Prospešnosť liečby a dávku treba v pravidelných intervaloch prehodnocovať (pozri časť 5.1).

Starší pacienti (vo veku > 65 rokov)
V úvodnej liečbe treba zvážiť použitie polovičnej dávky obvykle odporúčanej dávky a maximálna dávka má byť tiež nižšia (pozri časť 5.2).
Účinnosť Esoprexu pri sociálnej úzkostnej poruche sa neskúmala u starších pacientov.

Deti a dospievajúci (vo veku < 18 rokov)
Esoprex sa nemá používať na liečbu detí a dospievajúcich, ktorí sú mladší ako 18 rokov (pozri časť 4.4).

Znížená funkcia obličiek

U pacientov s miernym alebo stredným stupňom poškodenia funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (CL_CR pod 30 ml/min) sa odporúča zvýšená opatrnosť (pozri časť 5.2).

Znížená funkcia pečene

Počas prvých dvoch týždňov liečby sa odporúča úvodná denná dávka 5 mg u pacientov s miernym alebo stredným stupňom poškodenia pečene. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne. U pacientov s ťažko poškodenou funkciou pečene sa odporúča zvýšená opatrnosť a zvlášť starostlivá titrácia dávky (pozri časť 5.2).

Pacienti so slabým metabolizmom CYP2C19

U pacientov so slabým metabolizmom CYP2C19, sa odporúča úvodná denná dávka 5 mg počas prvých dvoch týždňov liečby. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne (pozri časť 5.2).

Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby

Je potrebné vyvarovať sa náhleho prerušenia liečby. Pri ukončovaní liečby sa majú dávky escitalopramu postupne znižovať v priebehu minimálne jedného až dvoch týždňov, aby sa znížilo riziko vzniku symptómov z prerušenia liečby (pozri časť 4.4 a 4.8). Ak sa po znížení dávky alebo po ukončení liečby objavia neznesiteľné symptómy, je možné zvážiť obnovenie liečby s pôvodne predpísanou dávkou. Následne môže lekár pokračovať v znižovaní dávky, ale v pozvoľnejšom tempe.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na escitalopram alebo na na ktorúkoľvek z pomocných látok.

Súbežné podávanie neselektívnych ireverzibilných inhibítorov monoaminooxidázy (inhibítory MAO) je kontraindikované vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu so sprievodnými znakmi ako agitovanosť, tremor, hypertermia a pod. (pozri časť 4.5).

Kombinácia escitalopramu s reverzibilnými inhibítormi MAO-A (napr. moklobemidom) alebo s reverzibilným neselektívnym inhibítorom MAO linezolidom je kontraindikovaná vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu (pozri časť 4.5).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nasledujúce osobitné upozornenia a opatrenia sa vzťahujú na terapeutickú skupinu SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu).

Použitie u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov
Esoprex sa nesmie používať na liečbu detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov. Samovražedné správanie (pokus o samovraždu a samovražedné myšlienky) a hostilita (predovšetkým agresivita, opozičné správanie a hnev) sa v klinických skúšaniach častejšie pozorovali medzi deťmi a dospievajúcimi liečenými antidepresívami, než u pacientov, ktorí boli liečení placebom. Ak sa rozhodnutie o liečbe založené na objektívnej klinickej potrebe predsa len urobí, pacient má byť starostlivo sledovaný z hľadiska prejavov samovražedných symptómov. Okrem toho dlhodobé údaje o bezpečnosti u detí a dospievajúcich týkajúce sa rastu, dospievania a kognitívneho a behaviorálneho vývoja nie sú k dispozícii.

Paradoxná úzkosť

U niektorých pacientov s panickou poruchou sa môžu na začiatku liečby antidepresívami zvýrazniť symptómy úzkosti. Táto paradoxná reakcia obyčajne vymizne v priebehu dvoch týždňov počas pokračujúcej liečby. Aby sa znížila pravdepodobnosť výskytu paradoxného anxiogénneho účinku, odporúča sa nízka úvodná dávka (pozri časť 4.2).

Záchvaty

U každého pacienta, u ktorého sa vyskytnú záchvaty, sa musí tento liek prestať podávať. Pacientom s nestabilnou epilepsiou sa SSRI nesmú podávať a pacienti s kontrolovanou epilepsiou sa majú starostlivo sledovať. Ak sa zvýši frekvencia záchvatov, SSRI sa musia prestať podávať.

