rínu nad odporúčaný režim môžu viesť k zvýšenému riziku krvácania. Nie je známe antidotum fondaparínu.
Pri predávkovaní spojenom s krvácavými komplikáciami sa liečba musí prerušiť a pátrať po primárnej príčine. Musí sa zvážiť začatie vhodnej liečby ako je chirurgická hemostáza, náhrada krvi, transfúzia čerstvej plazmy, plazmaferéza.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotiká. ATC kód: B01AX05
Farmakodynamické účinky
Fondaparín je syntetický a selektívny inhibítor aktivovaného faktora X (Xa). Antitrombotická aktivita
fondaparínu je výsledkom selektívnej inhibície faktora Xa sprostredkovanej antitrombínom III (ATIII). Selektívnym naviazaním na ATIII, fondaparín potenciuje (asi 300 krát) prirodzenú neutralizáciu faktora Xa sprostredkovanú ATIII. Neutralizácia faktora Xa preruší kaskádu zrážania
krvi a inhibuje vznik trombínu a aj tvorbu trombu. Fondaparín neinaktivuje trombín (aktivovaný faktor
II) a nemá žiadny vplyv na krvné doštičky.
Pri dávke 2,5 mg fondaparín neovplyvňuje výsledky bežného koagulačného vyšetrenia plazmy ako je aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), aktivovaný čas zrážania (ACT) alebo protrombínový čas (PT) / medzinárodný normalizovaný pomer (INR), ani čas krvácania alebo fibrinolytickú aktivitu.
Fondaparín nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom navodenou trombocytopéniou.
Klinické štúdie
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstúpili závažnú
ortopedickú operáciu dolnej končatiny s liečbou až do 9 dní
Klinický program fondaparínu bol naplánovaný tak, aby preukázal účinnosť fondaparínu v prevencii venóznych tromboembolických príhod (VTE), to znamená proximálnu a distálnu hlbokú žilovú
trombózu (HŽT) a pľúcnu embolizáciu (PE) u pacientov, ktorí podstúpili závažnú ortopedickú operáciu dolných končatín ako je bedrová zlomenina, závažné operácie kolena alebo náhradu bedrového kĺbu. Vyše 8 000 pacientov (bedrová zlomenina – 1711, náhrada bedrového kĺbu – 5829,
závažná operácie kolena – 1367) bolo sledovaných v kontrolovaných klinických štúdiách II. a III. fázy
Fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne podaný 6-8 hodín pooperačne sa porovnával s enoxaparinom
40 mg jedenkrát denne podanými 12 hodín pred operáciou, alebo 30 mg dvakrát denne podaným
12-24 hodín po operácii.
V spoločnej analýze týchto štúdií bol odporúčaný dávkovací režim fondaparínu spojený so signifikantným poklesom (54 % - 95 % CI, 44 %; 63 %) výskytu HŽT v porovnaní s enoxaparinom až do 11 dňa po operácii bez ohľadu na typ vykonanej operácie. Väčšina sledovaných príhod bola diagnostikovaná plánovanou venografiou a pozostávala väčšinou z distálnej HŽT. Incidencia proximálnej HŽT bola tiež signifikantne znížená. Incidencia symptomatickej VTE, vrátane PE, nebola signifikantne rozdielna medzi liečenými skupinami.
V štúdiách porovnávajúcich enoxaparin 40 mg jedenkrát denne, podaný 12 hodín pred operáciou, sa závažné krvácanie pozorovalo u 2,8 % pacientov liečených odporúčanou dávkou fondaparínu,
v porovnaní s 2,6 % pri enoxaparine.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstúpili operáciu bedrovej zlomeniny s liečbou až 24 dní, ktorá nasledovala po iniciálnej jednotýždňovej profylaxii
V randomizovanej, dvojitoslepej klinickej skúške bolo následne po operácii bedrovej zlomeniny
liečených 737 pacientov fondaparínom 2,5 mg jedenkrát denne v priebehu 7 +/- 1 dní. Na konci tohto obdobia bolo zrandomizovaných 656 pacientov, ktorí užívali fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne alebo placebo v priebehu ďalších 21 +/- 2 dní. Fondaparín spôsobil signifikantné zníženie celkového
výskytu VTE v porovnaní s placebom [3 pacienti (1,4%) oproti 77 pacientom (35%)]. Väčšina (70/80)
zaznamenaných VTE príhod boli venograficky zistené nesymptomatické prípady HŽT. Fondaparín taktiež signifikantne znížil výskyt symptomatických VTE (HŽT a/alebo PE) [1 (0,3%) oproti 9 (2,7%)
pacientom] vrátane dvoch smrteľných PE hlásených v skupine s placebom. Závažné krvácania, všetky
v operačnom poli spolu s nefatálnymi sa pozorovali u 8 pacientov (2,4%) liečených fondaparínom
2,5 mg v porovnaní s 2 (0,6%), ktorým bolo podávané placebo.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstúpili brušnú operáciu, u ktorých je vysoké riziko tromboembolických komplikácií, ako sú pacienti, ktorí podstúpili brušnú operáciu rakoviny
V dvojito-zaslepenej klinickej štúdii bolo zrandomizovaných 2927 pacientov, ktorí užívali fondaparín
2,5 mg jedenkrát denne alebo dalteparín 5000 IU jedenkrát denne, s jednou 2500 IU predoperačnou injekciou a prvou 2500 IU pooperačnou injekciou, po dobu 7+2 dní. Hlavnými operačnými poliami
boli hrubé črevo/rektum, žalúdok, pečeň, cholecystektómia alebo iné žlčové cesty. Šesťdesiatdeväť
percent pacientov podstúpilo operáciu kvôli rakovine. Pacienti, ktorí podstúpili urologickú operáciu (inú ako operáciu obličiek) alebo gynekologickú operáciu, laparoskopickú operáciu alebo operáciu ciev, neboli zaradení do štúdie.
