ytávania noradrenalínu (SNRI) boli zaznamenané prípady abnormalít spojených
s krvácaním, ako sú ekchymóza, purpura a gastrointestinálne krvácanie. U pacientov užívajúcich
antikoagulanciá a/alebo lieky, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek a u pacientov náchylných na krvácanie sa odporúča postupovať s opatrnosťou.
Hyponatrémia
Pri podávaní CYMBALTY bola zriedkavo hlásená hyponatrémia, predovšetkým u starších pacientov. U pacientov so zvýšeným rizikom vzniku hyponatrémie ako sú starší pacienti, pacienti s cirhózou alebo dehydratovaní pacienti alebo pacienti liečení diuretikami je potrebná opatrnosť. Hyponatrémia môže byť spôsobená syndrómom nedostatočnej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH).
Ukončenie liečby
Pri prerušení liečby je výskyt príznakov z vysadenia častý, hlavne ak je vysadenie náhle (pozri časť
4.8). V klinických štúdiách sa nežiaduce účinky pri náhlom vysadení liečby vyskytovali približne u 45% pacientov liečených CYMBALTOU a u 23% pacientov užívajúcich placebo.
Riziko príznakov z vysadenia pozorovaných u SSRI a SRNI môže závisieť od niekoľkých faktorov, vrátane dĺžky liečby, dávky a rýchlosti znižovania dávky. Najčastejšie hlásené reakcie sú uvedené
v časti 4.8. Zvyčajne sú symptómy slabé alebo mierne, avšak u niektorých pacientov môžu mať závažnejší charakter. Obyčajne sa objavia v priebehu prvých dvoch dní vysadzovania liečby, ale vzácne boli hlásené takéto príznaky u pacientov, ktorí nedopatrením vynechali dávku. Zvyčajne tieto príznaky vymiznú bez liečby, obyčajne v priebehu 2 týždňov, hoci u niektorých osôb to môže trvať dlhšie (2-3 mesiace alebo viac). Preto sa pri vysadzovaní liečby odporúča postupné znižovanie dávky duloxetínu počas minimálne 2 týždňov, podľa potreby pacienta (pozri časť 4.2).
Starší pacienti
Depresívne epizódy: Údaje o použití 120 mg CYMBALTY u starších pacientov s veľkými depresívnymi poruchami sú obmedzené. Preto je pri liečbe starších pacientov s maximálnou dávkou potrebná zvýšená opatrnosť (pozri časti 4.2 a 5.2).
Akatízia/psychomotorický nepokoj
Užívanie duloxetínu je spájané so vznikom akatízie, ktorá sa prejavuje subjektívne nepríjemným alebo trýznivým nepokojom a potrebou pohybovať sa, často sprevádzané neschopnosťou pokojne sedieť alebo stáť. Najväčšia pravdepodobnosť jej výskytu je v priebehu prvých týždňov liečby. Na pacientov, u ktorých sa vyskytnú tieto príznaky, by mohlo mať zvýšenie dávky negatívny dopad.
Lieky obsahujúce duloxetín
Duloxetín sa používa pod rôznymi obchodnými názvami vo viacerých indikáciách (liečba diabetickej neuropatickej bolesti, depresívnych epizód ako aj stresovej inkontinencie moču). Je nutné vyvarovať sa používania viac ako jedného z týchto produktov súčasne.
Hepatitída/zvýšené hepatálne enzýmy
Pri podávaní duloxetínu boli hlásené prípady poškodenia pečene, vrátane závažných nárastov hladín hepatálnych enzýmov (>10 násobok hornej hranice normy), hepatitídy a žltačky (pozri časť 4.8). Väčšina z nich sa objavila počas prvých mesiacov liečby. Charakter poškodenia pečene bol prevažne
hepatocelulárny. Duloxetín sa má užívať s opatrnosťou u pacientov liečených inými liekmi, ktoré sú spojované s poškodením pečene.
4.5 Liekové a iné interakcie
Lieky s vplyvom na CNS: riziko užívania duloxetínu v kombinácii s inými liekmi s vplyvom na CNS
nebolo systematicky hodnotené, okrem prípadov opísaných v tejto časti. V dôsledku toho sa pri
užívaní CYMBALTY v kombinácii s inými centrálne pôsobiacimi liekmi a látkami, vrátane alkoholu a liekov so sedatívnym účinkom (napr. benzodiazepíny, morfínomimetiká, antipsychotiká, fenobarbital, sedatívne antihistaminiká) odporúča postupovať s opatrnosťou.
Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO): z dôvodu rizika vzniku serotonínového syndrómu sa CYMBALTA nemá používať v kombinácii s neselektívnymi ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) alebo minimálne 14 dní od ukončenia liečby IMAO. Vychádzajúc z biologického polčasu duloxetínu, liečbu s IMAO je možné zahájiť najskôr 5 dní po vysadení CYMBALTY (pozri časť 4.3).
U selektívnych reverzibilných IMAO, ako je moklobemid, je riziko vzniku serotonínového syndrómu nižšie. Súbežné užívanie CYMBALTY so selektívnymi reverzibilnými IMAO sa však neodporúča (pozri časť 4.4).
Serotonínový syndróm: serotonínový syndróm bol v zriedkavých prípadoch zaznamenaný u pacientov, ktorí užívali selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) (napr. paroxetín,
fluoxetín) spolu s liekmi, ktoré majú serotonergné účinky. Opatrnosť sa odporúča v prípade, ak sa CYMBALTA užíva súbežne so serotonergnými antidepresívami akými sú SSRI, s tricyklickými antidepresívami ako klomipramín alebo amitriptylín, s ľubovníkom bodkovaným (Hypericum perforatum), venlafaxínom či triptánmi, tramadolom, petidínom a tryptofánom.
Účinok duloxetínu na iné lieky
Lieky metabolizované CYP1A2: súčasné podávanie duloxetínu (60 mg dvakrát denne) nemalo významný vplyv na farmakokinetiku teofylínu, ktorý je substrátom CYP1A2.
Lieky metabolizované CYP2D6: duloxetín je mierny inhibítor CYP2D6. Keď sa duloxetín v dávke
60 mg dvakrát denne podal súčasne s jednorazovou dávkou dezipramínu (substrát CYP2D6), AUC dezipramínu sa trojnásobne zvýšila. Súčasné podávanie duloxetínu (40 mg dvakrát denne) zvyšuje AUC tolterodínu (2 mg dvakrát denne) v rovnovážnom stave o 71%, nijako však neovplyvnilo farmakokinetiku jeho aktívneho 5-hydroxy metabolitu; úprava dávkovania sa neodporúča. Opatrnosť sa však odporúča v prípade, že sa CYMBALTA podáva súbežne s liekmi, ktoré sú metabolizované prevažne izoenzýmom CYP2D6 (risperidón, tricyklické antidepresíva [TCAs] ako sú nortriptylín, amitriptylín a imipramín), najmä ak tieto majú úzky terapeutický index (ako je flekainid, propafenón a metoprolol).
Perorálne kontraceptíva a iné steroidové látky: výsledky štúdií in vitro preukázali, že duloxetín neindukuje katalytickú aktivitu izoenzýmov CYP3A. Špecifické in vivo liekové interakčné štúdie zrealizované neboli.
Antikoagulanciá a antiagreganciá: Opatrnosť je potrebná, keď sa duloxetín kombinuje s perorálnymi antikoagulanciami alebo antiagreganciami kvôli možnému zvýšeniu rizika krvácania. Okrem toho sa zaznamenali zvýšené hodnoty INR pri súčasnom podávaní duloxetínu spolu s warfarínom.
Účinok iných liekov na duloxetín
Antacidá a antagonisti H2 receptorov: súbežné podávanie duloxetínu a antacíd obsahujúcich hliník a horčík alebo duloxetínu s famotidínom nijako významne neovplyvnilo rýchlosť či rozsah absorpcie duloxetínu po podaní dávky 40 mg perorálne.
Inhibítory CYP1A2: keďže CYP1A2 sa zúčastňuje na metabolizme duloxetínu, súčasné užívanie duloxetínu spolu so silnými inhibítormi CYP1A2 pravdepodobne vedie k zvýšenej koncentrácii
duloxetínu. Fluvoxamín (100 mg raz denne) ako silný inhibítor CYP1A2, znížil zdanlivý plazmatický klírens duloxetínu o približne 77%, pričom 6-násobne vzrástla AUCo-t . CYMBALTA sa preto nemá podávať v kombinácii so silnými inhibítormi CYP1A2 typu fluvoxamín (pozri časť 4.3).
Induktory CYP1A2: populačné farmakokinetické analýzy preukázali, že fajčiari majú takmer o 50%
nižšie plazmatické koncentrácie duloxetínu než nefajčiari.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita
Nie sú k dispozícii údaje o použití duloxetínu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu pri hladinách systémovej expozície (AUC) duloxetínu nižších než je maximálna klinická expozícia (pozri časť 5.3).
Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. Ako aj u iných serotonergných liekov, ak matka užívala krátko pred pôrodom duloxetín, u novorodenca sa môžu vyskytnúť príznaky z vysadenia. CYMBALTA sa
má užívať v priebehu gravidity len vtedy, ak jej potenciálny prínos prevýši možné riziko pre plod. Ženy, ktoré otehotnejú alebo zamýšľajú otehotnieť v priebehu liečby, je potrebné informovať, aby na to upozornili svojho lekára.
Dojčenie
Duloxetín je veľmi málo vylučovaný do materského mlieka vychádzajúc zo štúdie so 6 dojčiacimi ženami, ktoré nedojčili svoje deti. Odhadovaná denná dávka u dojčaťa v mg/kg je približne 0,14% dávky podanej matke (pozri časť 5.2). Keďže nie je známa bezpečnosť podávania duloxetínu u dojčiat, užívanie CYMBALTY sa počas dojčenia neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Hoci v kontrolovaných štúdiách duloxetín nezhoršoval výkon psychomotorických funkcií, kognitívne funkcie či pamäť, je možné, že súvisí s útlmom a závratom. Je preto potrebné upozorniť pacientov na možnú zmenu ich schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Tabuľka 1 uvádza výskyt nežiaducich reakcií zaznamenaný zo spontánnych hlásení a v placebom kontrolovaných klinických štúdiách (celkovo 4 926 pacientov, 3 127 na duloxetíne a 1 799 na placebe) s diagnózou depresie a diabetickej neuropatickej bolesti.
Najčastejšie uvádzané nežiaduce reakcie u pacientov s depresiou liečených CYMBALTOU boli nauzea, sucho v ústach, bolesť hlavy a hnačka. Väčšinou však boli tieto časté nežiaduce reakcie len mierne či stredne závažné, objavili sa krátko po začiatku terapie a väčšinou mali tendenciu odoznieť aj keď liečba pokračovala. Najčastejšie pozorované nežiaduce reakcie u pacientov s diabetickou neuropatickou bolesťou liečených CYMBALTOU boli: nauzea; spavosť; bolesť hlavy a závrat.
Tabuľka 1: Nežiaduce reakcie
Odhadovaná frekvencia výskytu: veľmi časté (≥10%), časté (≥1% až <10%), menej časté (≥0,1%
až <1%), zriedkavé (≥ 0,01% až <0,1%), veľmi zriedkavé (<0,01%), frekvencia nie je známa (údaje zo spontánnych hlásení).
