CANDEZEK 8 MG/5 MG cps dur 98x8 mg/5 mg (blis.PA/Al/PVC/Al)

i liečení liekmi, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém.

Porucha funkcie obličiek
Rovnako ako pri iných látkach inhibujúcich renín-angiotenzín-aldosterónový systém u citlivých pacientov liečených kandesartanom možno predpokladať zmeny funkcie obličiek.
Keď sa kandesartan používa u hypertenzných pacientov s poruchou funkcie obličiek, odporúča sa pravidelné monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu v sére. Skúsenosti u pacientov s ťažkou poruchou alebo v terminálnom štádiu poruchy funkcie obličiek (Cl_kreatinínu < 15 ml/min) sú len obmedzené. U týchto pacientov sa kandesartan má opatrne titrovať za dôkladného monitorovania krvného tlaku.
Hodnotenie pacientov so zlyhávaním srdca by malo zahŕňať pravidelné hodnotenie funkcie obličiek, a to najmä u starších pacientov nad 75 rokov a pacientov s poruchou funkcie obličiek. Pri titrácii dávky kandesartanu sa odporúča monitorovanie hladín kreatinínu a draslíka v sére. Klinické štúdie pri srdcovom zlyhávaní nezahŕňali pacientov s hodnotou kreatinínu v sére > 265 μmol/l (> 3 mg/dl).
Hemodialýza
Počas dialýzy môže byť krvný tlak zvlášť citlivý na blokádu receptora AT1 v dôsledku zníženého objemu plazmy a aktivácie renín-angiotenzín-aldosterónového systému. Titrácia kandesartanu preto musí u týchto pacientov prebiehať opatrne za dôkladného monitorovania krvného tlaku.

Transplantácia obličky
Nie sú žiadne skúsenosti týkajúce sa podávania kandesartanu u pacientov po nedávnej transplantácii obličky.

Intravaskulárna hypovolémia
Symptomatická hypotenzia, najmä po prvej dávke, sa môže vyskytnúť u pacientov s depléciou objemu alebo sodíka, napr. v dôsledku intenzívnej diuretickej liečby, diéty s obmedzením soli, hnačky alebo vracania. Tieto stavy sa musia upraviť pred začatím podávania kandesartanu. Ak sa pri podávaní Candezeku objaví hypotenzia, pacient sa má uviesť do polohy na chrbte a v prípade potreby sa má intravenózne podať infúzia fyziologického roztoku. Po stabilizácii krvného tlaku môže liečba pokračovať.

Dvojitá blokáda renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS)
Existujú dôkazy, že súbežné užívanie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a znižuje funkciu obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek). Dvojitá blokáda systému RAAS kombinovaným užívaním inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu sa preto neodporúča (pozri časti 4.5 a 5.1).
Ak sa liečba duálnou blokádou považuje za absolútne nevyhnutnú, mala by prebiehať iba pod odborným dohľadom a za častého dôsledného sledovania funkcie obličiek, elektrolytov a krvného tlaku.
Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú užívať súbežne u pacientov s diabetickou nefropatiou.

Iné stavy spojené so stimuláciou renín-angiotenzín-aldosterónového systému
U pacientov, ktorých cievny tonus a renálna funkcia závisia predovšetkým od aktivity renín-angiotenzín-aldosterónového systému (napríklad u pacientov s ťažkým kongestívnym zlyhávaním srdca alebo základným ochorením obličiek vrátane stenózy renálnej artérie), sa terapia liekmi, ktoré ovplyvňujú tento systém, spája s akútnou hypotenziou, hyperazotémiou, oligúriou alebo zriedkavo s akútnym zlyhaním obličiek (pozri časť 4.8). Rovnako ako pri akomkoľvek inom antihypertenzíve môže nadmerné zníženie krvného tlaku u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou alebo s ischemickým kardiovaskulárnym ochorením viesť k infarktu myokardu alebo apoplexii.

Primárny aldosteronizmus
Pacienti s primárnym aldosteronizmom všeobecne nereagujú na antihypertenzíva pôsobiace cez inhibíciu renín-angiotenzínového systému. Používanie kandesartanu sa preto u nich neodporúča.

Stenóza aortálnej a mitrálnej chlopne, obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia
Rovnako ako pri ostatných vazodilatanciách je u pacientov trpiacich stenózou aortálnej alebo mitrálnej chlopne alebo obštrukčnou hypertrofickou kardiomyopatiou indikovaná osobitná starostlivosť.

Nestabilná angina pectoris, akútny infarkt myokardu
Nie sú k dispozícii žiadne údaje podporujúce užívanie Candezeku pri nestabilnej angine pectoris a počas alebo do jedného mesiaca od infarktu myokardu.

Hypertenzná kríza
Bezpečnosť a účinnosť amlodipínu pri hypertenznej kríze neboli stanovené.

Pacienti so srdcovým zlyhávaním
Pacienti so srdcovým zlyhávaním majú byť liečení s opatrnosťou. V dlhodobom, placebom kontrolovanom skúšaní u pacientov s ťažkým zlyhávaním srdca (III. a IV. stupňa podľa NYHA) bol hlásený vyšší výskyt pľúcneho edému v skupine liečenej amlodipínom ako v skupine dostávajúcej placebo (pozri časť 5.1). Blokátory kalciového kanálu vrátane amlodipínu sa musia užívať s opatrnosťou u pacientov s kongestívnym zlyhávaním srdca, pretože môžu zvýšiť riziko budúcich kardiovaskulárnych príhod a mortality.

Súbežná liečba inhibítorom ACE pri srdcovom zlyhávaní
Riziko vzniku nežiaducich účinkov, najmä hypotenzie, hyperkaliémie a zníženej funkcie obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek), sa môže zvýšiť, ak Candezek sa používa v kombinácii s inhibítorom ACE. Neodporúča sa ani trojkombinácia inhibítora ACE, antagonistu mineralokortikoidných receptorov a kandesartanu. Tieto kombinácie sa majú používať pod odborným dohľadom a za častého dôsledného sledovania funkcie obličiek, elektrolytov a krvného tlaku.
Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú užívať súbežne u pacientov s diabetickou nefropatiou.

