a liečbu fentanylom z inej opioidnej liečby
Pri prechode z perorálnej alebo parenterálnej liečby opioidmi na liečbu fentanylom sa má úvodná dávka vypočítať nasledujúcim spôsobom:
1. Má sa stanoviť celková dávka analgetík potrebná počas posledných 24 hodín.
2. Získaná hodnota sa má prepočítať na zodpovedajúcu perorálnu dávku morfínu pomocou tabuľky č. 1.
2.3. Zodpovedajúca dávka fentanylu sa má určiť pomocou tabuľky č. 2.
Tabuľka č. 1: Ekvianalgetická účinnosť liekov
Všetky intramuskulárne (i.m.) a perorálne dávky uvedené v tabuľke sú svojim analgetickým účinkom ekvivalentné 10 mg morfínu podaného intramuskulárne.
Názov lieku Ekvianalgetická dávka (mg)
i.m.* Perorálne
Morfín 10 30 (zahŕňa opakované podávanie)**
60 (zahŕňa jednorazovú dávku alebo nepravidelné dávky)
Hydromorfón 1,5 7,5
Metadón 10 20
Oxykodón 10-15 20-30
Levorfanol 2 4
Oxymorfín 1 10 (rektálne)
Diamorfín 5 60
Petidín 75 -
Kodeín 130 200
Buprenorfín 0,4 0,8 (sublingválne)
Ketobemidón 10 30
* Údaje sú založené na štúdiách s jednorazovými dávkami, v ktorých sa i.m. dávka každého vyššie uvedeného lieku porovnávala s morfínom za účelom dosiahnutia ekvivalentnej účinnosti. Perorálne dávky sú odporúčanými dávkami pri zmene z parenterálneho na perorálne podávanie.
** Pomer účinnosti intramuskulárnych dávok ku perorálnym dávkam morfínu je 3:1 a je založený na štúdiách vykonaných u pacientov s chronickou bolesťou.
Tabuľka č. 2: Odporúčaná dávka Fentanylu transdermálnych náplastí odvodená od dennej perorálnej dávky morfínu*
Perorálna dávka Dávka Fentanylu transdermálnych náplastí
morfínu (mg/24 h) (μg/h)
Pediatrickí pacienti**
30-44 12,5
45-134 25
Dospelí
<135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
* Schémy prechodu sú založené na údajoch z klinických skúšaní. Schémy založené na údajoch z iných skúšaní sú tiež použiteľné v klinickej praxi.
** Konverzia na dávky Fentanylu transdermálne náplasti väčšie ako 25 mikrogramov/h je rovnaká pre dospelých aj pediatrických pacientov.
Prvé vyhodnotenie maximálneho analgetického účinku Fentanylu transdermálnej náplasti sa má vykonať až po uplynutí 24-hodinového pôsobenia transdermálnej náplasti z dôvodu postupného zvyšovania koncentrácií fentanylu v sére počas prvých 24 hodín po prvej aplikácii náplasti.
Prvých 12 hodín po prechode na Fentanyl transdermálnu náplasť, pacient pokračuje v podávaní predchádzajúceho analgetika v predchádzajúcej dávke; ďalších 12 hodín sa toto analgetikum podáva podľa potreby.
Titrácia dávky a udržiavacia liečba
Náplasť sa má vymieňať každých 72 hodín. Dávka sa má titrovať individuálne, až do dosiahnutia analgetickej účinnosti. U pacientov, u ktorých dôjde k výraznému poklesu počas 48-72 hodín po aplikácii, môže byť potrebné vymeniť transdermálnu náplasť po 48 hodinách. Na titráciu dávky pri nízkom dávkovacom rozsahu je vhodná dávka 12,5 mikrogramov/h. Ak je po aplikácii prvej dávky analgézia nedostatočná, dávka sa môže u každého pacienta po 3 dňoch zvyšovať až do dosiahnutia požadovaného účinku. Zvyčajne sa má dávka titrovať zvyšovaním o 12,5 mikrogramov/h alebo 25 mikrogramov/h, pričom treba brať do úvahy doplnkovú analgetickú liečbu a stav bolesti. Pri úprave dávky a pri dávkovaní vyššom ako 100 mikrogramov/h možno použiť viac než jednu náplasť. Pacient môže vyžadovať pravidelné doplnkové dávky krátko účinkujúcich analgetík z dôvodu náhleho zhoršenia bolesti (napr. morfín). Keď dávka transdermálne podávaného fentanylu prekročí 300 mikrogramov/h, je potrebné zvážiť použitie doplnkových alebo alternatívnych metód analgézie alebo alternatívne podávanie opioidov.