Veľmi časté Časté Menej časté Zriedkavé Veľmi
zriedkavé
Frekvencia nie
je známa
Infekcie a nákazy
Poruchy imunitného systému
Poruchy endokrinného systému
Laryngitída
Hypersenzitivita Anafylaktická reakcia
Hypotyreóza
Poruchy metabolizmu a výživy Pokles chuti do jedla
Hyperglykémia (hlásené hlavne u pacientov s diabetom)
Dehydratácia Hyponatrémia
SIADH
Psychiatrické poruchy a ochorenia
Nespavosť
(10,2%)
Úzkosť Pokles libida Abnormálny orgazmus Agitácia Abnormálne sny
Škrípanie zubami Dezorientácia Porucha spánku Apatia
Mánia Suicidálne predstavy Suicidálne správanie1
Halucinácie
Poruchy nervového systému
Bolesť hlavy (14,2%) Spavosť (11,1%)
Ochorenia oka
Závrat Tras Nervozita Letargia Parestézia
Nejasné videnie
Porucha chuti Porucha pozornosti Myoklónia Dyskinéza
Mydriáza
Poruchy videnia
Glaukóm
Serotonínový syndróm Extrapyramído- vé symptómy Kŕče
Akatízia Psychomotoric- ký nepokoj
Ochorenia ucha a labyrintu
Vertigo
Bolesť ucha
Ochorenia srdca a poruchy srdcovej činnosti
Palpitácie Tachykardia Supraventriku- lárna arytmia, hlavne atriálna fibrilácia
Cievne poruchy
Návaly tepla Sčervenanie Zvýšený krvný tlak
Pocit chladu na periférii Ortostatická hypotenzia2
Synkopa2
Ochorenia dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Zívanie Zvieranie hrdla
Epistaxa
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
Hypertenzia Hypertenzná kríza
Nauzea (21,7%) Sucho v ústach (13,4%) Hnačka (10,2%)
Zápcha Vracanie Dyspepsia Plynatosť
Grganie Gastroenteritída Stomatitída Gastritída
Halitóza
Haematochézia
Gastrointesti- nálne krvácanie
Ochorenia pečene a žlčových ciest
Zvýšené Žltačka
pečeňové enzýmy (ALT, AST, alkalická fosfatáza) Hepatitída3
Akútne poškodenie pečene
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Zlyhanie pečene
Zvýšené potenie Vyrážka
Nočné potenie Fotosenzitívne reakcie Studený pot
Zvýšený sklon k tvorbe modrín
Angioneurotic- ký edém Stevens- Johnsonov syndróm Urtikária
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Muskuloskele- tálna bolesť Napätie svalov Svalový kŕč
Zášklby svalov Trizmus
Poruchy obličiek a močovej sústavy Noktúrie Močenie s oneskoreným štartom Zadržiavanie močenia Dyzúria
Ochorenia reprodukčného systému a prsníkov
Abnormálny zápach moča
Erektilná dysfunkcia
Porucha ejakulácie Oneskorená ejakulácia Gynekologické krvácanie
Menopauzálne symptómy
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
Únava
Bolesť brucha
Pocit tepla Pocit chladu Malátnosť Smäd
Zvláštny pocit
Zimnica
Bolesť na hrudi
Abnormálne laboratórne a funkčné vyšetrenia
Pokles hmotnosti
Nárast hmotnosti Zvýšená kreatinínfosfoki- náza
Zvýšený cholesterol v krvi
1 V priebehu liečby duloxetínom alebo krátko po ukončení tejto liečby boli zaznamenané prípady výskytu suicidálnych predstáv a suicidálneho správania (pozri časť 4.4).
2 Hlavne na začiatku liečby boli hlásené prípady ortostatickej hypotenzie a synkopy.
3 Pozri časť 4.4
Vysadenie duloxetínu (hlavne náhle) vedie často k vzniku príznakov z vysadenia. Najčastejšie sú hlásené tieto príznaky: závrat, senzorické poruchy (vrátane parestézie), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitovanosť alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tras, bolesť hlavy, podráždenosť, hnačka a zvýšené potenie.
Zvyčajne sú tieto reakcie, v prípade SSRI a SNRI, slabé až mierne a samé odoznejú, avšak
u niektorých pacientov môžu byť vážne a/alebo dlhšieho trvania. Preto sa odporúča, ak nie je liečba duloxetínom ďalej potrebná, postupné vysadenie liečby znižovaním dávky (pozri časti 4.2 a 4.4).
V 12-týždňovej akútnej fáze troch klinických štúdií s duloxetínom u pacientov trpiacich diabetickou neuropatickou bolesťou došlo u pacientov liečených duloxetínom k miernemu, avšak štatisticky významnému zvýšeniu hladiny glukózy v krvi nalačno. Hodnoty HbA1c boli stabilné aj u pacientov liečených duloxetínom aj u pacientov s placebom. V pokračovacej fáze týchto štúdií, ktorá trvala až 52 týždňov, sa objavilo v oboch skupinách pacientov zvýšenie hodnoty HbA1c, pričom priemerné
zvýšenie bolo o 0,3% vyššie v skupine pacientov liečených duloxetínom. Zaznamenalo sa tiež mierne
zvýšenie glukózy v krvi nalačno a celkového cholesterolu u pacientov liečených duloxetínom, pričom tieto laboratórne testy v kontrolnej skupine ukázali mierny pokles.
Elektrokardiogramy boli vykonané u 1139 pacientov liečených duloxetínom a u 777 pacientov liečených placebom v rámci 8-týždňových klinických štúdií veľkých depresívnych porúch a u 528 pacientov liečených duloxetínom a u 205 pacientov liečených placebom s diabetickou neuropatickou bolesťou v rámci klinických štúdií v trvaní až 13 týždňov. QT interval korigovaný podľa srdcovej frekvencie sa u pacientov liečených duloxetínom nelíšil od toho zisteného u placebom liečených pacientov. V rámci porovnania pacientov liečených duloxetínom a pacientov liečených placebom pri meraniach QT, PR, QRS, a QTcB žiadne klinicky významné rozdiely zistené neboli.
4.9 Predávkovanie
S predávkovaním duloxetínom u ľudí existujú len obmedzené klinické skúsenosti. Zaznamenali sa prípady predávkovania duloxetínom samotným alebo v kombinácii s inými liekmi, v dávke 4800 mg. Vyskytlo sa i niekoľko prípadov úmrtia, najmä pri predávkovaní kombináciou liekov, ale aj pri predávkovaní samotným duloxetínom v dávke približne 1000 mg. Príznaky a symptómy predávkovania (väčšinou pri predávkovaní kombináciou liekov) zahŕňajú serotonínový syndróm, somnolenciu, vracanie a záchvaty podobné epileptickým.
Nie je známe žiadne špecifické antidotum duloxetínu, ale ak sa vyskytne serotonínový syndróm, má sa zvážiť špecifická liečba (ako je cyproheptadín a/alebo kontrola teploty). Je potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest. Zároveň sa odporúča monitorovať funkciu srdca ako aj všetky vitálne funkcie, spolu s náležitými symptomatickými a podpornými opatreniami. Výplach žalúdka sa môže indikovať, ak je prevedený ihneď po požití alebo u symptomatických pacientov. Aktívne uhlie môže byť prospešné na obmedzenie absorpcie. Duloxetín má rozsiahly objem distribúcie a je málo pravdepodobné, že by forsírovaná diuréza, hemoperfúzia či výmenná perfúzia mohli byť v tomto prípade prospešné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Iné antidepresíva. ATC kód: N06AX21.
Duloxetín je kombinovaný inhibítor spätného vychytávania serotonínu (5-HT) a noradrenalínu (NA). Slabo inhibuje spätné vychytávanie dopamínu, bez významnej afinity k histamínovým, dopaminergným, cholinergným a adrenergným receptorom. V závislosti od dávky zvyšuje duloxetín extracelulárne hladiny serotonínu a noradrenalínu v rozličných častiach mozgu zvierat.
V predklinických modeloch neuropatickej a zápalovej bolesti duloxetín normalizoval prah bolesti
a v rámci modelu perzistujúcej bolesti zmierňoval bolestivé reagovanie. Predpokladá sa, že inhibičný
účinok duloxetínu na bolesť je dôsledkom potenciácie zostupných bolesť inhibujúcich dráh v centrálnom nervovom systéme.
Depresívne epizódy:
CYMBALTA bola skúmaná v klinickom programe, do ktorého bolo zaradených 3158 pacientov (1285 pacientských rokov expozície), ktorí spĺňali kritériá DSM-IV pre veľkú depresiu. Účinnosť CYMBALTY pri odporúčanej dávke 60 mg jedenkrát denne bola preukázaná v troch z troch randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných akútnych (krátkodobých) štúdií s pevne stanovenou dávkou u dospelých ambulantných pacientov s veľkou depresívnou poruchou.
Celkovo sa účinnosť CYMBALTY preukázala pri denných dávkach v rozmedzí od 60 do 120 mg v
celkovo piatich zo siedmich randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných akútnych (krátkodobých) štúdií s pevne stanovenou dávkou u dospelých ambulantných pacientov s veľkou depresívnou poruchou.
CYMBALTA preukázala štatistickú prevahu nad placebom pri meraní zlepšenia celkového skóre 17- bodovej Hamiltonovej škály na posudzovanie depresie (HAM-D) (vrátane emočných aj somatických symptómov depresie). Miera odpovede na liečbu a remisie bola taktiež štatisticky významne vyššia pri CYMBALTE ako pri placebe. Iba malá časť pacientov zahrnutých do pilotných klinických štúdií mala závažnú depresiu (vstupné skóre HAM-D>25).
V štúdii zameranej na prevenciu relapsu boli pacienti reagujúci na 12-týždňovú otvorenú akútnu liečbu CYMBALTOU v dávke 60 mg jedenkrát denne randomizovaní k užívaniu CYMBALTY 60 mg jedenkrát denne alebo užívaniu placeba po ďalších 6-mesiacov. CYMBALTA v dávke 60 mg
jedenkrát denne preukázala štatisticky signifikantnú prevahu nad placebom (p=0,004) v hodnotení hlavného cieľa štúdie, prevencie relapsu depresie, hodnoteného časom do relapsu. Incidencia relapsu počas nasledovného 6-mesačného dvojito zaslepeného obdobia bola 17% a 29% v prípade duloxetínu, resp. placeba.
Účinok CYMBALTY 60 mg raz denne u starších depresívnych pacientov (≥65 rokov) bol konkrétne hodnotený v štúdii, ktorá preukázala štatisticky významný rozdiel v redukcii HAMD17 skóre
u pacientov liečených duloxetínom v porovnaní s placebom. Tolerabilita CYMBALTY 60 mg raz denne u starších pacientov bola porovnateľná s tou pozorovanou u mladších pacientov. Avšak, údaje o starších pacientoch vystavených maximálnej dávke (120 mg denne) sú obmedzené a preto sa pri
liečbe tejto populácie odporúča opatrnosť.
Diabetická periférna neuropatická bolesť:
Účinnosť duloxetínu v liečbe diabetickej neuropatickej bolesti bola preukázaná v dvoch randomizovaných, 12 týždňov trvajúcich, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách s pevne stanovenou dávkou u dospelých (22 až 88 rokov), ktorí minimálne 6 mesiacov trpia
diabetickou neuropatickou bolesťou. Pacienti, ktorí spĺňali diagnostické kritériá pre veľkú depresívnu poruchu boli z týchto výskumných štúdií vylúčení. Primárnym parametrom bola týždenná stredná hodnota 24-hodinovej priemernej bolesti, ktorú pacienti hodnotili na 11 bodovej Likertovej škále pričom si záznamy zapisovali do denníka.
V oboch štúdiách duloxetín v dávke 60 mg raz denne a 60 mg dvakrát denne viedol, v porovnaní
s placebom, k signifikantnému zmierneniu bolesti. U niektorých pacientov bol tento efekt zjavný už v priebehu prvého týždňa liečby. Rozdiel priemerného zlepšenia pri porovnaní oboch uvedených aktívnych ramien liečby nebol významný. Redukciu bolesti o minimálne 30% uviedlo približne 65% pacientov liečených duloxetínom v porovnaní so 40% pacientov liečených placebom. Počty zodpovedajúce aspoň 50% redukcii bolesti boli 50% a 26%. Hodnoty klinickej odpovede (zmiernenie bolesti o 50% a viac) boli analyzované s ohľadom na to, či pacient v priebehu liečby trpel spavosťou alebo nie. Z pacientov, ktorí netrpeli spavosťou bola klinická odpoveď zaznamenaná u 47% pacientov užívajúcich duloxetín a u 27% pacientov užívajúcich placebo. Podiel klinickej odpovede u pacientov, ktorí zaznamenali problémy so spavosťou bol 60% pri duloxetíne a 30% pri placebe. U pacientov, ktorí v priebehu 60 dní nezaznamenali zmiernenie bolesti ani o 30% bolo takéto zlepšenie v priebehu ďalšej liečby nepravdepodobné.
Hoci údaje z jednoročnej otvorenej štúdie poskytujú isté dôkazy pre dlhodobú účinnosť, žiadne presvedčivé údaje o účinnosti liečby dlhšej než 12 týždňov nie sú zo štúdií kontrolovaných placebom k dispozícii.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Duloxetín sa podáva ako samostatný enantiomér. Duloxetín sa extenzívne metabolizuje prostredníctvom oxidatívnych enzýmov (CYP1A2 a polymorfný CYP2D6) s následnou konjugáciou. Farmakokinetika duloxetínu preukazuje veľkú interindividuálnu variabilitu (všeobecne 50–60%), čiastočne v súvislosti s pohlavím, vekom, fajčiarskymi návykmi a statusom metabolizéra CYP2D6. Duloxetín sa po perorálnom podaní dobre vstrebáva, pričom k Cmax dochádza 6 hodín po podaní dávky. Absolútna perorálna biologická dostupnosť duloxetínu je 32% až 80% (priemer 50%). Potrava predlžuje čas potrebný na dosiahnutie najvyššej koncentrácie zo 6 na 10 hodín a okrajovo zmenšuje rozsah absorpcie (približne 11%). Tieto zmeny nemajú žiadnu klinickú významnosť. Duloxetín sa priemerne v 96% viaže na proteíny v ľudskej plazme. Duloxetín sa viaže tak na albumín ako aj na
alfa-1-kyslý glykoproteín.Väzba na proteíny nie je ovplyvnená poškodením funkcie obličiek či pečene.
