MARVELON tbl 1x21 (blis.PVC/Al)

asť 4.6.

Ženám sa má odporučiť, aby začali s užívaním v 21. až 28. dni po pôrode alebo po potrate v druhom trimestri. Ak sa začne užívanie neskôr, žene sa má odporučiť počas prvých 7 dní užívania tabliet naviac používať bariérovú metódu antikoncepcie. Ak však už došlo k pohlavnému styku, pred začatím užívania COC sa má vylúčiť gravidita, alebo počkať na jej prvé menštruačné krvácanie.

4.2.3 Postup pri vynechaní tabliet
Ak sa užívateľka oneskorí s užitím ktorejkoľvek tablety o menej ako 12 hodín, antikoncepčná ochrana nie je znížená. Žena má užiť tabletu, len čo si na to spomenie a ostatné tablety má užívať vo zvyčajnom čase.

Ak sa oneskorí s užitím ktorejkoľvek tablety o viac ako 12 hodín, antikoncepčná ochrana môže byť znížená. Postup po vynechaní tabliet sa môže riadiť nasledovnými dvoma základnými pravidlami:
1. užívanie tabliet nesmie byť nikdy prerušené na dlhšie než 7 po sebe nasledujúcich dní,
2. na dosiahnutie zodpovedajúcej supresie osi hypotalamus-hypofýza-ováriá je nevyhnutné neprerušené užívanie tabliet počas 7 dní.

V súlade s tým sa v bežnej praxi môžu poskytnúť nasledovné odporúčania:

· 1. týždeň
Užívateľka má užiť poslednú vynechanú tabletu, len čo si spomenie, aj keby to znamenalo užitie dvoch tabliet naraz. Potom pokračuje v užívaní tabliet v jej zvyčajnom čase. Naviac je potrebné používať v nasledujúcich 7 dňoch bariérovú metódu, akou je kondóm. Ak došlo v predchádzajúcich 7 dňoch k pohlavnému styku, musí sa zvážiť možnosť gravidity. Čím viac tabliet sa vynechalo a čím viac sa vynechanie užitia blíži k fáze bez užívania tabliet, tým vyššie je riziko gravidity.

· 2. týždeň
Užívateľka má užiť poslednú vynechanú tabletu, len čo si spomenie, aj keby to znamenalo užitie dvoch tabliet naraz. Potom pokračuje v užívaní tabliet v jej zvyčajnom čase. Ak žena užívala tablety počas 7 dní pred prvou vynechanou tabletou správne, ďalšie antikoncepčné opatrenia nie sú potrebné. Ak to tak však nebolo alebo ak vynechala viac ako 1 tabletu, musí sa jej odporučiť použitie ďalšieho opatrenia počas 7 dní.

· 3. týždeň
Riziko zníženia spoľahlivosti je vysoké z dôvodu blížiaceho sa intervalu bez užívania tabliet. Aj tak však možno upravením schémy užívania tabliet predísť zníženiu antikoncepčnej ochrany. Pri dodržaní niektorého z dvoch nasledovných možných postupov nie je potrebné používať ďalšie antikoncepčné opatrenia za predpokladu, že počas 7 dní pred vynechaním prvej tablety žena užila všetky tablety správne. Ak to tak nie je, musí žena zvoliť prvú z nasledovných dvoch možností a použiť navyše ďalšie opatrenia počas nasledujúcich 7 dní.

1. Užívateľka má užiť poslednú vynechanú tabletu, len čo si spomenie, aj keby to znamenalo užitie dvoch tabliet naraz. Potom pokračuje v užívaní tabliet v jej zvyčajnom čase. Nasledujúce balenie sa musí začať užívať, len čo sa dokončí užívanie terajšieho balenia, t.j. medzi baleniami nesmie byť prestávka. Užívateľka pravdepodobne nebude mať krvácanie z vysadenia až do doužívania druhého balenia, ale počas užívania tabliet môže nastať špinenie alebo medzimenštruačné krvácanie.
2. Žene možno tiež poradiť, aby prerušila užívanie tabliet terajšieho balenia. Potom má nasledovať interval bez užívania tabliet 7 dní, vrátane dní, keď vynechala tablety a následne pokračovať v užívaní nasledujúceho balenia.

Ak žena vynechala tablety a následne sa nedostaví krvácanie z vysadenia počas prvého normálneho intervalu bez užívania tabliet, musí sa zvážiť možnosť gravidity.

