anie účinku antidepresív v liečbe depresívnej poruchy rezistentnej na liečbu antidepresívami alebo pri nedostatočnej odpovedi na liečbu antidepresívami.
Ďalšou indikáciou podávania lítia je posilňovanie abstinencie pri chronickom alkoholizme a nealkoholových drogových závislostiach. Podáva sa tiež pri niektorých formách sexuálnych deviácií a na liečbu patologickej agresivity u pacientov s organickými psychickými poruchami, mentálnou retardáciou a s poruchami osobnosti (najmä hraničná porucha osobnosti a antisociálne poruchy osobnosti).
Lítium znižuje nutkanie na požitie drogy a zabraňuje labilite nálad a eufórii po požití niektorých drog.
Profylaktický účinok lítia sa jednoznačne preukázal pri bipolárnej afektívnej poruche, pri tejto indikácii je liekom prvej voľby. Podanie lítia pomáha predchádzať manickým a depresívnym epizódam u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou. Prevencia relapsov lítiom nie je absolútna, takto liečení pacienti môžu mať epizódy ochorenia, ich frekvencia a hĺbka je však výrazne nižšia.
Lítium je účinné aj v profylaxii epizód periodickej unipolárnej depresie, aj keď v tomto prípade jeho výhody v porovnaní s profylaxiou antidepresívami nie sú také jednoznačné. Profylaktický účinok lítia je rozvinutý po 6 až 12 mesiacoch sústavnej aplikácie. Indikáciou pre dlhodobú profylaktickú aplikáciu lítia je taká forma afektívnej alebo schizoafektívnej poruchy, ktorá sa manifestuje aspoň jednou fázou do roka v posledných dvoch rokoch, alebo ju sprevádza vážny samovražedný pokus, či agresia.
S lítioprofylaxiou sa môže začať už po prvej manickej fáze, lebo u 50 - 80 % chorých dochádza počas roka k ďalšej fáze.
Liek môžu užívať dospelí, mladiství a deti od 12 rokov.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Pri aplikácii lítia v a k ú t n e j l i e č b e sa denné dávky pohybujú od 1,2 do 1,8 g. Hodnoty litémie by sa mali pohybovať v optimálnom rozmedzí 0,8 - 1,2 mmol/l. Pred začiatkom aplikácie lítia je nutné zistiť funkčný stav obličiek ( klírens kreatinínu musí byť vyšší ako 0,17 ml/s), ďalej sa odporúča vyšetrenie KO, EKG a funkcie štítnej žľazy. Samotná aplikácia má začať a ďalej prebiehať pozvoľným zvyšovaním dávky pri súčasnej kontrole litémie až po dosiahnutie výšky uvedenej optimálnej hladiny. Po dosiahnutí stabilnej hladiny stačí počas pokračujúceho liečenia hladinu kontrolovať v mesačných intervaloch. Zvyčajne sa táto hladina dosiahne pri dávke 0,9 - 1,5 g denne, len výnimočne je potrebné dennú dávku zvyšovať nad 1,8 g.
Krv na vyšetrenie hladiny lítia sa odoberá po 12 hodinách od posledného užitia lítia.
U starších pacientov, pacientov s ochorením orgánov, alebo aj u pacientov, ktorí dané dávky tolerujú horšie, možno pripustiť aj zníženie dávky tak, aby sa hladina litémie pohybovala okolo 0,7 mmol/l, aj keď to môže spôsobiť zníženie pravdepodobnosti nástupu terapeutického účinku. Pri nedostatočnej tolerancii sa možno niekedy pokúsiť zmierniť nepriaznivé efekty rozdelením celkovej dennej dávky na 5-6 čiastkových dávok, dostatočne zapiť vodou alebo mliekom, prípadne ich užívať súčasne s potravou. Vzhľadom na nástup účinku lítia až okolo desiateho dňa aplikácie sa odporúča predovšetkým pri ťažkých stupňoch mánie (s výraznými poruchami správania) na začiatku liečby súčasne podávať neuroleptiká alebo benzodiazepíny.
