mienených katétrom pri diagnostických alebo terapeutických výkonoch sa podávajú tesne pred katetrizáciou jeden až dva vstreky. Toto sa môže podľa potreby
opakovať za kontroly krvného tlaku.
Roztok sa aplikuje do dutiny ústnej.
Pri aplikácii sa zadrží dych, orálna roztoková aerodisperzia sa neinhaluje.
4.3. Kontraindikácie
ISOKET orálna roztoková aerodisperzia sa nesmie používať pri:
- precitlivenosti na liečivo či pomocné látky, ktoré sú súčasťou lieku,
- akútnom zlyhaní krvného obehu (šok, vrátane obehového kolapsu),
- kardiogénnom šoku, pokiaľ nie je zabezpečený intraaortálnou kontrapulzáciou alebo pozitívne inotropnými liekmi dostatočne vysoký ľavokomorový diastolický tlak,
- výrazne nízkom krvnom tlaku (systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg),
- súčasnom používaní inhibítorov fosfodiesterázy typu sildenafilu (napr. liek Viagra, užívaný k liečbe porúch erekcie,nakoľko potenciálne zosilňuje účinok liečiva na pokles tlaku krvi).
4.4. Špeciálne upozornenia
Liek by mal byť používaný po starostlivom zvážení pomeru rizika ku prospechu liečby a za zvlášť starostlivej lekárskej kontroly pacientom s:
- hypertrofickou obštrukčnou kardiomyopatiou,
- konstriktívnou perikarditídou,
- perikardiálnou tamponádou,
- nízkym plniacim tlakom, napr. pri akútnom infarkte, pri zhoršenej funkcii ľavej komory,
- aortálnou alebo mitrálnou stenózou,
- ochorením sprevádzaným zvýšeným vnútrolebkový tlakom, hoci do súčasnosti bolo ďalšie zvýšenie intrakraniálneho tlaku pozorované len po aplikácii nitroglycerínu, podaného i.v. vo vysokých dávkach.
- sklonom k poruchám regulácie obehu (ortostatické poruchy),
- ťažkou anémiou,
- ťažkou poruchou funkcie pečene.
- glaukómom (nebezpečie zvýšenia nitroočného tlaku),
- hypertyreózou.
Bol pozorovaný rozvoj tolerancie a zkrížená tolerancia k ostatným nitrátom. Upozornenie: liek obsahuje 85 objemových percent etanolu.
4.5. Liekové a iné interakcie
Súčasné používanie inhibítorov fosfodiesterázy typu sildenafilu (napr. liek Viagra, používaný na liečbu porúch erekcie) zosiluje účinok lieku na pokles krvného tlaku. Tieto lieky sa nesmú používať súčasne s liekom ISOKET orálna aerodisperzia.
Súčasné podávanie lieku s antihypertenzívami, beta-blokátormi, blokátormi vápnikového kanálu, s vazodilatanciami alebo alkoholom môže zosilnieť účinok izosorbiddinitrátu.
Pri súčasnom podávaní s dihydroergotamínom (DHE) môže zvyšovať jeho hladinu v krvi a tým i jeho
účinok na zvýšenie krvného tlaku.
4.6. Gravidita a laktácia
Experimentálne štúdie urobené na potkanoch a králikoch s dávkami až hranične toxickými pre gravidnú samicu nepreukázali poškodenie plodu v dôsledku podania izosorbiddinitrátu. Nie sú však k dispozícii žiadne kontrolované štúdie u gravidných žien.
Pretože štúdie na zvieratách vždy presne nepredurčujú, ako bude prípravok pôsobiť u ľudí, pre použitie v gravidite musia byť zvlášť závažné dôvody.
Nie je známe, či sa izosorbiddinitrát vylučuje do materského mlieka. Liek môže byť dojčiacim ženám
podávaný iba po dôkladnom zvážení pomeru rizika pre dojča k prospechu liečby pre matku.