Hyperkaliémia
Užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém, môže spôsobiť hyperkaliémiu. Hyperkaliémia môže byť fatálna u starších pacientov, u pacientov s renálnou insuficienciou, u diabetikov, u pacientov užívajúcich súbežne iné lieky, ktoré môžu zvyšovať hladinu draslíka, alebo u pacientov s pridruženými udalosťami.
Pred zvážením súbežného použitia liekov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín aldosterónový systém, je potrebné vyhodnotiť pomer prínosu a rizika. Hlavné rizikové faktory hyperkaliémie, ktoré treba zvážiť, sú:
- diabetes mellitus,
- porucha funkcie obličiek,
- vek (> 70 rokov),
- kombinácia s jedným alebo viacerými inými liekmi, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém a/alebo doplnkami draslíka,
- náhrady soli obsahujúce draslík,
- draslík šetriace diuretiká, inhibítory ACE, antagonisty receptorov angiotenzínu II, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID, vrátane selektívnych inhibítorov COX-2), heparín, imunosupresíva (cyklosporín alebo takrolimus) a trimetoprim,
- pridružené udalosti, hlavne dehydratácia, akútna srdcová dekompenzácia, metabolická acidóza, zhoršenie funkcie obličiek, náhle zhoršenie stavu obličiek (napr. infekčné ochorenia), rozpad buniek (napr. akútna ischémia končatín, rabdomyolýza, rozsiahla trauma).
U týchto pacientov je potrebné dôsledne sledovať hladinu draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Anestézia a chirurgický zákrok
U pacientov liečených antagonistami angiotenzínu II môže počas anestézie a chirurgického zákroku dôjsť k hypotenzii v dôsledku blokády renín-angiotenzínového systému. Hypotenzia môže byť veľmi zriedkavo taká závažná, že si môže vyžadovať podanie intravenóznych tekutín alebo vazopresorov.

Opatrenia pri používaní
Pomocné látky:
Vzhľadom na prítomnosť laktózy pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

V klinických štúdiách neboli pozorované žiadne interakcie medzi dvoma zložkami tejto fixnej ​​ kombinácie.

Interakcie spoločné pre kombináciu.
Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie.

Treba vziať do úvahy pri súbežnom užívaní

Iné antihypertenzíva
Účinok Candezeku na znižovanie krvného tlaku sa môže posilňovať súbežným užívaním iných antihypertenzív.

Lieky s potenciálom znižovania krvného tlaku
Na základe farmakologických vlastností možno predpokladať, že nasledujúce lieky
môžu potenciovať hypotenzný účinok všetkých antihypertenzív vrátane Candezeku, napríklad baklofén, amifostín, neuroleptiká alebo antidepresíva. Ortostatická hypotenzia sa môže zhoršiť aj vplyvom alkoholu.

Kortikosteroidy (systémové podanie)
Zníženie antihypertenzívneho účinku.

Interakcie spojené s kandesartanom

Zlúčeniny, ktoré sa skúmali v klinických farmakokinetických štúdiách, zahŕňajú hydrochlorotiazid, warfarín, digoxín, perorálnu antikoncepciu (t. j. etinylestradiol/levonorgestrel), glibenklamid, nifedipín a enalapril. Nezistili sa žiadne klinicky významné farmakokinetické interakcie s týmito liekmi.

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka, náhrady soli obsahujúce draslík alebo iné lieky (napr. heparín), ktoré môžu zvyšovať hladinu draslíka.
Súbežné užívanie draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka, náhrad soli obsahujúcich draslík alebo iných liekov (napr. heparín) môže zvyšovať hladinu draslíka. Hladiny draslíka sa majú monitorovať podľa potreby (pozri časť 4.4).

Lítium
Pri súbežnom podávaní lítia s inhibítormi ACE boli hlásené reverzibilné zvýšenia koncentrácie lítia v sére a toxicita. Podobný účinok môže nastať aj s AIIRA. Použitie kandesartanu s lítiom sa neodporúča. Ak je táto kombinácia nevyhnutná, odporúča sa dôsledne monitorovať hladiny lítia v sére.

Nesteroidné protizápalové lieky
Ak sa AIIRA podávajú súčasne s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) (t. j. selektívnymi inhibítormi COX-2, kyselinou acetylsalicylovou (> 3 g/deň) a neselektívnymi NSAID), môže dôjsť k oslabeniu antihypertenzívneho účinku.
Podobne ako v prípade inhibítorov ACE môže súbežné užívanie AIIRA a NSAID viesť k vyššiemu riziku zhoršenia funkcie obličiek vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, a k zvýšeniu hladiny draslíka v sére, a to najmä u pacientov s už existujúcim oslabením renálnej funkcie. Táto kombinácia sa má podávať s opatrnosťou, najmä u starších pacientov. Pacienti majú byť primerane hydratovaní
a je potrebné zvážiť monitorovanie funkcie obličiek po začatí súbežnej liečby a potom v pravidelných intervaloch.

Dvojitá blokáda renín-angiotenzín-aldosterónového systému
Z údajov z klinických štúdií vyplýva, že dvojitá blokáda renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS) pomocou kombinovaného podávania inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu sa spája s vyššou frekvenciou výskytu nežiaducich účinkov, ako je hypotenzia, hyperkaliémia a znížená funkcia obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek), v porovnaní s použitím jedinej látky pôsobiacej na RAAS (pozri časti 4.3, 4.4 a 5.1).


Interakcie súvisiace s amlodipínom
Účinky iných liekov na amlodipín:

Inhibítory CYP3A4
Súbežné užívanie amlodipínu so silnými alebo stredne silnými inhibítormi CYP3A4 (inhibítory proteázy, azolové antimykotiká, makrolidy ako erytromycín alebo klaritromycín, verapamil alebo diltiazem) môže viesť k významnému zvýšeniu expozície amlodipínu. Klinický prejav týchto zmien vo farmakokinetike môže byť výraznejší u starších pacientov. Z tohto dôvodu môže byť potrebné klinické sledovanie a úprava dávky.

Induktory CYP3A4
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinku induktorov CYP3A4 na amlodipín. Súbežné podávanie induktorov CYP3A4 (napr. rifampicínu, ľubovníka bodkovaného) môže viesť k nižšej koncentrácii amlodipínu v plazme. Pri podávaní amlodipínu s induktormi CYP3A4 je potrebná opatrnosť.
Podávanie amlodipínu s grapefruitom alebo grapefruitovou šťavou sa neodporúča, pretože biologická dostupnosť môže byť u niektorých pacientov zvýšená, čo má za následok zosilnený účinok na zníženie zvýšeného krvného tlaku.

Dantrolén (infúzia)
U zvierat sa pozorovali letálna ventrikulárna fibrilácia a kardiovaskulárny kolaps v súvislosti s hyperkaliémiou po podaní verapamilu a intravenózneho dantrolénu. Vzhľadom na riziko hyperkaliémie sa odporúča, aby sa zamedzilo súčasnému podávaniu blokátorov vápnikových kanálov, ako je amlodipín, u pacientov náchylných na malígnu hypertermiu a pri liečbe malígnej hypertermie.