Pozitívny účinok lítia v akútnej fáze ochorenia v značnej miere pomáha predikovať aj priaznivý výsledok profylaktickej aplikácie.
Pri p r o f y l a k t i c k e j aplikácii lítia je účinok rozvinutý po 6 - 12 mesiacoch sústavnej aplikácie. Denné dávky tejto indikácie sú nižšie ako pri akútnej mánii, pohybujú sa medzi 0,9 až 1,2 g denne a hladiny litémie by mali dosahovať 0,4 - 0,8 mmol/l. Pri dostatočne stabilizovaných hodnotách sa frekvencia kontroly litémie môže znížiť na jednu za 3 mesiace. Krv na vyšetrenie hladiny lítia sa odoberá ako v predchádzajúcom prípade po 12 hodinách od posledného užitia lítia.
4.3 Kontraindikácie
A b s o l ú t n e: renálna insuficiencia - hrozí intoxikácia pre obmedzenie exkrécie lítia z organizmu; ťažšie ochorenie srdca a obehového systému; poruchy metabolizmu sodíka; tehotenstvo (predovšetkým prvý trimester).
R e l a t í v n e: poruchy renálnych funkcií; poruchy srdcového rytmu; poruchy malého mozgu; myasténia gravis; psoriáza; hypotyreóza; M. Addison; gravidita (2. a 3. trimester) a laktácia; myelitická leukémia; diéta chudobná na sodík (neslaná) ; narkóza; operácia; deti do 12 rokov (aj keď existujú štúdie o liečbe afektívnych porúch, hyperkinetickej poruchy, agresivity, trichotilománie a ďalších stavov, bezpečnosť liečby lítiom v tejto vekovej skupine nebola spoľahlivo preukázaná).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Vynechanie medikácie sa obyčajne prejaví recidívou fázy afektívnej poruchy, preto je nutné pravidelné užívanie stanovených dávok. Okrem toho pri opakovanom nasadení lítia je jeho účinnosť nižšia. Všetky ďalšie upozornenia sú uvedené v ostatných častiach SPC.
Zvýšená úmrtnosť u starších pacientov s demenciou
Údaje z dvoch veľkých observačných štúdií ukázali, že u starších pacientov s demenciou liečených antipsychotikami je mierne zvýšené riziko úmrtia v porovnaní s tými, ktorí antipsychotiká neužívajú.
Z dostupných údajov však nemožno spoľahlivo odhadnúť presnú mieru rizika a aj jeho príčina zostáva neznáma.
Lithium carbonicum – SLOVAKOFARMA nie je určené na liečenie porúch správania spôsobených demenciou.
Riziko venózneho trombembolizmu (VTE)
V súvislosti s užívaním antipsychotík sa vyskytli prípady venózneho trombembolizmu (VTE).
Vzhľadom na to, že u pacientov liečených antipsychotikami sú často prítomné získané rizikové faktory pre VTE, pred liečbou Lithiom carbonicom – SLOVAKOFARMA aj počas nej majú byť tieto rizikové faktory rozpoznané a následne majú byť uplatnené preventívne opatrenia.
Liek obsahuje laktózu.
Liek sa nemá podávať pacientom so zriedkavými dedičnými poruchami: intoleranciou galaktózy, laponskou deficienciou laktázy alebo s poruchou absorpcie glukózy a galaktózy.
4.5 Liekové a iné interakcie
Lítium prejavuje interakciu predovšetkým s látkami, ktoré ovplyvňujú renálne funkcie a prostredníctvom ich zmien vedú buď ku zvýšeniu hladín (nebezpečenstvo intoxikácie) alebo zníženiu hladín (strata účinnosti) lítia v krvi.
K nebezpečnému zvýšeniu hodnôt litémie dochádza pri súčasnej aplikácii tiazidových diuretík (napr. hydrochlortiazid), antireumatík typu fenylbutazónu, indometacínu, diklofenaku a anorektík typu mazindolu. Zvýšené hodnoty litémie sú známe pri súčasnej aplikácii klonazepamu, fenobarbitalu a fluoxetinu.