Duloxetín sa extenzívne metabolizuje a jeho metabolity sa vylučujú predovšetkým močom. Obidva cytochrómy P450–2D6 ako aj 1A2 katalyzujú tvorbu dvoch hlavných metabolitov, glukuronidového konjugátu 4-hydroxyduloxetínu a sulfátového konjugátu 5-hydroxy, 6-metoxyduloxetínu. Vychádzajúc zo štúdií in vitro, cirkulujúce metabolity duloxetínu sú považované za farmakologicky neaktívne. Farmakokinetika duloxetínu u pacientov, ktorí sú slabými metabolizérmi CYP2D6, nebola špecificky sledovaná. Obmedzené údaje naznačujú, že plazmatické hladiny duloxetínu sú u týchto pacientov vyššie.
Polčas eliminácie duloxetínu sa pohybuje v rozmedzí od 8 do 17 hodín (priemerne 12 hodín). Plazmatický klírens po intravenóznej aplikácii dávky sa pohybuje v rozpätí 22 l/h až 46 l/h (priemerne
36 l/h). Zdanlivý plazmatický klírens duloxetínu po perorálnom podaní sa pohybuje od 33 to 261 l/h
(priemer 101 l/h).
Špeciálne skupiny pacientov:
Pohlavie: medzi mužmi a ženami boli zistené farmakokinetické rozdiely (zdanlivý plazmatický klírens je u žien asi o 50% nižší). Vychádzajúc z prekrývania sa rozmedzia klírensu, farmakokinetické
rozdiely na základe pohlavia neoprávňujú k odporúčaniu užívania nižších dávok u pacientok.
Vek: farmakokinetické rozdiely boli zistené medzi mladšími a staršími ženami (≥65 rokov) (u starších pacientok sa zvyšuje AUC asi o 25% a polčas vylučovania je asi o 25% dlhší), magnitúda týchto zmien však nie je dostatočná na to, aby oprávňovala úpravu dávkovania. Všeobecne sa odporúča opatrnosť pri liečbe starších (pozri časti 4.2 a 4.4).
Poškodenie funkcie obličiek: pacienti s obličkovým ochorením v konečnej fáze (End Stage Renal Disease - ESRD) podrobujúci sa dialýze mali oproti zdravým jedincom dvakrát vyššie hodnoty Cmax a AUC duloxetínu. Farmakokinetické údaje o duloxetíne u pacientov s miernym alebo stredne závažným poškodením funkcie obličiek sú obmedzené.
Poškodenie funkcie pečene: stredne závažné poškodenie pečene (Child Pugh trieda B) malo vplyv na farmakokinetiku duloxetínu. V porovnaní so zdravými jedincami, u pacientov so stredne závažným poškodením pečene bol zdanlivý plazmatický klírens duloxetínu o 79% nižší, zdanlivý terminálny polčas 2,3 krát dlhší a AUC 3,7 krát vyššie. Farmakokinetika duloxetínu a jeho metabolitov
u pacientov s miernou alebo závažnou nedostatočnosťou pečene nebola sledovaná.
Dojčiace matky: Dispozícia duloxetínu bola skúmaná u 6 dojčiacich žien, ktoré boli minimálne 12
týždňov po pôrode. Duloxetín je detekovateľný v materskom mlieku a rovnovážne koncentrácie v materskom mlieku tvoria asi jednu štvrtinu plazmatickej koncentrácie. Množstvo duloxetínu
v materskom mlieku je približne 7 µg/deň pri dávkovaní 40 mg 2x denne. Laktácia neovplyvňovala farmakokinetiku duloxetínu.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V štandardnej sérii testov duloxetín nebol genotoxický a u potkanov nebol karcinogénny.
V štúdii karcinogenity u potkanov boli v pečeni spozorované multijadrové bunky bez prítomnosti iných histopatologických zmien. Mechanizmus, ktorý to spôsobuje, ani klinická závažnosť, nie sú známe. U samičiek myší, ktoré dostávali duloxetín počas 2 rokov, bola iba pri vysokej dávke zvýšená incidencia hepatocelulárnych adenómov a karcinómov, tieto však boli považované za sekundárne následky indukcie mikrozomálnych hepatálnych enzýmov. Nie je známe, či sú tieto údaje získané pozorovaním myší, relevantné pre ľudí. Samičky potkanov, ktoré dostávali duloxetín (45 mg/kg/deň) pred a počas párenia a na počiatku gravidity, mali pokles príjmu materskej potravy a telesnej hmotnosti, poruchy estrálneho cyklu, pokles indexu živonarodeného a žijúceho potomstva a retardáciu rastu potomstva pri úrovniach systémovej expozície, ktoré podľa odhadu dosahovali väčšinou úroveň maximálnej klinickej expozície (AUC). V štúdii embryotoxicity u králikov bola pri úrovniach systémovej expozície pod maximálnou klinickou expozíciou (AUC) pozorovaná vyššia incidencia kardiovaskulárnych a skeletálnych malformácií. V inej štúdii, ktorá skúmala vyššiu dávku inej soli duloxetínu, žiadne malformácie pozorované neboli. V rámci štúdií prenatálnej/postnatálnej toxicity
u potkanov duloxetín indukoval nežiaduce účinky v správaní mláďat pri expozíciách nižších ako je maximálna klinická expozícia (AUC).
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Obsah kapsuly
Hypromelóza
Acetát sukcinát hydroxypropylmetylcelulózy
Sacharóza Cukrové guľôčky Mastenec
Oxid titaničitý (E171) Trietylcitrát
Obal kapsuly:
30 mg: Želatína
Laurylsíran sodný Oxid titaničitý (E171) Indigokarmín (E132) Potravinársky zelený atrament
Potravinársky zelený atrament obsahuje: Syntetický čierny oxid železitý (E172) Syntetický žltý oxid železitý (E172) Propylénglykol
Šelak
Farba viečka kapsuly:
30 mg: nepriehľadná modrá
Farba tela kapsuly:
30 mg: nepriehľadná biela
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale. Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 30°C.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Polyvinylchloridový (PVC), polyetylénový (PE) a polychlorotrifluoroetylénový (PCTFE) blister zapečatený hliníkovou fóliou.
CYMBALTA 30 mg je dostupná v baleniach po 7, 28 a 98 kapsúl. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holandsko.
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA)
EU/1/04/296/001
EU/1/04/296/006
EU/1/04/296/009
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
17. decembra 2004
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
1. NÁZOV LIEKU
CYMBALTA 60 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Účinná látka v CYMBALTE je duloxetín.
Každá kapsula obsahuje 60 mg duloxetínu vo forme duloxetíniumchloridu.
Pomocné látky: Sacharóza.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Tvrdá gastrorezistentná kapsula.
Kapsula CYMBALTY 60 mg má nepriehľadné zelené telo s potlačou ‘60 mg’ a nepriehľadné modré viečko s potlačou ‘9542’.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Liečba depresívnych epizód.
Liečba diabetickej periférnej neuropatickej bolesti u dospelých.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Na perorálne použitie. Dospelí
Depresívne epizódy:
Počiatočná a odporúčaná udržiavacia dávka je 60 mg jedenkrát denne s jedlom alebo bez jedla.
V klinických štúdiách boli z hľadiska bezpečnosti hodnotené dávky vyššie ako 60 mg jedenkrát denne až po maximálnu dávku 120 mg denne podané v rovnomerne rozdelených dávkach. Klinický dôkaz
o tom, že by pacienti nereagujúci na počiatočnú odporúčanú dávku mohli profitovať zo vzostupnej titrácie dávky však neexistuje.
Odpoveď na liečbu sa spravidla objaví po 2-4 týždňoch liečby.
Po konsolidácii antidepresívnej odpovede na liečbu sa odporúča v liečbe pokračovať ešte niekoľko mesiacov, aby sa zabránilo relapsu.
Diabetická periférna neuropatická bolesť:
Počiatočná a odporúčaná udržiavacia dávka je 60 mg jedenkrát denne s jedlom alebo bez jedla.
V klinických štúdiách boli z hľadiska bezpečnosti hodnotené dávky vyššie ako 60 mg jedenkrát denne až po maximálnu dávku 120 mg denne podané v rovnomerne rozdelených dávkach. Plazmatická koncentrácia duloxetínu preukazuje veľkú interindividuálnu variabilitu (pozri časť 5.2). V dôsledku toho môže niektorým pacientom, ktorí nedostatočne reagujú na dávku 60 mg, vyššia dávka prospieť.
Odpoveď na liečbu sa má vyhodnocovať po dvoch mesiacoch liečby. Dodatočná odpoveď po uplynutí tejto doby je nepravdepodobná (pozri časť 5.1).
Prínos liečby je potrebné pravidelne (minimálne každé tri mesiace) prehodnotiť.
Starší pacienti
Depresívne epizódy: Vyšší vek sám o sebe nie je dôvodom pre úpravu dávky. K liečbe starších pacientov je však potrebné pristupovať opatrne, hlavne pri dávke CYMBALTY 120 mg denne, kde sú
údaje obmedzené (pozri časti 4.4 a 5.2).
Diabetická periférna neuropatická bolesť: Vyšší vek sám o sebe nie je dôvodom pre úpravu dávky. K liečbe starších pacientov je však potrebné pristupovať opatrne (pozri časť 5.2).
Deti a adolescenti:
Bezpečnosť a účinnosť duloxetínu sa u týchto vekových skupín nesledovala. Podávanie CYMBALTY
sa preto deťom a adolescentom neodporúča (pozri časť 4.4).
Poškodenie pečene:
CYMBALTA sa nemá používať u pacientov, ktorí trpia ochorením pečene poškodzujúcim jej funkciu
(pozri časti 4.3 a 5.2).
Renálna insuficiencia:
U pacientov s miernym alebo stredne závažným poškodením obličiek (klírens kreatinínu 30 až
80 ml/min) nie je nutné upravovať dávku. Pozri časť 4.3 pre závažné poškodenie obličiek.
Ukončenie liečby:
Je potrebné vyhnúť sa náhlemu vysadeniu. Pri ukončovaní liečby CYMBALTOU sa má dávka znižovať postupne aspoň počas jedného až dvoch týždňov, aby sa znížilo riziko symptómov
z vysadenia (pozri časť 4.4 a 4.8). Ak sa po znížení dávky alebo po vysadení liečby objavia
neznesiteľné príznaky z vysadenia, je potrebné zvážiť podávanie predtým predpísanej dávky. Neskôr môže lekár pokračovať v znižovaní dávky, ale oveľa postupnejšie.
4.3 Kontraindikácie
Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok.
Kontraindikované je súbežné podávanie CYMBALTY s neselektívnymi ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) (pozri časť 4.5).
Ochorenie pečene s následkom poškodenia funkcie pečene (pozri časť 5.2).
CYMBALTA sa nemá používať v kombinácii s fluvoxamínom, ciprofloxacínom či enoxacínom (t.j. silnými inhibítormi CYP1A2), pretože táto kombinácia vedie k zvýšenej plazmatickej koncentrácii duloxetínu (pozri časť 4.5).
Závažné poškodenie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min) (pozri časť 4.4).
Zahájenie liečby liekom CYMBALTA je kontraindikované u pacientov s nekontrolovanou hypertenziou, pretože by mohlo vystaviť pacientov potenciálnemu riziku vzniku hypertenznej krízy (pozri časti 4.4 a 4.8).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Mánia a záchvaty
CYMBALTA sa má s opatrnosťou používať u pacientov, ktorí majú v anamnéze mániu alebo diagnózu bipolárnej poruchy a/alebo záchvaty.
Mydriáza
Mydriáza sa udáva v spojitosti s duloxetínom, preto je potrebné postupovať opatrne pri predpisovaní CYMBALTY pacientom so zvýšeným vnútroočným tlakom alebo pacientom, u ktorých je riziko vzniku akútneho glaukómu s úzkym uhlom.