Účinky amlodipínu na iné lieky:
Amlodipín s účinkom na zníženie krvného tlaku môže zosilniť antihypertenzívny účinok iných liekov, ktoré znižujú krvný tlak.

Takrolimus
Existuje riziko zvýšených hladín takrolimu v krvi pri súčasnom podávaní s amlodipínom, ale farmakokinetický mechanizmus tejto interakcie ešte nie je celkom objasnený. Aby sa zabránilo toxicite takrolimu, pri podávaní amlodipínu pacientovi liečenému takrolimom sa vyžaduje monitorovanie hladín takrolimu v krvi a v prípade potreby úprava dávky takrolimu.

Cyklosporín
Neuskutočnili sa žiadne štúdie liekových interakcií s cyklosporínom a amlodipínom u zdravých dobrovoľníkov alebo v iných populáciách s výnimkou pacientov po transplantácii obličky, u ktorých sa pozorovalo variabilné zvýšenie minimálnej (trough) koncentrácie (v priemere 0 % – 40 %) cyklosporínu. U pacientov po transplantácii obličky užívajúcich amlodipín je potrebné zvážiť monitorovanie hladín cyklosporínu a v prípade potreby je potrebné znížiť dávku cyklosporínu.

Simvastatín
Súčasné podávanie opakovaných dávok 10 mg amlodipínu s 80 mg simvastatínu viedlo k zvýšeniu expozície simvastatínu o 77 % v porovnaní so samotným simvastatínom. U pacientov užívajúcich amlodipín obmedzte dávku simvastatínu na 20 mg denne.

V klinických interakčných štúdiách amlodipín neovplyvňoval farmakokinetiku atorvastatínu, digoxínu ani warfarínu.

4.6. Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

V súvislosti s kandesartanom
Užívanie AIIRA počas prvého trimestra gravidity sa neodporúča (pozri časť 4.4). Užívanie AIIRA je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časti 4.3 a 4.4). Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii inhibítorom ACE počas prvého trimestra gravidity nie sú presvedčivé, nemožno však vylúčiť malé zvýšenie rizika. Hoci neexistujú žiadne kontrolované epidemiologické údaje o riziku spojenom s AIIRA, podobné riziká môžu existovať aj pre túto skupinu liekov. Ak sa nepretržitá liečba s AIIRA nepovažuje za nevyhnutnú, pacientky plánujúce graviditu je potrebné previesť na alternatívnu antihypertenzívnu liečbu, ktorá má potvrdený bezpečnostný profil pri použití počas gravidity. Keď sa potvrdí gravidita, liečba s AIIRA sa má okamžite ukončiť a ak je to potrebné, má sa začať alternatívna liečba.
Je známe, že expozícia liečbe s AIIRA počas druhého a tretieho trimestra vyvoláva u ľudí fetotoxicitu (zníženú funkciu obličiek, oligohydramnión, oneskorenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenziu, hyperkaliémiu) (pozri časť 5.3).
Ak expozícia AIIRA prebiehala od druhého trimestra gravidity, odporúča sa kontrola funkcie obličiek a lebky ultrazvukom.
Deti, ktorých matky užívali AIIRA, majú byť dôkladne sledované pre možnú hypotenziu (pozri časti 4.3 a 4.4).

V súvislosti s amlodipínom
Bezpečnosť amlodipínu počas gravidity u ľudí nebola stanovená.
Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu pri vysokých dávkach (pozri časť 5.3).
Použitie počas gravidity sa odporúča len vtedy, ak nie je k dispozícii bezpečnejšia alternatíva a ak samotné ochorenie predstavuje väčšie riziko pre matku a plod.

Dojčenie

V súvislosti s kandesartanom
Pretože nie sú k dispozícii žiadne informácie o používaní kandesartanu počas dojčenia, jeho používanie sa neodporúča a počas dojčenia sa uprednostňujú alternatívne druhy liečby s lepšie preukázaným bezpečnostným profilom, a to najmä počas dojčenia novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

V súvislosti s amlodipínom
Nie je známe, či sa amlodipín vylučuje do materského mlieka. Pri rozhodnutí, či pokračovať/ukončiť dojčenie alebo pokračovať/ukončiť liečbu amlodipínom sa má vziať do úvahy prínos dojčenia pre dieťa a prínos liečby amlodipínom pre matku.

Fertilita

V súvislosti s amlodipínom

U niektorých pacientov liečených blokátormi kalciových kanálov boli hlásené reverzibilné biochemické zmeny v hlavičke spermie. Klinické údaje nie sú dostatočné, pokiaľ ide o potenciálny účinok amlodipínu na fertilitu. V jednej štúdii na potkanoch boli preukázané nežiaduce účinky na mužskú plodnosť (pozri časť 5.3).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch kandesartanu na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Treba však vziať do úvahy, že počas liečby kandesartanom sa môžu vyskytnúť občasné závraty a únava.
Amlodipín môže mať malý alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ak pacienti užívajúci amlodipín trpia závratmi, bolesťou hlavy, únavou alebo nauzeou, môžu mať narušenú reakčnú schopnosť. Opatrnosť sa odporúča najmä na začiatku liečby.

4.8 Nežiaduce účinky

Fixná kombinácia
Neboli vykonané žiadne klinické štúdie. Nežiaduci účinok pozorovaný pri jednotlivých liečivách je opísaný nižšie.
Nežiaduce reakcie hlásené v minulosti pri jednotlivých zložkách (kandesartane alebo amlodipíne) môžu byť potenciálnymi nežiaducimi reakciami aj v prípade Candezeku, a to aj vtedy, ak sa nepozorovali v klinických štúdiách alebo po uvedení lieku na trh.

Kandesartan:
Liečba hypertenzie
Nežiaduce reakcie boli v kontrolovaných klinických štúdiách mierne a prechodné. Celkový výskyt nežiaducich udalostí nepreukázal súvislosť s dávkou ani vekom. Prerušenie liečby z dôvodu nežiaducich udalostí bolo podobné v prípade kandesartanu cilexetilu (3,1 %) a placeba (3,2 %).
V súhrnnej analýze údajov z klinických štúdií u hypertonikov boli nežiaduce reakcie s kandesartanom cilexetilom definované na základe výskytu nežiaducich udalostí s kandesartanom cilexetilom najmenej o 1 % vyššie, než je výskyt pozorovaný v prípade placeba. Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami boli podľa tejto definície závraty/vertigo, bolesti hlavy a respiračná infekcia.

