kami, pričom pokles hladiny sodíka môže byť spočiatku celkom asymptomatický. Preto je potrebné pravidelné sledovanie, častejšie u starších pacientov a osôb s cirhózou.
Plazmatická hladina draslíka:
Dlhodobá aplikácia tiazidových a podobných diuretík predstavuje riziko deplécie kália s hypokalémiou. Vznik hypokalémie (menšej ako 3,4 mmol/l) je potrebné zabrániť u starších, podvyživených osôb a chorých, užívajúcich rad ďalších liekov súčasne, ďalej u cirhotikov s opuchmi a ascitom, u osôb s ochorením koronárnych tepien a u pacientov so srdcovým zlyhaním, pretože sú ohrození rizikom vzniku arytmií (hypokalémia zvyšuje toxické účinky digitálisových prípravkov na srdce. Ohrozené sú aj osoby s dlhým QT intervalom, bez ohľadu na jeho vrodený alebo iatrogénny pôvod. Hypokalémia, tak ako bradykardia, predstavujú potom faktor predisponujúci k vzniku ťažkých arytmií, zvlášť smrteľne nebezpečných "torsades se pointes". U všetkých uvedených prípadov je potreba vykonávať častejšie kontroly hladín draslíka v plazme. Prvé vyšetrenie kalémie je potrebné previesť v prvom týždni po zahájení liečby. Pri zistení hypokalémie je potrebné začať vykonávať príslušné opatrenia.
Plazmatická hladina vápnika:
Tiazidové a podobné diuretiká môžu znižovať vylučovanie vápnika močom, čím môžu spôsobiť mierne a prechodné zvýšenie hladín vápnika v plazme. Skutočná hyperkalcémia môže byť
výsledkom skôr nezistenej hyperparatyreózy. V takom prípade je potrebné liečbu prerušiť až do vyšetrenia funkcie prištítnych teliesok.
Hladina glukózy v krvi:
Pravidelné sledovanie hladiny glukózy v krvi je potrebné u chorých s diabetom, zvlášť u nemocných s hypokaliémiou.
Hladina kyseliny močovej:
U chorých so zvýšenou hladinou kyseliny močovej hrozí záchvat dny, preto je potrebné dávku upraviť podľa aktuálnej hodnoty jej hladiny v plazme.
Tiazidové a podobné diuretiká sú plne účinné iba pri normálnej alebo minimálne zníženej funkcii
obličiek (hladina kreatinínu v plazme pod 25 mg/l, t.j. 220 µmol/l u dospelých osôb). Hypovolémia na základe straty vody a sodíka, navodená diuretikom na základe liečby znižuje glomerulárnu filtráciu s možným zvýšením hladiny močoviny a kreatinínu v plazme.
Pre osoby s normálnou funkciou obličiek nemá táto prechodná funkčná renálna nedostatočnosť žiadne dôsledky, môže však ďalej zhoršiť renálnu nedostatočnosť už existujúcu.
Indapamid môže vyvolať pozitivitu dopingových testov.
4.5 Liekové a iné interakcie:
Nevhodné kombinácie:
Zvýšené plazmatické hladiny lítia so známkami predávkovania, napr. pri neslanej diéte (znížené vylučovanie lítia močom). Ak je však podávanie diuretík nevyhnutné, je potrebné pozorne sledovať plazmatické hladiny lítia a vykonávať príslušné úpravy.
Niektoré látky, obsiahnuté v iných prípravkoch (astemizol, erythromycin, terfenadin, vincamin), podané spoločne s indapamidom, môžu za súčasnej hypokalémie a bradykardie a pri už existujúcom predĺženom QT intervale vyvolať "torsades de pointes".
Kombinácie vyžadujúce zvýšenú opatrnosť:
Nesteroidné antireumatiká (systémové) a vysoké dávky salicylátu môžu znížiť antihypertenzný účinok indapamidu. U dehydratovaných chorých hrozí akútne renálne zlyhanie (zníženie glomerulárnej filtrácie). Je potrebné zavodniť pacienta, sledovať renálnu funkciu pri zahájení liečby. Amfotericin B (i.v.), glukokortikoidy a mineralokortikoidy (systémové), stimulujúce (dráždivé) laxatíva môžu spôsobiť hypokalémiu (účinok sa sčíta). Je potrebné sledovať plazmatické hladiny draslíka a v prípade potreby ich korigovať, zvlášť v prípade súčasnej liečby digitalisom.
Baclofen zvyšuje antihypertenzný účinok. Je potrebné zavodniť pacienta, sledovať renálne funkcie na začiatku liečby.
U chorých užívajúcich digitalis môže súčasná hypokalémia zvýšiť riziko toxického účinku digitalisu. V
týchto prípadoch je potrebné sledovať plazmatické hladiny draslíka, EKG a v prípade potreby prehodnotiť liečbu.
Diuretiká šetriace draslík (amilorid, spironolacton, triamteren) : tieto racionálne kombinácie, u niektorých pacientov užitočné, nevylučujú možnosť hypokaliémie alebo, a to najmä u chorých s renálnym zlyhaním alebo s diabetom, hyperkaliémie. Je potrebné sledovať plazmatické hladiny draslíka, v prípade potreby EKG, resp. prehodnotiť liečbu.