V tejto štúdii bola incidencia celkových VTE 4,6% (47/1027) u fondaparínu, oproti 6,1%: (62/1021) u dalteparínu: zníženie percenta pravdepodobnosti [95%CI] = -25,8% [-49,7%, 9,5%]. Rozdiel vo výskyte celkových VTE medzi liečenými skupinami, ktorý nebol štatisticky signifikantný, bol hlavne dôsledkom zníženia asymptomatickej distálnej DVT. Incidencia symptomatickej DVT bola medzi liečenými skupinami podobná: 6 pacientov (0,4%) v skupine s fondaparínom oproti 5 pacientom (0,3%) v skupine s dalteparínom. Vo veľkej podskupine pacientov, ktorí podstúpili operáciu rakoviny (69% populácie pacientov), bol výskyt VTE 4,7% v skupine s fondaparínom, oproti 7,7% v skupine s dalteparínom.
Závažné krvácanie bolo pozorované u 3,4% pacientov v skupine s fondaparínom a u 2,4% v skupine s dalteparínom.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u liečených pacientov, u ktorých je vysoké riziko tromboembolických komplikácií v dôsledku obmedzenej pohyblivosti počas akútneho ochorenia
V randomizovanej dvojito-zaslepenej klinickej štúdii bolo 839 pacientov liečených fondaparínom
2,5 mg jedenkrát denne alebo placebom po dobu 6 -14 dní. Táto štúdia zahŕňala liečených pacientov s akútnym ochorením, vo veku ≥ 60 rokov, u ktorých sa vyžadoval pokoj na lôžku najmenej štyri dni a ktorí boli hospitalizovaní pre kongestívne srdcové zlyhanie NYHA triedy III/IV a/ alebo akútne respiračné ochorenie a/alebo akútne infekčné alebo zápalové ochorenie. Fondaparín signifikantne redukoval celkový výskyt VTE v porovnaní s placebom [18 pacientov (5,6%) vs 34 pacientov (10,5%)]. Vyskytla sa hlavne asymptomatická distálna DVT. Fondaparín tiež signifikantne redukoval výskyt posudzovaných fatálnych PE [0 pacientov (0,0%) vs 5 pacientov (1,2%)]. Závažné krvácanie bolo pozorované u 1 pacienta (0,2%) v každej skupine.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Po subkutánnom podaní sa fondaparín úplne a rýchlo absorbuje (absolútna biologická dostupnosť
100%). U mladých, zdravých jedincov sa dosiahla maximálna plazmatická koncentrácia (priemerná
Cmax = 0,34 mg/l) 2 hodiny po podaní jednej subkutánnej injekcie fondaparínu s dávkou 2,5 mg.
25 minút po podaní dávky sa dosiahne polovičná plazmatická koncentrácia priemernej Cmax.
U starších, zdravých jedincov je farmakokinetika fondaparínu lineárna v rozmedzí 2 až 8 mg podaného subkutánne. Dávkovaním jedenkrát denne sa dosiahne ustálený stav plazmatických hladín po 3 až 4 dňoch so zvýšením Cmax a AUC 1,3 krát.
U pacientov podstupujúcich operačnú náhradu bedrového kĺbu, ktorí dostávajú fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne, sa pre fondaparín predpokladá priemerný (CV%) ustálený stav farmakokinetických parametrov: Cmax (mg/l) – 0,39 (31%), Tmax (h) – 2,8 (18%) a Cmin (mg/l) – 0,14 (56%). U pacientov
s bedrovou zlomeninou, spojenou s vyšším vekom, sú ustálené plazmatické koncentrácie fondaparínu:
Cmax (mg/l) – 0,50 (32%), Cmin (mg/l) – 0,19 (58%).
Distribúcia
Distribučný objem fondaparínu je limitovaný (7 - 11 litrov). In vitro je fondaparín pevne a špecificky naviazaný na antitrombínovú bielkovinu s väzbou príslušnej plazmatickej koncentrácie (98,6% až
97,0% pri koncentráciách od 0,5 do 2 mg/l). Fondaparín sa signifikantne neviaže na iné plazmatické
bielkoviny vrátane faktora 4 krvných doštičiek (PF4).
Vzhľadom na to, že sa fondaparín neviaže signifikantne na plazmatické bielkoviny, s výnimkou ATIII, neočakávajú sa žiadne interakcie s inými liekmi sprostredkované vytesnením z väzobných miest na bielkovinách.
Metabolizmus
Aj keď to nie je celkom zhodnotené, nie sú dôkazy o metabolizme fondaparínu a obzvlášť o tvorbe aktívnych metabolitov.
Fondaparín neinhibuje CYP450s (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, alebo
CYP3A4) in vitro. Vzhľadom na to sa nepredpokladá, že fondaparín bude interagovať s inými liekmi
in vivo inhibíciou metabolizmu sprostredkovaného CYP.
Exkrécia/Eliminácia
Polčas eliminácie (t1/2) u zdravých mladých jedincov je okolo 17 hodín a u starších zdravých jedincov okolo 21 hodín. V nezmenenej forme sa obličkami vylučuje 64 – 77 % fondaparínu.
Špeciálne skupiny pacientov
Pediatrickí pacienti - v tejto populácii nebol fondaparín sledovaný.