V nasledujúcej tabuľke sa uvádzajú nežiaduce reakcie z klinických štúdií a skúseností po uvedení lieku na trh.
Frekvencie použité v tabuľkách v časti 4.8 sú: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) a veľmi zriedkavé (< 1/10 000).

Trieda orgánových systémov	Frekvencia	Nežiaduci účinok
Infekcie a nákazy	Časté	Respiračná infekcia
Poruchy krvi a lymfatického systému	Veľmi zriedkavé	Leukopénia, neutropénia a agranulocytóza
Poruchy metabolizmu a výživy	Veľmi zriedkavé	Hyperkaliémia, hyponatriémia
Poruchy nervového systému	Časté	Závraty/vertigo, bolesť hlavy
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Veľmi zriedkavé	Kašeľ
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Veľmi zriedkavé	Nauzea
Poruchy pečene a žlčových ciest	Veľmi zriedkavé	Zvýšené hladiny pečeňových enzýmov, abnormálna funkcia pečene alebo hepatitída
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Veľmi zriedkavé	Angioedém, vyrážka, žihľavka, svrbenie
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva	Veľmi zriedkavé	Bolesť chrbta, bolesť kĺbov, bolesť svalov
Poruchy obličiek a močových ciest	Veľmi zriedkavé	Porucha funkcie obličiek vrátane zlyhania obličiek u citlivých pacientov (pozri časť 4.4)

Laboratórne nálezy
Podobne ako pri iných inhibítoroch renín-angiotenzín-aldosterónového systému boli pozorované malé poklesy hemoglobínu. Rutinné monitorovanie laboratórnych premenných obvykle nie je potrebné u pacientov užívajúcich kandesartan. U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa však odporúča pravidelné monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu v sére.


Amlodipín
Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie počas liečby sú ospalosť, závraty, bolesť hlavy, palpitácie, sčervenanie, bolesť brucha, nevoľnosť, opuch členkov, edém a únava.
V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce reakcie usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.

Trieda orgánových systémov	Frekvencia	Nežiaduce reakcie
Poruchy krvi a lymfatického systému	Veľmi zriedkavé	Leukocytopénia, trombocytopénia
Poruchy imunitného systému	Veľmi zriedkavé	Alergické reakcie
Poruchy metabolizmu a výživy	Veľmi zriedkavé	Hyperglykémia
Psychické poruchy	Menej časté	Nespavosť, zmeny nálady (vrátane úzkosti), depresia
	Zriedkavé	Zmätenosť
Poruchy nervového systému	Časté	Ospalosť, závraty, bolesť hlavy (najmä na začiatku liečby)
	Menej časté	Tras, dysgeúzia, synkopa, hypestézia, parestézia
	Veľmi zriedkavé	Hypertónia, periférna neuropatia
Poruchy oka	Menej časté	Poruchy videnia (vrátane diplopie)
Poruchy ucha a labyrintu	Menej časté	Tinnitus
Poruchy srdca a srdcovej činnosti	Časté	Palpitácie
	Menej časté	Arytmia (vrátane bradykardie, komorovej tachykardie a fibrilácie predsiení)
	Veľmi zriedkavé	Infarkt myokardu
Poruchy ciev	Časté	Sčervenanie
	Menej časté	Hypotenzia
	Veľmi zriedkavé	Vaskulitída
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Časté	Dyspnoe
	Menej časté	Kašeľ, nádcha
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Časté	Bolesť brucha, nauzea, dyspepsia, zmenená činnosť čriev (vrátane hnačky a zápchy)
	Menej časté	Vracanie, sucho v ústach
	Veľmi zriedkavé	Pankreatitída, gastritída, hyperplázia ďasien
Poruchy pečene a žlčových ciest	Veľmi zriedkavé	Hepatitída, žltačka, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov*
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Menej časté	Alopécia, purpura, zmena zafarbenia kože, hyperhidróza, svrbenie, vyrážka, exantém,
	Veľmi zriedkavé	Angioedém, multiformný erytém, žihľavka, exfoliatívna dermatitída, Stevensov-Johnsonov syndróm, Quinckeho edém, fotosenzitivita
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva	Časté	Opuch členkov
	Menej časté	Bolesť kĺbov, bolesť svalov, svalové kŕče, bolesť chrbta
Poruchy obličiek a močových ciest	Menej časté	poruchy močenia, nočné močenie, zvýšená frekvencia močenia
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	Menej časté	Impotencia, gynekomastia
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Veľmi časté	Edém
	Časté	Únava, slabosť
	Menej časté	Bolesť v hrudi, bolesť, celkový pocit choroby
Laboratórne a funkčné vyšetrenia	Menej časté	Zvýšenie telesnej hmotnosti, zníženie telesnej hmotnosti

* väčšinou spojené s cholestázou
Boli hlásené výnimočné prípady extrapyramídového syndrómu.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

U ľudí sú obmedzené skúsenosti s úmyselným predávkovaním.

Príznaky:
Z dostupných údajov vyplýva, že veľké predávkovanie amlodipínom môže viesť k nadmernej výraznej periférnej vazodilatácii a pravdepodobne k reflexnej tachykardii. Bola hlásená výrazná a pravdepodobne dlhodobá systémová hypotenzia vedúca až k šoku s následkom úmrtia.
Z farmakologických úvah vyplýva, že hlavným prejavom predávkovania kandesartanom je pravdepodobne symptomatická hypotenzia a závrat. V ojedinelých prípadoch predávkovania (až do 672 mg kandesartanu cilexetilu) bolo zotavenie sa pacienta bez komplikácií.

Liečba
Pri vzniku symptomatickej hypotenzie sa má začať symptomatická liečba s monitorovaním životných funkcií. Pacient má byť uložený v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami. Ak to nie je postačujúce, je potrebné zvýšiť objem plazmy, napríklad infúziou izotonického fyziologického roztoku. Ak uvedené opatrenia nie sú dostatočné, možno podať sympatomimetiká.
Kandesartan sa neodstraňuje hemodialýzou.

Klinicky významná hypotenzia, ktorá je dôsledkom predávkovania amlodipínom, si vyžaduje aktívnu kardiovaskulárnu podporu zahŕňajúcu časté monitorovanie funkcie srdca a pľúc, vyvýšenie končatín a sledovanie objemu cirkulujúcich tekutín a výdaja moču.
Vazokonstrikčné liečivo môže byť vhodné pri obnovení cievneho tonusu a krvného tlaku za predpokladu, že jeho použitie nie je kontraindikované. Intravenózne podanie glukonátu vápenatého môže byť užitočné pri zvrátení účinkov blokády kalciových kanálov.
V niektorých prípadoch môže byť užitočná gastrická laváž. U zdravých dobrovoľníkov sa preukázalo, že podanie aktívneho uhlia do 2 hodín po podaní 10 mg amlodipínu znížilo rýchlosť absorpcie amlodipínu.
Keďže amlodipín sa silne viaže na bielkoviny, dialýza zrejme nebude prínosná.