Tlak krvi a srdcová frekvencia
U niektorých pacientov bolo užívanie duloxetínu spojené so zvýšeným krvným tlakom a klinicky významnou hypertenziou. Môže to súvisieť s noradrenergným pôsobením duloxetínu. V súvislosti
s duloxetínom boli zaznamenané prípady hypertenznej krízy, hlavne u pacientov s preexistujúcou
hypertenziou. Preto sa u pacientov so známou hypertenziou a/alebo iným ochorením srdca odporúča monitorovanie krvného tlaku, najmä počas prvého mesiaca liečby. Pacientom, ktorých zdravotný stav by sa mohol zhoršiť zvýšením srdcovej frekvencie alebo zvýšením krvného tlaku, sa má duloxetín podávať opatrne. Opatrnosť je tiež potrebná, keď sa duloxetín podáva s liekmi, ktoré môžu narušiť jeho metabolizmus (pozri časť 4.5). U pacientov, u ktorých sa vyskytlo trvalé zvýšenie krvného tlaku počas užívania duloxetínu, je potrebné zvážiť buď zníženie dávky alebo postupné vysadenie duloxetínu (pozri časť 4.8). U pacientov s nekontrolovanou hypertenziou sa nemá zahájiť liečba duloxetínom (pozri časť 4.3).
Poškodenie obličiek
U pacientov so závažným poškodením obličiek na hemodialýze (klírens kreatinínu <30 ml/min) dochádza k zvýšenej plazmatickej koncentrácii duloxetínu. Informácie o pacientoch so závažným poškodením obličiek pozri v časti 4.3. Informácie o pacientoch s miernym alebo stredne závažným poškodením obličiek pozri v časti 4.2.
Užívanie spolu s antidepresívami
Ak sa CYMBALTA užíva v kombinácii s antidepresívami, postupujte opatrne. Neodporúča sa najmä kombinácia so selektívnymi reverzibilnými IMAO.
Ľubovník bodkovaný
Nežiaduce účinky sa môžu častejšie vyskytovať v priebehu súbežného užívania CYMBALTY
a bylinných prípravkov obsahujúcich ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum).
Samovražda
Depresívne epizódy
Depresiu sprevádza vyššie riziko suicidálnych myšlienok, sebapoškodzovania a samovraždy (udalosti spojené so samovraždou). Toto riziko pretrváva, až kým sa nedostaví signifikantná remisia. Keďže
zlepšenie nemusí nastať v priebehu prvých niekoľkých alebo viacerých týždňov liečby, pacient má byť
starostlivo sledovaný, až kým sa toto zlepšenie nedostaví. Je všeobecná klinická skúsenosť, že v skorých fázach zotavovania môže riziko samovraždy vzrásť. Pacienti s anamnézou udalostí spojených so samovraždou alebo tí, ktorí vykazovali významnú mieru suicidálnych myšlienok pred začatím liečby majú vyššie riziko výskytu suicidálnych myšlienok alebo suicidálneho správania
a majú byť počas liečby starostlivo sledovaní. Metaanalýza placebom kontrolovaných klinických štúdií s antidepresívami u psychiatrických ochorení ukázala zvýšené riziko suicidálneho správania u antidepresív v porovnaní s placebom u pacientov mladších ako 25 rokov.
V priebehu liečby duloxetínom alebo krátko po ukončení tejto liečby boli zaznamenané prípady výskytu suicidálnych myšlienok a suicidálneho správania (pozri časť 4.8).
U pacientov a najmä u tých s vysokým rizikom,by mal terapiu sprevádzať starostlivý dohľad, hlavne
počas počiatočnej liečby a po zmenách dávky. Pacienti (a opatrovníci pacientov) majú byť upozornení na potrebu sledovať akékoľvek klinické zhoršenie, suicidálne správanie alebo myšlienky a nezvyčajné zmeny správania a na potrebu okamžitého vyhľadania lekárskej pomoci, ak sú tieto príznaky prítomné.
Diabetická periférna neuropatická bolesť
Rovnako ako u iných liekov s podobným farmakologickým účinkom (antidepresíva) boli v priebehu liečby duloxetínom alebo krátko po ukončení tejto liečby zaznamenané prípady výskytu suicidálnych predstáv a suicidálneho správania. Čo sa týka rizikových faktorov pre suicidalitu pri depresii, pozri vyššie. Lekári majú povzbudiť svojich pacientov, aby kedykoľvek uviedli akékoľvek rušivé myšlienky alebo pocity, ktoré sa u nich vyskytnú.
Podávanie deťom a mladistvým mladším ako 18 rokov
S duloxetínom neboli vykonané žiadne klinické štúdie u detských populácií. CYMBALTA sa nesmie užívať na liečbu detí a mladistvých mladších ako 18 rokov. V klinických štúdiách bolo u detí
a mladistvých liečených antidepresívami častejšie pozorované suicidálne správanie (suicidálne pokusy
a suicidálne myšlienky) a hostilita (prevažne agresia, protichodné správanie a zlosť) v porovnaní
s tými, ktorým bolo podávané placebo. Ak sa rozhodnutie o liečbe založené na objektívnej potrebe predsa len urobí, musí byť pacient starostlivo sledovaný kvôli výskytu samovražedných symptómov. Navyše chýbajú údaje o bezpečnosti dlhodobého podávania u detí a adolescentov týkajúce sa rastu, dospievania a kognitívneho a behaviorálneho vývoja.
Sacharóza
Tvrdé gastrorezistentné kapsuly CYMBALTY obsahujú sacharózu. Pacienti so zriedkavo sa vyskytujúcimi vrodenými ťažkosťami ako sú intolerancia fruktózy, poruchy vstrebávania glukózy-
galaktózy či nedostatok sacharázy-izomaltázy nemajú tento liek užívať.
Krvácanie
V súvislosti s inhibítormi spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania noradrenalínu (SNRI) boli zaznamenané prípady abnormalít spojených
s krvácaním, ako sú ekchymóza, purpura a gastrointestinálne krvácanie. U pacientov užívajúcich
antikoagulanciá a/alebo lieky, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek a u pacientov náchylných na krvácanie sa odporúča postupovať s opatrnosťou.
Hyponatrémia
Pri podávaní CYMBALTY bola zriedkavo hlásená hyponatrémia, predovšetkým u starších pacientov. U pacientov so zvýšeným rizikom vzniku hyponatrémie ako sú starší pacienti, pacienti s cirhózou alebo dehydratovaní pacienti alebo pacienti liečení diuretikami je potrebná opatrnosť. Hyponatrémia môže byť spôsobená syndrómom nedostatočnej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH).
Ukončenie liečby
Pri prerušení liečby je výskyt príznakov z vysadenia častý, hlavne ak je vysadenie náhle (pozri časť
4.8). V klinických štúdiách sa nežiaduce účinky pri náhlom vysadení liečby vyskytovali približne u 45% pacientov liečených CYMBALTOU a u 23% pacientov užívajúcich placebo.
Riziko príznakov z vysadenia pozorovaných u SSRI a SRNI môže závisieť od niekoľkých faktorov, vrátane dĺžky liečby, dávky a rýchlosti znižovania dávky. Najčastejšie hlásené reakcie sú uvedené
v časti 4.8. Zvyčajne sú symptómy slabé alebo mierne, avšak u niektorých pacientov môžu mať závažnejší charakter. Obyčajne sa objavia v priebehu prvých dvoch dní vysadzovania liečby, ale vzácne boli hlásené takéto príznaky u pacientov, ktorí nedopatrením vynechali dávku. Zvyčajne tieto príznaky vymiznú bez liečby, obyčajne v priebehu 2 týždňov, hoci u niektorých osôb to môže trvať dlhšie (2-3 mesiace alebo viac). Preto sa pri vysadzovaní liečby odporúča postupné znižovanie dávky duloxetínu počas minimálne 2 týždňov, podľa potreby pacienta (pozri časť 4.2).
Starší pacienti
Depresívne epizódy: Údaje o použití 120 mg CYMBALTY u starších pacientov s veľkými depresívnymi poruchami sú obmedzené. Preto je pri liečbe starších pacientov s maximálnou dávkou potrebná zvýšená opatrnosť (pozri časti 4.2 a 5.2).
Akatízia/psychomotorický nepokoj
Užívanie duloxetínu je spájané so vznikom akatízie, ktorá sa prejavuje subjektívne nepríjemným alebo trýznivým nepokojom a potrebou pohybovať sa, často sprevádzané neschopnosťou pokojne sedieť alebo stáť. Najväčšia pravdepodobnosť jej výskytu je v priebehu prvých týždňov liečby. Na pacientov, u ktorých sa vyskytnú tieto príznaky, by mohlo mať zvýšenie dávky negatívny dopad.
Lieky obsahujúce duloxetín
Duloxetín sa používa pod rôznymi obchodnými názvami vo viacerých indikáciách (liečba diabetickej neuropatickej bolesti, depresívnych epizód ako aj stresovej inkontinencie moču). Je nutné vyvarovať sa používania viac ako jedného z týchto produktov súčasne.
Hepatitída/zvýšené hepatálne enzýmy
Pri podávaní duloxetínu boli hlásené prípady poškodenia pečene, vrátane závažných nárastov hladín hepatálnych enzýmov (>10 násobok hornej hranice normy), hepatitídy a žltačky (pozri časť 4.8). Väčšina z nich sa objavila počas prvých mesiacov liečby. Charakter poškodenia pečene bol prevažne
hepatocelulárny. Duloxetín sa má užívať s opatrnosťou u pacientov liečených inými liekmi, ktoré sú spojované s poškodením pečene.
4.5 Liekové a iné interakcie
Lieky s vplyvom na CNS: riziko užívania duloxetínu v kombinácii s inými liekmi s vplyvom na CNS
nebolo systematicky hodnotené, okrem prípadov opísaných v tejto časti. V dôsledku toho sa pri
užívaní CYMBALTY v kombinácii s inými centrálne pôsobiacimi liekmi a látkami, vrátane alkoholu a liekov so sedatívnym účinkom (napr. benzodiazepíny, morfínomimetiká, antipsychotiká, fenobarbital, sedatívne antihistaminiká) odporúča postupovať s opatrnosťou.
Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO): z dôvodu rizika vzniku serotonínového syndrómu sa CYMBALTA nemá používať v kombinácii s neselektívnymi ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) alebo minimálne 14 dní od ukončenia liečby IMAO. Vychádzajúc z biologického polčasu duloxetínu, liečbu s IMAO je možné zahájiť najskôr 5 dní po vysadení CYMBALTY (pozri časť 4.3).
U selektívnych reverzibilných IMAO, ako je moklobemid, je riziko vzniku serotonínového syndrómu nižšie. Súbežné užívanie CYMBALTY so selektívnymi reverzibilnými IMAO sa však neodporúča (pozri časť 4.4).
Serotonínový syndróm: serotonínový syndróm bol v zriedkavých prípadoch zaznamenaný u pacientov, ktorí užívali selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) (napr. paroxetín,
fluoxetín) spolu s liekmi, ktoré majú serotonergné účinky. Opatrnosť sa odporúča v prípade, ak sa CYMBALTA užíva súbežne so serotonergnými antidepresívami akými sú SSRI, s tricyklickými antidepresívami ako klomipramín alebo amitriptylín, s ľubovníkom bodkovaným (Hypericum perforatum), venlafaxínom či triptánmi, tramadolom, petidínom a tryptofánom.
Účinok duloxetínu na iné lieky
Lieky metabolizované CYP1A2: súčasné podávanie duloxetínu (60 mg dvakrát denne) nemalo významný vplyv na farmakokinetiku teofylínu, ktorý je substrátom CYP1A2.
Lieky metabolizované CYP2D6: duloxetín je mierny inhibítor CYP2D6. Keď sa duloxetín v dávke
60 mg dvakrát denne podal súčasne s jednorazovou dávkou dezipramínu (substrát CYP2D6), AUC dezipramínu sa trojnásobne zvýšila. Súčasné podávanie duloxetínu (40 mg dvakrát denne) zvyšuje AUC tolterodínu (2 mg dvakrát denne) v rovnovážnom stave o 71%, nijako však neovplyvnilo farmakokinetiku jeho aktívneho 5-hydroxy metabolitu; úprava dávkovania sa neodporúča. Opatrnosť sa však odporúča v prípade, že sa CYMBALTA podáva súbežne s liekmi, ktoré sú metabolizované prevažne izoenzýmom CYP2D6 (risperidón, tricyklické antidepresíva [TCAs] ako sú nortriptylín, amitriptylín a imipramín), najmä ak tieto majú úzky terapeutický index (ako je flekainid, propafenón a metoprolol).
Perorálne kontraceptíva a iné steroidové látky: výsledky štúdií in vitro preukázali, že duloxetín neindukuje katalytickú aktivitu izoenzýmov CYP3A. Špecifické in vivo liekové interakčné štúdie zrealizované neboli.
Antikoagulanciá a antiagreganciá: Opatrnosť je potrebná, keď sa duloxetín kombinuje s perorálnymi antikoagulanciami alebo antiagreganciami kvôli možnému zvýšeniu rizika krvácania. Okrem toho sa zaznamenali zvýšené hodnoty INR pri súčasnom podávaní duloxetínu spolu s warfarínom.
