žena môže začať ihneď. V prípade, že tak urobí, nie je potrebné, aby prijala doplnkové antikoncepčné opatrenia. Ak sa okamžitý prechod považuje za nevhodný, žena musí postupovať podľa odporúčania uvedeného pri „Bez použitia hormonálneho kontraceptíva vpredchádzajúcom cykle“. Medzitým má byť žena poučená, aby používala alternatívnu metódu antikoncepcie.

Po pôrode alebo potrate v druhom trimestri

Dojčiace ženy, pozri časť 4.6.

Ženy musia byť poučené, aby s používaním začali počas štvrtého týždňa po pôrode alebo po potrate v druhom trimestri. Ak sa s používaním začína neskôr, žena má byť poučená, aby používala doplnkovú bariérovú metódu počas prvých 7 dní používania NuvaRingu. Ak už však došlo k pohlavnému styku, má sa vylúčiť gravidita alebo pred začiatkom používania NuvaRingu musí žena počkať na svoju prvú menštruáciu.

ODCHÝLKY OD ODPORÚČANÉHO REŽIMU

Ak sa žena odchýli od odporúčaného režimu, môže sa znížiť kontraceptívna účinnosť a kontrola cyklu. Aby sa v prípade odchýlky predišlo strate kontraceptívnej účinnosti, môže sa poradiť nasledovné:

· Čo robiť v prípade predĺženého obdobia bez krúžku

Žena si musí zaviesť do pošvy nový krúžok hneď, ako si spomenie. Ako doplnok sa musí použiť bariérová metóda, napr. prezervatív, počas nasledujúcich 7 dní. Ak počas obdobia bez krúžku došlo k pohlavnému styku, musí sa vziať do úvahy možnosť gravidity. Čím dlhšie je obdobie bez krúžku, tým väčšie je riziko gravidity.

· Čo robiť, ak bol krúžok dočasne mimo pošvy

NuvaRing sa musí nechať v pošve počas nepretržitého obdobia 3 týždňov. Ak dôjde k náhodnému vypudeniu NuvaRingu, môže sa opláchnuť studenou alebo vlažnou (nie horúcou) vodou a musí sa okamžite opätovne zaviesť.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy menej ako 3hodiny, kontraceptívna účinnosť sa neznížila. Žena si musí opätovne zaviesť krúžok hneď, ako to bude možné, ale najneskôr do 3 hodín.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 1. alebo 2. týždňa používania alebo existuje podozrenie, že bol mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 1. alebo 2. týždňa používania, kontraceptívna účinnosť sa môže znížiť. Žena si musí opätovne zaviesť krúžok hneď, ako si spomenie. Kým NuvaRing nebude v pošve nepretržite 7 dní, musí sa používať bariérová metóda, ako napr. prezervatív. Čím dlhší čas bol NuvaRing mimo pošvy a čím bližšie je to k obdobiu bez krúžku, tým vyššie je riziko gravidity.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy viac ako 3hodiny počas 3.týždňa v období trojtýždňového používania alebo existuje podozrenie, že bol mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 3. týždňa, kontraceptívna účinnosť sa môže znížiť. Žena musí tento krúžok zlikvidovať a musí sa zvoliť jedna z nasledovných dvoch možností:

1. Okamžite zaviesť nový krúžok
Poznámka: Zavedením nového krúžku sa začne nové obdobie trojtýždňového používania. U ženy sa nemusí objaviť krvácanie z vysadenia z jej predchádzajúceho cyklu. Môže sa však objaviť medzimenštruačné špinenie alebo krvácanie.
2. Umožniť krvácanie z vysadenia a zaviesť nový krúžok najneskôr 7 dní (7 x 24 hodín) od času vybratia alebo vypudenia predchádzajúceho krúžku.
Poznámka: Táto možnosť sa má zvoliť len vtedy, ak sa krúžok používal nepretržite počas posledných 7 dní.

· Čo robiť v prípade predĺženého používania krúžku

Hoci to nie je odporúčaný režim, pokiaľ sa NuvaRing používal počas maximálne 4týždňov, kontraceptívna účinnosť je ešte stále dostatočná. Žena môže dodržať týždňové obdobie bez krúžku a následne si zaviesť nový krúžok. Ak bol NuvaRing ponechaný v pošve viac ako 4týždne, kontraceptívna účinnosť sa môže znížiť a pred zavedením nového NuvaRingu sa musí vylúčiť gravidita.

Ak žena nedodržala odporúčaný režim a následne sa u nej neobjavilo krvácanie z vysadenia v nasledujúcom období bez krúžku, pred zavedením nového NuvaRingu sa musí vylúčiť gravidita.

AKO POSUNÚŤ ALEBO ODDIALIŤ MENŠTRUÁCIU

Vo výnimočných prípadoch, ak je potrebné oddialiť menštruáciu, si žena môže zaviesť nový krúžok bez obdobia bez krúžku. Ďalší krúžok sa môže opäť používať počas 3 týždňov. U ženy sa môže objaviť krvácanie alebo špinenie. V pravidelnom používaní NuvaRingu sa pokračuje po zvyčajnom týždňovom období bez krúžku.

Na posun menštruácie na iný deň v týždni, ako ten, na ktorý je žena zvyknutá s jej doterajším rozvrhom, sa žene môže poradiť, aby skrátila nasledujúce obdobie bez krúžku o toľko dní, o koľko si želá. Čím kratšie je obdobie bez krúžku, tým vyššie je riziko, že nedôjde ku krvácaniu z vysadenia a objaví sa u nej medzimenštruačné krvácanie a špinenie počas používania ďalšieho krúžku.