5. Farmakologické vlastnosti

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Látky pôsobiace na renín-angiotenzínový systém, antagonisty angiotenzínu II a blokátory kalciového kanála; kód ATC: C09DB07.

Candezek je kombináciou dvoch antihypertenzívnych zlúčenín s navzájom sa dopĺňajúcimi mechanizmami na úpravu krvného tlaku u pacientov s esenciálnou hypertenziou: kandesartanu cilexetilu (antagonistu receptorov angiotenzínu II) a amlodipínu (dihydropyridínového blokátora kalciových kanálov).
Kombinácia týchto látok má aditívny antihypertenzívny účinok, ktorým sa znižuje krvný tlak výraznejšie než ktorýmkoľvek z daných komponentov použitých samostatne.

Kandesartan cilexetil
Angiotenzín II je hlavný vazoaktívny hormón renín-angiotenzín-aldosterónového systému a má svoju úlohu v patofyziológii hypertenzie, srdcového zlyhávania a iných kardiovaskulárnych ochorení. Istú úlohu hrá aj v patogenéze hypertrofie a poškodenia cieľových orgánov. Hlavné fyziologické účinky angiotenzínu II, ako napríklad vazokonstrikcia, stimulácia sekrécie aldosterónu, regulácia homeostázy vody a solí a stimulácia bunkového rastu, sú sprostredkované cez receptor typu 1 (AT1).
Kandesartan cilexetil je prekurzorom lieku vhodným na perorálne použitie. Hydrolýzou esteru počas absorpcie z gastrointestinálneho traktu sa rýchlo konvertuje na liečivo – kandesartan. Kandesartan je AIIRA, selektívny pre receptory AT1, na ktoré sa pevne viaže a z ktorých sa pomaly uvoľňuje. Nemá žiadnu agonistickú aktivitu.
Kandesartan neinhibuje ACE, ktorý konvertuje angiotenzín I na angiotenzín II a rozkladá bradykinín. Nevykazuje žiadny vplyv na ACE a potenciovanie bradykinínu ani substancie P. V kontrolovaných klinických skúšaniach s porovnávaním kandesartanu s inhibítormi ACE bol výskyt kašľa nižší u pacientov liečených kandesartanom cilexetilom. Kandesartan sa neviaže, ani neblokuje iné receptory pre hormóny alebo iónové kanály, ktoré sú dôležité pri kardiovaskulárnej regulácii. Antagonizmus receptorov angiotenzínu II (AT1) má za následok na dávke závislé zvýšenie hladiny renínu v plazme, hladín angiotenzínu I a angiotenzínu II a zníženie koncentrácie aldosterónu v plazme.

Hypertenzia
Pri hypertenzii kandesartan spôsobuje od dávky závislé dlhodobé zníženie arteriálneho krvného tlaku. Antihypertenzívny účinok je vyvolaný nižšou systémovou periférnou rezistenciou, a to bez reflexného zvýšenia srdcovej frekvencie. Neexistuje žiadny náznak vážnej alebo nadmernej hypotenzie po prvej dávke alebo rebound efektu po ukončení liečby.
Po podaní jednej dávky kandesartanu cilexetilu sa nástup antihypertenzívneho účinku dostaví zvyčajne do 2 hodín. V prípade kontinuálnej liečby sa väčšina poklesov krvného tlaku pri akejkoľvek dávke zvyčajne dosiahne do štyroch týždňov a pretrváva počas dlhodobej liečby. Z metaanalýzy vyplýva, že priemerný dodatočný účinok zvýšenia dávky zo 16 mg na 32 mg raz denne bol malý. Vzhľadom na interindividuálnu variabilitu možno u niektorých pacientov očakávať vyšší ako priemerný účinok. Kandesartan cilexetil užívaný raz denne zabezpečuje efektívne a plynulé zníženie krvného tlaku počas 24 hodín s malým rozdielom medzi maximálnymi hodnotami a hodnotami krvného tlaku na konci dávkovacieho intervalu nameranými v rámci intervalu dávkovania. Antihypertenzívny účinok a znášanlivosť kandesartanu a losartanu boli porovnávané v dvoch randomizovaných, dvojito zaslepených štúdiách s celkovým počtom 1 268 pacientov s miernou až stredne ťažkou hypertenziou. Zníženie krvného tlaku na konci dávkovacieho intervalu (systolického/diastolického) bolo 13,1/10,5 mmHg s kandesartanom cilexetilom v dávke 32 mg jedenkrát denne a 10,0/8,7 mmHg s losartanom draselným v dávke 100 mg jedenkrát denne (rozdiel v znížení krvného tlaku 3,1/1,8 mmHg, p <0,0001/p <0,0001).
Ak sa kandesartan cilexetil používa spoločne s hydrochlorotiazidom, zníženie krvného tlaku je aditívne. Zvýšený antihypertenzívny účinok vidieť aj pri kombinácii kandesartanu cilexetilu s amlodipínom alebo felodipínom.

Lieky, ktoré blokujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém, majú menej výrazný antihypertenzívny účinok u černochov (väčšinou ide o populáciu s malým množstvom renínu) ako u nečernošských pacientov. To platí aj pre kandesartan. V otvorenom klinickom skúšaní u 5 156 pacientov s diastolickou hypertenziou bolo zníženie krvného tlaku počas liečby kandesartanom významne menšie u černochov než u nečernošských pacientov (14,4/10,3 mmHg verzus 19,0/12,7 mmHg, p <0,0001/p <0,0001).
Kandesartan zvyšuje prietok krvi obličkami a nemá žiadny vplyv na rýchlosť glomerulárnej filtrácie alebo ju zvyšuje, pričom rezistencia obličkových ciev a filtračná frakcia sú znížené. V 3-mesačnej klinickej štúdii u hypertenzných pacientov s diabetom mellitus 2. typu a mikroalbuminúriou sa antihypertenzívnou liečbou s kandesartanom cilexetilom znížilo vylučovanie albumínu močom (pomer albumín/kreatinín: priemerne 30 %, 95 % IS 15 – 42 %). V súčasnej dobe neexistujú údaje o účinku kandesartanu na progresiu diabetickej nefropatie.'
Účinky kandesartanu cilexetilu v dávke 8 – 16 mg (priemerná dávka 12 mg) jedenkrát denne na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu boli hodnotené v randomizovanom klinickom skúšaní, ktoré zahŕňalo 4 937 starších pacientov (vo veku 70 – 89 rokov, 21 % vo veku nad 80 rokov) s miernou až stredne ťažkou hypertenziou sledovanou v priemere 3,7 roka (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly). Pacienti dostávali kandesartan cilexetil alebo placebo s inou antihypertenzívnou liečbou pridanou podľa potreby. Krvný tlak sa znížil zo 166/90 na 145/80 mmHg v skupine s kandesartanom a zo 167/90 na 149/82 mmHg v kontrolnej skupine. Z hľadiska hlavného hodnoteného parametra, závažných kardiovaskulárnych udalostí (kardiovaskulárna mortalita, nefatálna apoplexia a nefatálny infarkt myokardu) nebol žiadny štatisticky významný rozdiel. V skupine s kandesartanom bolo 26,7 udalosti na 1000 pacientorokov v porovnaní s 30,0 príhodami na 1000 pacientorokov v kontrolnej skupine (relatívne riziko 0,89, 95 % IS 0,75 až 1,06, p = 0,19).