4.2.4 Postup v prípade gastrointestinálnych ťažkostí
V prípade závažnej gastrointestinálnej poruchy môže byť absorpcia liečiv neúplná a musia sa použiťďalšieantikoncepčné opatrenia.

Ak sa v priebehu 3 – 4 hodín po užití tablety objaví vracanie, musí sa postupovať ako pri vynechaní tabliet, ako sa uvádza v časti 4.2.3. Ak žena nechce meniť zvyčajnú schému užívania tabliet, musí užiť naviac tabletu (tablety) z ďalšieho balenia.

4.2.5 Ako posunúť alebo ako oddialiť krvácanie
Oddialenie menštruácie nie je indikáciou tohto lieku. Ak je však potrebné vo výnimočných prípadoch menštruáciu oddialiť, žena má pokračovať ďalším balením Marvelonu bez vynechania intervalu bez užívania tabliet. Odďaľovať menštruáciu možno až do doužívania tabliet z druhého balenia. Počas oddialenia sa u ženy môže vyskytnúť medzimenštruačné krvácanie alebo špinenie. Pravidelné užívanie Marvelonu sa obnoví po zvyčajnom intervale 7 dní bez užívania tabliet.

Na posunutie krvácania na iný deň týždňa než je žena navyknutá podľa terajšej schémy, jej možno poradiť, aby skrátila nasledujúci interval bez tabliet o toľko dní, koľko si želá. Čím bude interval kratší, tým je vyššie riziko, že nebude mať krvácanie z vysadenia a počas užívania z nasledujúceho balenia sa u nej môže vyskytnúť medzimenštruačné krvácanie alebo špinenie (tak ako pri oddialení menštruácie).

4.3 Kontraindikácie

Kombinovaná perorálna antikoncepcia (COC) sa nemá užívať pri niektorom z nižšie uvedených stavov. Ak by sa počas užívania COC vyskytol ktorýkoľvek z týchto stavov po prvýkrát, okamžite sa musia tablety prestať užívať.
· Venózna trombóza prítomná alebo v anamnéze (hlboká venózna trombóza, pulmonálna embólia).
· Arteriálna trombóza prítomná alebo v anamnéze (infarkt myokardu, cerebrovaskulárna príhoda) alebo prodromálne stavy (napr. prechodná ischemická príhoda, angína pektoris).
· Známa predispozícia na venóznu alebo arteriálnu trombózu, ako je rezistencia na aktivovaný proteín C (APC), deficit antitrombínu III, deficit proteínu C, deficit proteínu S, hyperhomocysteinémia a antifosfolipidové protilátky.
· Súčasná ťažká alebo opakujúca sa migréna v anamnéze, v oboch prípadoch s fokálnymi neurologickými symptómami (pozri časť 4.4.1).
· Diabetes mellitus s postihnutím ciev.
· Prítomnosť závažných alebo mnohopočetných rizikových faktorov vzniku venóznej alebo arteriálnej trombózy môže tiež predstavovať kontraindikáciu (pozri časť 4.4.1).
· Pankreatitída prítomná alebo v anamnéze, ak je spojená so závažnou hypertriglyceridémiou.
· Ťažké ochorenie pečene, prítomné alebo v anamnéze, až do návratu pečeňových funkcií na referenčné hodnoty.
· Existujúce nádory pečene (benígne alebo malígne) alebo ich výskyt v anamnéze.
· Diagnostikované malignity závislé od pohlavných steroidov alebo podozrenie na ne (napr. pohlavných orgánov alebo prsníka).
· Hyperplázia endometria.
· Vaginálne krvácanie s nediagnostikovanou príčinou.
· Gravidita alebo podozrenie na ňu.
· Precitlivenosť na ktorékoľvek liečivo Marvelonu alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

4.4.1 Upozornenia
Pri výskyte ktoréhokoľvek zo stavov/rizikových faktorov uvedených nižšie je potrebné zvážiť prínos užívania COC v porovnaní s možnými rizikami u každej ženy zvlášť a tieto riziká s ňou prediskutovať predtým, než sa rozhodne liek užívať. Ak počas užívania dôjde k zhoršeniu, exacerbácii alebo prvému prejavu niektorého z týchto stavov alebo rizikových faktorov, žena musí vyhľadať lekára. Lekár potom musí rozhodnúť, či sa má užívanie COC prerušiť.