4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
ISOKET, orálna roztoková aerodisperzia, môže nepriaznivo ovplyvniť reaktivitu pacienta. Schopnosť riadení motorových vozidiel alebo obsluhy strojov tak môže byť zhoršená. To platí vo zvýšenej miere pri súčasnom požívaní alkoholu.
4.8. Nežiaduce účinky
Veľmi častým nežiaducim účinkom (viac ako 10%) sú bolesti hlavy. Incidencia bolestí hlavy sa počas ďalšieho podávania postupne znižuje.
Na začiatku terapie, alebo tiež pri zvýšení dávky, sa príležitostne (u 1 – 10% pacientov) objavuje hypotenzia alebo ortostatická hypotenzia; tieto symptómy môžu byť doprevádzané reflexnou
tachykardiou, závratom, pocitom ospalosti a slabosti. Ak sa objaví závažná hypotenzia, treba
aplikáciu lieku okamžite prerušiť.
Pokiaľ symptómy hypotenzie spontánne nevymiznú, je treba urobiť potrebné opatrenia, ako napr. zvýšenie polohy dolných končatín, podaní expandérov objemu.
Vzácne (u menej ako 1 % pacientov) sa objavuje tiež nauzea, vracanie, prechodné sčervenanie kože
( flush ) a alergické kožné reakcie, ktoré môžu byť niekedy závažné. V ojedinelých prípadoch sa môže objaviť exfoliatívna dermatitída.
Zriedka bol po organických nitrátoch pozorovaný výrazný pokles krvného tlaku vrátane nauzey, vracania, nekľudu, bledosti a výrazného potenia.
Rovnako zriedka sa môžu vyskytnúť kolapsové stavy, niekedy sprevádzané brachykardiou a synkopami. Zriedka sa môžu pri silnom poklese krvného tlaku vystupňovať príznaky anginy pectoris. Zriedkavo dochádza k páleniu záhy pravdepodobne na podklade relaxácie kardie spôsobenej nitrátmi.
Pri aplikácii lieku môžu pacienti cítiť ľahké pálenie jazyka.
V priebehu liečby liekom ISOKET, orálna aerodisperzia, sa môže dočasne objaviť hypoxémia v dôsledku relatívnej redistribúcie krvi v nedostatočne ventilovaných alveolách. Osobitne u pacientov s koronárnou insuficienciou to môže viesť k hypoxii myokardu.
4.9. Predávkovanie
Hlavnými symptómy predávkovania sú:
Pokles krvného tlaku pod 90 mmHg, bledosť, potenie, nitkovitý pulz, tachykardia, bolesti hlavy, slabosť, závraty, nauzea, vracanie, hnačka.
Methemoglobinémia bola zistená u pacientov, ktorí boli predávkovaní inými organickými nitrátmi. V priebehu biotransformácie izosorbiddinitrátu sa uvoľňuje ión, ktorý indukuje methemoglobinémiu a cyanózu s následným tachypnoe, anxietou, stratou vedomia a zástavou srdca. Nie je možné vylúčiť, že predávkovanie izosorbiddinitrátom môže spôsobiť i tento nežiaduci účinok.
Pri predávkovaní veľmi vysokými dávkami sa môže zvýšiť nitrolebečný tlak. To vedie k mnohým cerebrálnym symptómom.
Terapia
Všeobecné odporúčania:
- Prerušiť aplikáciu látky.
V prípade hypotenzie spôsobenej nitrátmi:
- by mal byť pacient umiestený do horizontálnej polohy s hlavou nižšie ako nohy,
- treba zabezpečiť inhaláciu kyslíka,
- zvýšiť objem,
- začať protišokovú liečbu (odoslať pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti).
Špecifická terapia
Zvýšenie krvného tlaku pokiaľ je pacient v ťažkej hypotenzii. Je vhodné podať sympatomimetika napr. noradrenalín alebo dopamín.