Účinok iných liekov na duloxetín
Antacidá a antagonisti H2 receptorov: súbežné podávanie duloxetínu a antacíd obsahujúcich hliník a horčík alebo duloxetínu s famotidínom nijako významne neovplyvnilo rýchlosť či rozsah absorpcie duloxetínu po podaní dávky 40 mg perorálne.
Inhibítory CYP1A2: keďže CYP1A2 sa zúčastňuje na metabolizme duloxetínu, súčasné užívanie duloxetínu spolu so silnými inhibítormi CYP1A2 pravdepodobne vedie k zvýšenej koncentrácii
duloxetínu. Fluvoxamín (100 mg raz denne) ako silný inhibítor CYP1A2, znížil zdanlivý plazmatický klírens duloxetínu o približne 77%, pričom 6-násobne vzrástla AUCo-t . CYMBALTA sa preto nemá podávať v kombinácii so silnými inhibítormi CYP1A2 typu fluvoxamín (pozri časť 4.3).
Induktory CYP1A2: populačné farmakokinetické analýzy preukázali, že fajčiari majú takmer o 50%
nižšie plazmatické koncentrácie duloxetínu než nefajčiari.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita
Nie sú k dispozícii údaje o použití duloxetínu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu pri hladinách systémovej expozície (AUC) duloxetínu nižších než je maximálna klinická expozícia (pozri časť 5.3).
Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. Ako aj u iných serotonergných liekov, ak matka užívala krátko pred pôrodom duloxetín, u novorodenca sa môžu vyskytnúť príznaky z vysadenia. CYMBALTA sa
má užívať v priebehu gravidity len vtedy, ak jej potenciálny prínos prevýši možné riziko pre plod. Ženy, ktoré otehotnejú alebo zamýšľajú otehotnieť v priebehu liečby, je potrebné informovať, aby na to upozornili svojho lekára.
Dojčenie
Duloxetín je veľmi málo vylučovaný do materského mlieka vychádzajúc zo štúdie so 6 dojčiacimi ženami, ktoré nedojčili svoje deti. Odhadovaná denná dávka u dojčaťa v mg/kg je približne 0,14% dávky podanej matke (pozri časť 5.2). Keďže nie je známa bezpečnosť podávania duloxetínu u dojčiat, užívanie CYMBALTY sa počas dojčenia neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Hoci v kontrolovaných štúdiách duloxetín nezhoršoval výkon psychomotorických funkcií, kognitívne funkcie či pamäť, je možné, že súvisí s útlmom a závratom. Je preto potrebné upozorniť pacientov na možnú zmenu ich schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Tabuľka 1 uvádza výskyt nežiaducich reakcií zaznamenaný zo spontánnych hlásení a v placebom kontrolovaných klinických štúdiách (celkovo 4 926 pacientov, 3 127 na duloxetíne a 1 799 na placebe) s diagnózou depresie a diabetickej neuropatickej bolesti.
Najčastejšie uvádzané nežiaduce reakcie u pacientov s depresiou liečených CYMBALTOU boli nauzea, sucho v ústach, bolesť hlavy a hnačka. Väčšinou však boli tieto časté nežiaduce reakcie len mierne či stredne závažné, objavili sa krátko po začiatku terapie a väčšinou mali tendenciu odoznieť aj keď liečba pokračovala. Najčastejšie pozorované nežiaduce reakcie u pacientov s diabetickou neuropatickou bolesťou liečených CYMBALTOU boli: nauzea; spavosť; bolesť hlavy a závrat.
Tabuľka 1: Nežiaduce reakcie
Odhadovaná frekvencia výskytu: veľmi časté (≥10%), časté (≥1% až <10%), menej časté (≥0,1%
až <1%), zriedkavé (≥ 0,01% až <0,1%), veľmi zriedkavé (<0,01%), frekvencia nie je známa (údaje zo spontánnych hlásení).
Veľmi časté Časté Menej časté Zriedkavé Veľmi
zriedkavé
Frekvencia nie
je známa
Infekcie a nákazy
Poruchy imunitného systému
Poruchy endokrinného systému
Laryngitída
Hypersenzitivita Anafylaktická reakcia
Hypotyreóza
Poruchy metabolizmu a výživy Pokles chuti do jedla
Hyperglykémia (hlásené hlavne u pacientov s diabetom)
Dehydratácia Hyponatrémia
SIADH
Psychiatrické poruchy a ochorenia
Nespavosť
(10,2%)
Úzkosť Pokles libida Abnormálny orgazmus Agitácia Abnormálne sny
Škrípanie zubami Dezorientácia Porucha spánku Apatia
Mánia Suicidálne predstavy Suicidálne správanie1
Halucinácie
Poruchy nervového systému
Bolesť hlavy (14,2%) Spavosť (11,1%)
Ochorenia oka
Závrat Tras Nervozita Letargia Parestézia
Nejasné videnie
Porucha chuti Porucha pozornosti Myoklónia Dyskinéza
Mydriáza
Poruchy videnia
Glaukóm
Serotonínový syndróm Extrapyramído- vé symptómy Kŕče
Akatízia Psychomotoric- ký nepokoj
Ochorenia ucha a labyrintu
Vertigo
Bolesť ucha
Ochorenia srdca a poruchy srdcovej činnosti
Palpitácie Tachykardia Supraventriku- lárna arytmia, hlavne atriálna fibrilácia
Cievne poruchy
Návaly tepla Sčervenanie Zvýšený krvný tlak
Pocit chladu na periférii Ortostatická hypotenzia2
Synkopa2
Ochorenia dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Zívanie Zvieranie hrdla
Epistaxa
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
Hypertenzia Hypertenzná kríza
Nauzea (21,7%) Sucho v ústach (13,4%) Hnačka (10,2%)
Zápcha Vracanie Dyspepsia Plynatosť
Grganie Gastroenteritída Stomatitída Gastritída
Halitóza
Haematochézia
Gastrointesti- nálne krvácanie
Ochorenia pečene a žlčových ciest
Zvýšené Žltačka
pečeňové enzýmy (ALT, AST, alkalická fosfatáza) Hepatitída3
Akútne poškodenie pečene
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Zlyhanie pečene
Zvýšené potenie Vyrážka
Nočné potenie Fotosenzitívne reakcie Studený pot
Zvýšený sklon k tvorbe modrín
Angioneurotic- ký edém Stevens- Johnsonov syndróm Urtikária
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Muskuloskele- tálna bolesť Napätie svalov Svalový kŕč
Zášklby svalov Trizmus
Poruchy obličiek a močovej sústavy Noktúrie Močenie s oneskoreným štartom Zadržiavanie močenia Dyzúria
Ochorenia reprodukčného systému a prsníkov
Abnormálny zápach moča
Erektilná dysfunkcia
Porucha ejakulácie Oneskorená ejakulácia Gynekologické krvácanie
Menopauzálne symptómy
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
Únava
Bolesť brucha
Pocit tepla Pocit chladu Malátnosť Smäd
Zvláštny pocit
Zimnica
Bolesť na hrudi
Abnormálne laboratórne a funkčné vyšetrenia
Pokles hmotnosti
Nárast hmotnosti Zvýšená kreatinínfosfoki- náza
Zvýšený cholesterol v krvi
1 V priebehu liečby duloxetínom alebo krátko po ukončení tejto liečby boli zaznamenané prípady výskytu suicidálnych predstáv a suicidálneho správania (pozri časť 4.4).
2 Hlavne na začiatku liečby boli hlásené prípady ortostatickej hypotenzie a synkopy.
3 Pozri časť 4.4
Vysadenie duloxetínu (hlavne náhle) vedie často k vzniku príznakov z vysadenia. Najčastejšie sú hlásené tieto príznaky: závrat, senzorické poruchy (vrátane parestézie), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitovanosť alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tras, bolesť hlavy, podráždenosť, hnačka a zvýšené potenie.
Zvyčajne sú tieto reakcie, v prípade SSRI a SNRI, slabé až mierne a samé odoznejú, avšak
u niektorých pacientov môžu byť vážne a/alebo dlhšieho trvania. Preto sa odporúča, ak nie je liečba duloxetínom ďalej potrebná, postupné vysadenie liečby znižovaním dávky (pozri časti 4.2 a 4.4).
V 12-týždňovej akútnej fáze troch klinických štúdií s duloxetínom u pacientov trpiacich diabetickou neuropatickou bolesťou došlo u pacientov liečených duloxetínom k miernemu, avšak štatisticky významnému zvýšeniu hladiny glukózy v krvi nalačno. Hodnoty HbA1c boli stabilné aj u pacientov liečených duloxetínom aj u pacientov s placebom. V pokračovacej fáze týchto štúdií, ktorá trvala až 52 týždňov, sa objavilo v oboch skupinách pacientov zvýšenie hodnoty HbA1c, pričom priemerné
zvýšenie bolo o 0,3% vyššie v skupine pacientov liečených duloxetínom. Zaznamenalo sa tiež mierne
zvýšenie glukózy v krvi nalačno a celkového cholesterolu u pacientov liečených duloxetínom, pričom tieto laboratórne testy v kontrolnej skupine ukázali mierny pokles.
Elektrokardiogramy boli vykonané u 1139 pacientov liečených duloxetínom a u 777 pacientov liečených placebom v rámci 8-týždňových klinických štúdií veľkých depresívnych porúch a u 528 pacientov liečených duloxetínom a u 205 pacientov liečených placebom s diabetickou neuropatickou bolesťou v rámci klinických štúdií v trvaní až 13 týždňov. QT interval korigovaný podľa srdcovej frekvencie sa u pacientov liečených duloxetínom nelíšil od toho zisteného u placebom liečených pacientov. V rámci porovnania pacientov liečených duloxetínom a pacientov liečených placebom pri meraniach QT, PR, QRS, a QTcB žiadne klinicky významné rozdiely zistené neboli.
4.9 Predávkovanie
S predávkovaním duloxetínom u ľudí existujú len obmedzené klinické skúsenosti. Zaznamenali prípady predávkovania duloxetínom samotným alebo v kombinácii s inými liekmi, v dávke 4800 mg. Vyskytlo sa i niekoľko prípadov úmrtia, najmä pri predávkovaní kombináciou liekov, ale aj pri predávkovaní samotným duloxetínom v dávke približne 1000 mg. Príznaky a symptómy predávkovania (väčšinou pri predávkovaní kombináciou liekov) zahŕňajú serotonínový syndróm, somnolenciu, vracanie a záchvaty podobné epileptickým.
Nie je známe žiadne špecifické antidotum duloxetínu, ale ak sa vyskytne serotonínový syndróm, má sa zvážiť špecifická liečba (ako je cyproheptadín a/alebo kontrola teploty). Je potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest. Zároveň sa odporúča monitorovať funkciu srdca ako aj všetky vitálne funkcie, spolu s náležitými symptomatickými a podpornými opatreniami. Výplach žalúdka sa môže indikovať, ak je prevedený ihneď po požití alebo u symptomatických pacientov. Aktívne uhlie môže byť prospešné na obmedzenie absorpcie. Duloxetín má rozsiahly objem distribúcie a je málo pravdepodobné, že by forsírovaná diuréza, hemoperfúzia či výmenná perfúzia mohli byť v tomto prípade prospešné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Iné antidepresíva. ATC kód: N06AX21.
Duloxetín je kombinovaný inhibítor spätného vychytávania serotonínu (5-HT) a noradrenalínu (NA). Slabo inhibuje spätné vychytávanie dopamínu, bez významnej afinity k histamínovým, dopaminergným, cholinergným a adrenergným receptorom. V závislosti od dávky zvyšuje duloxetín extracelulárne hladiny serotonínu a noradrenalínu v rozličných častiach mozgu zvierat.
V predklinických modeloch neuropatickej a zápalovej bolesti duloxetín normalizoval prah bolesti
a v rámci modelu perzistujúcej bolesti zmierňoval bolestivé reagovanie. Predpokladá sa, že inhibičný
účinok duloxetínu na bolesť je dôsledkom potenciácie zostupných bolesť inhibujúcich dráh v centrálnom nervovom systéme.
Depresívne epizódy:
CYMBALTA bola skúmaná v klinickom programe, do ktorého bolo zaradených 3158 pacientov (1285 pacientských rokov expozície), ktorí spĺňali kritériá DSM-IV pre veľkú depresiu. Účinnosť CYMBALTY pri odporúčanej dávke 60 mg jedenkrát denne bola preukázaná v troch z troch randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných akútnych (krátkodobých) štúdií s pevne stanovenou dávkou u dospelých ambulantných pacientov s veľkou depresívnou poruchou.