1. Cirkulačné poruchy
· Užívanie ktorejkoľvek kombinovanej perorálnej antikoncepcie prináša v porovnaní s neužívaním zvýšené riziko venózneho trombembolizmu (VTE). Výskyt VTE u neužívateliek sa uvažuje u 5 - 10 prípadov na 100 000 ženorokov. Zvýšené riziko VTE je najvyššie počas prvého roku užívania u žien, ktoré nikdy predtým neužívali kombinovanú perorálnu antikoncepciu. Riziko VTE spojené s graviditou sa odhaduje na 60 prípadov z 100 000 tehotenstiev. VTE je fatálny v 1–2 % prípadov.

· Niekoľko epidemiologických štúdií potvrdilo, že ženy užívajúce kombinovanú perorálnu antikoncepciu s etinylestradiolom, najmä s dávkou 30 µg a s gestagénom, ako je dezogestrel, majú zvýšené riziko VTE v porovnaní s tými, ktoré užívajú kombinovanú perorálnu antikoncepciu s obsahom menej ako 50 µg etinylestradiolu a gestagénu levonorgestrelu.

· Pre lieky s obsahom 30 µg etinylestradiolu v kombinácii s dezogestrelom alebo s gestagénom v porovnaní s liekmi, ktoré obsahujú menej ako 50 µg etinylestradiolu a levonorgestrelu, sa celkové relatívne riziko VTE odhaduje v rozsahu od 1,5 do 2. Výskyt VTE pre kombinovanú perorálnu antikoncepciu s obsahom levenorgestrelu a menej ako 50 µg etinylestradiolu je približne 20 prípadov na 100 000 ženorokov používania. Výskyt pri Marvelone je približne 30-40 na 100 000 ženorokov používania: t.j. ďalších 10-20 prípadov na 100 000 ženorokov používania. Vplyv relatívneho rizika na počet ďalších prípadov je najvyšší u žien počas prvého roka, ktoré nikdy predtým neužívali kombinovanú perorálnu antikoncepciu, teda keď je riziko VTE u všetkých kombinovaných antikoncepcií najvyššie.

· Riziko venózneho trombembolizmu zvyšuje:
- stúpajúci vek;
- pozitívna rodinná anamnéza (napr. venózny trombembolizmus u súrodencov kedykoľvek alebo u rodičov v pomerne mladom veku). Ak je podozrenie na dedičnú predispozíciu, musí ženu pred rozhodnutím o užívaní ktorejkoľvek hormonálnej antikoncepcie vyšetriť špecialista;
- obezita (index telesnej hmotnosti nad 30 kg/m²);
- dlhšia imobilizácia, väčší chirurgický výkon, akýkoľvek chirurgický výkon na nohách alebo rozsiahlejšia trauma. V týchto prípadoch sa odporúča prerušiť užívanie COC (pri plánovaných chirurgických výkonoch najmenej štyri týždne pred výkonom) a pokračovať v užívaní nie skôr ako dva týždne po kompletnej remobilizácii;
- a možná je tiež povrchová tromboflebitída a varikózne žily. O možnej úlohe týchto stavov v etiológii venózneho trombembolizmu nie je názorová zhoda.

· Užívanie COC sa vo všeobecnosti spája so zvýšeným rizikom akútneho infarktu myokardu (AMI) alebo mozgovej príhody. Riziko je výrazne ovplyvnené prítomnosťou iných rizikových faktorov (napr. fajčením, vysokým tlakom krvi a vekom) (pozri tiež nižšie). Tieto príhody sa vyskytujú zriedkavo. Neskúmalo sa ako Marvelon modifikuje riziko AMI.

· Riziko arteriálnych trombembolických komplikácií zvyšuje:
- stúpajúci vek;
- fajčenie (so silnejším fajčením a stúpajúcim vekom riziko rastie, predovšetkým u žien nad 35 rokov);
- dyslipoproteinémia;
- obezita (index telesnej hmotnosti viac ako 30 kg/m²);
- hypertenzia;
- migréna;
- ochorenie srdcovej chlopne;
- atriálna fibrilácia;
- pozitívna rodinná anamnéza (napr. výskyt arteriálnej trombózy u súrodencov kedykoľvek alebo u rodičov v relatívne mladom veku). Ak je podozrenie na dedičnú predispozíciu, musí ženu pred rozhodnutím o užívaní ktorejkoľvek hormonálnej antikoncepcie vyšetriť špecialista.