Liečba methemoglobinémie:
- liečba redukciou vitamínom C, metylénovou modrou alebo toluidínovou modrou,
- v prípade potreby inhalácia kyslíku,
- zaviesť umelú ventiláciu,
- v prípade potreby hemodialýza.
- Resuscitácia:
- v prípade zástavy dychu a srdca hneď zahájiť resuscitáciu.
5. Farmakologické vlastnosti
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina
Vazodilatanciá
ATC klasifikácia :C01DA08
Mechanizmus účinku
Izosorbiddinitrát spôsobuje relaxáciu hladkej svaloviny ciev a následnú vazodilatáciu.
Spôsobuje relaxáciu artérií i vén. Dilatácia vén zvýši venóznu náplň a zníži venózny návrat a tým zníži náplň komory a tlak na konci diastoly (preload).
Dilatácia artérií a vo vyšších dávkach arteriol znižuje celkový odpor ciev (afterload). To v konečnom dôsledku znižuje prácu srdca.
Účinok na preload a afterload vedie následne k zníženej spotrebe kyslíka myokardom. Okrem toho spôsobuje izosorbiddinitrát redistribúciu krvi do subendokardiálnych oblastí srdca, kde je prietok obmedzený arteriosklerotickými léziami. Tento efekt je pravdepodobne zapríčinený selektívnou dilatáciou hlavných koronárnych ciev. Dilatácia kolaterál zlepšuje perfúziu oblastí za stenózou. Nitráty
tiež dilatujú excentrické stenózy, pretože pôsobia proti faktorom, vyvolávajúcim konštrikciu hladkých svalov v mieste koronárneho zúženia.
Nitráty tiež relaxujú koronárne spazmy.
Ukázalo sa, že nitráty zlepšujú kľudovú i namáhovú hemodynamiku u pacientov s kongestívnou srdcovou nedostatočnosťou. Na tomto účinku sa podiela celý rad mechanizmov včítane zníženia regurgitácie zmenšením dilatácie komôr a zníženie spotreby kyslíka myokardom.
Znížením spotreby kyslíka a zvýšením jeho prívodu sa redukuje oblasť poškodenia myokardu. Preto môže byť izosorbiddinitrát užitočný u niektorých pacientov s infarktom myokardu.
Ďalšími účinkami lieku sú relaxácia hladkého svalstva bronchov, gastrointestinálneho traktu, žlčových a močových ciest. Dochádza tiež k relaxácii hladkej svaloviny delohy.
Ako ostatné organické nitráty je aj izosorbiddinitrát donorom oxidu dusnatého (NO).NO spôsobuje relaxáciu hladkého svalstva stimuláciou guanylcyklázy a následne zvýšením intracelulárnej koncentrácie guanozínfosfátu (cGMP), Tým sa stimuluje cGMP-dependentná proteínkináza a tým dochádza k zmene fosforylácie niektorých proteínov v bunke hladkého svalu. To nakoniec vedie k defosforylácii ľahkého reťazca myozínu a k zníženiu kontrakcie.'
5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Pokiaľ je izosorbiddinitrát vstreknutý do dutiny ústnej, rýchlo sa rezorbuje sliznicou. Účinok sa objaví už za 1 – 3 minúty po aplikácii. Maximálne plazmatické hladiny sa objavujú za 3 – 6 minút. Biologický polčas je 30 – 60 minút. V priebehu 90 – 120 minút klesne plazmatická hladina k hodnote pred aplikáciou. Izosorbiddinitrát sa metabolizuje na isosorbid-2mononitrát a isosorbid-5-mononitrát, ktoré majú biologické polčasy 1,5 – 2, resp. 4 – 6 hodín. Oba metabolity sú farmakologicky aktívne.
Po perorálnom podaní podlieha izosorbiddinitrát významnému efektu prvého priechodu pečeňou, čo znižuje jeho biologickú dostupnosť na 15 – 30%.