Mánia

SSRI sa majú u pacientov s anamnézou mánie/hypománie používať opatrne. Ak pacient prechádza do manickej fázy, SSRI sa majú prestať podávať.

Diabetes mellitus

U pacientov s diabetom môže liečba SSRI ovplyvniť kontrolu glykémie (hypoglykémiu alebo hyperglykémiu). Preto bude možno potrebné upraviť dávkovanie inzulínu a/alebo perorálnych hypoglykemík.

Samovražda / samovražedné myšlienky alebo klinické zhoršenie
Depresia sa dáva do súvislosti so zvýšeným rizikom samovražedných myšlienok, sebapoškodzovaním a samovraždou (udalosti spojené so samovraždou). Toto riziko pretrváva až do nástupu zjavnej remisie.
Nakoľko k zlepšeniu nemusí dôjsť počas niekoľkých prvých alebo aj viacerých týždňov liečby, pacientov treba starostlivo monitorovať, až kým nenastane zlepšenie. Vo všeobecnosti klinické skúsenosti ukazujú, že riziko samovraždy sa môže zvýšiť v skorých štádiách zotavovania.
Iné psychiatrické stavy, na ktorých liečbu bol predpísaný escitalopram, môžu byť tiež spojené so zvýšeným rizikom suicidálnych príhod. Okrem toho tieto stavy môžu byť spojené s veľkou depresívnou poruchou. Rovnaké opatrenia dodržiavané pri liečbe pacientov s veľkou depresívnou poruchou sa majú preto dodržiavať aj pri liečbe pacientov s inými psychiatrickými poruchami.
Pacientom s anamnézou suicidálnych príhod alebo významnými prejavmi samovražedných predstáv pred začatím liečby hrozí väčšie riziko samovražedných myšlienok alebo samovražedných pokusov, a preto sa majú počas liečby starostlivo sledovať. Meta-analýza placebom kontrolovaných klinických skúšaní antidepresívnych liekov u dospelých pacientov so psychiatrickými poruchami ukázala zvýšené riziko samovražedného správania pri antidepresívach v porovnaní s placebom u pacientov mladších ako 25 rokov.
Pacientov, obzvlášť vysokorizikových treba pozorne sledovať najmä na začiatku liečby alebo pri zmene dávkovania.
Pacienti (a ich opatrovatelia) majú byť upozornení na potrebu sledovať výskyt akéhokoľvek klinického zhoršenia, samovražedného správania alebo myšlienok a nezvyčajných zmien v správaní a vyhľadať lekársku pomoc hneď, ako sa tieto príznaky objavia.

Akatízia/psychomotorický nepokoj
Užívanie antidepresív zo skupiny SSRI/SNRI sa spája s rozvojom akatízie, charakterizovanej subjektívnou nepohodou alebo úzkostným nepokojom s potrebou pohybu často sprevádzanou neschopnosťou pokojne sedieť alebo stáť. Takýto stav sa najčastejšie vyskytuje počas niekoľkých prvých týždňov liečby. Ak u pacientov nastane rozvoj takýchto symptómov, zvýšenie dávky by mohlo byť nežiaduce.

Hyponatriémia

Pri použití SSRI, pravdepodobne v dôsledku neprimeraného uvoľňovania antidiuretického hormónu (SIADH), bola zriedkavo pozorovaná hyponatrémia, ktorá sa zvyčajne upraví ukončením liečby. U pacientov s rizikom hyponatriémie je potrebná opatrnosť − ide napr. o starších ľudí, pacientov s cirhózou alebo pacientov, ktorí súbežne užívajú lieky spôsobujúce hyponatrémiu.

Krvácanie

Pri liečbe s podávaním SSRI boli zaznamenané abnornálne prejavy kožného krvácania, ako sú ekchymózy a purpura. Odporúča sa opatrnosť pri podávaní SSRI najmä tým pacientom, ktorí zároveň užívajú perorálne antikoagulanciá alebo liečivá, ktoré ovplyvňujú funkciu trombocytov (napr. atypické antipsychotiká a fenotiazíny, väčšina tricyklických antidepresív, kyselina acetylsalicylová, nesteroidové protizápalové lieky − NSAID, tiklopidín a dipyridamol), rovnako ako pacientom s náchylnosťou na krvácanie.