Látky zvyšujúce litémiu v súhrne: amilorid, triamteren, ampicilín, diklofenak, erytromycín, etosuximid, fenobarbital, fenylbutazón, ibuprofen, indometacín, ketamín, klonazepam, mazindol, metosuximid, oleandomycín, spironolakton, tetracyklín, tiazidové diuretiká.
Látky znižujúce litémiu: acetazolamid, nátriumchlorid, nátriumkarbonát, denzimol, dezipramín, ditiazem, erytromycín, izoniazid, nafimidon, mikonazol, nikotínamid, propoxyfen, stiripentol, triacetyloleandomycín, verapamil, viloxazin, zonisamid, teofylín, manitol, fenotiazínové neuroleptiká.
Vzájomná inkompatibilita sa opisuje pri súčasnej aplikácii lítia a fenytoínu, kde sa objavujú príznaky lítiovej intoxikácie, aj keď hladina séra žiadneho z liekov nebola abnormálna, ďalej pri aplikácii tetracyklínového antibiotika.
Súčasná aplikácia lítia vedie k zvýšeniu účinku myorelaxancií (relevantné pri aplikácii elektrokonvulzívnej liečby!), antiepileptík (karbamazepin) a antidepresív (využíva sa na liečbu farmakorezistentných depresívnych porúch).
Súčasná aplikácia lítia môže viesť k zvýšeniu vedľajších účinkov metyldopy, antidepresív, septinomycínu, tetracyklínu a neuroleptík.
Súčasná aplikácia lítia môže znižovať antidiuretický účinok vazopresínu.
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Lítium v 1. trimestri gravidity pôsobí ako teratogén (až u 11 % novorodencov sa objavili malformácie, z toho 72 % Ebsteinova anomália a ďalšie vrodené srdcové chyby). V prípade, že žena chce zostať tehotná, je nevyhnutné opakovať echokardiografické vyšetrenie pred 20. týždňom tehotenstva.
Lítium prechádza do materského mlieka (30 - 100 % sérových koncentrácií matky), preto môže byť príčinou toxických komplikácií dojčaťa. Všetky ženy vo fertilnom veku sa preto majú chrániť pred otehotnením účinnou antikoncepciou.
Ak žena otehotnie, lítium sa má aspoň v 1. trimestri vysadiť, pokiaľ by psychická porucha neohrozovala život matky alebo graviditu. Ak pacientka nechce graviditu prerušiť, je nevyhnutné pravidelne monitorovať litémiu (v prvej polovici gravidity 1-krát mesačne, v druhej polovici až do pôrodu 1-krát týždenne), pretože pred pôrodom sa znižuje. Gravidným ženám sa nesmie jednorazovo aplikovať viac ako 300 mg lítia, treba ich upozorniť, aby neodmietali soľ, alebo neužívali diuretiká, ktoré vypudzujú sodík. Treba ich tiež poučiť o nevhodnosti nadmerného potenia (cvičenie, sauna). Ženám, ktoré majú afektívnu poruchu, alebo ktoré už aspoň raz prekonali popôrodnú psychózu a nebudú dojčiť, sa má lítium znovu nasadiť od prvého dňa po nekomplikovanom pôrode, lebo aplikácia znižuje riziko znovuobjavenia sa psychickej poruchy.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Liek môže nepriaznivo ovplyvniť činnosť vyžadujúcu zvýšenú pozornosť, koordináciu pohybov a rýchle rozhodovanie (napr. vedenie vozidiel, obsluhu strojov, prácu vo výškach a pod.).
4.8 Nežiaduce účinky
Menej závažné vedľajšie účinky po aplikácii lítia sa objavujú často bezprostredne po začiatku liečenia. Takéto včasné vedľajšie účinky sú hnačky (20 %), nauzea a vracanie, neskôr aj tras rúk (10 %, niektorí autori uvádzajú až 40 %) a slabosť svalov, únava. Tieto včasné vedľajšie účinky majú tendenciu počas liečenia ustupovať, zmiznú väčšinou do 2 - 4 týždňov od začiatku liečby lítiom.