Starší pacienti - obličkové funkcie sa môžu s vekom znižovať a preto môže byť u starších znížená eliminačná kapacita fondaparínu. U pacientov > 75 rokov, ktorí podstupujú ortopedické operácie bol vypočítaný plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší ako u pacientov < 65 rokov.
Poškodenie funkcie obličiek - v porovnaní s pacientami, ktorí majú normálne obličkové funkcie (klírens kreatinínu > 80 ml/min) mali pacienti s miernym poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 50 až 80 ml/min) plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší. Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 až 50 ml/min) ho mali v priemere dvakrát nižší. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je plazmatický
klírens približne päťkrát nižší v porovnaní s normálnymi obličkovými funkciami. Asociované hodnoty terminálneho polčasu boli u pacientov s mierne závažným poškodením obličiek 29 h a 72 h
u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek.
Pohlavie - po úprave dávky podľa telesnej hmotnosti sa nepozorovali žiadne rozdiely medzi pohlaviami.
Rasa - farmakokinetické rozdiely spôsobené rasou neboli prospektívne študované. Štúdie vykonané na zdravých jedincoch v Ázii (Japonci) neodhalili odlišný farmakokinetický profil v porovnaní
s belošskými zdravými jedincami. Podobne sa nepozorovali rozdiely v plazmatickom klírense medzi
černošskými a belošskými pacientmi , ktorí podstúpili ortopedické operácie.
Telesná hmotnosť - plazmatický klírens fondaparínu rastie s telesnou hmotnosťou (9% vzostup na
10 kg).
Poškodenie funkcie pečene - farmakokinetika fondaparínu nebola hodnotená pri poškodení funkcie pečene.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Neklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní, genotoxicity, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Pokiaľ ide o reprodukčnú toxicitu sú štúdie na zvieratách nedostatočné kvôli limitovanej expozícii.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Chlorid sodný Voda na injekciu Kyselina chlorovodíková Hydroxid sodný
6.2 Inkompatibility
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Neuchovávajte v mrazničke.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Sklenený valec Typ I (1 ml), na ktorom je pripevnená 12,7 mm ihla kalibru 27 a ktorý je uzavretý piestovou zátkou z brómbutylového alebo chlórbutylového elastoméru.
Arixtra sa dodáva v baleniach, ktoré obsahujú 2, 7, 10 a 20 naplnených injekčných striekačiek so žltým automatickým zabezpečovacím systémom. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Subkutánna injekcia sa podáva rovnakým spôsobom ako klasická injekčná striekačka.
Parenterálne roztoky musia byť pred podaním skontrolované zrakom, či sa v nich nenachádzajú tuhé
čiastočky alebo či nezmenili farbu.
Návod na podanie pacientom sa uvádza v písomnej informácii pre používateľa.
Ochranný systém ihly naplnenej injekčnej striekačky Arixtra je vybavený automatickým zabezpečovacím systémom, ktorý slúži na prevenciu poranenia sa ihlou po použití injekčnej striekačky.
Všetky nepoužité produkty alebo vzniknutý odpad musia byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIIGlaxo Group Ltd Greenford Middlesex
UB6 0NN Veľká Británia
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLOEU/1/02/206/005-008
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 21. marec 2002
Datum posledného predĺženia: 21. marec 2007
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA)
http://www.emea.europa.eu/.
1. NÁZOV LIEKU
Arixtra 2,5 mg/0,5 ml injekčný roztok, naplnená injekčná striekačka.
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každá naplnená injekčná striekačka (0,5 ml) obsahuje 2,5 mg sodnej soli fondaparínu.
Pomocná látka: Obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke a preto je v podstate bez sodíka.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Injekčný roztok.
Roztok je číra a bezfarebná tekutina.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstupujú závažné ortopedické operácie dolných končatín ako je operácia bedrovej zlomeniny, závažné operácie kolena alebo náhrada bedrového kĺbu.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstupujú brušnú operáciu, u ktorých je vysoké riziko tromboembolických komplikácií, ako sú pacienti, ktorí podstupujú brušnú operáciu rakoviny (pozri časť 5.1).
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u liečených pacientov, u ktorých je vysoké riziko VTE a ktorí sú imobilizovaní v dôsledku akútneho ochorenia, akým je srdcová nedostatočnosť a/ alebo akútne poruchy dýchacej sústavy a/alebo akútne infekčné alebo zápalové ochorenie.
Liečba nestabilnej angíny alebo infarktu myokardu bez elevácie ST segmentu (UA/NSTEMI) u pacientov, u ktorých nie je indikovaná urgentná (< 120 min) invazívna liečba (PCI) (pozri časti 4.4 a 4.5).
Liečba infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI) u pacientov, ktorí sú liečení trombolytikami alebo ktorí spočiatku nemajú dostať žiadnu inú formu reperfúznej liečby.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Pacienti, ktorí podstupujú závažné ortopedické alebo brušné operácie
Odporúčaná dávka fondaparínu je 2,5 mg jedenkrát denne subkutánne podaná postoperačne.
Počiatočná dávka musí byť aplikovaná 6 hodín po ukončení operácie, za predpokladu, že bola dosiahnutá hemostáza.
Liečba musí pokračovať do vymiznutia rizika venózneho tromboembolizmu, zvyčajne až dovtedy, kým nie je pacient ambulantný, minimálne 5 až 9 dní po operácii. Na základe skúseností sa zistilo, že u pacientov po operácii bedrovej zlomeniny pretrváva riziko VTE aj viac ako 9 dní po operácii.
U týchto pacientov sa musí zvážiť predĺžená profylaxia fondaparínom počas ďalších 24 dní (pozri časť
5.1).