Pri prechode z dlhodobej liečby morfínom na liečbu transdermálnym fentanylom boli aj napriek adekvátnej analgetickej účinnosti hlásené abstinenčné symptómy. Abstinenčné symptómy sa odporúča liečiť krátko účinkujúcim morfínom v nízkych dávkach.
Zmena alebo ukončenie liečby
Ak je ukončenie liečby náplasťami nevyhnutné, náhrada inými opioidmi má byť postupná od nízkych dávok s pomalým zvyšovaním dávkovania, pretože po odstránení náplasti sa hladiny fentanylu znižujú postupne a môže trvať minimálne 17 hodín, kým sa sérové koncentrácie fentanylu znížia o 50% (pozri časť 5.2). Všeobecne platí, že ukončenie opioidnej analgézie má byť postupné, aby sa predišlo abstinenčným symptómom (ako sú nauzea, vomitus, diarea, anxiozita a muskulárny tremor).
Použitie u starších pacientov
U starších a kachektických pacientov sa musia starostlivo sledovať symptómy predávkovania a v prípade potreby je nevyhnutné redukovať dávku (pozri časti 4.4 a 5.2).
Použitie u detí
Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa nemá používať u detí mladších ako 2 roky.
Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa má používať len u pediatrických pacientov, ktorí tolerujú liečbu opioidmi (vo veku 2-16 rokov) a ktorí už dostávajú perorálnu dennú dávku ekvivalentnú minimálne 30 mg morfínu. Pre prechod z perorálnej alebo parenterálnej liečby opioidmi na Fentanyl Sandoz matrix transdermálnu náplasť u pediatrických pacientov použi Tabuľku č. 1 a Tabuľku č. 2.
V súčasnosti sú k dispozícii len obmedzené informácie z klinických skúšaní u detí, ktoré dostávajú perorálnu dennú dávku morfínu viac ako 90 mg. V pediatrických štúdiách sa požadovaná dávka fentanylu v transdermálnej náplasti vypočítala konzervatívne: perorálna denná dávka 30-45 mg morfínu alebo ekvivalentná dávka opioidu sa nahradila jednou transdermálnou náplasťou 12,5 μg/h. Je potrebné poznamenať, že táto schéma konverzie pre deti platí len pri prechode z morfínu podávaného perorálne (alebo jeho ekvivalentu) na fentanyl podávaný v transdermálnej náplasti. Schéma konverzie sa nemôže použiť pri prechode z fentanylu podávaného v transdermálnej náplasti na iné opioidy z dôvodu rizika predávkovania.
Analgetický účinok prvej dávky Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti nebude v priebehu prvých 24 hodín optimálny. Z toho dôvodu má pacient po prechode na Fentanyl Sandoz matrix transdermálnu náplasť počas prvých 12 hodín užívať aj predchádzajúce analgetiká v pravidelnej dávke. Počas ďalších 12 hodín sa majú tieto analgetiká podávať podľa klinickej potreby.
Maximálne hladiny fentanylu sa dosiahnu po 12-24 hodinách liečby a preto sa 48 hodín po začatí terapie Fentanylom Sandoz matrix transdermálnou náplasťou alebo pri titrácii dávky (pozri tiež časť 4.4) odporúča pediatrických pacientov monitorovať kvôli nežiaducim udalostiam, ktoré môžu zahŕňať hypoventiláciu.
Titrácia dávky a udržiavacia liečba
Ak je analgetický účinok Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti nedostatočný, majú sa podávať doplnkové dávky morfínu alebo iného krátko účinkujúceho opioidu. V závislosti od potreby ďalšej analgézie a stavu bolesti u dieťaťa, sa lekár môže rozhodnúť použiť viac náplastí. Dávka sa má upravovať v krokoch po 12,5 μg/h.
Použitie u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo obličiek
Pacienti s poruchou funkcie pečene alebo obličiek majú byť starostlivo sledovaní kvôli symptómom z predávkovania a dávka sa má v prípade potreby znížiť (pozri časť 4.4).