4.3 Kontraindikácie

NuvaRing sa nesmie používať, ak je prítomný ktorýkoľvek zo stavov uvedených nižšie. Ak sa objaví niektorý z týchto stavov po prvýkrát počas používania NuvaRingu, krúžok sa musí okamžite vybrať.
· Venózna trombóza s pľúcnou embóliou alebo bez nej v súčasnosti alebo v anamnéze.
· Arteriálna trombóza (napr. cerebrovaskulárna príhoda, infarkt myokardu) alebo prvotné príznaky trombózy (napr. angína pectoris alebo prechodný ischemický záchvat) v súčasnosti alebo v anamnéze.
· Známa predispozícia na venóznu alebo arteriálnu trombózu s hereditárnym postihnutím alebo bez neho, ako napr. rezistencia na aktivovaný proteín C (APC), nedostatok antitrombínu III, nedostatok proteínu C, nedostatok proteínu S, hyperhomocysteínémia a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipínové protilátky, lupus antikoagulant).
· Migréna s fokálnymi neurologickými príznakmi v anamnéze.
· Diabetes mellitus s postihnutím ciev.
· Prítomnosť závažného rizikového faktora alebo viacerých rizikových faktorov pre vznik venóznej alebo arteriálnej trombózy môže tiež predstavovať kontraindikáciu (pozri časť 4.4).
· Pankreatitída alebo pankreatitída v anamnéze, ak súvisela so závažnou hypertriglyceridémiou.
· Závažné ochorenie pečene v súčasnosti alebo v anamnéze, kým sa hodnoty funkcie pečene nevrátia do normálu.
· Nádory pečene (benígne alebo malígne) v súčasnosti alebo v anamnéze.
· Diagnostikované alebo podozrenie na zhubné ochorenia pohlavných orgánov alebo prsníkov, ak sú ovplyvnené pohlavnými steroidmi.
· Nediagnostikované vaginálne krvácanie.
· Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok NuvaRingu uvedených v časti 6.1.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

UPOZORNENIA

Ak sa objaví ktorýkoľvek zo stavov/rizikových faktorov uvedených nižšie, musia sa zvážiť výhody používania NuvaRingu a možné riziká pre každú ženu individuálne a musia sa s ňou prekonzultovať skôr, ako sa rozhodne pre jeho používanie. V prípade zhoršenia, nového prepuknutia alebo prvého objavenia sa ktoréhokoľvek z týchto stavov alebo rizikových faktorov musí žena kontaktovať svojho lekára. Lekár sa musí potom rozhodnúť, či sa má používanie krúžku prerušiť.