· Mimoriadne zriedkavo sa hlásil výskyt trombózy u užívateliek COC v iných krvných cievach, napr. v pečeňových, mezenterických, renálnych alebo retinálnych vénach a artériách. Nedospelo sa k jednotnému názoru, či sa tieto príhody vyskytujú v súvislosti s užívaním COC.

· Symptómy venóznej alebo arteriálnej trombózy môžu zahŕňať: nezvyčajnú jednostrannú bolesť a/alebo opuch nohy; náhlu silnú bolesť na hrudníku bez ohľadu na to, či vyžaruje do ľavej ruky alebo nie; náhlu dýchavičnosť; prudký záchvat kašľa; akékoľvek nezvyčajné, silné, pretrvávajúce bolesti hlavy; náhlu čiastočnú alebo úplnú stratu videnia; diplopiu; nezrozumiteľnú reč alebo afáziu; vertigo; kolaps s fokálnym záchvatom alebo bez neho; slabosť alebo veľmi výrazné znecitlivenie náhle postihujúce jednu stranu alebo časť tela; motorické poruchy; „akútne“ brucho. Výskyt jedného alebo viacerých z týchto symptómov môže byť dôvodom na okamžité prerušenie užívania Marvelonu.

· Medzi ďalšie ochorenia, ktoré sa spájajú s nežiaducimi vaskulárnymi príhodami patrí diabetes mellitus, systémový lupus erythematosus, hemolyticko-uremický syndróm, chronické zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída) a kosáčikovitá anémia.

· Musí sa zvážiť zvýšené riziko trombembolizmu v šestonedelí (pre informáciu pozri časť 4.6 ).

· Dôvodom na okamžité prerušenie užívania COC môže byť zvýšenie frekvencie alebo závažnosti migrény (čo môže byť predzvesťou cerebrovaskulárnej príhody) v priebehu užívania COC.

· Medzi biochemické faktory, ktoré môžu indikovať hereditárnu alebo získanú predispozíciu na venóznu alebo arteriálnu trombózu patria: rezistencia na aktivovaný proteín C (APC), hyperhomocysteinémia, deficit antitrombínu III, deficit proteínu C, deficit proteínu S, antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans).

· Pri zvažovaní pomeru riziko/prínos má lekár zohľadniť, že adekvátna liečba spomínaných stavov môže znížiť riziko spojené s trombózou a že riziko spojené s graviditou je vyššie ako riziko spojené s užívaním COC.

2. Tumory
· Epidemiologické štúdie naznačujú, že dlhodobé užívanie perorálnej antikoncepcie u žien infikovaných ľudským papilomavírusom (HPV) predstavuje rizikový faktor vzniku rakoviny krčka maternice. Naďalej však existujú pochybnosti, v akej miere sú tieto zistenia ovplyvnené dlhodobým správaním (napr. rozdielmi v počte sexuálnych partnerov alebo v použití bariérovej antikoncepcie).

· Metaanalýza 54 epidemiologických štúdií uvádza, že sa mierne zvýšilo relatívne riziko (RR = 1,24) diagnostikovania rakoviny prsníka u žien počas užívania COC. Zvýšené riziko postupne klesá v priebehu 10 rokov po ukončení užívania COC. Pretože výskyt rakoviny prsníka je u žien do 40 rokov zriedkavý, zvýšený počet prípadov diagnostikovanej rakoviny prsníka u žien, ktoré užívajú alebo užívali COC, je v pomere k celkovému riziku rakoviny prsníka malý. Kauzalitu tieto štúdie nedokazujú. Pozorované zvýšenie rizika môže byť zapríčinené skoršou diagnózou rakoviny prsníka u užívateliek COC, biologickými účinkami COC alebo ich kombináciou. Rakovina prsníka diagnostikovaná u žien, ktoré niekedy COC užívali, býva klinicky menej rozvinutá ako u žien, ktoré COC neužívali nikdy.

· V zriedkavých prípadoch sa u žien užívajúcich COC hlásili benígne nádory pečene a ešte zriedkavejšie malígne nádory pečene. V ojedinelých prípadoch viedli tieto nádory k život ohrozujúcemu intraabdominálnemu krvácaniu. V prípade výskytu silných bolestí v nadbruší, zväčšenia pečene alebo príznakov intraabdominálneho krvácania u žien užívajúcich COC sa v diferenciálnej diagnóze musí uvažovať o nádore pečene.

3. Iné stavy
· Ženy s hypertriglyceridémiou alebo s jej výskytom v rodinnej anamnéze môžu počas užívania COC mať zvýšené riziko vzniku pankreatitídy.