ECT (elektrokonvulzívna liečba)
Odporúča sa zvýšená opatrnosť, pretože nie je dostatok klinických skúseností so súčasným podávaním SSRI a použitím ECT.

Serotonínový syndróm

Pri súbežnej liečbe escitalopramom a liekmi so serotonínergným účinkom, ako je napr. sumatriptán a iné triptány, tramadol a tryptofán, sa odporúča opatrnosť.
V zriedkavých prípadoch bol hlásený u pacientov užívajúcich súbežne SSRI a serotonínergné lieky serotonínový syndróm. Kombinácia symptómov, ako je agitovanosť, tremor, myoklónia a hypertermia môže naznačovať rozvoj serotonínového syndrómu. V takom prípade treba okamžite prerušiť liečbu s podávaním SSRI a serotonínergným liekom a pristúpiť k symptomatickej liečbe.

Ľubovník bodkovaný

Súbežné užívanie SSRI a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) môže viesť k zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (pozri časť 4.5).

Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby

Symptómy z prerušenia pri ukončení liečby sú bežné, hlavne po náhlom vysadení lieku (pozri časť 4.8). Nežiaduce účinky pri prerušení liečby v klinických skúšaniach sa pozorovali približne u 25 % pacientov liečených escitalopramom a u 15 % užívajúcich placebo.

Riziko výskytu symptómov z prerušenia liečby závisí od viacerých faktorov, vrátane trvania a dávky liečby a tempa znižovania dávky. Závraty, poruchy zmyslového vnímania (zahrňujúce parestéziu a pocity elektrických šokov), poruchy spánku (zahrňujúce insomniu a intenzívne sny), agitovanosť alebo úzkosť, nevoľnosť a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, zvýšené potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšími hlásenými reakciami. Všeobecne sú tieto príznaky mierne až stredne intenzívne, avšak u niektorých pacientov môžu mať ťažký priebeh.
Zvyčajne sa vyskytujú počas prvých dní po ukončení liečby, avšak len veľmi zriedkavo boli hlásené prípady s takýmito príznakmi u pacientov, ktorí nevedomky neužili dávku. Obvykle tieto príznaky spontánne vymiznú do dvoch týždňov, aj keď u niektorých jednotlivcov môžu pretrvávať dlhšie (2 − 3 mesiace alebo viac). Preto sa pri ukončovaní liečby odporúča postupne znižovať dávku escitalopramu počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov, podľa potrieb pacienta (pozri Symptómy z prerušenia pozorované pri ukončení liečby, časť 4.2).

Ischemická choroba srdca

Vzhľadom na obmedzené klinické skúsenosti sa odporúča opatrnosť u pacientov s ischemickou chorobou srdca (pozri časť 5.3).

4.5 Liekové a iné interakcie

Farmakodynamické interakcie

Kontraindikované kombinácie

Ireverzibilné neselektívne inhibítory monoaminooxidázy

Boli hlásené prípady závažných reakcií u pacientov, ktorí užívali SSRI v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) a tiež u pacientov, ktorí v krátkom období po ukončení terapie s podávaním SSRI začali užívať takéto IMAO (pozri časť 4.3). V niektorých prípadoch došlo k vzniku serotonínového syndrómu (pozri časť 4.8).

Escitalopram je kontraindikovaný v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými IMAO. Možno ho začať podávať 14 dní po ukončení liečby s ireverzibilným IMAO. Po ukončení terapie s escitalopramom treba počkať najmenej 7 dní pred začatím liečby neselektívnym, ireverzibilným IMAO.

Reverzibilný selektívny inhibítor monoaminooxidázy A (moklobemid)
Vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu je kombinácia escitalopramu s inhibítorom MAO-A kontraindikovaná (pozri časť 4.3). Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, odporúča sa liečbu začať najnižšou odporúčanou dávkou a starostlivejšie pozorovať pacienta.

Reverzibilný neselektívny inhibítor monoaminooxidázy (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilný neselektívny inhibítor MAO a nemá sa podávať pacientom, ktorí sú liečení escitalopramom. Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, má sa podávať v minimálnych dávkach a pod starostlivým dohľadom lekára (pozri časť 4.3).

Ireverzibilný selektívny inhibítor monoaminooxidázy B (selegilín)

Pri súbežnej liečbe so selegilínom (ireverzibilný inhibítor MAO-B) je potrebná opatrnosť vzhľadom na riziko vzniku serotonínového syndrómu. Selegilín v dávkach do 10 mg/deň sa bezpečne užíval s racemickým citalopramom.