1. Poruchy obehovej sústavy

· Užívanie ktoréhokoľvek kombinovaného hormonálneho kontraceptíva (CHC) vrátane NuvaRingu spôsobuje zvýšenie rizika venóznej tromboembólie (hlboká venózna trombóza a pľúcna embólia) v porovnaní so stavom bez užívania. Zvýšené riziko VTE je vyššie počas prvého roku, kedy žena začína s užívaním CHC alebo keď opätovne začína s užívaním CHC po minimálne mesačnom období bez tabliet.
· Epidemiologické štúdie preukázali, že výskyt venóznej tromboembólie (VTE) u žien bez ďalších rizikových faktorov pre VTE, ktoré užívajú kombinované perorálne kontraceptíva (COC) s nízkou dávkou estrogénu (< 50 mikrogramov etinylestradiolu), sa pohybuje v rozmedzí od približne 20 prípadov na 100 000 pacientorokov (pre COC obsahujúcu levonorgestrel) po 40 prípadov na 100 000 pacientorokov (pre COC obsahujúcu dezogestrel/gestodén). To sa porovnáva s 5 až 10 prípadmi na 100 000 pacientorokov u žien, ktoré ju nepoužívajú, a 60 prípadmi na 100 000 gravidít. VTE je fatálna v 1 ‑ 2 % prípadov.
· Epidemiologické štúdie preukázali kolísavé výsledky týkajúce sa rizika VTE súvisiaceho s používaním NuvaRingu. Podľa prospektívnych a retrospektívnych kohortných štúdií je relatívne riziko VTE spájané s používaním NuvaRingu v porovnaní s COC obsahujúcimi levonorgestrel (takzvané lieky druhej generácie) v rozmedzí 0,96 (žiadne zvýšenie) až 1,90-násobné zvýšenie.
· Epidemiologické štúdie taktiež spájajú užívanie CHC so zvýšeným rizikom arteriálnej tromboembólie (infarkt myokardu, prechodný ischemický záchvat).
· Veľmi zriedkavo sa hlásil výskyt trombózy v iných krvných cievach, napr. žily a tepny pečene, mezentéria, obličiek, mozgu alebo sietnice u žien užívajúcich COC. Neexistuje zhoda v tom, či výskyt týchto príhod súvisí s užívaním COC.
· Príznaky venóznej alebo arteriálnej trombózy môžu zahŕňať: nezvyčajnú, unilaterálnu bolesť a/alebo opuch nohy; náhlu silnú bolesť hrudníka, či už vyžaruje do ľavej ruky alebo nie; náhlu dýchavičnosť; náhly vznik kašľa; akúkoľvek nezvyčajnú silnú dlhotrvajúcu bolesť hlavy; náhlu čiastočnú alebo úplnú stratu zraku; diplopiu; nezrozumiteľnú reč alebo afáziu; vertigo; kolaps s fokálnym záchvatom alebo bez neho; slabosť alebo veľmi výrazné znecitlivenie, ktoré náhle postihuje jednu stranu alebo jednu časť tela; motorické poruchy; „akútne“ brucho.
· Riziko pre vznik venóznej tromboembólie (VTE) sa zvyšuje s:
- pribúdajúcim vekom;
- pozitívnou rodinnou anamnézou (t.j. venózna tromboembólia, ktorá sa niekedy objavila u súrodenca alebo rodiča v relatívne skorom veku). Ak existuje podozrenie na dedičnú predispozíciu, žena sa musí poradiť s odborníkom predtým, ako sa rozhodne používať akékoľvek hormonálne kontraceptíva;
- dlhodobou imobilizáciou, veľkým chirurgickým zákrokom, akýmkoľvek chirurgickým zákrokom v oblasti nôh alebo veľkým úrazom. V týchto prípadoch sa odporúča používanie prerušiť (v prípade elektívneho chirurgického zákroku minimálne štyri týždne vopred) a opätovne začať užívať až po dvoch týždňoch po úplnej obnove pohyblivosti.
- obezitou (index telesnej hmoty (Body Mass Index) viac ako 30 kg/m²);
- a pravdepodobne tiež s povrchovou tromboflebitídou a kŕčovými žilami. Neexistuje zhoda o možnej úlohe týchto stavov v etiológii venóznej trombózy.
· Riziko komplikácií arteriálnej tromboembólie sa zvyšuje s:
- pribúdajúcim vekom;
- fajčením (so silným fajčením a zvyšujúcim sa vekom sa riziko naďalej zvyšuje, najmä u žien starších ako 35 rokov);
- dyslipoproteinémiou;
- obezitou (index telesnej hmoty (Body Mass Index) viac ako 30 kg/m²);
- hypertenziou;
- migrénou;
- ochorením srdcových chlopní;
- atriálnou fibriláciou;
- pozitívnou rodinnou anamnézou (arteriálnou tromboembóliou, ktorá sa niekedy objavila u súrodenca alebo rodiča v relatívne skorom veku). Ak existuje podozrenie na dedičnú predispozíciu, žena sa musí poradiť s odborníkom predtým, ako sa rozhodne používať akékoľvek hormonálne kontraceptíva.
· Biochemické faktory, ktoré môžu naznačovať dedičnú alebo získanú predispozíciu pre vznik venóznej alebo arteriálnej trombózy, zahŕňajú rezistenciu na aktivovaný proteín C (APC), hyperhomocysteínémiu, nedostatok antitrombínu III, nedostatok proteínu C, nedostatok proteínu S, antifosfolipidové protilátky (antikardiolipínové protilátky, lupus antikoagulant).
· Iné zdravotné stavy, ktoré boli spojené s nežiaducimi príhodami obehovej sústavy, zahŕňajú diabetes mellitus, systémový lupus erytematosus, hemolyticko-uremický syndróm, chronické zápalové ochorenie čriev (napr. Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída) a hemolytická choroba.
· Musí sa vziať do úvahy zvýšené riziko výskytu tromboembólie v šestonedelí (informácie pozri v časti 4.6 „Fertilita, gravidita a laktácia“).
· Zvýšenie frekvencie alebo závažnosti migrény (ktorá môže byť prvotným príznakom cievnej mozgovej príhody) môže byť dôvodom na okamžité prerušenie používania NuvaRingu.
· Ženy užívajúce CHC sa musia osobitne upozorniť na to, aby v prípade možných príznakov trombózy kontaktovali svojho lekára. V prípade podozrenia na trombózu alebo potvrdenia trombózy sa musí užívanie CHC ukončiť. Pre teratogénne účinky liečby antikoagulanciami (kumaríny) sa musí začať s používaním vhodnej kontracepcie.

2. Nádory

· Epidemiologické štúdie naznačujú, že dlhodobé užívanie perorálnych kontraceptív predstavuje rizikový faktor pre vznik rakoviny krčka maternice u žien infikovaných ľudským papilomavírusom (HPV). Stále však pretrváva neistota o rozsahu, v akom sú tieto nálezy ovplyvnené sprievodnými účinkami (napr. rozdiely v počte sexuálnych partnerov alebo v používaní bariérových kontraceptív). K dispozícii nie sú žiadne epidemiologické údaje o riziku pre vznik rakoviny krčka maternice u žien, ktoré používajú NuvaRing (pozri „LEKÁRSKE VYŠETRENIE/KONZULTÁCIA“).
· V metaanalýze 54 epidemiologických štúdií sa hlásilo, že existuje mierne zvýšené relatívne riziko (RR = 1,24) diagnostikovania rakoviny prsníka u žien, ktoré v súčasnosti užívajú COC. Zvýšené riziko sa postupne v priebehu 10 rokov po ukončení užívania COC stráca. Vzhľadom na to, že rakovina prsníka je u žien mladších ako 40 rokov zriedkavá, je zvýšený počet diagnóz rakoviny prsníka u žien, ktoré v súčasnosti užívajú alebo v nedávnej minulosti užívali COC, malý v porovnaní s celkovým rizikom pre vznik rakoviny prsníka. Rakoviny prsníka diagnostikované u žien, ktoré niekedy užívali COC, majú tendenciu byť menej klinicky pokročilé ako u žien, ktoré nikdy neužívali COC. Príčinou pozorovaného modelu zvýšeného rizika môže byť diagnóza rakoviny prsníka v skorom štádiu u žien užívajúcich COC, biologické účinky COC alebo kombinácia oboch.
· U žien užívajúcich COC sa v zriedkavých prípadoch hlásili benígne nádory pečene a ešte zriedkavejšie malígne nádory pečene. V ojedinelých prípadoch viedli tieto nádory k život ohrozujúcim krvácaniam do brucha. Preto sa má pri silnej bolesti v hornej časti brucha, zväčšení pečene alebo pri objavení sa znakov krvácania do brucha u žien používajúcich NuvaRing vziať v rámci diferenciálnej diagnózy do úvahy nádor pečene.