Celkovo sa účinnosť CYMBALTY preukázala pri denných dávkach v rozmedzí od 60 do 120 mg v
celkovo piatich zo siedmich randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných akútnych (krátkodobých) štúdií s pevne stanovenou dávkou u dospelých ambulantných pacientov s veľkou depresívnou poruchou.
CYMBALTA preukázala štatistickú prevahu nad placebom pri meraní zlepšenia celkového skóre 17- bodovej Hamiltonovej škály na posudzovanie depresie (HAM-D) (vrátane emočných aj somatických symptómov depresie). Miera odpovede na liečbu a remisie bola taktiež štatisticky významne vyššia pri CYMBALTE ako pri placebe. Iba malá časť pacientov zahrnutých do pilotných klinických štúdií mala závažnú depresiu (vstupné skóre HAM-D>25).
V štúdii zameranej na prevenciu relapsu boli pacienti reagujúci na 12-týždňovú otvorenú akútnu liečbu CYMBALTOU v dávke 60 mg jedenkrát denne randomizovaní k užívaniu CYMBALTY 60 mg jedenkrát denne alebo užívaniu placeba po ďalších 6-mesiacov. CYMBALTA v dávke 60 mg
jedenkrát denne preukázala štatisticky signifikantnú prevahu nad placebom (p=0,004) v hodnotení hlavného cieľa štúdie, prevencie relapsu depresie, hodnoteného časom do relapsu. Incidencia relapsu počas nasledovného 6-mesačného dvojito zaslepeného obdobia bola 17% a 29% v prípade duloxetínu, resp. placeba.
Účinok CYMBALTY 60 mg raz denne u starších depresívnych pacientov (≥65 rokov) bol konkrétne hodnotený v štúdii, ktorá preukázala štatisticky významný rozdiel v redukcii HAMD17 skóre
u pacientov liečených duloxetínom v porovnaní s placebom. Tolerabilita CYMBALTY 60 mg raz denne u starších pacientov bola porovnateľná s tou pozorovanou u mladších pacientov. Avšak, údaje o starších pacientoch vystavených maximálnej dávke (120 mg denne) sú obmedzené a preto sa pri
liečbe tejto populácie odporúča opatrnosť.
Diabetická periférna neuropatická bolesť:
Účinnosť duloxetínu v liečbe diabetickej neuropatickej bolesti bola preukázaná v dvoch randomizovaných, 12 týždňov trvajúcich, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách s pevne stanovenou dávkou u dospelých (22 až 88 rokov), ktorí minimálne 6 mesiacov trpia
diabetickou neuropatickou bolesťou. Pacienti, ktorí spĺňali diagnostické kritériá pre veľkú depresívnu poruchu boli z týchto výskumných štúdií vylúčení. Primárnym parametrom bola týždenná stredná hodnota 24-hodinovej priemernej bolesti, ktorú pacienti hodnotili na 11 bodovej Likertovej škále pričom si záznamy zapisovali do denníka.
V oboch štúdiách duloxetín v dávke 60 mg raz denne a 60 mg dvakrát denne viedol, v porovnaní
s placebom, k signifikantnému zmierneniu bolesti. U niektorých pacientov bol tento efekt zjavný už v priebehu prvého týždňa liečby. Rozdiel priemerného zlepšenia pri porovnaní oboch uvedených aktívnych ramien liečby nebol významný. Redukciu bolesti o minimálne 30% uviedlo približne 65% pacientov liečených duloxetínom v porovnaní so 40% pacientov liečených placebom. Počty zodpovedajúce aspoň 50% redukcii bolesti boli 50% a 26%. Hodnoty klinickej odpovede (zmiernenie bolesti o 50% a viac) boli analyzované s ohľadom na to, či pacient v priebehu liečby trpel spavosťou alebo nie. Z pacientov, ktorí netrpeli spavosťou bola klinická odpoveď zaznamenaná u 47% pacientov užívajúcich duloxetín a u 27% pacientov užívajúcich placebo. Podiel klinickej odpovede u pacientov, ktorí zaznamenali problémy so spavosťou bol 60% pri duloxetíne a 30% pri placebe. U pacientov, ktorí v priebehu 60 dní nezaznamenali zmiernenie bolesti ani o 30% bolo takéto zlepšenie v priebehu ďalšej liečby nepravdepodobné.
Hoci údaje z jednoročnej otvorenej štúdie poskytujú isté dôkazy pre dlhodobú účinnosť, žiadne presvedčivé údaje o účinnosti liečby dlhšej než 12 týždňov nie sú zo štúdií kontrolovaných placebom k dispozícii.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Duloxetín sa podáva ako samostatný enantiomér. Duloxetín sa extenzívne metabolizuje prostredníctvom oxidatívnych enzýmov (CYP1A2 a polymorfný CYP2D6) s následnou konjugáciou. Farmakokinetika duloxetínu preukazuje veľkú interindividuálnu variabilitu (všeobecne 50–60%), čiastočne v súvislosti s pohlavím, vekom, fajčiarskymi návykmi a statusom metabolizéra CYP2D6. Duloxetín sa po perorálnom podaní dobre vstrebáva, pričom k Cmax dochádza 6 hodín po podaní dávky. Absolútna perorálna biologická dostupnosť duloxetínu je 32% až 80% (priemer 50%). Potrava predlžuje čas potrebný na dosiahnutie najvyššej koncentrácie zo 6 na 10 hodín a okrajovo zmenšuje rozsah absorpcie (približne 11%). Tieto zmeny nemajú žiadnu klinickú významnosť. Duloxetín sa priemerne v 96% viaže na proteíny v ľudskej plazme. Duloxetín sa viaže tak na albumín ako aj na'
alfa-1-kyslý glykoproteín.Väzba na proteíny nie je ovplyvnená poškodením funkcie obličiek či pečene.
Duloxetín sa extenzívne metabolizuje a jeho metabolity sa vylučujú predovšetkým močom. Obidva cytochrómy P450–2D6 ako aj 1A2 katalyzujú tvorbu dvoch hlavných metabolitov, glukuronidového konjugátu 4-hydroxyduloxetínu a sulfátového konjugátu 5-hydroxy, 6-metoxyduloxetínu. Vychádzajúc zo štúdií in vitro, cirkulujúce metabolity duloxetínu sú považované za farmakologicky neaktívne. Farmakokinetika duloxetínu u pacientov, ktorí sú slabými metabolizérmi CYP2D6, nebola špecificky sledovaná. Obmedzené údaje naznačujú, že plazmatické hladiny duloxetínu sú u týchto pacientov vyššie.
Polčas eliminácie duloxetínu sa pohybuje v rozmedzí od 8 do 17 hodín (priemerne 12 hodín). Plazmatický klírens po intravenóznej aplikácii dávky sa pohybuje v rozpätí 22 l/h až 46 l/h (priemerne
36 l/h). Zdanlivý plazmatický klírens duloxetínu po perorálnom podaní sa pohybuje od 33 to 261 l/h
(priemer 101 l/h).
Špeciálne skupiny pacientov:
Pohlavie: medzi mužmi a ženami boli zistené farmakokinetické rozdiely (zdanlivý plazmatický klírens je u žien asi o 50% nižší). Vychádzajúc z prekrývania sa rozmedzia klírensu, farmakokinetické
rozdiely na základe pohlavia neoprávňujú k odporúčaniu užívania nižších dávok u pacientok.
Vek: farmakokinetické rozdiely boli zistené medzi mladšími a staršími ženami (≥65 rokov) (u starších pacientok sa zvyšuje AUC asi o 25% a polčas vylučovania je asi o 25% dlhší), magnitúda týchto zmien však nie je dostatočná na to, aby oprávňovala úpravu dávkovania. Všeobecne sa odporúča opatrnosť pri liečbe starších (pozri časti 4.2 a 4.4).
Poškodenie funkcie obličiek: pacienti s obličkovým ochorením v konečnej fáze (End Stage Renal Disease - ESRD) podrobujúci sa dialýze mali oproti zdravým jedincom dvakrát vyššie hodnoty Cmax a AUC duloxetínu. Farmakokinetické údaje o duloxetíne u pacientov s miernym alebo stredne závažným poškodením funkcie obličiek sú obmedzené.
Poškodenie funkcie pečene: stredne závažné poškodenie pečene (Child Pugh trieda B) malo vplyv na farmakokinetiku duloxetínu. V porovnaní so zdravými jedincami, u pacientov so stredne závažným poškodením pečene bol zdanlivý plazmatický klírens duloxetínu o 79% nižší, zdanlivý terminálny polčas 2,3 krát dlhší a AUC 3,7 krát vyššie. Farmakokinetika duloxetínu a jeho metabolitov
u pacientov s miernou alebo závažnou nedostatočnosťou pečene nebola sledovaná.
Dojčiace matky: Dispozícia duloxetínu bola skúmaná u 6 dojčiacich žien, ktoré boli minimálne 12
týždňov po pôrode. Duloxetín je detekovateľný v materskom mlieku a rovnovážne koncentrácie v materskom mlieku tvoria asi jednu štvrtinu plazmatickej koncentrácie. Množstvo duloxetínu
v materskom mlieku je približne 7 µg/deň pri dávkovaní 40 mg 2x denne. Laktácia neovplyvňovala farmakokinetiku duloxetínu.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V štandardnej sérii testov duloxetín nebol genotoxický a u potkanov nebol karcinogénny.
V štúdii karcinogenity u potkanov boli v pečeni spozorované multijadrové bunky bez prítomnosti iných histopatologických zmien. Mechanizmus, ktorý to spôsobuje, ani klinická závažnosť, nie sú známe. U samičiek myší, ktoré dostávali duloxetín počas 2 rokov, bola iba pri vysokej dávke zvýšená incidencia hepatocelulárnych adenómov a karcinómov, tieto však boli považované za sekundárne následky indukcie mikrozomálnych hepatálnych enzýmov. Nie je známe, či sú tieto údaje získané pozorovaním myší, relevantné pre ľudí. Samičky potkanov, ktoré dostávali duloxetín (45 mg/kg/deň) pred a počas párenia a na počiatku gravidity, mali pokles príjmu materskej potravy a telesnej hmotnosti, poruchy estrálneho cyklu, pokles indexu živonarodeného a žijúceho potomstva a retardáciu rastu potomstva pri úrovniach systémovej expozície, ktoré podľa odhadu dosahovali väčšinou úroveň maximálnej klinickej expozície (AUC). V štúdii embryotoxicity u králikov bola pri úrovniach systémovej expozície pod maximálnou klinickou expozíciou (AUC) pozorovaná vyššia incidencia kardiovaskulárnych a skeletálnych malformácií. V inej štúdii, ktorá skúmala vyššiu dávku inej soli duloxetínu, žiadne malformácie pozorované neboli. V rámci štúdií prenatálnej/postnatálnej toxicity
u potkanov duloxetín indukoval nežiaduce účinky v správaní mláďat pri expozíciách nižších ako je maximálna klinická expozícia (AUC).
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Obsah kapsuly
Hypromelóza
Acetát sukcinát hydroxypropylmetylcelulózy
Sacharóza Cukrové guľôčky Mastenec
Oxid titaničitý (E171) Trietylcitrát
Obal kapsuly:
60 mg: Želatína
Laurylsíran sodný Oxid titaničitý (E171) Indigokarmín (E132)
Žltý oxid železitý (E172) Potravinársky biely atrament
Potravinársky biely atrament obsahuje: Oxid titaničitý (E171)
Propylénglykol
Šelak
Povidón
Farba viečka kapsuly:
60 mg: nepriehľadná modrá
Farba tela kapsuly:
60 mg: nepriehľadná zelená
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale. Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 30°C.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Polyvinylchloridový (PVC), polyetylénový (PE) a polychlorotrifluoroetylénový (PCTFE) blister zapečatený hliníkovou fóliou.
CYMBALTA 60 mg je dostupná v baleniach po 28, 56, 84, 98, 100 (každé balenie obsahuje 5 papierových skladačiek po 20 kapsúl) a 500 kapsúl (každé balenie obsahuje 25 papierových skladačiek po 20 kapsúl).
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holandsko.
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA)
EU/1/04/296/002
EU/1/04/296/003
EU/1/04/296/004
EU/1/04/296/005
EU/1/04/296/007
EU/1/04/296/008
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
17. decembra 2004
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
PRÍLOHA II
A. VÝROBCOVIA BIOLOGICKÉHO LIEČIVA A DRŽITELIA POVOLENIA NA VÝROBU ZODPOVEDNÍ ZA UVOĽNENIE ŠARŽE
B. PODMIENKY REGISTRÁCIE
A. VÝROBCOVIA BIOLOGICKÉHO LIEČIVA A DRŽITELIA POVOLENIA NA VÝROBU ZODPOVEDNÍ ZA UVOĽNENIE ŠARŽE
Meno a adresa výrobcov zodpovedných za uvoľnenie šarže
Lilly S.A.