Kombinácie vyžadujúce zvláštnu pozornosť pri podávaní

Serotonínergné lieky

Súbežné podávanie spolu so serotonínergnými liekmi (napr. tramadol, sumatriptán a iné triptány) môže spôsobiť serotonínový syndróm.

Lieky znižujúce záchvatový prah

SSRI môžu znížiť záchvatový prah. Pri súbežnom užívaní liekov, ktoré tiež môžu znížiť záchvatový prah, sa odporúča zvýšená opatrnosť (napr. antidepresíva – tricyklické a SSRI; neuroleptiká − fenotiazíny, tioxantény a butyrofenóny; meflochín, bupropión a tramadol).

Lítium, tryptofán

Sú známe prípady zosilnenia účinku pri súbežnom podávaní SSRI s lítiom alebo tryptofánom. Preto je pri súbežnom podávaní SSRI spolu s takýmito liekmi potrebná opatrnosť.

Ľubovník bodkovaný

Súbežné užívanie SSRI a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) môže viesť k zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (pozri časť 4.4).

Krvácanie
Escitalopram môže ovplyvniť účinok perorálnych anikoagulancií. Pacientov, ktorí užívajú perorálne antikoagulanciá, treba pri začatí alebo ukončení liečby escitalopramom starostlivo monitorovať (pozri časť 4.4).

Alkohol
Nepredpokladajú sa žiadne farmakodynamické alebo farmakokinetické interakcie medzi escitalopramom a alkoholom. Avšak rovnako ako pri iných psychotropných liekoch sa kombinácia s alkoholom neodporúča.

Farmakokinetické interakcie

Vplyv iných liekov na farmakokinetiku escitalopramu

Metabolizmus escitalopramu je sprostredkovaný hlavne enzýmom CYP2C19 a v menšej miere aj enzýmami CYP3A4 a CYP2D6. Zdá sa, že metabolizmus hlavného metabolitu S-DCT (demetylovaný escitalopram) je čiastočne katalyzovaný CYP2D6.

Súbežné podávanie escitalopramu a omeprazolu v jednej dávke 30 mg denne (inhibítor CYP2C19) viedlo k miernemu (približne 50 %) zvýšeniu plazmatickej hladiny escitalopramu.

Súbežné podávanie escitalopramu a cimetidínu 400 mg dvakrát denne (stredne silný inhibítor enzýmov) viedlo k miernemu (približne 70 %) zvýšeniu plazmatickej hladiny escitalopramu.

Preto sa odporúča opatrnosť pri súbežnom podávaní inhibítorov CYP2C19 (napr. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamín, lansoprazol, tiklopidín) alebo cimetidínu. Zníženie dávky escitalopramu môže byť nutné na základe sledovania vedľajších účinkov počas súbežnej liečby.

Vplyv escitalopramu na farmakokinetiku iných liekov
Escitalopram inhibuje enzým CYP2D6. Odporúča sa opatrnosť pri súbežnom podávaní s liekmi, ktoré sú metabolizované hlavne týmto enzýmom a ktoré majú úzky terapeutický index, napr. flekainid, propafenón a metoprolol (pri použití pri srdcovom zlyhaní), alebo pri súbežnom podávaní niektorých liekov ovplyvňujúcich CNS metabolizovaných hlavne CYP2D6, napr. antidepresíva ako desipramín, klomipramín a nortriptylín; alebo antipsychotiká ako risperidon, tioridazín a haloperidol. Môže byť potrebné upraviť dávkovanie.

Súbežné podávanie desipramínu alebo metoprololu viedlo v obidvoch prípadoch k dvojnásobnému zvýšeniu plazmatickej hladiny týchto substrátov CYP2D6.
V štúdiách in vitro sa preukázalo, že escitalopram môže spôsobiť aj slabú inhibíciu CYP2C19. Pri súbežnom podávaní liekov, ktoré sú metabolizované CYP2C19 sa odporúča opatrnosť.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita

Sú dostupné iba obmedzené klinické údaje o použití escitalopramu v gravidite.
V reprodukčných toxikologických štúdiách s escitalopramom na potkanoch boli pozorované embryotoxické a fetotoxické účinky, ale nezistil sa zvýšený výskyt malformácii (pozri časť 5.3).
Escitalopram sa má užívať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch a len po dôkladnom zvážení prospešnosti liečby a možného rizika.