3. Iné stavy

· U žien s hypertriglyceridémiou alebo jej výskytom v rodinnej anamnéze sa môže vyskytovať zvýšené riziko pankreatitídy, ak užívajú hormonálne kontraceptíva.
· Hoci sa u mnohých žien užívajúcich hormonálne kontraceptíva hlásili malé zvýšenia krvného tlaku, klinicky významné zvýšenia sú zriedkavé. Definitívny vzťah medzi užívaním hormonálneho kontraceptíva a klinickou hypertenziou sa nestanovil. Ak sa však počas používania NuvaRingu objaví klinicky významná hypertenzia, rozumné je, aby lekár prerušil používanie krúžku a liečil hypertenziu. Ak sa to bude považovať za vhodné, používanie NuvaRingu sa môže opäť obnoviť, ak je liečbou antihypertenzívami možné dosiahnuť normálne hodnoty krvného tlaku.
· Počas gravidity a aj počas užívania hormonálnych kontraceptív sa hlásil výskyt alebo zhoršenie nasledovných stavov, ale dôkaz o súvise s užívaním hormonálnych kontraceptív nie je dostatočný pre vyvodenie záveru: žltačka a/alebo pruritus súvisiaci s cholestázou; tvorba žlčových kameňov; porfýria; systémový lupus erythematosus; hemolyticko-uremický syndróm; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; strata sluchu súvisiaca s otosklerózou, (hereditárny) angioedém.
· Akútne alebo chronické poruchy funkcie pečene môžu vyžadovať prerušenie používania NuvaRingu dovtedy, kým sa hodnoty funkcie pečene nevrátia do normálu. Opätovný výskyt cholestatickej žltačky a/alebo pruritu súvisiaceho s cholestázou, ktorý sa po prvýkrát objavil počas gravidity alebo pri predchádzajúcom užívaní pohlavných steroidov, si vyžaduje prerušenie používania krúžku.
· Hoci môžu estrogény a gestagény ovplyvňovať periférnu inzulínovú rezistenciu a glukózovú toleranciu, neexistuje dôkaz o potrebe zmeny terapeutického režimu u diabetičiek užívajúcich hormonálne kontraceptívum. Počas používania NuvaRingu, najmä počas prvých mesiacov používania, sa však ženy s diabetes mellitus majú starostlivo sledovať.
· V súvislosti s užívaním hormonálnych kontraceptív sa hlásilo zhoršenie Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy.
· Zriedkavo sa môže objaviť chloazma, najmä u žien s chloazma gravidarum v anamnéze. Počas používania NuvaRingu sa ženy so sklonom ku chloazme majú vyhýbať expozícii slnku alebo ultrafialovému žiareniu.
· Ak sa u ženy vyskytuje ktorýkoľvek z nasledovných stavov, môže sa stať, že nebude schopná správne si zaviesť NuvaRing alebo môže krúžok stratiť: prolaps krčka maternice, cystokéla a/alebo rektokéla, závažná alebo chronická zápcha.
Veľmi zriedkavo sa hlásilo, že NuvaRing bol neúmyselne zavedený do močovej rúry a pravdepodobne uviazol v močovom mechúre. Preto sa v rámci diferenciálnej diagnózy v prípade príznakov cystitídy má vziať do úvahy nesprávne umiestnenie.
· Počas používania NuvaRingu sa u ženy môže príležitostne objaviť vaginitída. Neexistujú žiadne náznaky, že by účinnosť NuvaRingu bola ovplyvnená liečbou vaginitídy, ani že by používanie NuvaRingu ovplyvňovalo liečbu vaginitídy (pozri časť 4.5).
· Veľmi zriedkavo sa hlásilo priľnutie krúžku na tkanivo pošvy, ktoré si vyžaduje odstránenie zdravotníckym pracovníkom.

LEKÁRSKE VYŠETRENIE/KONZULTÁCIA

Pred začiatkom alebo opätovným začiatkom používania NuvaRingu sa má stanoviť kompletná anamnéza zdravotného stavu (vrátane anamnézy zdravotného stavu v rodine) a má sa vylúčiť gravidita. Musí sa vykonať meranie krvného tlaku a lekárske vyšetrenie, ktoré sa má riadiť kontraindikáciami (časť 4.3) a upozorneniami (časť 4.4). Žena musí byť poučená, aby si pozorne prečítala písomnú informáciu pre používateľku a postupovala podľa uvedených rád. Frekvencia a povaha ďalších pravidelných kontrol je založená na stanovenej klinickej praxi a individuálne prispôsobená každej žene.

Ženy musia byť poučené, že NuvaRing nechráni pred infekciami HIV (AIDS) a inými pohlavne prenosnými chorobami.

ZNÍŽENÁ ÚČINNOSŤ

Účinnosť NuvaRingu sa môže znížiť buď pod vplyvom nesprávneho používania (časť 4.2) NuvaRingu alebo súbežnou liečbou (časť 4.5).

ZNÍŽENÁ KONTROLA CYKLU

Pri používaní NuvaRingu sa môže objaviť nepravidelné krvácanie (špinenie alebo medzimenštruačné krvácanie). Ak sa nepravidelnosti v krvácaní objavia po predchádzajúcich pravidelných cykloch, pričom sa NuvaRing používal podľa odporúčaného režimu, je potrebné zvážiť nehormonálne príčiny a sú indikované vhodné diagnostické opatrenia na vylúčenie zhubného ochorenia alebo gravidity. Tieto opatrenia môžu zahŕňať kyretáž.

