ič pH 7,4). Metabolity majú nižšiu farmakologickú aktivitu ako bupivakaín.
Bupivakaín sa kompletne a bifázicky absorbuje zo subarachnoidálneho priestoru s polčasmi oboch fáz 50 minút a 408 minút. Pomalá absorpčná fáza je faktor limitujúci rýchlosť eliminácie bupivakaínu, čo vysvetľuje, prečo je polčas eliminácie dlhší po subarachnoidálnom ako po intravenóznom podaní. Koncentrácia bupivakaínu v plazme po intratekálnej blokáde je nízka v porovnaní s koncentráciami po iných lokálnych anestetických výkonoch z dôvodu relatívne nízkej dávky potrebnej na intratekálnu anestéziu. Zvýšenie maximálnej plazmatickej koncentrácie je približne 0,4 mg/l na každých injikovaných 100 mg roztoku. To znamená, že pri dávke 20 mg bude hladina v plazme rádovo 0,1 mg/l.
Po i.v. podaní je celkový plazmatický klírens bupivakaínu 0,58 l/min, distribučný objem v rovnovážnom stave 73 l, eliminačný polčas 2,7 h a stredný pomer hepatálnej extrakcie 0, 38. Viaže sa predovšetkým na alfa-1 kyslý glykoproteín v plazme s plazmatickou väzbou 96%. Klírens bupivakaínu je takmer výlučne výsledkom hepatálneho metabolizmu a je citlivejší na zmeny aktivity hepatálnych enzýmov ako na perfúziu pečene.
Bupivakaín ľahko prestupuje cez placentu a rýchlo dosahuje rovnovážny stav s hladinou voľného liečiva. Pretože stupeň väzby na plazmatické proteíny je u plodu nižší ako u matky, celková plazmatická koncentrácia bude nižšia u plodu.
Bupivakaín sa vylučuje do materského mlieka, ale v takom malom množstve, že nepredstavuje riziko pre dieťa.
Bupivakaín sa extenzívne metabolizuje v pečeni, prevažne mechanizmom aromatickej hydroxylácie na
4-hydroxy-bupivakaín a N-dealkyláciou na PPX, v oboch prípadoch prostredníctvom cytochrómu P4503A4. Približne 1% bupivakaínu sa vylučuje močom v nezmenenej forme počas 24 hodín a približne 5% ako PPX. Plazmatické koncentrácie PPX a 4-hydroxy-bupivakaínu počas a po kontinuálnom podaní bupivakaínu sú nízke v porovnaní s východiskovým liekom.

Indikácie
Marcaine spinal 0,5% heavy je indikovaný na intratekálnu anestéziu pri chirurgických a gynekologických výkonoch. Liek je indikovaný pri operáciách v dolnej časti brušnej dutiny (vrátane cisárskeho rezu), urologických operáciách a chirurgických výkonoch na dolných končatinách vrátane operácie bedra trvajúcich 1,5 až 3 h.

Kontraindikácie

Hypersenzitivita na lokálne anestetiká amidového typu alebo na inú zložku lieku.
Všeobecné kontraindikácie týkajúce sa intratekálnej anestézie je treba zvážiť v nasledovných prípadoch:
· Akútne aktívne ochorenia CNS, akými sú napr. meningitída, tumory, poliomyelitída a kraniálna hemorágia.
· Spinálna stenóza a aktívne ochorenie (napr. spondylitída, tuberkulóza, tumor), alebo nedávne poranenie chrbtice (napr. fraktúra).
· Septikémia.
· Perniciózna anémia kombinovaná so subakútnou degeneráciou miechy.
· Pyogénna infekcia kože v okolí miesta punkcie.
· Kardiogénny alebo hypovolemický šok.
· Poruchy hemokoagulácie alebo súbežná antikoagulačná liečba.

Nežiaduce účinky

Všeobecne

Profil nežiaducich účinkov lieku Marcain spinal 0,5% heavy je podobný ako u iných dlhodobo pôsobiacich lokálnych anestetík, ktoré sa aplikujú intratekálne. Nežiaduce účinky vyvolané liečivom sa ťažko rozlišujú od fyziologických účinkov nervovej blokády (napr. zníženie krvného tlaku, bradykardia, prechodná retencia moču), od priamych (napr. spinálny hematóm) alebo nepriamych účinkov (napr. meningitída, epidurálny absces) spôsobených punkciou ihly alebo od účinkov spojených s cerebrospinálnym presakovaním (napr. bolesť hlavy po durálnej punkcii).