Použitie u febrilných pacientov
U pacientov s horúčkou môže byť nevyhnutné upraviť dávkovanie (pozri časť 4.4).
Spôsob podávania
Na transdermálne použitie.
Fentanyl transdermálna náplasť sa má aplikovať na nepodráždenú a neožiarenú kožu na rovný povrch trupu alebo nadlaktia.
Použitie u detí: Nie sú k dispozícii žiadne údaje o bezpečnosti a farmakokinetike aplikácie na iné miesta.
U malých detí je najlepším miestom aplikácie náplasti horná časť chrbta, kde sa minimalizuje možnosť odstránenia náplasti dieťaťom.
Chlpy v mieste aplikácie (uprednostňuje sa neochlpená časť) sa majú pred aplikáciou ostrihať (nie oholiť). V prípade potreby sa má miesto pred aplikáciou očistiť čistou vodou. Mydlá, oleje, pleťové mlieka alebo pleťové vody s obsahom alkoholu alebo akékoľvek iné prostriedky môžu dráždiť kožu alebo meniť jej vlastnosti, a preto sa nemajú používať. Pred aplikáciou náplasti treba kožu dôkladne vysušiť.
Transdermálna náplasť je zvonku chránená vodeodolnou krycou fóliou, a preto sa môže pacient počas nosenia náplasti sprchovať.
Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa má aplikovať hneď po otvorení obalu. Po odstránení ochrannej vrstvy sa má transdermálna náplasť priložiť na miesto aplikácie a pritlačiť pevne dlaňou ruky asi počas 30 sekúnd tak, aby náplasť úplne priliehala na kožu, najmä jej okraje. Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa má ponechať na koži nepretržite 72 hodín a potom sa má vymeniť. Nová transdermálna náplasť sa má vždy aplikovať na iné miesto na koži ako predchádzajúca. Na to isté miesto sa môže náplasť aplikovať až po uplynutí minimálne 7 dní.
Zvyšok náplasti, ktorý ostane na koži po jej odstránení sa môže zmyť mydlom a dostatočným množstvom vody. V žiadnom prípade sa na očistenie nesmie použiť alkohol alebo iné rozpúšťadlá, pretože by mohli penetrovať do kože v dôsledku účinku náplasti.
Transdermálna náplasť sa nemá deliť, pretože o tom nie sú k dispozícii žiadne údaje.
4.3 Kontraindikácie
- Precitlivenosť na liečivo, hydrogenovanú kolofóniu, sóju, arašidy alebo na niektorú z pomocných látok
- Akútna alebo pooperačná bolesť, z dôvodu nedostatku času na titráciu dávky a možnosti život ohrozujúceho útlmu dýchania
- Závažná porucha centrálneho nervového systému
- Súbežné použitie inhibítorov MAO alebo v priebehu 14 dní po ukončení liečby inhibítormi MAO (pozri časť 4.5).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Liek sa má používať len ako súčasť integrovanej liečby bolesti po dôkladnom zhodnotení pacienta z medicínskeho, sociálneho a psychologického hľadiska.
Pacient, u ktorého sa prejavia vážne nežiaduce reakcie, má byť po odstránení náplasti sledovaný ešte 24 hodín kvôli polčasu fentanylu (pozri časť 5.2).
Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa smie aplikovať na kožu len osobe, ktorá ju má predpísanú lekárom. V ojedinelých prípadoch sa pri blízkom telesnom kontakte môže náplasť prilepiť na inú osobu. V takom prípade sa musí náplasť z kože inej osoby okamžite odstrániť.
Útlm dýchania
Tak ako všetky účinné opioidy aj Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť môže u niektorých pacientov spôsobiť útlm dýchania a preto musia byť sledovaní, či sa tento účinok neprejavil. Útlm dýchania môže pretrvávať aj po odstránení náplasti. Výskyt útlmu dýchania rastie so zvyšujúcou sa dávkou fentanylu (pozri časť 4.9). Liečivá ovplyvňujúce CNS môžu útlm dýchania zhoršiť (pozri časť 4.5). U pacientov s útlmom dýchania sa má fentanyl používať s opatrnosťou a len v nízkych dávkach.