· Aj keď u mnohých žien užívajúcich COC sa hlásilo mierne zvýšenie tlaku krvi, klinicky významné vzostupy sú zriedkavé. Vzťah medzi užívaním COC a klinickou hypertenziou sa nezistil. Ak sa však v priebehu užívania COC rozvinie trvalá klinicky významná hypertenzia, je na uvážení lekára, či COC vysadí a lieči hypertenziu. Ak lekár uzná za vhodné, je možné COC znovu nasadiť po dosiahnutí normálnych hodnôt tlaku krvi antihypertenznou liečbou.

· V súvislosti s graviditou a užívaním COC sa popisuje výskyt alebo zhoršenie nasledovných stavov, ale dôkaz o súvislosti s užívaním COC nie je presvedčivý: žltačka a/alebo pruritus súvisiace s cholestázou; tvorba žlčových kameňov; porfýria; systémový lupus erythematosus; hemolyticko-uremický syndróm; Sydenhamova chorea; gestačný herpes; strata sluchu spojená s otosklerózou, (hereditárny) angioedém.

· Akútna alebo chronická porucha funkcie pečene si môže vyžadovať prerušenie užívania COC, kým sa markery pečeňových funkcií nevrátia do normálu. Opakovaný výskyt cholestatickej žltačky, ktorá sa vyskytla prvýkrát počas gravidity alebo počas predchádzajúceho užívania pohlavných steroidov, si vyžaduje prerušenie užívania COC.

· Hoci COC môžu mať účinok na periférnu inzulínovú rezistenciu a glukózovú toleranciu, neexistuje dôvod na zmenu terapeutického režimu u diabetičiek užívajúcich COC. Diabetičky však počas užívania COC musia byť starostlivo sledované.

· S užívaním COC môže mať súvislosť Crohnova choroba a ulcerózna kolitída.

· Príležitostne sa môže vyskytnúť chloazma, najmä u žien s výskytom chloazma gravidarum v anamnéze. Ženy so sklonom ku chloazme sa počas užívania COC nemajú vystavovať pôsobeniu slnka alebo ultrafialového žiarenia.

· Marvelon obsahuje < 80 mg laktózy v jednej tablete. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie, ktorí majú diétu bez obsahu laktózy, majú toto množstvo vziať do úvahy.

Pri poskytovaní poradenstva pri voľbe antikoncepčnej metódy sa majú zobrať do úvahy všetky vyššie uvedené informácie.

4.4.2 Lekárske vyšetrenia/konzultácie
Pred začatím alebo opätovným začatím užívania Marvelonu sa musí zistiť úplná lekárska anamnéza (vrátane rodinnej anamnézy) a musí sa vylúčiť gravidita. Má sa merať tlak krvi a, ak je to klinicky indikované, má sa uskutočniť fyzikálne vyšetrenie so zameraním na kontraindikácie (časť 4.3) a upozornenia (časť 4.4). Ženu je potrebné tiež poučiť, aby si starostlivo prečítala informáciu pre užívateľky a aby sa pridržiavala rád, ktoré jej boli dané. Frekvencia a povaha pravidelných vyšetrení má byť založená na štandardných postupoch a má byť individuálne prispôsobená každej žene.

Ženy majú byť poučené, že perorálna antikoncepcia nechráni pred infekciou HIV (AIDS) a ostatnými pohlavne prenosnými chorobami.

4.4.3 Znížená účinnosť
Účinnosť COC sa môže znížiť v prípade napr. vynechania tabliet (časť 4.2.3), gastrointestinálnych ťažkostí (časť 4.2.4) alebo súbežného užívania iných liekov (časť 4.5.1).

Počas užívania Marvelonu sa nesmú užívať rastlinné prípravky s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) z dôvodu rizika zníženia plazmatických koncentrácií a znížených klinických účinkov Marvelonu (pozri časť 4.5).

4.4.4 Znížená kontrola cyklu
Pri všetkých COC sa môže objaviť nepravidelné krvácanie (špinenie alebo medzimenštruačné krvácanie), najmä počas prvých mesiacov užívania. Preto posúdenie akéhokoľvek nepravidelného krvácania je relevantné iba po adaptačnom období, ktoré trvá približne tri cykly.