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) predstavujú pri začatí liečby a pri súčasnej deplécii sodíka (zvlášť u osôb so stenózou renálnej artérie) riziko náhlej hypotenzie alebo akútneho renálneho zlyhania.
Pri esenciálnej hypertenzii, keď predchádzajúca liečba diuretikami mohla spôsobiť depléciu sodíka, sa odporúča vysadiť diuretikum 3 dni pred začatím liečby inhibitorom ACE.
Pri chronickom srdcovom zlyhaní je potrebné v prípade kombinácie indapamidu s ACE inhibítorom
začať podávať veľmi nízku dávku ACE inhibítora pri súčasne nízkej dávke diuretika. V každom prípade je potrebné sledovať v prvých týždňoch liečby ACE inhibítorom renálne funkcie (plazmatické hladiny kreatinínu).
Pri súčasnom užívaní antiarytmík Ia (chinidín, disopyramid) a III (amiodaron, bretylium, sotalol), je potrebné brať do úvahy nebezpečie "torsades de pointes" (predisponujúcim faktorom je hypokalémia,
bradykardia a už existujúci dlhodobý interval QT).
Pri podávaní metforminu hrozí laktátová acidóza, navodená možnou funkčnou renálnou nedostatočnosťou, vo vzťahu s podávaním diuretík (najčastejšie klučkových). Odporúča sa nepodávať metformin, pokiaľ plazmatické hladiny kreatinínu prekročia 15mg/l (135 µmol/l) u mužov a
12mg/l (110 µmol/l) u žien.
Vysoké dávky jódovaných kontrastných látok v kombinácii s indapamidom a pri súčasnej dehydratácii zvyšujú riziko akútneho renálneho zlyhania.
Imipramínové (tricyklické) antidepresíva a neuroleptiká zvyšujú antihypertenzný účinok a riziko ortostatickej hypotenzie (účinok sa sčíta).
Do úvahy treba vziať soli vápnika z dôvodu nebezpečia vzniku hyperkalcémie v dôsledku zníženého vylučovania vápnika močom.
Cyklosporin predstavuje riziko zvýšenia plazmatických hladín kreatinínu bez zmeny hladín
cirkulujúceho cyklosporínu (dokonca aj bez deplécie vody/sodíka).
Kortikosteroidy môžu znížiť v dôsledku retencie vody/sodíka antihypertenzný účinok.
4.6 Používanie v gravidite a počas laktácie:
V období tehotenstva sa všeobecne diuretiká ženám nepodávajú. Nikdy sa nesmú používať k liečbe fyziologických opuchov v tehotenstve. Diuretiká môžu spôsobiť fetoplacentárnu ischémiu, ktorá ohrozuje rast plodu. Indapamid sa vylučuje do materského mlieka, dojčenie by malo byť prerušené.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje:
Indap® neovplyvňuje bežne pozornosť. V individuálnych prípadoch, najmä na začiatku liečby alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami, vzhľadom na zníženie krvného tlaku, môže spôsobiť zníženie pozornosti a tým aj schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky:
Väčšina nežiadúcich účinkov, ovplyvňujúcich klinické alebo laboratórne kontroly, závisí od dávky. Ojedinele sa môže vyskytnúť nauzea, obstipácia, sucho v ústach, závrate, únava, parestézia, bolesti hlavy. Vo väčšine prípadov priaznivo reagujú na zníženie dávky.
Veľmi ojedinele prichádza do úvahy pankreatitída.
U osôb s predispozíciou k alergickým a astmatickým prejavom sa môžu prejaviť reakcie z precitlivenosti zvlášť dermatologické.
V prípade už existujúceho akútneho diseminovaného lupus erythematodes hrozí zhoršenie stavu, makulopapulózne vyrážky, purpura.
Pri pečeňovej nedostatočnosti môže dôjsť k nástupu encefalopatie ( 4.3 a 4.4).
Podávanie indapamidu môže ovplyvniť tiež laboratórne parametre v zmysle deplécie draslíka, vedúce k hypokalémii u obzvlášť rizikových skupín (4.4), hyponatrémie s hypovolémiou vedúcou k dehydratácii a ortostatickej hypotenzii.
V klinických štúdiách pri podávaní terapeutickej dávky bola po liečbe trvajúcej 4 až 6 týždňov pozorovaná hypokalémia (plazmatické hladiny draslíka menšie než 3,4 mmol/l u 25% pacientov a menšie než 3,2 mmol/l u 10% pacientov). Po liečbe trvajúcej 12 týždňov dosahovalo priemerné zníženie plazmatických hladín draslíka 0,41 mmol/l.
Súčasná strata chloridových iónov môže spôsobiť sekundárnu metabolickú alkalózu. Výskyt a intenzita tohoto účinku sú nízke.
Zvýšenie plazmatických hladín kyseliny močovej a hladín cukru v krvi počas liečby je predpokladom veľmi starostlivej indikácie týchto diuretík u pacientov s dnou alebo diabetom.