IZOKET, orálna aerodisperzia je liek upravený pre aplikáciu priamo do dutiny ústnej. Tým, že sa obíde gastrointestinálny trakt a tým i rýchla biodegradácia v pečeni, dosiahne sa významne vyššej biologickej dostupnosti: 60 – 100%.
5.3. Preklinické údaje o bezpečnosti
Akútna toxicita
Výsledky testov akútnej toxicity neukázali žiadne zvláštne riziko lieku ISOKET. Experimentálne štúdie na zvieratách preukázaly dobrú lokálnu toleranciu neriedeného roztoku lieku. Podobne i u ľudí bol ako neriedený, tak riedený roztok lokálne dobre tolerovaný.
Chronická toxicita
Testy chronickej toxicity boli urobené na potkanoch a psoch. Boli preukázané symptómy poškodenia CNS a zvýšenie hmotnosti pečene v tých prípadoch, kde bol izosorbiddinitrát podávaný vo vysokých dávkach – 480 mg/kg.
Štúdie reprodukcie
V experimentálny štúdiach neboli pozorované žiadne teratogénne účinky izosorbiddinitrátu.
Mutagenita a kancerogenita
V experimentálnych štúdiách in vitro ani in vivo neboli pozorované žiadne mutagénne účinky izosorbiddinitrátu.
Kancerogenita
Dlhodobé štúdie na potkanoch nepreukázali známky karcinogenity izosorbiddinitrátu.
6. Farmaceutické informácie
6.1. Zoznam pomocných látok
Ethanolum, Macrogolum 400
6.2. Inkompatibility
Dosiaľ neboli popísané.
6.3. Čas použiteľnosti
5 rokov
6.4. Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávajte pri teplote do 30 oC.
6.5 Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
Hnedá, priehľadná, sklenená, zapertlovaná fľaštička s dávkovacou pumpičkou s pripevneným plastickým rozprašovačom.
Jedna fľaštička s mechanickým rozprašovačom obsahuje 300 dávok s 1,25 mg izosorbiddinitrátu v jednej dávke.
Veľkosť balenia:
12,7 g (= 15 ml).
6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom
Roztok je určený pre aplikáciu do dutiny ústnej. Nesmie sa vdychovať.
Pred prvou aplikáciou orálnej aerodisperzie treba niekoľkokrát ľahko stisnúť piest – zapumpovať, dokiaľ sa nevytvorí rovnomerná hmla. Potom je orálna roztoková aerodisperzia pripravená k použitiu.
Pokiaľ nebola orálna roztoková aerodisperzia viacej ako jeden deň používaná, pred ďalšou aplikáciou treba z nej časť odstreknúť a presvedčiť sa tak, že ďalšia dávka bude obsahovať predpísané množstvo liečiva.
Pri aplikácii je treba fľaštičku držať kolmo s pumpou hore. Správny postup aplikácie orálnej roztokovej aerodisperzie do úst:
- hlboko sa nadýchnuť,
- zadržať dych,
- stisnutím pumpy vstreknúť liek do úst (roztok môže spôsobiť ľahké pálenie jazyka),
- zatvoriť ústa a po dobu asi 30 sekúnd dýchať len nosom.
Upozornenie:
Na etikete fľaštičky je na dolnej časti značka. Akonáhle hladina tekutiny v fľaštičke dosiahne k tejto značke, treba z bezpečnostných dôvodov začať používať nové balenie lieku. Otvorené balenie je možné používať, dokiaľ je hadička roztoku ponorená v tekutine. Je možné si pomôcť i miernym naklonením fľaštičky.
7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
Schwarz Pharma AG Alfred-Nobel-Strasse 10
40789 Monheim
SRN
8. Registračné číslo
83/0242/80-C/S
9. Dátum registrácie
1980
10. Dátum poslednej revízie textu
Apríl 2007