Liečení pacienti, ktorí majú vysoké riziko tromboembolických komplikácií na základe individuálneho posúdenia rizika
Odporúčaná dávka fondaparínu je 2,5 mg jedenkrát denne podaná subkutánnou injekciou. Dĺžka liečby 6-14 dní bola klinicky študovaná u liečených pacientov (pozri časť 5.1).
Liečba nestabilnej angíny pectoris/infarktu myokardu bez elevácie ST segmentu (UA/NSTEMI) Odporúčaná dávka fondaparínu je 2,5 mg jedenkrát denne podaná subkutánnou injekciou. Liečba sa má začať čo najskôr po stanovení diagnózy a má pokračovať maximálne 8 dní alebo do prepustenia pacienta z nemocnice, ak k nemu dôjde skôr.
Ak má pacient podstúpiť perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI), počas PCI sa má v súlade
s miestnou praxou podávať nefrakcionovaný heparín (UFH), pričom do úvahy sa má vziať pacientovo potenciálne riziko krvácania, vrátane času od poslednej dávky fondaparínu (pozri časť 4.4).
Načasovanie opätovného začatia liečby subkutánnym fondaparínom po odstránení zavádzača sa má
zakladať na klinickom úsudku. V pivotnej klinickej štúdii zameranej na UA/NSTEMI sa liečba fondaparínom opätovne začala najskôr po 2 hodinách po odstránení zavádzača.
Liečba infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI)
Odporúčaná dávka fondaparínu je 2,5 mg jedenkrát denne. Prvá dávka fondaparínu sa podá intravenózne a následné dávky sa podávajú subkutánnou injekciou. Liečba sa má začať čo najskôr po
stanovení diagnózy a má pokračovať maximálne 8 dní alebo do prepustenia pacienta z nemocnice, ak
k nemu dôjde skôr.
Ak má pacient podstúpiť koronárnu angioplastiku (inú než primárnu PCI), má sa v súlade s miestnou praxou podávať nefrakcionovaný heparín (UFH), pričom do úvahy sa má vziať pacientovo potenciálne riziko krvácania, vrátane času od poslednej dávky fondaparínu (pozri časť 4.4). Načasovanie opätovného začatia liečby subkutánnym fondaparínom po odstránení zavádzača sa má zakladať na klinickom úsudku. V pivotnej klinickej štúdii zameranej na STEMI sa liečba fondaparínom opätovne začala najskôr po 3 hodinách po odstránení zavádzača.
U pacientov so STEMI alebo UA/NSTEMI, ktorí majú podstúpiť koronárny arteriálny bypass (CABG)
sa fondaparín vždy, keď je to možné, nemá podávať počas 24 hodín pred operáciou a môže sa opätovne začať podávať po 48 po operácii.
Špeciálne skupiny pacientov
Prevencia VTE po operácii
U pacientov, ktorí podstupujú operácie, sa dôsledné dodržiavanie času podania fondaparínu vyžaduje u pacientov ≥ 75 rokov a/alebo s telesnou hmotnosťou < 50 kg a/alebo s poškodením funkcie obličiek
s klírensom kreatinínu 20 až 50 ml/min.
Počiatočná dávka fondaparínu nemá byť podaná skôr ako do 6 hodín po ukončení operácie. Injekcia nesmie byť podaná ak nebola stanovená hemostáza (pozri časť 4.4).
Poškodenie funkcie obličiek
• Profylaxia VTE - fondaparín nesmie byť podávaný pacientom s klírensom kreatinínu
< 20 ml/min (pozri časť 4.3). U pacientov s klírensom kreatinínu v rozmedzí od 20 do
50 ml/min má byť dávka znížená na 1,5 mg jedenkrát denne (pozri časti 4.4 a 5.2). U pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu > 50 ml/min) nie je potrebné zníženie dávky.
• Liečba UA/NSTEMI a STEMI - fondaparín sa nesmie používať u pacientov s klírensom kreatinínu < 20 ml/min (pozri časť 4.3). U pacientov s klírensom kreatinínu > 20 ml/min nie je potrebná úprava dávkovania.
Poškodenie funkcie pečene - úprava dávky nie je potrebná. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene musí byť fondaparín používaný opatrne (pozri časť 4.4).
Pediatrická populácia - fondaparín sa neodporúča používať u detí mladších ako 17 rokov kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.
Spôsob podávania
• Subkutánne podávanie
Fondaparín je podávaný ležiacemu pacientovi hlbokou subkutánnou injekciou. Miesto podania sa má striedať z ľavej a pravej anterolaterálnej a ľavej a pravej posterolaterálnej brušnej steny. Vzduchovú bublinu z injekčnej striekačky pred aplikáciou injekcie nevytláčajte, aby sa predišlo úniku lieku pri používaní naplnených injekčných striekačiek. Do kožnej riasy držanej medzi palcom a ukazovákom musí byť kolmo vpichnutá celá dĺžka ihly. Kožná riasa musí byť držaná počas celej aplikácie injekcie.
• Intravenózne podávanie (prvá dávka len u pacientov so STEMI)
Intravenózne podávanie sa má uskutočniť cez existujúcu intravenóznu linku buď priamo, alebo s použitím minivaku malého objemu (25 alebo 50 ml) s 0,9% fyziologickým roztokom. Vzduchovú bublinu z injekčnej striekačky pred aplikáciou injekcie nevytláčajte, aby sa predišlo úniku lieku pri používaní naplnených injekčných striekačiek. Intravenózna hadička má byť po podaní injekcie dôkladne prepláchnutá fyziologickým roztokom, aby sa zabezpečilo podanie celého množstva lieku. Ak sa na podanie použije minivak, infúzia sa má podávať počas 1 až 2 minút.