U niektorých žien sa počas obdobia bez krúžku nemusí objaviť krvácanie z vysadenia. Ak sa NuvaRing používal podľa pokynov opísaných v časti 4.2, je nepravdepodobné, že je žena gravidná. Ak sa však NuvaRing nepoužíval podľa týchto pokynov pred prvým vynechaním krvácania z vysadenia alebo ak došlo k vynechaniu dvoch krvácaní z vysadenia, pred pokračovaním v používaní NuvaRingu je potrebné vylúčiť graviditu.

EXPOZÍCIA ETINYLestradiolu a etonogestrelu U MUŽA

Rozsah a možná farmakologická úloha expozície etinylestradiolu a etonogestrelu u sexuálnych partnerov mužského pohlavia prostredníctvom absorpcie penisom sa neskúmali.

POŠKODENÉ KRÚŽKY

Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa hlásilo rozpojenie NuvaRingu počas používania (pozri časť 4.5). Ženu je potrebné poučiť, aby si hneď ako to bude možné, poškodený krúžok vybrala a opätovne zaviedla nový krúžok a aby počas ďalších 7 dní používala doplnkovú bariérovú metódu, ako napr. prezervatív. Musí sa zvážiť možnosť gravidity a žena má kontaktovať svojho lekára.

VYPUDENIE

Zaznamenali sa prípady vypudenia NuvaRingu, napríklad ak sa krúžok nezaviedol správne, počas vyberania menštruačného tampónu, počas pohlavného styku alebo pri silnej alebo chronickej zápche. Dlhodobé vypudenie môže viesť k zlyhaniu kontraceptívneho účinku a/alebo ku krvácaniu z vysadenia. Na zabezpečenie účinnosti musí žena preto pravidelne kontrolovať prítomnosť NuvaRingu.

Ak bol NuvaRing náhodne vypudený a bol mimo pošvy menej ako 3hodiny, kontraceptívny účinok sa neznížil. Žena musí vypudený krúžok opláchnuť studenou alebo vlažnou vodou (nie horúcou) a čo najskôr si krúžok opäť zaviesť, ale najneskôr do 3 hodín.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy dlhšie ako 3hodiny alebo existuje podozrenie, že bol mimo pošvy dlhšie ako 3 hodiny, kontraceptívny účinok sa môže znížiť. V takom prípade je potrebné postupovať podľa príslušnej rady uvedenej v časti 4.2 „Čo robiť, ak bol krúžok dočasne mimo pošvy“.

4.5 Liekové a iné interakcie

INTERAKCIE S INÝMI LIEKMI

Interakcie medzi hormonálnymi kontraceptívami a inými liekmi môžu viesť k medzimenštruačnému krvácaniu a/alebo k zlyhaniu kontraceptíva. V literatúre sa hlásili nasledovné interakcie.

Metabolizmus v pečeni: môžu sa objaviť interakcie s liekmi, ktoré indukujú mikrozomálne enzýmy, čo môže viesť k zvýšenému klírensu pohlavných hormónov (napr. fenytoín, fenobarbital, primidón, karbamazepín, rifampicín a prípadne tiež oxkarbazepín, topiramát, felbamát, ritonavir, griseofulvín a prípravky obsahujúce ľubovník bodkovaný).

Ženy, ktoré sa liečia ktorýmkoľvek z týchto liekov, majú ako doplnok k NuvaRingu dočasne používať bariérovú metódu alebo si vybrať inú metódu antikoncepcie. Pri liekoch indukujúcich mikrozomálne enzýmy pečene sa má bariérová metóda používať počas obdobia súbežného podávania lieku a počas 28 dní po jeho ukončení.

Ak súbežné podávanie lieku presiahne 3-týždňový cyklus krúžku, ďalší krúžok sa má zaviesť okamžite, bez zvyčajného obdobia bez krúžku.

Zlyhania kontraceptív sa tiež hlásili pri antibiotikách, ako napr. penicilíny a tetracyklíny. Mechanizmus tohto účinku nebol objasnený. V štúdii farmakokinetickej interakcie perorálne podávanie amoxicilínu (875 mg dvakrát denne) alebo doxycyklínu (200 mg v 1. deň, po ktorých nasledovalo 100 mg denne) počas 10 dní počas používania NuvaRingu významne neovplyvnilo farmakokinetiku etonogestrelu a EE. Ženy, ktoré sa liečia antibiotikami (okrem amoxicilínu a doxycyklínu), majú používať bariérovú metódu ešte 7 dní po ukončení liečby. Ak súbežné podávanie lieku presiahne 3-týždňový cyklus krúžku, ďalší krúžok sa má zaviesť okamžite, bez zvyčajného obdobia bez krúžku.

Na základe farmakokinetických údajov nie je pravdepodobné, že by vaginálne podávané antimykotiká a spermicídy ovplyvňovali kontraceptívnu účinnosť a bezpečnosť NuvaRingu. Počas súbežného používania vaginálnych guľôčok s obsahom antimykotika sa možnosť rozpojenia krúžku mierne zvyšuje (pozri časť 4.4 „POŠKODENÉ KRÚŽKY“).

Hormonálne kontraceptíva môžu interferovať s metabolizmom iných liekov. Na základe toho sa môžu plazmatické a tkanivové koncentrácie mierne zvýšiť (napr. cyklosporín) alebo znížiť (napr. lamotrigín).