Avda. de la Industria Nº 30,
28108 Alcobendas
Madrid
Španielsko
B. PODMIENKY REGISTRÁCIE
• PODMIENKY ALEBO OBMEDZENIA TÝKAJÚCE SA DODÁVKY A POUŽITIA, KTORÉ SA VZŤAHUJÚ NA DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis.
• PODMIENKY ALEBO OBMEDZENIA S OHĽADOM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVANIE LIEKU
Neaplikovateľné.
• ĎALŠIE PODMIENKY
PRÍLOHA III
OZNAČENIE OBALU A PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV
A. OZNAČENIE OBALU
ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA VONKAJŠOM OBALE
PAPIEROVÁ SKLADAČKA S 30 MG TVRDÝMI GASTROREZISTENTNÝMI KAPSULAMI
1. NÁZOV LIEKU
CYMBALTA 30 mg, tvrdé gastrorezistentné kapsuly.
Duloxetín
2. LIEČIVO
Každá kapsula obsahuje 30 mg duloxetíniumchloridu
3. ZOZNAM POMOCNÝCH LÁTOK
Obsahuje sacharózu.
4. LIEKOVÁ FORMA A OBSAH
7 tvrdých gastrorezistentných kapsúl, 28 tvrdých gastrorezistentných kapsúl alebo 98 tvrdých
gastrorezistentných kapsúl
5. SPÔSOB A CESTA PODANIA
Pred použitím si prečítajte písomnú informáciu pre používateľov.
Vnútorné použitie.
6. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, ŽE LIEK SA MUSÍ UCHOVÁVAŤ MIMO DOSAHU A DOHĽADU DETÍ
Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.
7. INÉ ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA, AK JE TO POTREBNÉ
8. DÁTUM EXSPIRÁCIE
EXP
9. ŠPECIÁLNE PODMIENKY NA UCHOVÁVANIE
Uchovávajte v pôvodnom obale. Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 30°C.
10. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA NA LIKVIDÁCIU NEPOUŽITÝCH LIEKOV ALEBO ODPADOV Z NICH VZNIKNUTÝCH, AK JE TO VHODNÉ
11. NÁZOV A ADRESA DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Holandsko.
12. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
EU/1/04/296/001
EU/1/04/296/006
EU/1/04/296/009
13. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE
Č. šarže:
14. ZATRIEDENIE LIEKU PODĽA SPÔSOBU VÝDAJA
Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis.
15. POKYNY NA POUŽITIE
16. INFORMÁCIE V BRAILLOVOM PÍSME
CYMBALTA 30 mg
MINIMÁLNE ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA BLISTROCH ALEBO STRIPOCH
30 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly
1. NÁZOV LIEKU
CYMBALTA 30 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly
Duloxetín
2. NÁZOV DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Lilly
3. DÁTUM EXSPIRÁCIE
EXP
4. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE
Č. šarže:
5. INÉ
ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA VONKAJŠOM OBALE
PAPIEROVÁ SKLADAČKA S 60 MG TVRDÝMI GASTROREZISTENTNÝMI KAPSULAMI
1. NÁZOV LIEKU
CYMBALTA 60 mg, tvrdé gastrorezistentné kapsuly.
Duloxetín
2. LIEČIVO
Každá kapsula obsahuje 60 mg duloxetíniumchloridu
3. ZOZNAM POMOCNÝCH LÁTOK
Obsahuje sacharózu.
4. LIEKOVÁ FORMA A OBSAH
28 tvrdých gastrorezistentných kapsúl, 56 tvrdých gastrorezistentných kapsúl, 84 tvrdých
gastrorezistentných kapsúl, 98 tvrdých gastrorezistentných kapsúl, 100 tvrdých gastrorezistentných kapsúl (5 papierových skladačiek po 20 kapsúl) alebo 500 tvrdých gastrorezistentných kapsúl (25 papierových skladačiek po 20 kapsúl).
5. SPÔSOB A CESTA PODANIA
Pred použitím si prečítajte písomnú informáciu pre používateľov.
Vnútorné použitie.
6. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, ŽE LIEK SA MUSÍ UCHOVÁVAŤ MIMO DOSAHU A DOHĽADU DETÍ
Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.
7. INÉ ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA, AK JE TO POTREBNÉ
8. DÁTUM EXSPIRÁCIE
EXP
9. ŠPECIÁLNE PODMIENKY NA UCHOVÁVANIE
Uchovávajte v pôvodnom obale. Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 30°C.
10. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA NA LIKVIDÁCIU NEPOUŽITÝCH LIEKOV ALEBO ODPADOV Z NICH VZNIKNUTÝCH, AK JE TO VHODNÉ
11. NÁZOV A ADRESA DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Holandsko.
12. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
EU/1/04/296/002-005
EU/1/04/296/007
EU/1/04/296/008
13. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE
Č. šarže:
14. ZATRIEDENIE LIEKU PODĽA SPÔSOBU VÝDAJA
Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis.
15. POKYNY NA POUŽITIE
16. INFORMÁCIE V BRAILLOVOM PÍSME
CYMBALTA 60 mg
MINIMÁLNE ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA BLISTROCH ALEBO STRIPOCH
60 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly
1. NÁZOV LIEKU
CYMBALTA 60 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly
Duloxetín
2. NÁZOV DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Lilly
3. DÁTUM EXSPIRÁCIE
EXP
4. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE
Č. šarže:
5. INÉ
B. PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV
PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV
CYMBALTA 30 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly CYMBALTA 60 mg tvrdé gastrorezistentné kapsuly Duloxetíniumchlorid
Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete užívať Váš liek.
- Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.
- Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.
- Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.
- Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.
V tejto písomnej informácii pre používateľov:
1. Čo je CYMBALTA a na čo sa používa
2. Skôr ako užijete CYMBALTU
3. Ako užívať CYMBALTU
4. Možné vedľajšie účinky
5 Ako uchovávať CYMBALTU
6. Ďalšie informácie
1. ČO JE CYMBALTA A NA ČO SA POUŽÍVA
CYMBALTA vám bola podaná na liečbu depresie a na liečbu stavu, ktorý sa nazýva diabetická neuropatická bolesť.
Neuropatická bolesť je stav, pri ktorom sa bolesť popisuje ako pálčivá, bodavá, pichľavá či vystreľujúca, alebo sa podobá na bolesť po rane elektrickým prúdom. V postihnutom mieste môže dôjsť k strate citlivosti alebo vnemy ako dotyk, teplo, chlad alebo tlak môžu spôsobovať bolesť.
CYMBALTA začína pôsobiť u väčšiny ľudí s depresiou v priebehu dvoch týždňov od začiatku liečby. Lekár vám môže naďalej podávať CYMBALTU, aj keď sa cítite lepšie, aby sa zabránilo návratu depresie.
Účinok CYMBALTY môžu mnohí pacienti s diabetickou neuropatickou bolesťou zaznamenať už v priebehu jedného týždňa liečby.
2. SKÔR AKO UŽIJETE CYMBALTU
CYMBALTU môže predpísať iba lekár.
Neužívajte CYMBALTU
- keď ste alergický (precitlivený) na duloxetín alebo niektorú z ďalších zložiek CYMBALTY.
- keď užívate alebo ste v priebehu posledných 14 dní užívali iné antidepresívne lieky nazývané inhibítory monoaminooxidázy (IMAO) (pozri aj nižšie v časti: ‘Užívanie iných liekov’).
- keď trpíte ochorením pečene.
- keď trpíte závažným ochorením obličiek.
- keď užívate fluvoxamín, ciprofloxacín alebo enoxacín.
- keď užívate iné lieky obsahujúce duloxetín.
- keď máte nedostatočne liečený vysoký krvný tlak.
Buďte zvlášť opatrný pri užívaní CYMBALTY
Nasledujú dôvody, prečo by CYMBALTA mohla byť pre vás nevhodná. Ak sa vás ktorýkoľvek z nich týka, skôr ako začnete tento liek užívať, informujte sa u svojho lekára:
- Keď užívate iné lieky na liečbu depresie.
- Máte choré obličky.
- Mali ste záchvaty.
- Trpíte alebo ste v minulosti trpeli mániou alebo bipolárnou poruchou.
- Máte problémy s očami, napr. niektorý typ glaukómu (zvýšený vnútroočný tlak).
- Máte v anamnéze poruchy krvácavosti (ľahko sa vám tvoria podliatiny).
- Keď máte menej ako 18 rokov.
- Keď máte vysoký krvný tlak.
CYMBALTA môže vyvolať nepokoj alebo neschopnosť pokojne sedieť alebo stáť. Ak sa Vám to stane, povedzte to, prosím, lekárovi.
Tak ako aj u iných liekov s podobným mechanizmom účinku (antidepresíva), v priebehu liečby duloxetínom či krátko po jej ukončení boli zaznamenané samovražedné myšlienky a správanie. K príznakom depresie môžu patriť myšlienky na sebapoškodzovanie či samovraždu. Kým sa prejaví plný antidepresívny účinok, je možné, že v priebehu prvých niekoľkých týždňov na začiatku liečby budú tieto príznaky depresie pretrvávať. Kým depresia a iné vážne duševné ochorenia sú sami o sebe najdôležitejšími príčinami samovražedných myšlienok a konania, riziko týchto príznakov môže byť vyššie u pacientov, ktorí mali v poslednej dobe myšlienky na sebapoškodzovanie a u mladých dospelých pacientov. Kedykoľvek budete mať znepokojujúce myšlienky a zážitky, okamžite
informujte svojho lekára.
Podávanie deťom a mladistvým mladším ako 18 rokov
CYMBALTA sa za normálnych okolností nesmie užívať u detí a mladistvých mladších ako 18 rokov. Tiež by ste mali vedieť, že u pacientov mladších ako 18 rokov užívajúcich lieky z tejto skupiny je
zvýšené riziko vedľajších účinkov, ako sú pokus o samovraždu, rozmýšľanie o samovražde
a nepriateľský postoj (prevažne agresia, protichodné správanie a zlosť). Napriek tomu lekár môže CYMBALTU predpísať pacientom mladším ako 18 rokov na základe rozhodnutia, že je to v ich najlepšom záujme. Ak váš lekár predpísal CYMBALTU pacientovi mladšiemu ako 18 rokov a vy sa chcete podrobnejšie informovať, obráťte sa, prosím, opätovne na vášho lekára. Lekára informujte, ak sa u pacienta mladšieho ako 18 rokov užívajúceho CYMBALTU objavia alebo zhoršia hore uvedené
príznaky. Tiež ešte neboli u tejto vekovej skupiny zistené účinky dlhodobého podávania CYMBALTY
na bezpečnosť týkajúce sa rastu, dospievania a kognitívneho a behaviorálneho vývoja.
Užívanie iných liekov
Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis, prosím, oznámte to svojmu lekárovi alebo lekárnikovi. Hlavná zložka
CYMBALTY, duloxetín, sa používa aj v iných liekoch na iné ochorenia (diabetická neuropatická bolesť, depresia a inkontinencia moču). Je nutné vyvarovať sa používania viac ako jedného z týchto liekov súčasne. Overte si u svojho lekára, či už užívate iné lieky obsahujúce duloxetín. O tom, či môžete užívať CYMBALTU spolu s inými liekmi, má rozhodnúť váš lekár. Bez toho, že by ste sa
informovali u svojho lekára, nezačínajte ani neprestávajte užívať ktorýkoľvek liek, vrátane voľne
dostupných liekov či bylinných liečiv.
Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO): CYMBALTU nemáte užívať, ak súčasne užívate, alebo ste
v priebehu posledných 14 dní užívali, iný antidepresívny liek nazývaný inhibítor monoaminooxidázy (IMAO). Užívanie niektorého IMAO spolu s mnohými liekmi, ktoré sú na lekársky predpis, vrátane CYMBALTY, môže vyvolať vážne či dokonca život ohrozujúce vedľajšie účinky. Ak ste prestali užívať niektorý IMAO, minimálne 14 dní musíte počkať, kým budete môcť začať užívať CYMBALTU. Zároveň, ak ste prestali užívať CYMBALTU, musíte počkať minimálne 5 dní, než začnete užívať niektorý IMAO.
Lieky, ktoré spôsobujú ospalosť: Informujte svojho lekára, ak užívate akýkoľvek liek, ktorý spôsobuje že ste ospalý/á. Patria sem lieky, ktoré vám predpisuje lekár, vrátane benzodiazepínov, silných liekov proti bolesti, antipsychotík, fenobarbitalu, antihistaminík.