Ak sa pacient podrobuje zákrokom, pri ktorých sa úplne odstraňuje pocit bolesti (napr. lokálna analgézia), je potrebné sa pripraviť na to, že môže dôjsť k útlmu dýchania. Pred takýmto zákrokom sa má dávka fentanylu znížiť alebo urýchliť prechod – alebo použiť krátko pôsobiaci opioid.
Chronické ochorenie pľúc
U pacientov s chronickým obštrukčným alebo iným ochorením pľúc môže fentanyl vyvolať viacero závažných nežiaducich reakcií. U týchto pacientov môžu opioidy spomaliť dýchanie a zvýšiť rezistenciu dýchacích ciest.
Lieková závislosť
Po opakovanom podávaní opioidov sa môže vyvinúť tolerancia a fyzická a psychická závislosť, ale len zriedkavo pri liečbe bolesti spôsobenej nádorom. Tak ako u iných opioidov je riziko závislosti značne zvýšené u pacientov s liekovou alebo drogovou závislosťou alebo alkoholizmom v anamnéze. Ak sa zváži, že je liečba Fentanylom Sandoz matrix transdermálnou náplasťou vhodná pre pacienta so zvýšeným rizikom závislosti, liečba sa má vykonávať pod starostlivým dohľadom lekára.
Zvýšený intrakraniálny tlak
Fentanyl sa má s opatrnosťou aplikovať pacientom, ktorí môžu byť citliví najmä na intrakraniálne účinky retencie CO2 ako aj pacientom s príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku, poruchami vedomia alebo kómou. Fentanyl sa má s opatrnosťou používať u pacientov s mozgovými nádormi.
Choroby srdca
Fentanyl môže vyvolať bradykardiu. Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa má preto u pacientov s bradyarytmiami používať s opatrnosťou.
Opioidy môžu vyvolať hypotenziu, najmä u pacientov s hypovolémiou a preto sa majú s opatrnosťou používať pri liečbe pacientov s hypotenziou a/alebo u pacientov s hypovolémiou.
Porucha funkcie pečene
Fentanyl sa v pečeni metabolizuje na neaktívne metabolity a preto môže byť u pacientov s poruchou funkcie pečene eliminácia oneskorená. Pacientov s poruchou funkcie pečene je potrebné starostlivo sledovať a ak je to potrebné, dávka sa má znížiť.
Porucha funkcie obličiek
Menej ako 10% fentanylu sa vylučuje v nezmenenej forme obličkami a na rozdiel od morfínu, nie sú známe žiadne aktívne metabolity, ktoré sa vylučujú obličkami. Údaje získané po intravenóznom podaní fentanylu pacientom s renálnym zlyhaním naznačujú, že distribučný objem fentanylu sa môže dialýzou meniť, čo môže ovplyvniť sérové koncentrácie. Pacientov s poruchou renálnej funkcie, ktorí používajú fentanyl transdermálne je potrebné starostlivo sledovať kvôli príznakom toxicity spôsobenej fentanylom a ak je to potrebné, dávka sa má znížiť.
Pacienti s horúčkou/vonkajšia aplikácia tepla
Farmakokinetický model naznačuje, že pri zvýšení teploty kože na 40°C sa koncentrácia fentanylu v krvi môže zvýšiť o jednu tretinu. Pacientov s horúčkou je preto potrebné veľmi dôkladne sledovať kvôli možnému výskytu vedľajších účinkov opioidov a ak je to nevyhnutné, dávka fentanylu sa má upraviť (pozri časť 4.2). Pacientom je potrebné odporúčať, aby sa vyhli vystavovaniu miesta aplikácie transdermálnej náplasti fentanylu priamym účinkom vonkajších zdrojov tepla ako sú ohrievacie podušky, termofory, elektrické prikrývky, vyhrievané vodné postele, ohrievače, horúce vírivé kúpele a intenzívne opaľovanie, pretože teplota môže zvyšovať uvoľňovanie fentanylu z náplasti.
Transdermálnu náplasť je potrebné odstrániť vždy pred saunovaním. Saunovanie je možné len pri výmene transdermálnej náplasti (v 72 hodinových intervaloch). Nová transdermálna náplasť sa musí aplikovať na chladnú, veľmi suchú kožu.