Ďalšie pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom a likvidáciu, pozri časť 6.6.
4.3 Kontraindikácie
- precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok;
- klinicky signifikantné aktívne krvácanie;
- akútna bakteriálna endokarditída;
- ťažké poškodenie funkcie obličiek definované klírensom kreatinínu < 20 ml/min
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Fondaparín sa nesmie aplikovať intramuskulárne.
Hemorágie
Fondaparín sa musí opatrne podávať pacientom, ktorí majú zvýšené riziko hemorágií, ako sú vrodené alebo získané krvácavé poruchy (napr. počet krvných doštičiek < 50 000/mm3), s aktívnou vredovou gastrointestinálnou chorobou a nedávnym intrakraniálnym krvácaním alebo po nedávnej operácii mozgu, miechy alebo očí a v špeciálnych skupinách pacientov uvedených nižšie.
Pri prevencii VTE s fondaparínom súčasne nesmú byť podávané látky, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií. Medzi tieto látky patria desirudín, fibrinolytiká, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, heparín, heparinoidy alebo nízkomolekulové heparíny (LMWH). V prípade potreby, súčasná liečba antagonistami vitamínu K má byť podávaná v súlade s informáciou uvedenou v časti 4.5. Ďalšie inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, sulfinpyrazón, tiklopidín alebo klopidogrel) a NSAIDs musia byť používané opatrne. Ak je nevyhnutné súčasné podávanie, je potrebný starostlivý monitoring.
Pri liečbe UA/NSTEMI a STEMI sa fondaparín musí používať opatrne u pacientov, ktorí sú súbežne liečení inými látkami, ktoré zvyšujú riziko hemorágií (ako sú inhibítory GPIIb/IIIa alebo trombolytiká).
PCI a riziko tvorby trombu pri zavádzaní katétra
U pacientov so STEMI podstupujúcich primárnu PCI sa použitie fondaparínu pred a počas PCI neodporúča. Podobne u pacientov s UA/NSTEMI so život ohrozujúcimi stavmi, ktorí potrebujú urgentnú revaskularizáciu, sa použitie fondaparínu pred a počas PCI neodporúča. Jedná sa o pacientov s refraktérnou alebo recidivujúcou angínou pectoris spojenou s dynamickou odchýlkou ST segmentu, so srdcovým zlyhaním, život ohrozujúcimi arytmiami alebo hemodynamickou nestabilitou.
U pacientov s UA/NSTEMI a u pacientov so STEMI podstupujúcich koronárnu angioplastiku (inú než primárnu PCI) sa použitie fondaparínu ako jediného antikoagulancia počas PCI neodporúča, a preto sa má v súlade s miestnou praxou používať UFH (pozri časť 4.2).
K dispozícii sú obmedzené údaje o používaní UFH počas koronárnej angioplastiky (inej než primárnej PCI) u pacientov liečených fondaparínom (pozri časť 5.1). U pacientov, ktorí podstúpili koronárnu angioplastiku (inú než primárnu PCI) po 6-24 hodinách po poslednej dávke fondaparínu, bol medián dávky UFH 8000 IU a incidencia závažného krvácania bola 2% (2/98). U pacientov, ktorí podstúpili koronárnu angioplastiku (inú než primárnu PCI) po < 6 hodinách po poslednej dávke fondaparínu, bol medián dávky UHF 5000 IU a incidencia závažného krvácania bola 4,1% (2/49).
V klinických štúdiách sa preukázalo nízke, ale zvýšené riziko tvorby trombu pri zavádzaní katétra
u pacientov liečených fondaparínom na antikoaguláciu počas PCI v porovnaní s kontrolnou skupinou. Incidencia pri koronárnej angioplastike (inej než primárnej PCI) u UA/NSTEMI bola 1,0% oproti
0,3% (fondaparín oproti enoxaparínu) a pri primárnej PCI u STEMI bola 1,2% oproti 0% (fondaparín
oproti kontrolnej látke).
Spinálna / Epidurálna anestézia
U pacientov, ktorí podstupujú závažné ortopedické operácie, epidurálne alebo spinálne hematómy, ktoré môžu spôsobiť dlhodobú alebo trvalú paralýzu, sa nemôžu vylúčiť pri súčasnom podávaní fondaparínu a spinálnej/epidurálnej anestézie, alebo spinálnej punkcie. Riziko týchto zriedkavých príhod môže byť vyššie pri pooperačnom použití trvalých epidurálnych katétrov alebo pri súčasnom užívaní iných liekov vplývajúcich na hemostázu.
Starší pacienti
Staršia populácia má vyššie riziko krvácania. Pretože s vekom všeobecne klesajú obličkové funkcie, u starších pacientov môže byť pozorované znížené vylučovanie a zvýšená expozícia fondaparínu (pozri časť 5.2). Fondaparín musí byť u starších pacientov používaný opatrne (pozri časť 4.2).
Nízka telesná hmotnosť
Pacienti s telesnou hmotnosťou < 50 kg majú vyššie riziko krvácania. Eliminácia fondaparínu klesá s hmotnosťou. U týchto pacientov sa musí fondaparín používať opatrne (pozri časť 4.2).
Poškodenie funkcie obličiek
Fondaparín sa vylučuje prevažne obličkami.
• Profylaxia VTE - Pacienti s klírensom kreatinínu < 50 ml/min majú vyššie riziko krvácania a VTE a musia byť liečení opatrne (pozri časti 4.2, 4.3 a 5.2). K dispozícii sú obmedzené klinické údaje od pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min.