Ak matka pokračovala v užívaní Esoprexu v neskorších štádiách gravidity, hlavne v treťom trimestri, novorodenec sa musí sledovať. Je potrebné vyhýbať sa náhlemu vysadeniu liečby počas gravidity.

U novorodencov matiek, ktoré užívali antidepresíva zo skupiny SSRI/SNRI v neskorších štádiách gravidity sa môžu objaviť nasledujúce symptómy: poruchy dýchania, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestálosť telesnej teploty, problémy s kŕmením, vracanie, hypoglykémia, hypertónia, hypotónia, hyperreflexia, tremor, nervozita spojená so strachom, podráždenosť, letargia, neustály plač, ospalosť a ťažkosti so spánkom. Tieto symptómy môžu byť spôsobené buď serotonínergným účinkom alebo sú to symptómy z prerušenia liečby. Vo väčšine prípadov sa komplikácie objavia okamžite alebo zanedlho (< 24 hodín) po pôrode.

Laktácia
Predpokladá sa, že escitalopram sa vylučuje do materského mlieka.
V dôsledku toho sa neodporúča dojčiť počas liečby.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Aj keď sa dokázalo, že escitalopram neovplyvňuje intelektové funkcie ani psychomotorický výkon, každá psychoaktívna látka môže ovplyvniť úsudok alebo zručnosti.
Je potrebné pacientov upozorniť na možné riziko ovplyvnenia schopností viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky sa najčastejšie vyskytujú počas prvého alebo druhého týždňa liečby a obvykle sa ich intenzita a frekvencia s pokračujúcou liečbou zmierni.

Nežiaduce účinky liekov známe pre skupinu SSRI a taktiež hlásené pri escitaloprame v placebom kontrolovaných klinických skúšaniach alebo zo spontánnych hlásení po uvedení lieku na trh sú uvedené v nasledujúcom zozname podľa tried orgánových systémov a frekvencie.
Frekvencie sú prevzaté z klinických štúdií; nie sú upravené vzhľadom na placebo.
Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (³ 1/10); časté (³ 1/100 až < 1/10); menej časté (³ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (³ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

	Veľmi časté (³ 1/10)	Časté (³ 1/100 až < 1/10)	Menej časté (³ 1/1 000 až < 1/100)	Zriedkavé (³ 1/10 000 až < 1/1 000)	Neznáme (z dostupných údajov)
Laboratórne a funkčné vyšetrenia		zvýšenie telesnej hmotnosti	zníženie telesnej hmotnosti		abnormálne hodnoty testov funkcie pečene
Poruchy srdca a srdcovej činnosti			tachykardia	bradykardia
Poruchykrvi a lymfatického systému					trombocytopénia
Poruchy nervového systému		insomnia, somnolencia, závraty, parestézia, tremor	poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa	serotonínový syndróm	dyskinézia, poruchy pohybu, kŕče
Poruchy oka			mydriáza, poruchy videnia
Poruchy ucha a labyrintu			tinitus
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína		sinusitída, zívanie	krvácanie z nosa
Poruchy gastrointestinálneho traktu	nevoľnosť	hnačka, zápcha, vracanie, sucho v ústach	gastrointestinálna hemorágia (vrátane rektálnej hemorágie)
Poruchy obličiek a močových ciest					retencia moču
Poruchy kože a podkožného tkaniva		zvýšené potenie	žihľavka, alopécia, vyrážky, pruritus		ekchymóza, angioedémy
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva		artralgia, myalgia
Poruchy endokrinného systému					Neadekvátna sekrécia ADH
Poruchy metabolizmu a výživy		znížená chuť do jedla, zvýšená chuť do jedla			hyponatriémia
Poruchy ciev					ortostatická hypotenzia
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania		únava, horúčka	edém
Poruchy imunitného systému				anafylaktické reakcie
Poruchy pečene a žlčových ciest					hepatitída
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov		muži: porucha ejakulácie, impotencia	ženy: metrorágia, menorágia		galaktorea, muži: priapizmus
Psychické poruchy		úzkosť, nepokoj, abnormálne sny, pokles libida u mužov aj u žien, anorgazmia u žien	škrípanie zubami, agitovanosť, nervozita, záchvaty paniky, zmätený stav	agresivita, depersonalizácia, halucinácie, udalosti spojené so samovraždou (pozri časť 4.4)'	mánia, suicidálne predstavy, suicidálne správanie1)

[1]⁾ Prípady suicidálnych predstáv a suicidálneho správania boli hlásené počas liečby alebo zanedlho po ukončení liečby escitalopramom (pozri aj časť 4.4).