Ak nepravidelnosti krvácania pretrvávajú alebo sa vyskytujú po predchádzajúcich pravidelných cykloch, majú sa vziať do úvahy nehormonálne príčiny krvácania a na vylúčenie malignity alebo gravidity sú indikované adekvátne diagnostické postupy. Medzi ne môže patriť kyretáž.

U niektorých žien sa počas intervalu bez užívania tabliet nemusí vyskytnúť krvácanie z vysadenia. Ak sa COC užívali podľa pokynov opísaných v časti 4.2, nie je pravdepodobné, že by žena bola gravidná. Ak sa však tablety neužívali podľa týchto pokynov pred prvým vynechaným krvácaním z vysadenia alebo nedošlo ku krvácaniu z vysadenia dvakrát, pred ďalším užívaním COC sa musí vylúčiť gravidita.

4.5 Liekové a iné interakcie

4.5.1 Interakcie
Interakcie medzi perorálnou antikoncepciou a inými liekmi môžu viesť k medzimenštruačnému krvácaniu a/alebo zlyhaniu perorálnej antikoncepcie. V literatúre boli uvedené nasledovné interakcie:

Hepatálny metabolizmus: Interakcie sa môžu vyskytnúť s liečivami indukujúcimi mikrozomálne enzýmy, čoho následkom môže byť zvýšený klírens pohlavných hormónov (napr. hydantoíny, barbituráty, primidón, bosentan, karbamazepín, rifampicín, rifabutín a možno tiež oxkarbazepín, modafinil, topiramát, felbamát, ritonavir, griseofulvín a prípravky s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum)). Aj inhibítory HIV proteázy s indukujúcim potenciálom (napr. ritonavir a nelfinavir) a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (napr. nevirapín a efavirenz) môžu ovplyvniť hepatálny metabolizmus. Maximálna enzýmová indukcia sa zvyčajne v priebehu 2-3 týždňov neprejaví, ale potom môže pretrvávať minimálne 4 týždne po ukončení liečby.

Zlyhanie antikoncepcie sa hlásilo aj pri antibiotikách, ako je ampicilín a tetracyklíny. Mechanizmus tohto účinku sa nevysvetlil.

Ženy liečené niektorým z týchto liečiv majú použiť okrem COC dočasne aj bariérovú metódu antikoncepcie alebo zvoliť si inú metódu antikoncepcie. Pri užívaní liečiv indukujúcich mikrozomálne enzýmy sa má bariérová metóda používať v priebehu ich súbežného užívania a 28 dní po ukončení ich užívania. V prípade dlhodobej liečby liečivami indukujúcimi mikrozomálne enzýmy sa má zvážiť iná metóda antikoncepcie. Ženy liečené antibiotikami (okrem rifampicínu a griseofulvínu, ktoré tiež pôsobia ako liečivá indukujúce mikrozomálne enzýmy) majú bariérovú metódu používať ešte 7 dní po ukončení ich užívania. Ak sa balenie COC spotrebuje skôr, ako sa ukončí používanie bariérovej metódy, s užívaním tabliet z ďalšieho balenia COC sa má pokračovať plynulo, bez zvyčajného intervalu bez tabliet.

Perorálna antikoncepcia môže ovplyvňovať metabolizmus iných liečiv. Môže teda ich koncentrácie v plazme a tkanivách buď zvyšovať (napr. cyklosporín) alebo znižovať (napr. lamotrigín).

Poznámka: Na určenie potenciálnych interakcií je potrebné sa oboznámiť s odbornými informáciami o súčasne podávaných liekoch.

4.5.2 Laboratórne testy
Použitie antikoncepčných steroidov môže ovplyvniť výsledky určitých laboratórnych testov, vrátane biochemických parametrov pečene, štítnej žľazy, adrenálnej a renálnej funkcie, hladiny (väzbových) proteínov v plazme, napr. globulíny viažuce kortikosteroidy a lipidové/lipoproteínové frakcie, parametre metabolizmu cukrov a parametre koagulácie a fibrinolýzy. Zmeny zvyčajne zostávajú v rámci referenčného rozpätia laboratórnych hodnôt.'

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Marvelon nie je indikovaný v gravidite. Ak žena počas liečby Marvelonom otehotnie, užívanie sa musí ukončiť. Rozsiahle epidemiologické štúdie však neodhalili zvýšené riziko vrodených chýb u detí narodených ženám, ktoré užívali COC pred graviditou, ani teratogénny vplyv v prípade, že COC boli neúmyselne užívané v rannej gravidite.