VEĽMI ČASTÉ (>1/10)	Poruchy srdca Gastrointestinálne poruchy	· Hypotenzia, bradykardia · Nauzea
ČASTÉ (>1/100, <1/10)	Poruchy nervového systému Gastrointestinálne poruchy Poruchy obličiek a močových ciest	· Bolesť hlavy po durálnej punkcii · Vracanie · Retencia moču, inkontinencia moču
MENEJ ČASTÉ (>1/1000, <1/100)	Poruchy nervového systému Poruchy kostrového svalstva, spojivových tkanív a kostí	· Parestézia, paréza, dyzestézia · Svalová slabosť, bolesť chrbta
ZRIEDKAVÉ (<1/1000)	Poruchy srdca Poruchy imunitného systému Poruchy nervového systému Poruchy dýchacej sústavy	· Zastavenie činnosti srdca · Alergické reakcie, anafylaktický šok · Neúmyselná totálna spinálna blokáda, paraplégia, paralýza, neuropatia, arachnoiditída · Respiračná depresia

Akútna systémová toxicita

Nepredpokladá sa, že by Marcaine spinal 0,5% heavy aplikovaný podľa odporučení mohol dosiahnuť také vysoké hladiny v krvi, ktoré by viedli k systémovej toxicite. Avšak pri súbežnom podávaní iných lokálnych anestetík sa toxické účinky sčítavajú a môžu teda spôsobiť systémové toxické reakcie.

Liečba akútnej systémovej toxicity

Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity alebo totálnej spinálnej blokády, aplikácia lokálneho anestetika sa musí ihneď zastaviť a príznaky zo strany CNS (kŕče, útlm CNS) sa musia okamžite liečiť vhodnou podporou dýchania a podaním antikonvulzív.
V prípade výskytu zastavenia cirkulácie sa má okamžite začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou. Optimálna oxygenácia, ventilácia a podpora cirkulácie, ako aj liečba acidózy sú životne dôležitými opatreniami.
V prípade výskytu kardiovaskulárnej depresie (hypotenzia, bradykardia) sa má zvážiť primeraná liečba intravenóznymi tekutinami, vazopresormi a/alebo liečivami s inotropným účinkom. Deťom sa majú podávať dávky zodpovedajúce ich veku a hmotnosti.

Interakcie

Bupivakaín sa má podávať opatrne pacientom užívajúcim iné lokálne anestetiká alebo lieky štruktúrne podobné lokálnym anestetikám amidového typu, napr. niektoré antiarytmiká, akými sú lidokaín, mexiletín a tokainid, pretože ich systémové toxické účinky sú aditívne. Špecifické interakčné štúdie s bupivakaínom a antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) neboli vykonané, napriek tomu je však potrebná zvýšená opatrnosť (pozri tiež časť Upozornenia).

Dávkovanie a spôsob podávania

Dospelí a deti staršie ako 12 rokov
Dávkovanie uvedené nižšie (pozri tabuľku) sa má považovať za odporučenú schému na použitie
u priemerného dospelého jedinca. Pri určovaní dávky je potrebné brať do úvahy fyzický stav pacienta
a súbežne podávané lieky. Je treba použiť najnižšiu dávku potrebnú na navodenie dostatočnej anestézie. Dĺžka anestézie sa mení s dávkou, kým segmentálne šírenie možno ťažko predpovedať, a to predovšetkým u izobarických roztokov.
U starších pacientov a u pacientok v pokročilom štádiu tehotenstva sa má dávka znížiť (pozri časť Upozornenia).
Odporúčané dávkovanie
Dávky uvedené v tabuľke sú obvyklé dávky potrebné na vyvolanie účinnej blokády a majú sa považovať za odporúčané dávky pre priemerného dospelého človeka.
Čo sa týka šírenia a dĺžky trvania anestézie jestvujú široké interindividuálne odchýlky.

Indikácie	Dávka ml mg		Nástup účinku (min)	Trvanie (hod)
Operácie na dolných končatinách, urologické operácie a operácie v oblasti perinea Operácie v dolnej časti brušnej dutiny Cisársky rez: max. 2,5 ml (12,5 mg).	1,5-3 3-4	7,5-15 15-20	5-8 5-8	2-3 1,5-2

Deti do 40 kg

Liek sa môže podávať deťom.
Dojčatá a novorodenci majú v porovnaní s dospelými relatívne veľký objem cerebrospinálneho likvoru, preto na dosiahnutie identickej úrovne blokády je potrebné aplikovať relatívne vyššie dávky v prepočte na kg hmotnosti ako u dospelých.

Hmotnosť dieťaťa (kg)	Dávka (mg/kg)
do 5	0,40-0,50
5-15	0,30-0,40
15-40	0,25-0,30