Aby sa identifikovali potenciálne interakcie, je potrebné prečítať si súhrn charakteristických vlastností súbežne podávaného lieku.

LABORATÓRNE VYŠETRENIA

Používanie steroidov s kontraceptívnym účinkom môže ovplyvniť výsledky niektorých laboratórnych vyšetrení vrátane biochemických parametrov funkcie pečene, štítnej žľazy, nadobličiek a obličiek, plazmatických hladín transportných proteínov (napr. globulín viažuci kortikosteroidy a globulín viažuci pohlavné hormóny), frakcií lipidov/lipoproteínov, ukazovateľov metabolizmu cukrov a parametrov koagulácie a fibrinolýzy. Zmeny vo všeobecnosti zostávajú v rámci normálnych rozmedzí laboratórnych hodnôt.

INTERAKCIA S MENŠTRUAČNÝMI TAMPÓNMI

Farmakokinetické údaje ukazujú, že používanie menštruačných tampónov nemá účinok na systémovú absorpciu hormónov uvoľňovaných NuvaRingom. V zriedkavých prípadoch sa pri vyberaní menštruačného tampónu môže uvoľniť NuvaRing (pozri pokyny v časti „Čo robiť, ak bol krúžok dočasne mimo pošvy“).

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Fertilita
NuvaRing je určený na predchádzanie gravidite. Ak si žena želá ukončiť používanie NuvaRingu pretože si želá otehotnieť, odporúča sa, aby mala prirodzenú menštruáciu predtým, ako sa bude snažiť počať dieťa, pretože jej to pomôže vypočítať si dátum pôrodu dieťaťa.

Gravidita
NuvaRing sa počas gravidity nepoužíva. Ak dôjde ku gravidite s NuvaRingom in situ, krúžok sa má vybrať. Rozsiahle epidemiologické štúdie neodhalili ani zvýšené riziko vrodených chýb u detí narodených ženám, ktoré užívali COC pred graviditou, ani teratogénny účinok, ak sa COC užívala nechtiac počas skorého štádia gravidity.

Klinická štúdia s malým počtom žien ukázala, že napriek intravaginálnemu spôsobu podávania sú intrauterinné koncentrácie antikoncepčných steroidov v NuvaRingu podobné hladinám pozorovaným u žien užívajúcich COC (pozri časť 5.2). Dosiaľ sa nehlásila klinická skúsenosť s výsledkami gravidít, ktoré boli vystavené účinku NuvaRingu.

Laktácia
Estrogény môžu ovplyvniť laktáciu, keďže môžu znížiť množstvo materského mlieka a zmeniť jeho zloženie. Preto sa používanie NuvaRingu vo všeobecnosti neodporúča, pokiaľ dojčiaca matka úplne neprestane dojčiť svoje dieťa. Do mlieka sa môžu vylučovať malé množstvá kontraceptívnych steroidov a/alebo ich metabolitov, ale neexistuje dôkaz o tom, že to nepriaznivo ovplyvňuje zdravie dieťaťa.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá aobsluhovať stroje

Na základe farmakodynamického profilu NuvaRing nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky v klinických skúšaniach s NuvaRingom boli bolesť hlavy, vaginálne infekcie a vaginálny výtok, každý z nich bol hlásený u 5-6 % žien.

Nežiaduce liekové reakcie, ktoré boli hlásené v klinických skúšaniach s NuvaRingom, sú uvedené v tabuľke nižšie. Na popis určitých nežiaducich udalostí sa uvádzajú najvhodnejšie termíny podľa MedDRA (verzia 9.1)

Trieda orgánových systémov	Časté ≥ 1/100 až 1/10	Menej časté ≥ 1/1 000 až < 1/100	Zriedkavé ³ 1/10 000 až < 1/1 000	Po uvedení na trh1
Infekcie a nákazy	vaginálna infekcia	cervicitída, cystitída, infekcia močových ciest
Poruchy imunitného systému				precitlivenosť
Poruchy metabolizmu a výživy		zvýšená chuť do jedla
Psychické poruchy	depresia, znížené libido	afektívna labilita, zmena nálady, výkyvy nálady
Poruchy nervového systému	bolesť hlavy, migréna'	závrat, hypestézia
Poruchy oka		porucha zraku
Poruchy ciev		nával horúčavy	venózna tromboembólia2
Poruchy gastrointestinálneho traktu	bolesť brucha, nauzea	abdominálna distenzia, hnačka, vracanie, zápcha
Poruchy kože a podkožného tkaniva	akné	alopécia, ekzém, pruritus, vyrážka		žihľavka
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva		bolesť chrbta, svalové spazmy, bolesť v končatine
Poruchy obličiek a močových ciest		dyzúria, nutkanie na močenie, polakizúria
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	citlivosť prsníkov, pruritus na ženských pohlavných orgánoch, dysmenorea, bolesť panvy, vaginálny výtok	amenorea, dyskomfort prsníkov, zväčšenie prsníkov, zväčšenie objemu prsníkov, cervikálny polyp, koitálne krvácanie, dyspareunia, ektrópium cervixu, fibrocystické ochorenie prsníkov, menorágia, metrorágia, dyskomfort panvy, predmenštruačný syndróm, uterinný spazmus, pocit pálenia v pošve, vaginálny zápach, vaginálna bolesť, vulvovaginálny dyskomfort, vulvovaginálna suchosť
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania		únava, podráždenosť, malátnosť, edém, pocit cudzieho telesa
Laboratórne a funkčné vyšetrenia	zvýšenie telesnej hmotnosti	zvýšený krvný tlak
Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu	nepríjemný pocit zo zavedenej zdravotníckej pomôcky, vypudenie vaginálnej antikoncepčnej pomôcky	ťažkosti s antikoncepčnou pomôckou, zlomenie pomôcky

1) Uvádzanie nežiaducich udalostí vychádza zo spontánneho hlásenia. Nie je možné stanoviť presnú frekvenciu.
²⁾ Údaje z observačnej kohortnej štúdie: ³ 1/10 000 až < 1/1 000 žien ročne.