V dvoch rozsiahlych randomizovaných, kontrolovaných skúšaniach (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) sa skúmalo použitie kombinácie inhibítora ACE a blokátora receptorov angiotenzínu II.
Štúdia ONTARGET sa uskutočnila u pacientov s kardiovaskulárnym alebo cerebrovaskulárnym ochorením v anamnéze, alebo u pacientov s diabetom mellitus 2. typu, sprevádzaným poškodením cieľových orgánov. Štúdia VA NEPHRON-D sa uskutočnila u pacientov s diabetom mellitus 2. typu a diabetickou nefropatiou.
Tieto štúdie nepreukázali významný priaznivý účinok na renálne alebo kardiovaskulárne ukazovatele a mortalitu, pričom v porovnaní s monoterapiou sa pozorovalo zvýšené riziko hyperkaliémie, akútneho poškodenia obličiek alebo hypotenzie. Vzhľadom na podobné farmakodynamické vlastnosti sú tieto výsledky relevantné aj pre ostatné inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II.
Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa preto nemajú používať súbežne u pacientov s diabetickou nefropatiou.
Štúdia ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) bolo navrhnuté na otestovanie prínosu pridania aliskirénu k štandardnej liečbe inhibítorom ACE alebo blokátorom receptorov angiotenzínu II u pacientov s diabetom mellitus 2. typu a chronickým ochorením obličiek, kardiovaskulárnym ochorením, alebo oboma ochoreniami. Štúdia bola predčasne ukončená pre zvýšené riziko nežiaducich udalostí. V skupine aliskirénu bolo početne viac úmrtí z kardiovaskulárnej príčiny a cievnych mozgových príhod ako v skupine placeba a v skupine aliskirénu boli častejšie hlásené sledované nežiaduce udalosti a závažné nežiaduce udalosti (hyperkaliémia, hypotenzia a renálna dysfunkcia) ako v skupine placeba.

Amlodipín
Amlodipín je inhibítor vstupu kalciových iónov dihydropyridínovej skupiny (blokátor pomalého kanála alebo antagonista kalciového iónu) a inhibuje transmembránový vstup kalciových iónov do srdcového svalstva a hladkého svalstva ciev.
Mechanizmus antihypertenzívneho účinku amlodipínu je výsledkom priameho relaxačného účinku na hladké svalstvo ciev. Presný mechanizmus, ktorým amlodipín zmierňuje angínu, nie je úplne objasnený, ale amlodipín znižuje celkovú ischemickú záťaž dvoma nasledujúcimi mechanizmami:
1) Amlodipín dilatuje periférne arterioly, a tým znižuje celkový periférny odpor (afterload), proti ktorému srdce pracuje. Keďže frekvencia srdca zostáva nezmenená, zmiernením záťaže srdca sa znižuje spotreba energie v myokarde a potreba kyslíka.
2) Mechanizmus účinku amlodipínu tiež pravdepodobne zahŕňa dilatáciu hlavných koronárnych artérií a koronárnych arteriol v normálnych aj ischemických oblastiach. Táto dilatácia zvyšuje zásobovanie myokardu kyslíkom u pacientov so spazmom koronárnej tepny (Prinzmetalova alebo variantná angína).

Farmakodynamické účinky
U pacientov s hypertenziou dochádza pri podaní jednej dennej dávky ku klinicky významnému zníženiu krvného tlaku v ležiacej polohe aj v stoji, ktoré pretrváva 24 hodín. Vzhľadom na pomalý nástup účinku sa podávanie amlodipínu nevyznačuje akútnou hypotenziou.
U pacientov s anginou pectoris sa pri podaní jednej dennej dávky predlžuje celkový čas schopnosti vykonávať fyzickú záťaž, čas do objavenia sa anginózneho záchvatu a čas do vzniku 1 mm depresie ST segmentu a znižuje sa frekvencia anginóznych záchvatov aj spotreba tabliet glyceroltrinitrátu.
Amlodipín sa nedáva do súvislosti so žiadnymi nežiaducimi metabolickými účinkami ani zmenami v plazmatických lipidoch a je vhodný na použitie u pacientov s astmou, diabetom a dnou.

Použitie u pacientov so srdcovým zlyhávaním
Hemodynamické štúdie a kontrolované klinické skúšania s využitím záťažových testov u pacientov so srdcovým zlyhávaním II. – IV. stupňa podľa NYHA preukázali, že amlodipín na základe posúdenia tolerancie záťaže, ejekčnej frakcie ľavej komory a klinickej symptomatológie nespôsobuje klinické zhoršenie stavu.
Výsledky placebom kontrolovanej štúdie (PRAISE), v ktorej boli sledovaní pacienti so srdcovým zlyhávaním III. – IV. stupňa podľa NYHA užívajúci digoxín, diuretikum a inhibítory ACE, ukázali, že podávanie amlodipínu neviedlo k zvýšeniu rizika mortality alebo kombinovanej mortality a morbidity u pacientov so srdcovým zlyhávaním.
V pokračujúcej placebom kontrolovanej štúdii amlodipínu (PRAISE-2) pri dlhodobom sledovaní pacientov so srdcovým zlyhávaním III. a IV. stupňa podľa NYHA bez klinických symptómov alebo objektívneho nálezu svedčiaceho pre ischemickú chorobu alebo so základnou ischemickou chorobou, pri stabilných dávkach inhibítorov ACE, digoxínu a diuretika, nemal amlodipín účinok na celkovú kardiovaskulárnu mortalitu. V tej istej skupine bolo podávanie amlodipínu spojené s vyšším výskytom pľúcneho edému.