• Liečba UA/NSTEMI a STEMI - Pri liečbe UA/NSTEMI a STEMI sú k dispozícii obmedzené klinické údaje o používaní fondaparínu 2,5 mg jedenkrát denne u pacientov s klírensom kreatinínu
20 až 30 ml/min. Z tohto dôvodu má lekár určiť, či prínos liečby prevažuje nad rizikom (pozri
časti 4.2 a 4.3).
Ťažké poškodenie funkcie pečene
Úprava dávky fondaparínu nie je potrebná. Fondaparín sa musí podávať s opatrnosťou kvôli zvýšenému riziku krvácania spôsobeného nedostatkom koagulačných faktorov u pacientov s ťažkým
poškodením funkcie pečene (pozri časť 4.2).
Pacienti s heparínom indukovanou trombocytopéniou
Fondaparín sa neviaže na doštičkový faktor 4 a ani nereaguje krížovo so sérom od pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou (HIT) typu II. Účinnosť a bezpečnosť fondaparínu nebola formálne študovaná u pacientov s HIT typu II.
4.5 Liekové a iné interakcie
Riziko krvácania sa zvyšuje súčasným podávaním fondaparínu a látok, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií (pozri časť 4.4).
Perorálne antikoagulanciá (warfarín), inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová), NSAIDs (piroxikam) a digoxín nemali interakcie s farmakokinetikou fondaparínu. Dávka fondaparínu (10 mg) v štúdiách interakcií bola vyššia ako odporúčaná dávka pre uvedené indikácie. Fondaparín neovplyvňoval ani INR aktivitu warfarínu, ani čas krvácania pri liečbe kyselinou acetylsalicylovou alebo piroxikamom, ani farmakokinetiku digoxinu v ustálenom stave.
Následná liečba ďalšími antikoagulačnými liekmi
Pri následnej liečbe heparínom alebo LMWH by vo všeobecnosti mala byť prvá injekcia podaná jeden deň po poslednej injekcii fondaparínu.
Ak je potrebná následná liečba antagonistami vitamínu K, potom má pokračovať liečba fondaparínom
dovtedy, pokým sa nedosiahne cieľová hodnota INR.
4.6 Gravidita a laktácia
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití fondaparínu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách kvôli limitovanej expozícii neposkytujú dostatok údajov o účinkoch počas gravidity, embryonálneho/fetálneho vývoja, pôrodu a postnatálneho vývoja. Fondaparín sa má predpísať gravidným ženám iba v nevyhnutných prípadoch.
Fondaparín sa vylučuje do mlieka potkanov, nevie sa však či sa fondaparín vylučuje do ľudského mlieka. Dojčenie sa počas liečby fondaparínom neodporúča. Perorálna absorpcia dieťaťom je však nepravdepodobná.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Bezpečnosť fondaparínu 2,5 mg sa hodnotila:
- na 3 595 pacientoch, ktorí podstúpili závažnú ortopedickú operáciu dolných končatín s liečbou až do 9 dní,
- na 327 pacientoch, ktorí podstúpili operáciu bedrovej zlomeniny s trojtýždňovou liečbou, ktorá nasledovala po iniciálnej jednotýždňovej profylaxii,
- na 1407 pacientoch, ktorí podstúpili brušnú operáciu s liečbou až do 9 dní
- na 425 liečených pacientov, ktorí majú vysoké riziko tromboembolických komplikácií liečených do 14 dní
- na 10 057 pacientoch, ktorí podstúpili liečbu UA alebo NSTEMI AKS
- na 6036 pacientoch, ktorí podstúpili liečbu STEMI AKS.
Pri prevencii VTE sú nežiaduce reakcie hlásené riešiteľom ako aspoň pravdepodobne spojené s fondaparínom uvedené v rámci každej skupiny frekvencií (veľmi časté ≥ 1/10; časté ≥ 1/100 až < 1/10; menej časté ≥ 1/1000 až ≤ 1/100; zriedkavé ≥ 1/10 000 až ≤ 1/1000; veľmi zriedkavé
≤ 1/10 000) a tried orgánových systémov v poradí podľa klesajúcej závažnosti; tieto nežiaduce reakcie majú byť interpretované v chirurgickom a liečebnom kontexte.
MedDRA triedy
orgánových systémov
|
Nežiaduce účinky u pacientov,
ktorí podstupujú závažné ortopedické operácie dolných končatín a/alebo brušné operácie
|
Nežiaduce účinky u
liečených pacientov
|
Infekcie a nákazy
|
Zriedkavé: pooperačná infekcia
rany
|
|
Ochorenia krvi a
lymfatického systému
|
Časté: pooperačné krvácanie,
anémia
Menej časté: krvácanie (epistaxa, gastrointestinálne, hemoptýza,
hematúria, hematóm)
trombocytopénia, purpura, trombocytémia, abnormálny počet
krvných doštičiek, porucha
koagulácie
|
Časté: krvácanie (hematómy,
hematúria, hemoptýza, krvácanie z ďasien) Menej časté: anémia
|
Poruchy imunitného
systému
|
Zriedkavé: alergická reakcia
|
|
Poruchy metabolizmu a
výživy
|
Zriedkavé: hypokalémia
|
|
Poruchy nervového
systému
|
Zriedkavé: úzkosť, somnolencia,
vertigo, závrat, bolesť hlavy, zmätenosť
|
|
Cievne poruchy
|
Zriedkavé: hypotenzia
|
|
Ochorenia dýchacej
sústavy, hrudníka a mediastína
|
Zriedkavé: dyspnoe, kašeľ
|
Menej časté: dyspnoe
|
Poruchy a ochorenia
gastrointestinálneho traktu
|
Menej časté: nauzea, zvracanie
Zriedkavé: bolesť brucha, dyspepsia, gastritída, zápcha,
hnačka
|
|
Ochorenia pečene a
žlčových ciest
|
Menej časté: zvýšené pečeňové
enzýmy, abnormálna funkcia pečene
Zriedkavé: bilirubinémia
|
|
Poruchy kože a
podkožného tkaniva
|
Menej časté: vyrážka, pruritus
|
Menej časté: vyrážka,
pruritus
|
Celkové ochorenia a
reakcie v mieste podania
|
Menej časté: edém, periférny
edém, horúčka, presakovanie z rany
Zriedkavé: bolesť na hrudníku, únava, návaly horúčavy, bolesť
nôh, genitálny edém, sčervenanie tváre, synkopa
|
Menej časté: bolesť na
hrudníku
|
V ďalších štúdiách alebo z postmarketingových skúseností boli hlásené zriedkavé prípady intrakraniálneho / intracerebrálneho a retroperitoneálneho krvácania.