Pri sledovaní po uvedení lieku na trh hlásili partneri žien používajúcich NuvaRing v zriedkavých prípadoch poruchy penisu.

U žien užívajúcich kombinované hormonálne kontraceptíva sa hlásilo viacero nežiaducich účinkov, ktoré sú podrobnejšie opísané v časti 4.4. Tieto nežiaduce účinky zahŕňajú:
venózne tromboembolické poruchy;
arteriálne tromboembolické poruchy;
hypertenziu;
nádory závislé od hormónov (napr. nádory pečene, rakovina prsníka);
chloazmu.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V*.

4.9 Predávkovanie

Nezaznamenali sa žiadne závažné škodlivé účinky z predávkovania hormonálnymi kontraceptívami. Príznaky, ktoré sa v tomto prípade môžu objaviť, sú: nauzea, vracanie a u mladých dievčat slabé vaginálne krvácanie. Neexistujú žiadne antidotá a ďalšia liečba má byť symptomatická.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Iné gynekologiká, intravaginálne kontraceptíva, vaginálny krúžok s gestagénom a estrogénom, ATC kód: G02BB01.

Mechanizmus účinku
NuvaRing obsahuje etonogestrel a etinylestradiol. Etonogestrel je gestagén odvodený od 19‑nortestosterónu a v cieľových orgánoch sa viaže vysokou afinitou na progesterónové receptory. Etinylestradiol je estrogén, ktorý sa vo veľkej miere používa v kontraceptívnych liekoch. Kontraceptívny účinok NuvaRingu je založený na rôznych mechanizmoch, z ktorých najdôležitejší je inhibícia ovulácie.

Klinická účinnosť a bezpečnosť
Klinické štúdie sa vykonali na celom svete (Spojené štáty americké, štáty Európskej únie a Brazília) u žien vo veku od 18 do 40 rokov. Zdá sa, že kontraceptívna účinnosť je prinajmenšom porovnateľná s kontraceptívnou účinnosťou pri kombinovaných perorálnych kontraceptívach. Nasledovná tabuľka uvádza Pearlove indexy (počet gravidít na 100 pacientorokov používania), ktoré sa zistili počas klinických štúdií s NuvaRingom.

Analytická metóda	Pearlov index	95 % lS	Počet cyklov
ITT (používateľka + zlyhanie metódy)	0,96	0,64 – 1,39	37 977
PP (zlyhanie metódy)	0,64	0,35 – 1,07	28 723

Užívaním COC vo vyšších dávkach (0,05 mg etinylestradiolu) sa riziko karcinómu endometria a ovárií znižuje. Či sa to týka aj kontraceptíva v nízkej dávke, ako je NuvaRing, je potrebné ešte potvrdiť.

MODEL KRVÁCANIA

Veľká porovnávacia štúdia s 150/30 μg OC obsahujúcim levonorgestrel/etinylestradiol (n = 512 oproti n = 518) hodnotiaca charakteristiky vaginálneho krvácania počas 13 cyklov preukázala pri NuvaRingu nízke výskyty medzimenštruačného špinenia alebo krvácania (2,0 – 6,4 %). Navyše, pri väčšine žien bolo vaginálne krvácanie výlučne obmedzené na obdobie bez krúžku (58,8 – 72,8 %).

ÚČINKY NA KOSTNÚ MINERÁLNU DENZITU

U žien sa počas dvoch rokov skúmali účinky NuvaRingu (n = 76) na kostnú minerálnu denzitu (BMD) v porovnaní s nehormonálnym vnútromaternicovým telieskom (IUD) (n = 31). Nepozorovali sa žiadne nežiaduce účinky na kostnú hmotu.

Pediatrická populácia
Bezpečnosť a účinnosť NuvaRingu u dospievajúcich mladších ako 18 rokov sa neskúmali.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Etonogestrel

Absorpcia
Etonogestrel, ktorý sa uvoľňuje z NuvaRingu, sa rýchlo absorbuje vaginálnou sliznicou. Maximálne sérové koncentrácie etonogestrelu približne 1 700 pg/ml sa dosahujú približne za 1 týždeň po zavedení. Sérové koncentrácie vykazujú malé fluktuácie a pomaly klesajú na približne 1 600 pg/ml po 1 týždni, 1 500 pg/ml po 2 týždňoch a na 1 400 pg/ml po 3 týždňoch používania. Absolútna biologická dostupnosť je približne 100 % a je vyššia ako po perorálnom podaní. Cervikálna a intrauterinná hladina etonogestrelu sa merala pri malom počte žien, ktoré používali NuvaRing alebo perorálne kontraceptívum obsahujúce 0,150 mg dezogestrelu a 0,020 mg etinylestradiolu. Zistené hladiny boli porovnateľné.

Distribúcia
Etonogestrel sa viaže na sérový albumín a na globulín viažuci pohlavné hormóny (SHBG). Zdanlivý objem distribúcie etonogestrelu je 2,3 l/kg.

Biotransformácia
Etonogestrel sa metabolizuje známymi cestami metabolizmu steroidov. Zdanlivý klírens zo séra je asi 3,5 l/hod. Nebola zistená žiadna interakcia so súbežne podávaným etinylestradiolom.