Serotonínový syndróm: informujte svojho lekára, ak užívate nejaký liek, ktorý účinkuje podobným spôsobom ako duloxetín. Medzi takéto lieky patria napríklad: triptány, tramadol, tryptofán, SSRI (ako sú paroxetín a fluoxetín), tricyklické antidepresíva (ako sú klomipramín, amitriptylín), petidín, ľubovník bodkovaný a venlafaxín. Tieto lieky zvyšujú riziko vzniku vedľajších účinkov; ak sa u vás pri užívaní týchto liekov spolu s CYMBALTOU prejavia akékoľvek nezvyčajné príznaky, mali by ste vyhľadať lekára.
Perorálne antikoagulanciá: Ak užívate perorálne antikoagulanciá (lieky na zriedenie krvi), oznámte to svojmu lekárovi. Tieto lieky by mohli zvýšiť riziko krvácania.
Užívanie CYMBALTY s jedlom a nápojmi
CYMBALTU je možné užívať s jedlom i bez jedla. Kým užívate CYMBALTA, požívajte alkohol s mimoriadnou opatrnosťou.
Tehotenstvo a dojčenie
Ak otehotniete alebo sa usilujete otehotnieť, kým užívate CYMBALTU, informujte o tom svojho lekára. CYMBALTU užívajte len po konzultácii s vaším lekárom týkajúcej sa potenciálneho prínosu a všetkých potenciálnych rizík pre vaše nenarodené dieťa.
Ak dojčíte, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom alebo lekárnikom. Užívanie CYMBALTY počas dojčenia sa neodporúča.
Skôr ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom.
Vedenie vozidla a obsluha strojov
Neveďte vozidlo ani neobsluhujte žiadne nástroje či stroje, kým nezistíte, ako na vás CYMBALTA
pôsobí.
Dôležité informácie o niektorých zložkách CYMBALTY
CYMBALTA obsahuje sacharózu. Ak vám váš lekár povedal, že máte neznášanlivosť na niektorý druh cukru, kontaktujte ho pred podaním tohto lieku.
3. AKO UŽÍVAŤ CYMBALTU
Vždy užívajte CYMBALTU presne tak, ako Vám povedal Váš lekár. Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika.
Zvyčajná dávka CYMBALTY je jedna kapsula (60 mg duloxetínu) jedenkrát denne, avšak dávku, ktorá je správna práve pre vás, vám predpíše lekár.
CYMBALTA je určená na vnútorné použitie. Celú kapsulu by ste mali prehltnúť a zapiť vodou. Aby ste nezabudli užiť CYMBALTU, užívajte ju každý deň v rovnakom čase.
Konzultujte s lekárom o tom, ako dlho máte užívať CYMBALTU. Bez konzultácie s lekárom neprestávajte CYMBALTU užívať.
Ak užijete viac CYMBALTY ako máte
Ak ste užili väčšie množstvo CYMBALTY ako vám predpísal váš lekár, okamžite kontaktujte svojho lekára alebo lekárnika.
Ak zabudnete užiť CYMBALTU
Neužívajte dvojnásobnú dávku, aby ste nahradili vynechanú dávku.
Ak ste zabudli užiť dávku, urobte tak hneď, ako si na to spomeniete. Avšak, ak sa tak stalo v čase, keď máte užiť svoju ďalšiu dávku, vynechajte dávku, na ktorú ste zabudli, a vezmite si iba jednu dávku ako zvyčajne. Neužite väčšie množstvo CYMBALTY ako vám bolo predpísané na jeden deň.
Ak prestanete užívať CYMBALTU
Neprestávajte užívať kapsuly, ak tak nenariadil váš lekár, a to ani vtedy, ak sa budete cítiť lepšie. Ak lekár dospeje k rozhodnutiu, že už ďalej CYMBALTU nepotrebujete, vyzve vás, aby ste najmenej dva týždne pred úplným ukončením liečby znižovali dávky. Niektorí pacienti, ktorí náhle prestali užívať CYMBALTU, mali príznaky ako sú závrat, pocity pálenia kože, poruchy spánku (živé sny, nočné
mory, nespavosť), nepokoj alebo rozrušenie, úzkosť, nevoľnosť (nutkanie na vracanie) alebo vracanie,
tras, bolesti hlavy, podráždenosť, hnačka alebo zvýšené potenie. Tieto príznaky zvyčajne nebývajú závažné a v priebehu niekoľkých dní odznejú; ak však máte príznaky, ktoré sú problémové, poraďte sa so svojím lekárom.
4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tak ako všetky lieky, CYMBALTA môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého. Tieto účinky sú však zvyčajne mierne až stredne závažné a často po niekoľkých týždňoch vymiznú.
Medzi najčastejšie vedľajšie účinky CYMBALTY patria pocit na vracanie, bolesť hlavy, sucho v ústach, problémy so spánkom, únava a hnačka. Ďalšie časté a menej časté vedľajšie účinky sú uvedené nižšie:
Infekcie: zápal hrdla.
Psychické poruchy: úzkosť, pocity nepokoja a abnormálne sny. Menej časté vedľajšie účinky ovplyvňujúce duševný stav sú pocity dezorientácie, halucinácie, pocit ospalosti, častejšie zívanie, nedostatok motivácie, samovražedné myšlienky, správanie alebo mánia (porucha, ktorej príznakmi sú hyperaktivita, rýchle myslenie a znížená potreba spánku).
Poruchy nervového systému: závrat, triaška alebo porucha citlivosti vrátane poruchy citlivosti alebo pálenia kože. Menej časté účinky môžu byť zmena chuti, porucha pozornosti, záchvaty podobné epileptickým, stuhnutosť, kŕče a mimovoľné pohyby svalov, nepokoj alebo neschopnosť pokojne sedieť alebo stáť alebo „serotonínový syndróm“ (zriedkavá reakcia, ktorá môže vyvolať pocity veľkého šťastia, ospanlivosť, nemotornosť, nepokoj, pocit opitosti, horúčku, potenie alebo svalovú stuhnutosť).
Poruchy trávenia: zápcha, vracanie, pálenie záhy alebo plynatosť. Tiež môžete mať zníženú chuť do jedla a zmenu hmotnosti (zníženie alebo zvýšenie). Menej časté vedľajšie účinky na tráviaci systém sú grganie, zlé trávenie, gastroenteritída, zvýšená hladina cukru v krvi, zápach z úst, svetločervená krv v stolici, vracanie krvi alebo čierna smolnatá stolica.
Ochorenia pečene: zápal pečene, ktorý môže spôsobiť bolesť brucha, unavenosť a žlté sfarbenie kože. Ochorenia ucha: závrat a bolesť ucha.
Ochorenia oka: časté je rozmazané videnie, menej častými účinkami sú rozšírené zreničky, porucha videnia alebo zvýšený vnútroočný tlak.
Poruchy srdca alebo krvného obehu: najčastejšie účinky sú pocit búšenia srdca, návaly tepla alebo zvýšené potenie. Menej časté účinky sú sčervenanie, zvýšenie krvného tlaku, pocit chladu v prstoch rúk a/alebo nôh, pocit závratu (hlavne pri prudkom vstávaní), rýchly alebo nepravidelný tlkot srdca, nočné potenie, studený pot, chvenie alebo mdloby.
Poruchy reprodukčného systému: sexuálne problémy (vrátane problémov s dosiahnutím erekcie, zmeny ejakulácie alebo orgazmu, menšia sexuálna túžba), neobvyklá menštruácia, vrátane silnej a dlhotrvajúcej menštruácie a postmenopauzálne symptómy.
Poruchy kože: alergické reakcie, (svrbiaca) vyrážka, zvýšený sklon k tvorbe modrín, pľuzgiere alebo citlivosť na slnečné svetlo.
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy: bolesť svalov, napätie svalov, svalový kŕč, zášklby a stiahnutie svalov čeľuste.
Poruchy močovej sústavy: niektorí pacienti potrebujú močiť v noci alebo majú s močením ťažkosti alebo močiť nemôžu. Niektorí pacienti môžu mať abnormálny zápach moču.
Celkové poruchy: škrípanie zubami, dehydratácia, pocit tepla/chladu, smäd, zvieranie hrdla, krvácanie z nosa, znížená aktivita štítnej žľazy, bolesť na hrudi alebo bolesť brucha.
Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.
5. AKO UCHOVÁVAŤ CYMBALTU Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.
Uchovávajte v pôvodnom obale. Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 30°C. Nepoužívajte CYMBALTU po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli.
6. ĎALŠIE INFORMÁCIE
Čo CYMBALTA obsahuje
CYMBALTA je dostupná v dvoch silách: 30 a 60 mg. Liečivo je duloxetín.
Každá kapsula obsahuje 30 alebo 60 mg duloxetínu vo forme duloxetíniumchloridu.
Ďalšie zložky sú:
Obsah kapsuly: hypromelóza, acetát sukcinát hydroxypropylmetylcelulózy, sacharóza, cukrové guľôčky, mastenec, oxid titaničitý (E171), trietylcitrát.
Kapsula: želatína, laurylsíran sodný, oxid titaničitý (E171), indigokarmín (E132), žltý oxid železitý
(E172) (iba 60 mg) a potravinársky zelený atrament (30 mg) alebo potravinársky biely atrament
(60 mg).
Potravinársky zelený atrament: syntetický čierny oxid železitý (E172), syntetický žltý oxid železitý
(E172), propylénglykol, šelak.
Potravinársky biely atrament: oxid titaničitý (E171), propylénglykol, šelak, povidón.
Ako vyzerá CYMBALTA a obsah balenia
CYMBALTA je tvrdá gastrorezistentná kapsula.
Každá kapsula CYMBALTY obsahuje guľôčky duloxetíniumchloridu v obale, ktorý ich chráni pred účinkami žalúdočnej kyseliny.
30 mg kapsuly sú modro-biele, s vytlačeným ‘30 mg’ a kódom ‘9543’.
60 mg kapsuly sú modro-zelené, s vytlačeným ‘60 mg’ a kódom ‘9542’.
CYMBALTA 30 mg je dostupná v baleniach po 7, 28 a 98 kapsúl.
CYMBALTA 60 mg je dostupná v baleniach po 28, 56, 84, 98, 100 a 500 kapsúl.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holandsko.
Výrobca: Lilly S.A., Avda. De la Industria, 30, 28108 Alcobendas, Madrid, Španielsko.
Ak potrebujete akúkoľvek informáciu o tomto lieku kontaktujte, prosím, miestneho zástupcu držiteľa rozhodnutia o registrácii.
België/Belgique/Belgien
S.C.S. Boehringer Ingelheim Comm.V. Tél/Tel: +32 27 73 33 11
България
ТП "Ели Лили Недерланд" Б.В. - България
тел. + 359 2 491 41 40
Česká republika
Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel.: + 42 02 34 65 51 11
Danmark
Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: +45 39 15 88 88
Deutschland
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) 69 50 50 83 09
Eesti
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Tel: + 37 2 60 80 940
Ελλάδα
ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε.
Luxembourg/Luxemburg
S.C.S. Boehringer Ingelheim Comm.V. Tél/Tel: +32 2 773 33 11
Magyarország
Boehringer Ingelheim Pharma
Tel.: +36 1 224 7120
Malta
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +356 25600 500
Nederland
Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 30 6 02 59 14
Norge
Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: +47 66 76 13 00
Österreich
Boehringer Ingelheim Austria GmbH Tel: +43 1 710 3739
Polska
Boehringer Ingelheim Sp.z o.o.
Τηλ: +30 210 629 4600 Tel.: +48 22 699 0 699
España
Dista S.A.
Tel: + 34 91 623 17 32
France
Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: +33 3 26 50 45 33
Ireland
Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: +353-(0) 1 661 4377
Ísland
Eli Lilly Danmark A/S, Útibú á Íslandi
Tel: + 354 520 34 00
Italia
Eli Lilly Italia S.p.A. Tel: + 39- 055 42571
Κύπρος
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300
Latvija
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Tel: +37 17 24 00 68
Lietuva
Boehringer Ingelheim Pharma Ges mbH Tel.: +370 37 47 39 22
Portugal
Boehringer Ingelheim, Lda
Tel: +351 21 313 53 00
România
Eli Lilly România S.R.L. Tel: + 40 21 4023000
Slovenija
Boehringer Ingelheim Pharma
Tel.: +386 1 586 40 00
Slovenská republika Boehringer Ingelheim Pharma Tel.: +421 2 5341 8445
Suomi/Finland
Oy Eli Lilly Finland Ab
Puh/Tel: +358 9 8545 250
Sverige
Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00
United Kingdom
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 (0) 1256 315999
Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v {MM/RRRR}