Laktácia môže byť ovplyvnená užívaním COC, ktoré môžu znižovať množstvo a meniť zloženie materského mlieka. Všeobecne sa preto užívanie COC neodporúča, až kým dojčiaca matka dieťa úplne neodstaví. Malé množstvá antikoncepčných steroidov a/alebo ich metabolitov sa môžu vylučovať do materského mlieka, neexistuje však dôkaz o ich nepriaznivom vplyve na zdravie dieťaťa.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Nepozorovali sa žiadne účinky na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Tak ako pri každej COC, aj pri užívaní Marvelonu sa môžu vyskytnúť zmeny charakteru menštruačného krvácania, najmä počas prvých mesiacov užívania. Môže to zahŕňať zmeny frekvencie krvácania (vynechanie, zriedkavejšie, častejšie alebo kontinuálne), zmeny intenzity krvácania (znížené alebo zvýšené) alebo jeho trvania.

Možné súvisiace nežiaduce účinky, ktoré sa hlásili u užívateliek Marvelonu alebo COC vo všeobecnosti, sú uvedené v tabuľke nižšie¹. Všetky nežiaduce reakcie sú uvedené podľa triedy orgánových systémov a frekvencie; časté (≥ 1/100), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100) a zriedkavé (< 1/1 000).

Trieda orgánových systémov	Časté (≥ 1/100)	Menej časté (≥ 1/1 000 až < 100)	Zriedkavé (< 1/1 000)
Poruchy imunitného systému			Hypersenzitivita
Poruchy metabolizmu a výživy		Retencia tekutín
Psychické poruchy	Depresívna nálada, zmenená nálada	Znížené libido	Zvýšené libido
Poruchy nervového systému	Bolesť hlavy	Migréna
Poruchy oka			Intolerancia kontaktných šošoviek
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Nauzea, bolesť brucha	Vracanie, hnačka
Poruchy kože a podkožného tkaniva		Vyrážka, žihľavka	Nodózny erytém, multiformný erytém
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	Bolesť prsníkov, citlivosť prsníkov	Zväčšenie prsníkov	Vaginálny výtok, výtok z prsníkov
Laboratórne a funkčné vyšetrenia	Zvýšená hmotnosť		Znížená hmotnosť

¹ Na opis určitých nežiaducich účinkov je uvedená najvhodnejšia terminológia podľa MedDRA (verzia 11.0). Synonymá alebo súvisiace stavy nie sú uvedené, no majú sa tiež zohľadniť.

U žien užívajúcich kombinovanú perorálnu antikoncepciu sa hlásilo množstvo nežiaducich účinkov, ktoré sú detailnejšie diskutované v časti 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní. Tieto zahŕňajú: venózne trombembolické poruchy; arteriálne trombembolické poruchy; hypertenziu; nádory závislé od hormónov (napr. nádory pečene, rakovina prsníka); chloazmu.

4.9 Predávkovanie

Neexistujú správy o závažných škodlivých účinkoch predávkovania. Symptómy, ktoré sa v tomto prípade môžu vyskytnúť, sú: nauzea, vracanie a u mladých dievčat mierne vaginálne krvácanie. Neexistujú žiadne antidotá a ďalšia liečba má byť symptomatická.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Kontraceptíva, ATC kód: G03AA09.

Antikoncepčný účinok COC je založený na spolupôsobení rôznych faktorov, z ktorých najdôležitejší je inhibícia ovulácie a zmeny v cervikálnej sekrécii. Rovnako ako ochrana pred otehotnením má užívanie COC ďalšie výhody, ktoré popri negatívnych vlastnostiach (pozri Upozornenia, Nežiaduce účinky) môžu byť užitočné pri voľbe antikoncepčnej metódy. Cyklus je pravidelnejší a menštruácia je často menej bolestivá a krvácanie je slabšie. Vďaka tomu sa môže zmierniť deficit železa. Ďalej sa ukázalo, že COC vo vyšších dávkach (50 mg etinylestradiolu) redukujú výskyt fibrocystických nádorov prsníka, ovariálnych cýst, zápalových ochorení panvy, ektopickej gravidity a rakoviny endometria a vaječníkov. Či sa to týka aj COC podávaných v nižších dávkach, zostáva ešte potvrdiť.