Nasledujúce nežiaduce reakcie boli hlásené pre terapeutickú skupinu SSRI: psychomotorický nepokoj/akatízia (pozri časť 4.4) a anorexia.

V období po uvedení lieku na trh, prevažne u pacientov so srdcovou poruchou v anamnéze, boli hlásené prípady predĺženia QT intervalu. Nebola stanovená žiadna príčinná súvislosť.

Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby
Prerušenie liečby antidepresívami zo skupiny SSRI/SNRI (hlavne po náhlom prerušení) bežne vedie k symptómom z prerušenia liečby. Závraty, poruchy zmyslového vnímania (vrátane parestézie a pocitu elektrických šokov), poruchy spánku (zahrňujúce insomniu a intenzívne sny), agitovanosť alebo úzkosť, nevoľnosť a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšie hlásenými reakciami. Obvykle sú tieto príznaky mierne až stredne intenzívne a spontánne ustupujúce, avšak u niektorých pacientov môžu mať ťažký a/alebo dlhodobejší priebeh. Ak liečba escitalopramom už nie je potrebná, odporúča sa pri ukončovaní liečby postupne znižovať dávku (pozri časť 4.2 a 4.4).

4.9 Predávkovanie

Toxicita

Skúsenosti s predávkovaním escitalopramom v klinickej praxi sú obmedzené a v mnohých prípadoch zahŕňajú súbežné predávkovanie inými liekmi. Vo väčšine prípadov neboli hlásené žiadne alebo len mierne symptómy. Fatálne prípady predávkovania samotným escitalopramom boli hlásené len veľmi zriedkavo,, vo väčšine prípadov išlo o predávkovanie súčasne aj s inými liekmi. Dávky medzi 400 a 800 mg samotného escitalopramu boli užité bez akýchkoľvek závažných symptómov.

Symptómy

Symptómy pozorované pri nahlásených prípadoch predávkovania escitalopramom zahŕňajú hlavne symptómy súvisiace s centrálnym nervovým systémom (od závratov, triašky a agitovanosti až po zriedkavé prípady serotonínového syndrómu, kŕčov a kómy), symptómy súvisiace s gastrointestinálnym traktom (nauzea, vracanie), s kardiovaskulárnym systémom (hypotenzia, tachykardia, predĺženie QT-intervalu a arytmia) a s rovnovážnym stavom elektrolytov/tekutín (hypokalémia, hyponatrémia).

Liečba

Neexistuje špecifické antidotum. Je potrebné zabezpečiť a udržať priechodné dýchacie cesty, zabezpečiť adekvátnu oxygenáciu a ventiláciu. Má sa zvážiť výplach žalúdka a použitie aktívneho uhlia. Po perorálnom užití sa má výplach žalúdka urobiť čo najskôr. Odporúča sa monitorovanie funkcií srdca a vitálnych funkcií a zároveň celková symptomatická podporná liečba.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresívum, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu
ATC kód: N 06 AB 10

Mechanizmus účinku:
Escitalopram je selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnemu väzbovému miestu. Tiež sa viaže na alosterické miesto na serotonínovom transportéri, s 1 000-násobne nižšou afinitou.

Escitalopram nemá žiadnu alebo len nízku afinitu voči viacerým receptorom, vrátane 5-HT_1A, 5-HT₂, DA D₁ a D₂ receptorov, α₁-, α₂-, b-adrenoreceptorov, histamínových H₁, muskarínových, cholinergických, benzodiazepínových a opioidných receptorov.

Jediný pravdepodobný mechanizmus účinku, ktorý vysvetľuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu, je inhibícia spätného vychytávania 5-HT.