Skúšanie liečby zameranej na prevenciu infarktu myokardu (ALLHAT)
Randomizovaná dvojito zaslepená morbiditno-mortalitná štúdia pod názvom Klinické skúšanie zamerané na antihypertenzívnu a hypolipidemickú liečbu na účely prevencie
infarktu myokardu (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT) bolo vykonané na porovnanie terapie novšími liekmi: amlodipínom 2,5 – 10 mg/deň (blokátor kalciového kanála) alebo lizinoprilom 10 – 40 mg/deň (inhibítor ACE) ako liečby prvej voľby s liečbou tiazidovým diuretikom chlórtalidónom 12,5 – 25 mg/deň pri miernej až stredne ťažkej hypertenzii. Celkovo bolo randomizovaných 33 357 pacientov s hypertenziou vo veku 55 rokov alebo starších, ktorí pokračovali v liečbe v priemere 4,9 roka. Pacienti mali aspoň jeden ďalší rizikový faktor koronárnej choroby srdca (CHD) vrátane prekonaného infarktu myokardu alebo apoplexie (> 6 mesiacov pred zaradením do štúdie) alebo dokumentované iné aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie (celkovo 51,5 %), diabetes 2. typu (36,1 %), HDL-C < 35 mg/dl (11,6 %), hypertrofiu ľavej komory diagnostikovanú pomocou elektrokardiogramu alebo echokardiograficky (20,9 %), fajčenie cigariet v súčasnosti (21,9 %).
Primárny koncový bod bol kombináciou fatálne končiacej CHD alebo nefatálneho infarktu myokardu. V primárnom koncovom bode nebol významný rozdiel medzi liečbou amlodipínom a liečbou chlórtalidónom: RR 0,98 (95 % IS (0,90 – 1,07) p = 0,65).
Spomedzi sekundárnych koncových bodov bol výskyt srdcového zlyhávania (zložka zloženého kombinovaného kardiovaskulárneho koncového bodu) významne vyšší v skupine s amlodipínom v porovnaní so skupinou s chlórtalidónom (10,2% verzus 7,7 %, RR 1,38, 95 % IS [1,25 – 1,52] p < 0,001). V mortalite z akejkoľvek príčiny však nebol medzi liečbou amlodipínom a liečbou chlórtalidónom žiadny významný rozdiel: RR 0,96, 95 % IS [0,89 – 1,02] p = 0,20.


5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Kandesartan cilexetil

Absorpcia a distribúcia
Kandesartan cilexetil sa po perorálnom podaní konvertuje na liečivo kandesartan. Absolútna biologická dostupnosť kandesartanu po podaní perorálneho roztoku kandesartanu cilexetilu je približne 40 %. Relatívna biologická dostupnosť kapsulovej formy v porovnaní s tým istým perorálnym roztokom je približne 34 % s veľmi malými odchýlkami. Odhadovaná absolútna biologická dostupnosť kapsuly je teda 14 %. Priemerné maximálne sérové koncentrácie (Cmax) sa dosiahnu o 3 – 4 hodiny po užití kapsuly. Koncentrácie kandesartanu v sére sa zvyšujú priamo úmerne so zvyšujúcimi sa dávkami v terapeutickom dávkovacom rozmedzí. Vo farmakokinetike kandesartanu sa nepozorovali žiadne rozdiely súvisiace s pohlavím. Potrava nemá významný vplyv na veľkosť plochy pod časovou krivkou sérovej koncentrácie kandesartanu (AUC).
Kandesartan sa silno viaže na plazmatické bielkoviny (viac ako 99 %). Zjavný distribučný objem kandesartanu je 0,1 l/kg. Biologická dostupnosť kandesartanu nie je ovplyvnená potravou.

Biotransformácia a eliminácia
Kandesartan sa vylučuje do moču a do žlče prevažne v nezmenenej forme a iba v malej miere sa eliminuje prostredníctvom pečeňového metabolizmu (CYP2C9). Z dostupných interakčných štúdií nevyplýva žiadny účinok na CYP2C9 a CYP3A4. Na základe údajov získaných in vitro sa neočakáva žiadna interakcia in vivo s liekmi, ktorých metabolizmus je závislý od izoenzýmov cytochrómu P450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 alebo CYP3A4. Terminálny polčas kandesartanu je približne 9 hodín. Po podaní opakovaných dávok nedochádza ku kumulácii lieku.
Celková hodnota plazmatického klírensu kandesartanu je približne 0,37 ml/min/kg, pričom hodnota klírensu v obličkách je približne 0,19 ml/min/kg. Kandesartan sa eliminuje obličkami glomerulárnou filtráciou aj aktívnou tubulárnou sekréciou. Po perorálnom podaní kandesartanu cilexetilu značeného 14C sa približne 26 % dávky vylúči močom ako kandesartan a 7 % ako inaktívny metabolit, kým približne 56 % dávky sa nachádza v stolici ako kandesartan a 10 % ako inaktívny metabolit.

Farmakokinetika v osobitných skupinách pacientov
U starších pacientov (nad 65 rokov) boli hodnoty Cmax kandesartanu zvýšené približne o 50 % a AUC kandesartanu približne o 80 % v porovnaní s mladšími jedincami. Odpoveď krvného tlaku a výskyt nežiaducich účinkov po podaní dávky kandesartanu cilexetilu však boli u mladých aj u a starších pacientov podobné (pozri tiež časť 4.2).
U pacientov s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek, pri porovnaní s osobami s normálnou funkciou obličiek, sa pri opakovanom podávaní hodnota Cmax kandesartanu zvýšila približne o 50 % a hodnota AUC kandesartanu sa zvýšila približne o 70 %, ale t½ zostal bezo zmeny. Zmeny uvedených parametrov u pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek boli približne 50 % pre hodnotu Cmax a 110 % pre hodnou AUC. Terminálny t½ kandesartanu bol u pacientov s ťažkou poruchou obličiek približne zdvojnásobený. Hodnota AUC kandesartanu u pacientov liečených hemodialýzou bola podobná ako u pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek. V dvoch štúdiách s pacientmi s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie pečene došlo k nárastu priemernej hodnoty AUC kandesartanu približne o 20 % v jednej štúdii a 80 % v druhej štúdii (pozri časť 4.2). U pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene nie sú žiadne skúsenosti.