Starší pacienti
Údaje zo štúdií intravenózneho podávania fentanylu naznačujú, že starší pacienti môžu mať znížený klírens, predĺžený polčas a môžu citlivejšie reagovať na liek ako mladší pacienti. Starších, kachektických alebo oslabených pacientov je potrebné starostlivo sledovať kvôli príznakom toxicity spôsobenej fentanylom a ak je to potrebné, dávku znížiť.
Deti
Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa nemá používať u pediatrických pacientov, ktorí ešte nikdy neužívali opioidy (pozri časť 4.2). U detí existuje možnosť vážnej alebo život ohrozujúcej hypoventilácie bez ohľadu na podanú dávku (pozri Tabuľku 1 a 2 v časti 4.2).
Použitie fentanylu podávaného transdermálne sa u detí mladších ako 2 roky neštudovalo. Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa má podávať iba deťom vo veku 2 roky a starším, ktorí tolerujú opioidy (pozri časť 4.2). Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť sa nemá používať u detí mladších ako 2 roky.
Pri výbere miesta aplikácie Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti sa musí postupovať obozretne, aby sa zabránilo náhodnému požitiu náplasti dieťaťom (pozri časť 4.2) a priľnavosť náplasti sa má dôkladne sledovať.
Ostatní pacienti
Neboli pozorované žiadne neepileptické (myo)klonické reakcie.
Pri liečbe pacientov s myasténiou gravis je potrebná opatrnosť.
Pokyny na likvidáciu sú uvedené v časti 6.6.
4.5 Liekové a iné interakcie
Súbežnému používaniu derivátov kyseliny barbiturovej sa treba vyhnúť z dôvodu prehĺbenia útlmu dýchania vyvolaného fentanylom.
Súbežné podávanie iných liekov s tlmivým účinkom na CNS, vrátane opioidov, anxiolytík a trankvilizérov, hypnotík, celkových anestetík, fenotiazínov, myorelaxancií, antihistaminík so sedatívnym účinkom a alkoholických nápojov môže vyvolať ďalšie tlmivé účinky; hypoventiláciu, hypotenziu a hlbokú sedáciu alebo môže dôjsť ku kóme. Preto si použitie ktoréhokoľvek z vyššie uvedených liekov a liečiv, podávaných súbežne, vyžaduje sledovanie pacienta.
Inhibítory MAO môžu zosilniť účinok narkotických analgetík, najmä u pacientov so zlyhaním srdca. Preto sa fentanyl nesmie používať počas 14 dní po ukončení liečby inhibítormi MAO (pozri časť 4.3).
Fentanyl, liečivo s vysokým klírensom sa rýchlo a extenzívne metabolizuje predovšetkým prostredníctvom CYP3A4.
Itrakonazol (silný inhibítor CYP3A4) v dávke 200 mg/deň podávaný perorálne počas 4 dní nemal žiadny významný vplyv na farmakokinetiku intravenózne podaného fentanylu. U jednotlivých jedincov však boli pozorované zvýšené plazmatické koncentrácie. Perorálne podaný ritonavir (jeden z najsilnejších inhibítorov CYP3A) znížil klírens intravenózne podaného fentanylu o dve tretiny a zdvojnásobil polčas. Súbežné použitie silných inhibítorov CYP3A4 (napr. ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, niektorých makrolidových antibiotík) s transdermálne podaným fentanylom môže viesť k zvýšeniu plazmatických koncentrácií fentanylu, čo môže zosilniť alebo predĺžiť terapeutický účinok obidvoch a spôsobiť nežiaduce reakcie, ktoré môžu vyvolať závažný útlm dýchania. V takýchto prípadoch je potrebná zvláštna starostlivosť a sledovanie pacienta. Súčasné používanie ritonaviru alebo iných silných inhibítorov CYP3A4 s transdermálne podávaným fentanylom sa neodporúča, pokiaľ nie je pacient starostlivo pozorovaný.
Aj napriek tomu, že pentazocín alebo buprenorfín majú analgetický účinok, čiastočne antagonizujú niektoré účinky fentanylu (napr. analgéziu) a môžu indukovať abstinenčné symptómy u pacientov závislých od opioidov.
4.6 Gravidita a laktácia
Bezpečnosť fentanylu počas gravidity sa nestanovila. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. Fentanyl má byť používaný počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch.
Dlhodobá liečba počas gravidity môže zapríčiniť abstinenčné symptómy u novorodenca.