Postupne sa začnú objavovať ďalšie vedľajšie účinky: polydipsia a polyúria (50 %) z reverzibilného poškodenia funkcie renálnych tubulov; ďalej kardiovaskulárne: myokardiopatia so zmenami na EKG (plytká T-vlna, alebo jej inverzia) a arytmia (syndróm sínusového uzla, ventrikulárne extrasystoly, AV bloky); v oblasti elektrolytového a vodného hospodárstva (edémy, zvyšovanie hmotnosti); dermatologické (psoriáza, akné, vypadávanie vlasov); hematologické (leukocytóza) a endokrinné. Z tých posledných je to vytvorenie strumy (vysoká koncentrácia lítia v štítnej žľaze, inhibícia na TSH závislej adenylcyklázy), hypotyreóza, boli opísané poruchy potencie a libida a ďalej hyperparatyreoidizmus s hyperkalciémiou, hyperglykémia, hypoglykémia. Boli popísané tiež poruchy pamäti.
Venózny trombembolizmus (VTE)
Prípady venózneho trombembolizmu, včítane prípadov pľúcnej embólie a hĺbkovej venóznej trombózy, boli hlásené v súvislosti s antipsychotikami.
Frekvencia neznáma.
4.9 Predávkovanie
K intoxikácii lítiom môže dôjsť pri prekročení hladiny sérovej koncentrácie nad 1,6 mmol/l a pri hodnotách nad 3,0 mmol/l predstavuje vitálne ohrozenie pacienta. Pri intoxikácii lítiom pozorujeme tieto symptómy: hrubý tras, spavosť, ataxie, šklbanie svalov, hnačky, apatie, v ďalšom priebehu konvulzie, tranzitórne asymetrické neurologické prejavy, sopor, kóma, poprípade smrť.'
Vzhľadom na to, že nejestvuje špecifické antidotum, v popredí liečby intoxikácie sú symptomatické intervencie. Ak je hladina lítia nad 2,5 mmol/l, odporúča sa hemodialýza, ktorú treba po dvoch týždňoch opakovať, lebo lítium sa z tkanív postupne uvoľňuje do krvného obehu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina
Antidepresívum, tymoprofylaktikum (normotymikum)
ATC kód: N05AN01
Mechanizmus účinku
Lítiové ióny sú prirodzene prítomné v organizme, ale v podstatne nižších koncentráciách ako podobné ióny alkalických kovov: sodík, draslík, horčík a vápnik. Sérové hladiny lítia sú v procese liečby približne 250-krát vyššie ako u neliečeného jednotlivca.
Predpokladá sa, že lítiové ióny vstupujú do konkurencie s inými iónmi alkalických kovov, predovšetkým s iónmi vápnika. Lítium ovplyvňuje koncentráciu rôznych iónov (Na, K, Ca, Mg); môže vstupovať do buniek namiesto draslíka a preberať jeho funkciu v Na+ - K+ - pumpe.
Ovplyvnený je tiež membránový transport, syntéza a metabolizmus rôznych neurohormónov a neurotransmiterov, okrem iného významným sa môže stať zvýšenie koncentrácie tryptofanu, ktorý je prekurzorom serotonínu.
Rad experimentálnych nálezov potvrdzuje predpoklad, že lítium má vplyv na senzitivitu receptorov a predchádza napríklad aj vzniku supersenzitivity dopamínových a acetylcholínových receptorov.
V postsynaptickej oblasti lítium ovplyvňuje systémy tzv. druhých poslov: inhibíciu enzýmu adenylátcyklázy, zodpovedného za syntézu druhého posla cAMP. Pre klinickú účinnosť lítia môže byť významný aj zásah do metabolizmu fosfatidylinozitolu. Ďalej môže ovplyvňovať priamo proteinkinázu C.