Amlodipín

Absorpcia, distribúcia, väzba na plazmatické bielkoviny:Po perorálnom podaní terapeutických dávok sa amlodipín dobre absorbuje s maximálnymi koncentráciami v krvi 6 až 12 hodín po užití dávky. Absolútna biologická dostupnosť sa odhaduje v rozmedzí 64 – 80 %. Distribučný objem je približne 21 l/kg. V štúdiách in vitro sa preukázalo, že približne 97,5% amlodipínu v obehu sa viaže na plazmatické bielkoviny. Biologická dostupnosť amlodipínu nie je ovplyvnená príjmom jedla.

Biotransformácia/eliminácia
Terminálny plazmatický polčas eliminácie je približne 30 – 50 hodín a zodpovedá dávkovaniu jedenkrát denne. Amlodipín sa v značnej miere metabolizuje v pečeni na neúčinné metabolity a 10 % pôvodného liečiva a 60 % metabolitov sa vylúči močom.

Používanie v prípade poruchy funkcie pečene
Dostupné sú veľmi obmedzené klinické údaje týkajúce sa podávania amlodipínu pacientom s poruchou funkcie pečene. Pacienti s insuficienciou pečene majú znížený klírens amlodipínu, ktorý má za následok predĺženie polčasu a zvýšenie AUC približne o 40 – 60 %.

Používanie u starších pacientov
Čas potrebný na dosiahnutie maximálnych plazmatických koncentrácií amlodipínu je u starších aj mladších jedincov podobný. Klírens amlodipínu sa u starších pacientov obvykle znižuje spolu s výsledným zvýšením AUC a predĺžením eliminačného polčasu. Podľa očakávaní došlo v študovanej vekovej skupine pacientov s kongestívnym zlyhávaním srdca k zvýšeniu AUC a predĺženiu eliminačného polčasu.


5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Dostupné predklinické údaje o zložkách tejto fixnej dávkovacej kombinácie sú uvedené nižšie.

Kandesartan
Pri klinicky relevantných dávkach sa nepreukázala abnormálna systémová toxicita ani toxicita pre cieľový orgán. V predklinických štúdiách bezpečnosti vykazoval kandesartan vo vysokých dávkach účinok na obličky a na parametre červeného krvného obrazu u myší, potkanov, psov a opíc. Kandesartan spôsoboval zníženie hodnôt parametrov červeného krvného obrazu (erytrocyty, hemoglobín, hematokrit). Účinky na obličky (ako napr. intersticiálna nefritída, dilatácia tubulov, bazofilné tubuly, zvýšenie plazmatických koncentrácií urey a kreatinínu) boli vyvolané kandesartanom, čo by mohlo byť sekundárnym efektom v dôsledku hypotenzie vedúcej k alterácii perfúzie obličiek. Okrem toho kandesartan vyvolal hyperpláziu/hypertrofiu juxtaglomerulárnych buniek. Uvažuje sa, že tieto zmeny sú spôsobené farmakologickým účinkom kandesartanu. Zdá sa, že hyperplázia/hypertrofia juxtaglomerulárnych buniek nemá pri terapeutických dávkach u ľudí žiadny význam.
V pokročilých štádiách gravidity sa pozorovala fetotoxicita (pozri časť 4.6).
Údaje z testov mutagenity in vitro a in vivo naznačujú, že kandesartan nebude vykazovať mutagénnu ani klastogénnu aktivitu v podmienkach klinického užívania.
Karcinogenita nebola dokázaná.

Amlodipín
Reprodukčná toxicita
Reprodukčné štúdie na potkanoch a myšiach preukázali oneskorený termín pôrodu, predĺžené trvanie pôrodu a pokles v prežívaní mláďat pri dávkach približne 50-krát vyšších, ako sú maximálne odporúčané dávky u ľudí stanovené v mg/kg.

Porucha fertility
Pri dávkach až do 10 mg/kg/deň (8-násobok* maximálnej odporúčanej dávky u ľudí 10 mg stanovenej na mg/m²) sa neprejavil žiadny účinok na fertilitu u potkanov (samce počas 64 dní a samičky 14 dní pred párením) užívajúcich amlodipín. V inej štúdii na potkanoch, v ktorej samce potkanov užívali amlodipíniumbesilát počas 30 dní v dávke porovnateľnej s dávkou pre ľudí stanovenou na mg/kg, sa zistilo zníženie hladiny folikuly stimulujúceho hormónu a testosterónu v plazme, ako aj zníženie hustoty spermy a počtu zrelých spermatidov a Sertoliho buniek.
Karcinogenéza, mutagenéza
U potkanov a myší užívajúcich amlodipín v strave počas dvoch rokov, v koncentráciách vypočítaných na dosiahnutie denných dávok 0,5; 1,25 a 2,5 mg/kg/deň, sa nepreukázala žiadna karcinogenicita. Najvyššia dávka (pre myši podobná a pre potkany dvojnásobne* vyššia, ako je maximálna odporúčaná klinická dávka 10 mg stanovená na mg/m²) bola podobná maximálnej tolerovanej dávke u myší, nie však u potkanov.
Štúdie mutagenity neodhalili žiadne účinky liečiva na úrovni génov alebo chromozómov.
* Stanovené na hmotnosť pacienta 50 kg.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Obsah kapsuly:
monohydrát laktózy
kukuričný škrob
vápenatá soľ karmelózy
makrogol typu 8000
hydroxypropylcelulóza/typ: EXF (250 – 800 cps (pre 10 % roztok))
hydroxypropylcelulóza/typ: LF (65 – 175 cps (pre 5 % roztok))
stearan horečnatý

Obal kapsuly (8 mg/5 mg, 8 mg/10 mg):
chinolínová žltá (E 104)
žltý oxid železitý (E172)
oxid titaničitý (E 171)
želatína

Obal kapsuly (16 mg/5 mg):
chinolínová žltá (E 104)
oxid titaničitý (E 171)
želatína

Obal kapsuly (16 mg/10 mg):
oxid titaničitý (E 171)
želatína

Atrament (8 mg/10 mg, 16 mg/5 mg):
šelak (E904)
čierny oxid železitý (E172)
propylénglykol
amoniakový roztok, koncentrovaný
hydroxid draselný

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

30 mesiacov

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 30°C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

PA/Al/PVC/Al fólia v papierovej škatuli.
Balenie obsahuje 14, 28, 30, 56, 60, 90, 98, 100 tvrdých kapsúl.
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Adamed Sp. z o.o.
Pieńków 149
05-152 Czosnów
Poľsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA)

Candezek 8 mg/5 mg: 58/0315/16-S
Candezek 8 mg/10 mg: 58/0316/16-S
Candezek 16 mg/5 mg: 58/0317/16-S
Candezek 16 mg/10 mg: 58/0318/16-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:



10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Jún 2016