Eliminácia
Sérové hladiny etonogestrelu klesajú v dvoch fázach. Terminálna fáza eliminácie je charakterizovaná polčasom približne 29 hodín. Etonogestrel a jeho metabolity sa vylučujú močom a žlčou v pomere približne 1,7:1. Polčas vylučovania metabolitu je približne 6 dní.

Etinylestradiol

Absorpcia
Etinylestradiol, ktorý sa uvoľňuje z NuvaRingu, sa rýchlo absorbuje vaginálnou sliznicou. 3 dni po zavedení sa dosiahnu maximálne sérové koncentrácie približne 35 pg/ml a klesajú na 19 pg/ml po 1 týždni, 18 pg/ml po 2 týždňoch a na 18 pg/ml po 3 týždňoch používania. Mesačná systémová expozícia etinylestradiolu (AUC_0-ω) s NuvaRingom je 10,9 ng.hod/ml. Absolútna biologická dostupnosť je približne 56 %, čo je porovnateľné s perorálnym podávaním etinylestradiolu. Cervikálna a intrauterinná hladina etinylestradiolu sa merala iba pri malom počte žien, ktoré používali NuvaRing alebo perorálne kontraceptívum obsahujúce 0,150 mg dezogestrelu a 0,020 mg etinylestradiolu. Zistené hladiny boli porovnateľné.

Distribúcia
Etinylestradiol sa silne, ale nie špecificky, viaže na sérový albumín. Zdanlivý objem distribúcie bol určený na približne 15 l/kg.

Biotransformácia
Etinylestradiol sa primárne metabolizuje aromatickou hydroxyláciou, ale tvorí sa široké spektrum hydroxylovaných a metylovaných metabolitov. Sú prítomné ako voľné metabolity a ako sulfátové a glukuronidové konjugáty. Zdanlivý klírens je približne 35 l/hod.

Eliminácia
Hladiny etinylestradiolu v sére sa znižujú v dvoch fázach. Konečná fáza je charakterizovaná veľkou individuálnou rozličnosťou polčasu, čo vedie k strednému polčasu približne 34 hodín. Nezmenený etinylestradiol sa nevylučuje; metabolity etinylestradiolu sa vylučujú močom a žlčou v pomere 1,3:1. Polčas vylučovania metabolitov je okolo 1,5 dňa.

Osobitné populácie pacientov

Pediatrická populácia
Farmakokinetika NuvaRingu u zdravých dospievajúcich dievčat mladších ako 18 rokov po prvej menštruácii sa neskúmala.

Vplyv poruchy funkcie obličiek
Na zhodnotenie vplyvu ochorenia obličiek na farmakokinetiku NuvaRingu sa nevykonali žiadne štúdie.

Vplyv poruchy funkcie pečene
Na zhodnotenie vplyvu ochorenia pečene na farmakokinetiku NuvaRingu sa nevykonali žiadne štúdie. U žien s poruchou funkcie pečene sa však steroidné hormóny môžu slabo metabolizovať.

Etnické skupiny
Nevykonali sa žiadne formálne štúdie na zhodnotenie farmakokinetiky v etnických skupinách.

5.3 Predklinické údaje obezpečnosti

Predklinické údaje s etinylestradiolom a etonogestrelom získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Zoznam pomocných látok

Kopolymér etylénu s vinylacetátom (28 % vinylacetát);
kopolymér etylénu s vinylacetátom (9 % vinylacetát);
magnéziumstearát.

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

40 mesiacov.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Pred výdajom:
3 roky, uchovávajte v chladničke (pri teplote 2 °C – 8 °C).

Včase výdaja:
Vydávajúci lekárnik uvedie na obale dátum výdaja. Liek sa nemá zavádzať neskôr ako 4 mesiace po dátume výdaja alebo po uplynutí dátumu exspirácie podľa toho, ktorý nastane skôr.

Po výdaji:
4 mesiace, uchovávajte pri teplote do 30 °C.

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.

6.5 Druh obalu aobsah balenia

Vrecko obsahujúce jeden NuvaRing. Vrecko je vyrobené z hliníkovej fólie s vnútornou vrstvou z polyetylénu nízkej hustoty a vonkajšou vrstvou z polyetyléntereftalátu (PET). Je uzatvárateľné a vodotesné. Vrecko je zabalené v potlačenej papierovej škatuli spolu s písomnou informáciou pre používateľku. Každá škatuľa obsahuje 1 alebo 3 krúžky.
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Pozri časť 4.2. Vydávajúci lekárnik musí vyznačiť na obale dátum vydania. Pre balenie s 3 krúžkami sa odporúča vyznačiť tento dátum na papierovej škatuli, ako aj na vrecku.
NuvaRing sa nemá zaviesť neskôr ako 4 mesiace od dátumu výdaja, ale vo všetkých prípadoch pred uplynutím dátumu exspirácie, podľa toho, ktorý nastane skôr. Po vybratí sa NuvaRing musí vložiť späť do uzatvárateľného vrecka a odstrániť spolu s normálnym domácim odpadom tak, aby sa vylúčil náhodný kontakt s inými osobami. NuvaRing sa nesmie splachovať do toalety. Nepoužité (preexspirované) krúžky treba vrátiť do lekárne.


7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii

N.V. Organon
P.O. Box 20
5340 BH Oss
Holandsko


8. Registračné číslo

17/0023/08-S


9. Dátum PRVEJ registrácie/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 04.02.2008
Dátum posledného predĺženia registrácie: 28.02.2013


10. Dátum revízie textu

November 2013