Klinická účinnosť
Veľké depresívne epizódy
Escitalopram bol účinný v akútnej liečbe veľkých depresívnych epizód v troch zo štyroch dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných, krátkodobých (8-týždňových) štúdiách. V dlhodobej štúdii zameranej na prevenciu relapsu bolo 274 pacientov, ktorí v otvorenej úvodnej 8-týždňovej fáze odpovedali na liečbu escitalopramom v dávkach 10 alebo 20 mg denne a po následnej randomizácii pokračovali v liečbe escitalopramom v nezmenenej dávke alebo im bolo podávané placebo počas 36 týždňov. Pacienti v tejto štúdii, ktorí naďalej dostávali escitalopram, boli počas nasledujúcich 36 týždňov signifikantne menej náchylní na relapsy v porovnaní s tými, ktorí dostávali placebo.

Sociálna úzkostná porucha
Escitalopram bol účinný v troch krátkodobých (12-týždňových) štúdiách a u respondérov v 6-mesačnej štúdii prevencie relapsu pri sociálnej úzkostnej poruche. V 24-týždňovej štúdii na stanovenie dávky bola potvrdená účinnosť 5, 10 a 20 mg escitalopramu.

Obsedantne-kompulzívna porucha
V randomizovanej, dvojito zaslepenej, klinickej štúdii sa celkové skóre Y-BOCS u pacientov s escitalopramom v dávke 20 mg/deň oddelilo od skóre pacientov dostávajúcich placebo po 12 týždňoch. Po 24 týždňoch boli obe dávky escitalopramu 10 mg a 20 mg/deň účinnejšie než placebo.

Prevencia relapsu sa preukázala pri dávkach escitalopramu 10 mg a 20 mg/deň u pacientov, ktorí odpovedali na liečbu escitalopramom v otvorenej 16-týždňovej štúdii a ktorí vstúpili do 24-týždňovej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Absorpcia je takmer kompletná a nezávislá od príjmu potravy. (Priemerný čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie /priemerná hodnota T_max/ je 4 hodiny po opakovaných dávkach.) Podobne ako pri racemickom citaloprame, tak aj pri escitaloprame sa predpokladá úplná biologická dostupnosť na úrovni okolo 80 %.

Distribúcia

Zdanlivý distribučný objem (V_d,b/F) po perorálnom podaní je okolo 12 − 26 l/kg. Väzba na plazmatické bielkoviny je nižšia ako 80 % pre escitalopram aj pre jeho hlavné metabolity.

Biotransformácia

Escitalopram sa metabolizuje v pečeni na demetylované a didemetylované metabolity. Obidva typy metabolitov sú farmakologicky aktívne. Alternatívne môže byť dusík oxidovaný na formu N-oxidového metabolitu. Materská látka aj metabolity sa čiastočne vylučujú vo forme glukuronidov. Po opakovanom dávkovaní sú priemerné koncentrácie demetylovaných a didemetylovaných metabolitov zvyčajne 28 − 31 % a < 5 % z koncentrácie escitalopramu. Biotransformácia escitalopramu na demetylovaný metabolit je sprostredkovaná hlavne enzýmom CYP2C19. Do určitej miery sa môžu podieľať aj enzýmy CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminácia

Eliminačný polčas (t_1/2b) po opakovanom dávkovaní je asi 30 hodín a orálny plazmatický klírens (Cl_oral) je približne 0,6 l/min. Hlavné metabolity majú výrazne dlhší polčas eliminácie. Predpokladá sa, že escitalopram a hlavné metabolity sa eliminujú tak hepatálnou (metabolickou), ako aj renálnou cestou, pričom hlavná časť dávky sa vylúči močom v podobe metabolitov.
Escitalopram má lineárnu farmakokinetiku. Rovnovážny stav plazmatickej hladiny sa dosiahne približne v priebehu týždňa. Pri dávke 10 mg denne sa v rovnovážnom stave dosiahnu priemerné koncentrácie 50 nmol/l (v rozpätí 20 − 125 nmol/l).

Starší pacienti (vo veku > 65 rokov)
Zdá sa, že escitalopram sa eliminuje u starších pacientov v porovnaní s mladšími pomalšie. Plocha pod krivkou predstavujúca systémovú expozíciu (AUC) je u starších pacientov asi o 50 % vyššia v porovnaní s mladými zdravými dobrovoľníkmi (pozri časť 4.2).

Znížená funkcia pečene

U pacientov s miernym alebo stredným stupňom poškodenia pečene (Childovo-Pughovo kritérium A a B) je eliminačný polčas escitalopramu asi dvakrát dlhší a expozícia asi o 60 % vyššia než u jedincov s normálnou funkciou pečene (pozri časť 4.2).