Ojedinele sa môžu vyskytnúť hematologické ochorenia (trombocytopenia, leukopenia, agranulocytóza, aplastická anémia, hemolytická anémia).
Veľmi vzácne môže nastať hyperkalcémia.
4.9 Predávkovanie:
Bolo zistené, že indapamid nemá toxické účinky až do dávky 40 mg , t.j. 27 násobku terapeutickej dávky. Známky akútnej otravy sa prejavujú ako dôsledok hypovolémie (hyponatrémie, hypokalémie). Klinicky sa môže vyskytnúť nauzea, vomitus, hypotenzia, kŕče, vertigo, ospalosť, zmätenosť, polyúria alebo olygúria, prípadne až anúria (v dôsledku hypovolémie).'
K počiatočným opatreniam patrí rýchle vylúčenie požitej látky (látok) výplachom žalúdka, prípadne podaním živočíšneho uhlia s následnou obnovou rovnováhy vody a elektrolytov v špecializovanom
zdravotnom zariadení.
5 FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI:
Farmakoterapeutická skupina: ANTIHYPERTENZÍVUM, DIURETIKUM ATC kód: C03BA11
5.1 Farmakodynamické vlastnosti:
Indapamid je derivát sulfonamidov s indolovým kruhom, farmakologicky podobný tiazidovým diuretikám, ktorý pôsobí inhibíciou reabsorbcie sodíka v dilučnom segmente kôry. Zvyšuje vylučovanie sodíka a chloridov močom a v menšej miere i vylučovanie draslíka a horčíka, čím zvyšuje objem vytvoreného moču, má antihypertenzný účinok.
Antihypertenzná účinnosť pretrváva aj u anefrických hypertenzných pacientov. Ako u ostatných diuretík vaskulárny mechanizmus účinku indapamidu zahŕňa:
Zníženie kontraktility vlákien hladkého svalstva v cievnej stene súvisiaci s alteráciou
transmembránovej výmeny iónov (najmä vápnika).
Stimuláciu syntézy prostaglandínu PGE2 a prostacyklínu PGI2 (vazodilatátor a inhibítor agregácie doštičiek).
Indapamid redukuje hypertrofiu ľavej komory.
U tiazidových a podobných diuretík sa terapeutický účinok nad určitou dávkou už ďalej nezvyšuje, zatiaľ čo sa nežiaduce účinky ďalej zhoršujú. V prípade neúčinnej liečby už nie je možné preto dávku ďalej zvyšovať.
U hypertonikov bolo krátkodobým, stredne i dlhodobým pozorovaním zistené, že indapamid neinterferuje s metabolizmom lipidov (triglyceridov, LDL-cholesterolu, HDI-cholesterolu), cukrov
(dokonca ani u diabetikov s hypertenziou).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti:
Absorpcia
Biologická dostupnosť indapamidu je vysoká (93%).
Čas potrebný k dosiahnutiu maximálnej sérovej koncentrácie (T max) sa pohybuje medzi 1- 2 hod. po podaní dávky 2,5 mg.
Distribúcia
Viac ako 75% indapamidu sa viaže na proteíny v plazme.
Polčas plazmatickej eliminácie je 14 až 24 hodín (priemer 18 hodín).
Opakované podávanie indapamidu zvyšuje ustálený stav plazmatickej koncentrácie v porovnaní s jednorazovo podanou dávkou. Ustálený stav zostáva stabilný a nedochádza ku kumulácii.
Metabolizmus
60- 80 % podanej dávky sa vylučuje obličkami. Indapamid sa vylučuje prevažne vo forme metabolitov. 5% sa vylučuje v nezmenenej forme.
Pri renálnom zlyhaní sa farmakokinetické parametre nemenia.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti :
Toxikologické experimentálne nálezy sú pri podávaní indapamidu veľmi priaznivé. Akútne toxické príznaky vyvolávajú až megadávky, letálna dávka je 300-1000 mg/kg hmotnosti, subakútna toxicita počas troch mesiacov pri perorálnom dávkovaní začína u potkanov v dávke 1000 mg, chronická toxicita pri 30 mg je spôsobovaná hypokalémiou. Negatívne nálezy prinieslo testovanie mutagenity, karcinogenity, reprodukčnej toxicity.
6 FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE:
6.1 Zoznam pomocných látok :
Cellulosum microcristallinum Lactosum monohydricum Maydis amylum
Magnesii stearas
Silica colloidalis anhydrica
Indigotin
Titanii dioxidum
Gelatina
6.2 Inkompatibility:
Nie sú známe
6.3 Čas použiteľnosti:
4 roky
6.4 Upozornenie na podmienky a spôsob skladovania:
Na suchom a tmavom mieste pri teplote 15-25°C.
6.5 Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia:
PVC/AC blister, písomná informácia, skladačka
Veľkosť balenia: 30 kapsúl
6.6 Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom:
Nie sú potrebné.
7 DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII:
PRO.MED.CS. Praha a.s. Telčská 1
140 00 Praha 4
8 REGISTRAČNÉ ČÍSLO:
58/0070/02-S
9 DÁTUM REGISTRÁCIE:
25.6.2002
10 DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU:
Január 2007