Fentanyl sa nemá používať na začiatku pôrodu a počas pôrodu (vrátane pôrodu cisárskym rezom), pretože fentanyl prechádza placentou a môže vyvolať útlm dýchania u plodu alebo novorodenca.
Fentanyl sa vylučuje do materského mlieka a môže spôsobiť sedáciu a útlm dýchania u dojčaťa. Dojčenie sa má preto prerušiť na minimálne 72 hodín po odstránení Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Fentanyl má veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Prejavuje sa to hlavne na začiatku liečby, pri každej zmene dávkovania ako aj v spojitosti s užívaním alkoholu a trankvilizérov. U stabilizovaných pacientov už nie sú nevyhnutné obmedzenia a preto pacienti majú konzultovať so svojim lekárom, či môžu viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Profil nežiaducich udalostí u detí a adolescentov liečených fentanylom podávaným transdermálne bol podobný ako u dospelých. U pediatrickej populácie sa nezistili žiadne ďalšie riziká okrem tých, ktoré sa očakávali pri použití opioidov na zmiernenie bolesti pri vážnych ochoreniach a nezistilo sa ani žiadne špecifické riziko pri transdermálnom podávaní fentanylu u detí vo veku 2 rokov, ak sa používal presne podľa odporúčaní. K veľmi častým nežiaducim udalostiam hláseným z pediatrických klinických skúšaní patrí horúčka, vomitus a nauzea.
Na popísanie výskytu nežiaducich reakcií sú určené nasledujúce frekvencie:
Veľmi časté: ≥ 1/10
Časté: ≥ 1/100 - < 1/10
Menej časté: ≥ 1/1000 - < 1/100
Zriedkavé: ≥ 1/10 000 - < 1/1000
Veľmi zriedkavé: < 1/10 000, neznáme (nie je možné ich odhadnúť na základe dostupných údajov)
Najvážnejším nežiaducim účinkom fentanylu je útlm dýchania.
Ochorenia srdca a poruchy srdcovej činnosti
Menej časté: tachykardia, bradykardia
Zriedkavé: arytmia
Poruchy nervového systému'
Veľmi časté: ospalosť, bolesť hlavy
Menej časté: tremor, parestézia, poruchy reči
Veľmi zriedkavé: ataxia, neepileptické myoklonické reakcie
Ochorenia oka
Zriedkavé: amblyopia
Ochorenia dýchacej sústavy, hrudníka a mediastínia
Menej časté: dyspnoe, hypoventilácia
Veľmi zriedkavé: útlm dýchania, apnoe, hemoptýza, pľúcna obštrukcia, faryngitída
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté: nauzea, vomitus, konstipácia
Časté: xerostómia, dyspepsia
Menej časté: diarea
Zriedkavé: čkanie
Veľmi zriedkavé: bolestivá flatulencia, ileus
Poruchy obličiek a močových ciest
Menej časté: retencia moča
Veľmi zriedkavé: oligúria, bolesť močového mechúra
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Veľmi časté: potenie, pruritus
Menej časté: vyrážka, erytém
Vyrážka, erytém a pruritus zvyčajne vymiznú v priebehu jedného dňa po odstránení náplasti.
Cievne poruchy
Menej časté: hypertenzia, hypotenzia
Zriedkavé: vazodilatácia
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
Časté: kožné reakcie s mieste podania
Zriedkavé: edém, pocit chladu
Poruchy imunitného systému
Veľmi zriedkavé: anafylaxia, laryngospazmus
Psychiatrické poruchy a ochorenia
Veľmi časté: somnolencia
Časté: sedácia, zmätenosť, depresia, anxiozita, nervozita, halucinácie, znížená chuť do jedla
Menej časté: eufória, amnézia, nespavosť, agitácia
Veľmi zriedkavé: preludy, stavy rozrušenia, asténia, porucha sexuálnej funkcie, abstinenčné symptómy
Niektoré z uvedených nežiaducich udalostí možno pripísať aj skrytým ochoreniam alebo ostatným liečebným opatreniam.
Iné nežiaduce reakcie
Počas dlhodobého používania fentanylu sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická a psychická závislosť. U niektorých pacientov sa pri prechode z predošlých predpísaných opioidných analgetík na fentanyl podávaný v trandermálnej náplasti alebo po náhlom prerušení liečby, môžu prejaviť abstinenčné symptómy (napr. nauzea, vomitus, diarea, anxiozita a trasenie).
Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže rafinovaný sójový olej vyvolať alergické reakcie.
4.9 Predávkovanie
Symptómy
Symptómom predávkovania fentanylom je vystupňovanie jeho farmakologických účinkov, napr. letargia, kóma, útlm dýchania s Cheynovo-Stokesovým dýchaním a/alebo cyanóza. Ďalšími symptómami môže byť hypotermia, znížený svalový tonus, bradykardia, hypotenzia. Prejavmi toxicity sú hlboká sedácia, ataxia, mióza, kŕče a útlm dýchania, ktorý je hlavným symptómom.
Liečba
Zvládnutie útlmu dýchania vyžaduje okamžité protiopatrenia, ktoré zahŕňajú odstránenie náplasti a fyzickú alebo verbálnu stimuláciu pacienta. Pokračuje sa podávaním špecifického antagonistu opioidov ako je naloxón.
Odporúčaná počiatočná dávka hydrochloridu naloxónu pre dospelých je 0,4-2 mg intravenózne. Ak je to potrebné, obdobná dávka sa môže podávať každé 2 alebo 3 minúty alebo sa podáva formou kontinuálnej infúzie 2 mg v 500 ml roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) alebo roztoku glukózy 0,004 mg/ml (5%). Rýchlosť infúzie sa má upraviť podľa predchádzajúcej bolusovej injekcie a individuálnej odpovede pacienta. Ak intravenózna aplikácia nie je možná, hydrochlorid naloxónu sa môže podať aj intramuskulárne alebo subkutánne. Po intramuskulárnom alebo subkutánnom podaní bude nástup účinku pomalší ako pri intravenóznom podaní. Intramuskulárna aplikácia bude mať predĺženejší účinok ako intravenózna. Útlm dýchania spôsobený predávkovaním môže pretrvávať dlhšie ako účinok antagonistu opioidov. Blokáda narkotického účinku môže viesť k nástupu akútnej bolesti a uvoľneniu katecholamínov. Ak si to klinický stav pacienta vyžaduje, je potrebne zabezpečiť liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak sa objaví závažná alebo pretrvávajúca hypotenzia, je potrebné uvažovať o hypovolémii a tento stav upraviť vhodným parenterálnym prívodom tekutín.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: analgetiká, opioidy; deriváty fenylpiperidínu
ATC kód: N02AB03
Fentanyl Sandoz matrix transdermálna náplasť je transdermálna náplasť, ktorá umožňuje kontinuálnu dodávku fentanylu. Fentanyl je opioidné analgetikum s afinitou predovšetkým ku μ-receptoru. Jeho hlavnými farmakologickými účinkami je zmiernenie bolesti a sedácia. Účinná koncentrácia fentanylu, pri ktorej dochádza k zmierneniu bolesti u pacientov, ktorí neboli predtým liečení opioidmi je v rozmedzí 0,3-1,5 ng/ml. V tejto skupine pacientov sa frekvencia nežiaducich reakcií zvyšuje pri sérovej koncentrácii nad 2 ng/ml. Minimálna účinná koncentrácia fentanylu a tiež koncentrácia, pri ktorej sa prejavia nežiaduce reakcie sa zvyšujú s vývojom stúpajúcej tolerancie. Vývoj tolerancie je výrazne individuálny.
Bezpečnosť transdermálne podávaného fentanylu bola hodnotená v troch otvorených skúšaniach u 293 pediatrických pacientov s chronickou bolesťou, 2 ročných až 18 ročných, pričom 66 detí bolo vo veku 2-6 rokov. V týchto štúdiách sa perorálna denná dávka morfínu 30 - 45 mg nahradila jednou transdermálnou náplasťou fentanylu 12 mikrogramov/h. Počiatočná dávka 25 mikrogramov/h a vyššia bola použitá u 181 pacientov, ktorí predtým dostávali dennú dávku opioidov minimálne 45 mg prepočítanú na dávku perorálneho morfínu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po podaní Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti sa fentanyl kontinuálne absorbuje cez kožu počas 72 hodín. Vďaka polymérovej matrici a difúzii fentanylu cez vrstvy kože je rýchlosť uvoľňovania relatívne konštantná.