Znížená funkcia obličiek

U pacientov so zníženou funkciou obličiek (CL_CR 10 – 53 ml/min) sa pri racemickom citaloprame pozoroval dlhší polčas a mierne zvýšená expozícia. Plazmatická koncentrácia metabolitov sa nesledovala, ale môže byť zvýšená (pozri časť 4.2).

Polymorfizmus
Pozorovalo sa, že slabí metabolizéri vo vzťahu k CYP2C19 mali dvojnásobne vyššiu plazmatickú koncentráciu escitalopramu ako silní metabolizéri. U slabých metabolizérov vo vzťahu k CYP2D6 sa nepozorovala signifikantná zmena v expozícii (pozri časť 4.2).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Vzhľadom na to, že premosťujúce toxikokinetické a toxikologické štúdie escitalopramu a citalopramu na potkanoch preukázali podobný profil obidvoch látok, obvyklá kompletná séria predklinických štúdií s escitalopramom sa neuskutočnila. Z tohto dôvodu môžu byť všetky údaje o citaloprame extrapolované na escitalopram.

V porovnávacích toxikologických štúdiách na potkanoch escitalopram a citalopram spôsobovali kardiálnu toxicitu, vrátane kongestívneho srdcového zlyhania, po niekoľkotýždňovom podávaní pri použití dávok, ktoré spôsobovali celkovú toxicitu. Zdá sa, že kardiálna toxicita väčšmi korelovala s najvyššou plazmatickou koncentráciou než so systémovou expozíciou (AUC). Pri najvyššej plazmatickej hladine 8-krát vyššej, aká sa dosahuje v klinickej praxi, neboli zaznamenané žiadne toxické účinky, kým AUC pre escitalopram bola len 3- až 4-krát vyššia ako je expozícia dosahovaná v klinickej praxi. Hodnoty AUC pre S-enanciomér citalopramu boli 6- až 7-krát vyššie ako expozícia dosahovaná v klinickej praxi. Tieto zistenia pravdepodobne súvisia so zvýšeným vplyvom na biogénne amíny, čo je však až druhotné vo vzťahu k primárnemu farmakologickému pôsobeniu, ktoré spôsobuje hemodynamické účinky (zníženie cievneho toku) a ischémiu. Presný mechanizmus kardiálnej toxicity pri potkanoch však nie je známy. Klinické skúsenosti s citalopramom a skúsenosti z klinických štúdií s escitalopramom nenaznačujú žiaden klinický význam týchto zistení.

Po dlhodobom podávaní escitalopramu a citalopramu potkanom bol pozorovaný zvýšený obsah fosfolipidov v niektorých tkanivách, napr. v pľúcach, v nadsemenníkoch a v pečeni. V prípade nadsemeníkov a pečene bola expozícia porovnateľná s dávkami používanými v klinickej praxi. Po ukončení terapie je tento jav reverzibilný. Akumulácia fosfolipidov (fosfolipidóza) pri zvieratách sa pozorovala v súvislosti s mnohými kationickými amfifilickými liekmi. Nie je známe, či tento jav je signifikantne významný pre človeka.

V toxikologickej štúdii na potkanoch zameranej na sledovanie vplyvu na vývoj plodu boli pozorované embryotoxické účinky (znížená hmotnosť plodu a reverzibilné oneskorenie osifikácie) pri expozícii, ktorej hodnoty AUC presahovali expozíciu dosahovanú pri klinickom použití. Nebola zaznamenaná zvýšená frekvencia malformácii. V pre- a postnatálnych štúdiách sa ukázalo znížené prežívanie mláďat v období laktácie pri expozícii, ktorej hodnoty AUC presahovali expozíciu dosahovanú pri klinickom použití.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro tablety
mikrokryštalická celulóza (E 460)
sodná soľ kroskarmelózy (E 468)
koloidný oxid kremičitý bezvodý
magnéziumstearát (E 470b)

Filmový obal tablety
hypromelóza (E 464)
oxid titaničitý (E 171)
makrogol 400.

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

oPA/Alu/PVC-hliníkové blistre s obsahom

30, 60 tabliet

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Zentiva, a.s. Praha, Česká republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

30/0362/09-S, 30/0363/09-S, 30/0364/09-S, 30/0365/09-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE / PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

jún 2009