Profil nežiaducich udalostí hlásený v programe AKS sa zhoduje s nežiaducimi reakciami na liek zistenými pri profylaxii VTE.
Krvácanie bolo často hlásenou udalosťou u pacientov s UA/NSTEMI a u pacientov so STEMI. Incidencia posudzovaného závažného krvácania bola 2,1% (fondaparín) oproti 4,1% (enoxaparín) do a vrátane 9. dňa v štúdii III. fázy zameranej na UA/NSTEMI a incidencia posudzovaných závažných hemorágií podľa modifikovaných kritérií TIMI bola 1,1% (fondaparín) oproti 1,4% (kontrolná látka
[UFH/placebo]) do a vrátane 9. dňa v štúdii III. fázy zameranej na STEMI.
V štúdii III. fázy zameranej na UA/NSTEMI boli najčastejšie hlásené nekrvácavé nežiaduce udalosti (hlásené u aspoň 1% jedincov liečených fondaparínom) bolesť hlavy, bolesť na hrudníku a fibrilácia predsiení.
V štúdii III. fázy u pacientov so STEMI boli najčastejšie hlásené nekrvácavé udalosti (hlásené u aspoň
1% jedincov liečených fondaparínom) fibrilácia predsiení, pyrexia, bolesť na hrudníku, bolesť hlavy, komorová tachykardia, dávenie a hypotenzia.
4.9 Predávkovanie
Dávky fondaparínu nad odporúčaný režim môžu viesť k zvýšenému riziku krvácania. Nie je známe antidotum fondaparínu.
Pri predávkovaní spojenom s krvácavými komplikáciami sa liečba musí prerušiť a pátrať po primárnej príčine. Musí sa zvážiť začatie vhodnej liečby ako je chirurgická hemostáza, náhrada krvi, transfúzia čerstvej plazmy, plazmaferéza.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotiká. ATC kód: B01AX05
Farmakodynamické účinky
Fondaparín je syntetický a selektívny inhibítor aktivovaného faktora X (Xa). Antitrombotická aktivita
fondaparínu je výsledkom selektívnej inhibície faktora Xa sprostredkovanej antitrombínom III (ATIII). Selektívnym naviazaním na ATIII, fondaparín potenciuje (asi 300 krát) prirodzenú neutralizáciu faktora Xa sprostredkovanú ATIII. Neutralizácia faktora Xa preruší kaskádu zrážania
krvi a inhibuje vznik trombínu a aj tvorbu trombu. Fondaparín neinaktivuje trombín (aktivovaný faktor
II) a nemá žiadny vplyv na krvné doštičky.
Pri dávke 2,5 mg fondaparín neovplyvňuje výsledky bežného koagulačného vyšetrenia plazmy ako je aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), aktivovaný čas zrážania (ACT) alebo protrombínový čas (PT) / medzinárodný normalizovaný pomer (INR), ani čas krvácania alebo fibrinolytickú aktivitu.
Fondaparín nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom navodenou trombocytopéniou.
Klinické štúdie
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstúpili závažnú
ortopedickú operáciu dolnej končatiny s liečbou až do 9 dní
Klinický program fondaparínu bol naplánovaný tak, aby preukázal účinnosť fondaparínu v prevencii
venóznych tromboembolických príhod (VTE), to znamená proximálnu a distálnu hlbokú žilovú trombózu (HŽT) a pľúcnu embolizáciu (PE) u pacientov, ktorí podstúpili závažnú ortopedickú operáciu dolných končatín ako je bedrová zlomenina, závažné operácie kolena alebo náhradu bedrového kĺbu. Vyše 8 000 pacientov (bedrová zlomenina – 1711, náhrada bedrového kĺbu – 5829, závažná operácie kolena – 1367) bolo sledovaných v kontrolovaných klinických štúdiách II. a III. fázy Fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne podaný 6-8 hodín pooperačne sa porovnával s enoxaparinom
40 mg jedenkrát denne podanými 12 hodín pred operáciou, alebo 30 mg dvakrát denne podaným
12-24 hodín po operácii.
V spoločnej analýze týchto štúdií bol odporúčaný dávkovací režim fondaparínu spojený so signifikantným poklesom (54 % - 95 % CI, 44 %; 63 %) výskytu HŽT v porovnaní s enoxaparinom až do 11 dňa po operácii bez ohľadu na typ vykonanej operácie. Väčšina sledovaných príhod bola diagnostikovaná plánovanou venografiou a pozostávala väčšinou z distálnej HŽT. Incidencia proximálnej HŽT bola tiež signifikantne znížená. Incidencia symptomatickej VTE, vrátane PE, nebola signifikantne rozdielna medzi liečenými skupinami.