Absorpcia
Po prvej aplikácii Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti sa sérové koncentrácie fentanylu zvyšujú postupne, rovnovážny stav sa zvyčajne dosiahne za 12-24 hodín a zostáva relatívne konštantný počas 72 hodín. Dosiahnutá sérová koncentrácia fentanylu je závislá od veľkosti transdermálnej náplasti. Druhou 72-hodinovou aplikáciou sa dosiahne rovnovážna sérová koncentrácia a udrží sa počas nasledujúcich aplikácii náplasti tej istej veľkosti.
Distribúcia
Väzba fentanylu na plazmatické proteíny je 84%.
Biotransformácia
Fentanyl vykazuje lineárne kinetiky a metabolizuje sa predovšetkým v pečeni prostredníctvom CYP3A4. Hlavný metabolit norfentanyl je neaktívny.
Eliminácia
Po odstránení Fentanylu Sandoz matrix transdermálnej náplasti, sérové koncentrácie fentanylu klesajú postupne, pričom 50%-ný pokles sa dosiahne približne po uplynutí 13-22 hodín u dospelých a 22-25 hodín u detí. Pokračujúca absorpcia fentanylu z kože spôsobuje pomalší pokles sérovej koncentrácie v porovnaní s poklesom pozorovaným po podaní formou intravenóznej infúzie.
Približne 75% fentanylu sa vylúči močom, prevažne vo forme metabolitov, menej než 10% sa vylúči v nezmenenej forme. Približne 9% dávky sa vylúči stolicou, prevažne vo forme metabolitov.
Farmakokinetiky v špeciálnych skupinách pacientov
V závislosti od telesnej hmotnosti je klírens (l/h/kg) u pediatrických pacientov vo veku 2-5 rokov o 82% vyšší a u detí vo veku 6-10 rokov o 25% vyšší ako u detí vo veku 11-16 rokov, u ktorých je pravdepodobne klírens rovnaký ako u dospelých. Tieto zistenia je potrebné vziať do úvahy pri určovaní dávky pre pediatrických pacientov.
Starší a oslabení pacienti môžu mať znížený klírens fentanylu, čo vedie k predĺženiu terminálneho polčasu. U pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pečene sa môže klírens fentanylu meniť, pretože zmeny plazmatických proteínov a metabolického klírensu vedú k zvýšeniu sérových koncentrácií (pozri časti 4.2 a 4.4).
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Predklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní a genotoxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.
Štúdie na zvieratách preukázali zníženie fertility a zvýšenie mortality u plodov potkanov. Teratogénne účinky sa však nepotvrdili.
Testy mutagenity na baktériách a hlodavcov boli negatívne. Tak ako u iných opioidov, aj u fentanylu sa potvrdili mutagénne účinky in vitro v bunkách cicavcov. Riziko mutagenity v terapeutických podmienkach sa zdá nepravdepodobné, pretože mutagénne účinky sa prejavili len pri veľmi vysokých koncentráciách.
Dlhodobé štúdie karcinogenity sa neuskutočnili.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Ochranný film:
Silikonizovaná fólia z pegoterátu
Samolepiaca matricová vrstva:
Hydrogénovaná kolofónia
Kopolymér 2-etylhexylakrylátu s vinylacetátom
Rafinovaný sójový olej
Vodeodolný krycí film: Pegoterát
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Transdermálne náplasti sú balené jednotlivo v sáčkoch vyrobených z papier/PE/Al/PE.
Balenie obsahuje 3, 5, 7, 10, 14, 16 a 20 transdermálnych náplastí.
Klinické balenie obsahuje 5 transdermálnych náplastí.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Značné množstvo fentanylu ostáva v transdermálnych náplastiach dokonca aj po použití. Použité transdermálne náplasti sa majú zložiť lepiacimi stranami k sebe z dôvodu bezpečnosti a ochrany životného prostredia, bezpečne zlikvidovať a ak to nie je možné, vrátiť späť do lekárne. Každý nepoužitý liek sa musí zlikvidovať bezpečne alebo vrátiť do lekárne.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Sandoz Pharmaceuticals d.d.
Verovškova 57
1000 Ljubljana
Slovinsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
65/0047/07-S
65/0048/07-S
65/0049/07-S
65/0050/07-S
65/0051/07-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
16.2.2007
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
júl 2008