Deti a dospievajúci
K dispozícii nie sú žiadne klinické údaje o účinnosti a bezpečnosti u dospievajúcich do 18 rokov.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Dezogestrel

Absorpcia
Perorálne podaný dezogestrel sa rýchlo a úplne absorbuje, mení sa na etonogestrel. Maximálne sérové koncentrácie sa dosiahnu asi za 1,5 hodiny po podaní. Biologická dostupnosť je 62 – 81 %.

Distribúcia
Etonogestrel sa viaže na sérový albumín a na globulín viažuci pohlavné hormóny (SHBG). Iba 2 – 4 % z celkovej sérovej koncentrácie liečiva sú prítomné vo forme voľného steroidu, 40 – 70 % sa špecificky viaže na SHBG. Zvýšenie hladiny SHBG indukované ethinylestradiolom ovplyvňuje distribúciu medzi sérové proteíny a výsledkom je potom zvýšenie SHBG viazanej frakcie a pokles albumínom viazanej frakcie. Zdanlivý distribučný objem dezogestrelu je 1,5 l/kg.

Metabolizmus
Etonogestrel sa úplne metabolizuje známou cestou steroidného metabolizmu. Rýchlosť metabolického klírensu zo séra je asi 2 ml/min/kg. So súbežne podaným etinylestradiolom sa nezistili žiadne interakcie.

Eliminácia
Sérová hladina etonogestrelu klesá v dvoch fázach. Konečná vylučovacia fáza je charakterizovaná polčasom približne 30 hodín. Dezogestrel a jeho metabolity sa vylučujú močom a žlčou v pomere asi 6:4.

Rovnovážny stav
Farmakokinetika etonogestrelu je ovplyvnená hladinou SHBG, ktorá je etinylestradiolom trojnásobne zvýšená. Pri každodennom užívaní stúpa sérová hladina liečiva asi dva až trikrát, pričom rovnovážny stav sa dosiahne v druhej polovici liečebného cyklu.

Etinylestradiol

Absorpcia
Perorálne podaný etinylestradiol sa absorbuje rýchlo a úplne. Maximálne sérové koncentrácie sa dosiahnu počas 1-2 hodín. Biologická dostupnosť ako výsledok presystémovej konjugácie a prvého prechodu pečeňou je asi 60 %.

Distribúcia
Etinylestradiol sa vysoko, ale nešpecificky viaže na sérový albumín (približne 98,5 %) a indukuje zvýšenie sérovej koncentrácie SHBG. Zdanlivý distribučný objem je asi 5 l/kg.

Metabolizmus
Etinylestradiol podlieha presystémovej konjugácii v sliznici tenkého čreva a v pečeni. Etinylestradiol sa primárne metabolizuje aromatickou hydroxyláciou, ale vzniká široké spektrum hydroxylovaných a metylovaných metabolitov, ktoré sú prítomné vo voľnej forme, ako aj vo forme glukuronidov a sulfátov. Rýchlosť metabolického klírensu je asi 5 ml/min/kg.

Eliminácia
Sérové hladiny etinylestradiolu klesajú v dvoch dispozičných fázach, konečná dispozičná fáza je charakterizovaná polčasom približne 24 hodín. Nezmenené liečivo sa nevylučuje; metabolity etinylestradiolu sa vylučujú močom a žlčou v pomere 4:6. Polčas vylučovania metabolitov je asi 1 deň.

Rovnovážny stav
Rovnovážne koncentrácie sa dosiahnu po 3 – 4 dňoch, keď sérové hladiny liečiva sú vyššie o 30 – 40 % v porovnaní s jednorazovou dávkou.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí, ak sa COC užíva podľa odporúčaní. Toto je založené na obvyklých štúdiách toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity. Avšak je potrebné mať na mysli, že pohlavné steroidy môžu podporovať rast niektorých hormonálne závislých tkanív a nádorov.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Koloidný oxid kremičitý bezvodý, monohydrát laktózy, zemiakový škrob, povidón, kyselina stearová, tokoferol all-rac-alfa.

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 30 °C. Neuchovávajte v mrazničke.
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

PVC/Al blister, balený v hliníkovo-laminátovom vrecku. Každý blister obsahuje 21 tabliet.
Veľkosti balenia: 21, 3 x 21 a 6 x 21 tabliet.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.


7.Držiteľ rozhodnutia o registrácii

N.V. Organon
P.O. Box 20
5340 BH Oss
Holandsko


8.Registračné číslo

17/0126/91-C/S


9.Dátum prvej registrácie/predĺženia registrácie

15. marec 1991/bez časového obmedzenia


10.Dátum revízie textu

Marec 2013