Upozornenia

Intratekálnu anestéziu môže vykonávať iba anesteziológ s dostatočnými vedomosťami a skúsenosťami, alebo sa môže vykonávať pod jeho dohľadom.
Ak sa bupivakaín použije na lokálnu anestéziu, ktorá vedie k vysokým koncentráciám liečiva v krvi, môže mať, takisto ako všetky lokálne anestetiká, akútne toxické účinky na CNS a kardiovaskulárny systém. Stáva sa to hlavne po neúmyselnom intravaskulárnom podaní alebo podaní do vysoko vaskularizovaných oblastí. V súvislosti s vysokými systémovými koncentráciami bupivakaínu sa zaznamenala ventrikulárna arytmia, ventrikulárna fibrilácia, náhly kardiovaskulárny kolaps a smrť. Vysoké systémové koncentrácie sa však nepredpokladajú pri dávkach bežne podávaných na intratekálnu anestéziu.'
Regionálna alebo lokálna anestézia sa môže vykonávať iba v plne vybavenej operačnej sále, za prítomnosti kvalifikovaného personálu, kde sú okamžite k dispozícii všetky zariadenia a lieky potrebné na resuscitáciu. Pred začiatkom intratekálnej anestézie sa má zabezpečiť intravenózny prístup, napr. zaviesť i.v. infúziu. Anesteziológ musí zabezpečiť všetky potrebné opatrenia na zabránenie intravaskulárneho podania lieku a musí byť školený v podávaní tohto typu anestézie a dôkladne oboznámený s diagnostikovaním a liečbou nežiaducich účinkov, systémovej toxicity a iných komplikácií.
Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity alebo úplnej spinálnej blokády, je potrebné ihneď zastaviť podávanie lokálneho anestetika (pozri časť Predávkovanie).
Hoci je regionálna anestézia často optimálnou anestetickou technikou, niektorí pacienti vyžadujú zvláštnu pozornosť za účelom zníženia rizika závažných nežiaducich účinkov:

• starší pacienti a pacienti v zlom celkovom stave,
• pacientky v pokročilom štádiu tehotenstva,
• pacienti s parciálnym alebo kompletným blokom vedenia srdcového vzruchu – na základe faktu, že lokálne anestetiká môžu znížiť vedenie vzruchu v myokarde,
• pacienti s pokročilým ochorením pečene alebo ťažkou renálnou dysfunkciou.
• Počas intratekálnej anestézie sa u pacientov s hypovolémiou môže vyvinúť náhla a závažná hypotenzia bez ohľadu na použité lokálne anestetikum. Hypotenzia zvyčajne pozorovaná po intratekálnej anestézii u dospelých sa vyskytuje u detí do 8 rokov menej často.
• Pacienti súbežne liečení antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) majú byť starostlivo sledovaní (treba zvážiť aj monitoring EKG), nakoľko účinky na srdce môžu byť aditívne. (Pozri časť Interakcie).

Zriedkavou, ale závažnou nežiaducou reakciou po spinálnej anestézii je veľká alebo úplná spinálna blokáda, ktorá môže mať za následok kardiovaskulárnu a respiračnú depresiu. Kardiovaskulárnu depresiu spôsobuje extenzívna blokáda sympatiku, ktorá môže mať za následok hlbokú hypotenziu a bradykardiu alebo dokonca zastavenie činnosti srdca. Respiračnú depresiu môže spôsobiť blokáda inervácie respiračného svalstva, vrátane bránice.
U starších pacientov a u pacientok v pokročilom štádiu tehotenstva jestvuje zvýšené riziko vzniku veľkej alebo úplnej spinálnej blokády. Preto je potrebné u týchto pacientov znížiť dávkovanie.
Následkom intratekálnej anestézie môže byť zriedkavo aj neurologické poškodenie, ktoré môže vyústiť do parestézie, anestézie, svalovej slabosti a paralýzy. Niekedy môžu byť tieto zmeny trvalé.
Nepredpokladá sa, že neurologické ochorenia, ako je sclerosis multiplex, hemiplégia, paraplégia a neuromuskulárne ochorenia, by boli nepriaznivo ovplyvnené intratekálnou anestéziou. Vyžadujú si však zvýšenú pozornosť. Pred začiatkom terapie je potrebné zvážiť, či jej prínos preváži potenciálne riziko pre pacienta.
Používanie v gravidite a počas laktácie

Gravidita

Dá sa predpokladať, že bupivakaín bol podaný veľkému množstvu tehotných žien a žien v plodnom veku. Doteraz nebolo zaznamenané žiadne špecifické poškodenie reprodukčných funkcií, ako napr. zvýšený výskyt malformácií. Treba poznamenať, že u pacientok v pokročilom štádiu gravidity sa má dávka znížiť.

Laktácia

Bupivakaín sa môže vylučovať do materského mlieka, avšak v takých malých množstvách, že vo všeobecnosti nie je riziko ohrozenia novorodenca.
Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Okrem priameho anestetického účinku majú lokálne anestetiká aj veľmi malý účinok na mentálne funkcie a koordináciu dokonca aj bez zjavnej CNS toxicity a môžu dočasne zhoršiť lokomóciu a ostražitosť.
Predávkovanie
Nepredpokladá sa, že by Marcaine spinal 0,5% heavy aplikovaný podľa odporučení mohol dosiahnuť také vysoké hladiny v krvi, ktoré by viedli k systémovej toxicite. Avšak pri súbežnom podávaní iných lokálnych anestetík sa toxické účinky sčítavajú a môžu teda spôsobiť systémové toxické reakcie. (Pozri tiež časti Akútna systémová toxicita a Liečba akútnej systémovej toxicity).

Varovanie
Neužívajte liek po uplynutí času použiteľnosti, ktorý je vyznačený na obale.
Uschovávajte mimo dosahu detí.

Balenie

5x 4 ml (5mg/ml)

Uchovávanie

Pri teplote do 25°C, chrániť pred mrazom.

Dátum poslednej revízie

Február 2007