Celkovo sa predpokladá súvislosť antimanického pôsobenia lítia so zvýšením monoaminooxidázy typu B, so znížením katecholaminergnej transmisie, s pribúdaním cholinergných transmiterov, s útlmom hormónov štítnej žľazy a s predĺžením postsynaptickej depolarizácie a na druhej strane súvislosť antidepresívnych účinkov lítia so zvýšením syntézy serotonínu a so zmenami v senzitivite monoaminergných receptorov.
Aj keď je známy rad biochemických účinkov lítia, nemožno vysloviť definitívny záver o mechanizme účinku v daných indikáciách. Možno predpokladať, že práve súhrn rôznych biochemických účinkov spôsobuje terapeutickú a profylaktickú efektívnosť lítia.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Lithium carbonicum (uhličitan lítny) je soľ lítia dobre rozpustná vo vode. Nositeľmi účinku lítia sú ióny (katióny). Samotné lítium je alkalický kov, ktorý sa v organizme ďalej nemetabolizuje. Vstrebávanie z gastrointestinálneho traktu je takmer úplné (> 90 %). Maximálne sérové koncentrácie sa pritom dosahujú po 1 - 2 hodinách. Neviaže sa na proteíny. Vylučuje sa obličkami. Polčas vylučovania je 24 hodín (10 - 30). Dlhý polčas vylučovania na jednej strane a fakt, že vrcholové koncentrácie lítia v sére nekorelujú s vedľajšími účinkami spoločne dovoľujú rozdeliť dennú dávku do dvoch čiastkových dávok. Voľné katióny lítia prenikajú do tkaniva a jednotlivých orgánov rôznou rýchlosťou, pričom mozog dosahujú relatívne neskoro. Vrcholové koncentrácie sa tu dosiahnu až po približne 24 hodinách po užití jednorazovej dávky. Stredné koncentrácie v tkanive mozgu približne zodpovedajú koncentráciám v sére, no v tkanive štítnej žľazy sú 2,5-krát vyššie.
Lítium prechádza placentárnou bariérou, preniká aj do plodu a prechádza do materského mlieka. Obsah lítia sa meria vo všetkých telesných tekutinách, napríklad aj v slzách a slinách. Vylučovanie katiónov však prebieha takmer výlučne obličkami.
Sérové koncentrácie po jednorazovej aplikácii lítia najprv prudko, potom pozvoľne klesajú. U zdravej dospelej populácie mladšieho veku sa opisuje polčas vylučovania 24 hodín. Hodnoty klírensu sa pohybujú v priemere okolo 10 - 40 ml/min. Nízke hodnoty klírensu a predĺžený polčas vylučovania nájdeme nielen u dojčiat, ale aj u osôb vyššieho veku, predovšetkým však u pacientov s renálnou insuficienciou.
Navyše, existujú preparáty, ktoré môžu ovplyvňovať úroveň klírensu, meniť tak dĺžku polčasu vylučovania, a tak pri dlhodobej aplikácii viesť k zvýšeniu, resp. zníženiu sérových koncentrácií. Po ukončení aplikácie lítia koncentrácie v niektorých orgánoch klesajú len veľmi pomaly; napríklad ešte po niekoľkých mesiacoch možno nájsť zvyškové množstvo lítia v kostiach.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Všetky dôležité údaje sú uvedené v ostatných častiach SPC.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Zoznam pomocných látok
lactosum monohydricum, maydis amylum, caseinum formaldehydatum, calcii stearas, talcum
6.2 Inkompatibility
Nie sú známe.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
V suchu pri teplote do 25 oC, chrániť pred svetlom.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Sklenená fľaša s PE uzáverom, etiketa, papierová škatuľka, písomná informácia prepoužívateľov
Veľkosť balenia: 100 tabliet
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Nie je potrebné špeciálne zaobchádzanie s liekom.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
ZENTIVA, a. s.
Hlohovec
Slovenská republika
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
30/0046/71-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
30.12.1971/ 31.08.2007 - predĺženie rozhodnutia o registrácii bez časového obmedzenia
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
Január 2011