V štúdiách porovnávajúcich enoxaparin 40 mg jedenkrát denne, podaný 12 hodín pred operáciou, sa závažné krvácanie pozorovalo u 2,8 % pacientov liečených odporúčanou dávkou fondaparínu,
v porovnaní s 2,6 % pri enoxaparine.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstúpili operáciu bedrovej zlomeniny s liečbou až 24 dní, ktorá nasledovala po iniciálnej jednotýždňovej profylaxii
V randomizovanej, dvojitoslepej klinickej skúške bolo následne po operácii bedrovej zlomeniny
liečených 737 pacientov fondaparínom 2,5 mg jedenkrát denne v priebehu 7 +/- 1 dní. Na konci tohto obdobia bolo zrandomizovaných 656 pacientov, ktorí užívali fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne alebo
placebo v priebehu ďalších 21 +/- 2 dní. Fondaparín spôsobil signifikantné zníženie celkového
výskytu VTE v porovnaní s placebom [3 pacienti (1,4%) oproti 77 pacientom (35%)]. Väčšina (70/80) zaznamenaných VTE príhod boli venograficky zistené nesymptomatické prípady HŽT. Fondaparín taktiež signifikantne znížil výskyt symptomatických VTE (HŽT a/alebo PE) [1 (0,3%) oproti 9 (2,7%) pacientom] vrátane dvoch smrteľných PE hlásených v skupine s placebom. Závažné krvácania, všetky v operačnom poli spolu s nefatálnymi sa pozorovali u 8 pacientov (2,4%) liečených fondaparínom
2,5 mg v porovnaní s 2 (0,6%), ktorým bolo podávané placebo.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u pacientov, ktorí podstúpili brušnú operáciu, u ktorých je vysoké riziko tromboembolických komplikácií, ako sú pacienti, ktorí podstúpili brušnú operáciu rakoviny
V dvojito-zaslepenej klinickej štúdii bolo zrandomizovaných 2927 pacientov, ktorí užívali fondaparín
2,5 mg jedenkrát denne alebo dalteparín 5000 IU jedenkrát denne, s jednou 2500 IU predoperačnou injekciou a prvou 2500 IU pooperačnou injekciou, po dobu 7+2 dní. Hlavnými operačnými poliami
boli hrubé črevo/rektum, žalúdok, pečeň, cholecystektómia alebo iné žlčové cesty. Šesťdesiatdeväť
percent pacientov podstúpilo operáciu kvôli rakovine. Pacienti, ktorí podstúpili urologickú operáciu
(inú ako operáciu obličiek) alebo gynekologickú operáciu, laparoskopickú operáciu alebo operáciu ciev, neboli zaradení do štúdie.
V tejto štúdii bola incidencia celkových VTE 4,6% (47/1027) u fondaparínu, oproti 6,1%: (62/1021) u dalteparínu: zníženie percenta pravdepodobnosti [95%CI] = -25,8% [-49,7%, 9,5%]. Rozdiel vo výskyte celkových VTE medzi liečenými skupinami, ktorý nebol štatisticky signifikantný, bol hlavne dôsledkom zníženia asymptomatickej distálnej DVT. Incidencia symptomatickej DVT bola medzi liečenými skupinami podobná: 6 pacientov (0,4%) v skupine s fondaparínom oproti 5 pacientom (0,3%) v skupine s dalteparínom. Vo veľkej podskupine pacientov, ktorí podstúpili operáciu rakoviny
(69% populácie pacientov), bol výskyt VTE 4,7% v skupine s fondaparínom, oproti 7,7% v skupine s dalteparínom.
Závažné krvácanie bolo pozorované u 3,4% pacientov v skupine s fondaparínom a u 2,4% v skupine s dalteparínom.
Prevencia venóznych tromboembolických príhod (VTE) u liečených pacientov, u ktorých je vysoké riziko tromboembolických komplikácií v dôsledku obmedzenej pohyblivosti počas akútneho ochorenia
V randomizovanej dvojito-zaslepenej klinickej štúdii bolo 839 pacientov liečených fondaparínom
2,5 mg jedenkrát denne alebo placebom po dobu 6 -14 dní. Táto štúdia zahŕňala liečených pacientov s akútnym ochorením, vo veku ≥ 60 rokov, u ktorých sa vyžadoval pokoj na lôžku najmenej štyri dni a ktorí boli hospitalizovaní pre kongestívne srdcové zlyhanie NYHA triedy III/IV a/ alebo akútne respiračné ochorenie a/alebo akútne infekčné alebo zápalové ochorenie. Fondaparín signifikantne redukoval celkový výskyt VTE v porovnaní s placebom [18 pacientov (5,6%) vs 34 pacientov (10,5%)]. Vyskytla sa hlavne asymptomatická distálna DVT. Fondaparín tiež signifikantne redukoval výskyt posudzovaných fatálnych PE [0 pacientov (0,0%) vs 5 pacientov (1,2%)]. Závažné krvácanie bolo pozorované u 1 pacienta (0,2%) v každej skupine.
Liečba nestabilnej angíny pectoris alebo infarktu myokardu bez elevácie ST segmentu
(UA/NSTEMI)
OASIS 5 bola dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia skúmajúca, či fondaparín 2,5 mg subkutánne
jedenkrát denne nie je menej účinný ako enoxaparín 1 mg/kg subkutánne dvakrát denne u približne
20 000 pacientov s UA/NSTEMI. Všetci pacienti dostali štandardnú liečbu UA/NSTEMI, pričom 34%
pacientov podstúpilo PCI a 9% podstúpilo CABG. Priemerná dĺžka liečby bola 5,5 dní v skupine
s fondaparínom a 5,2 dní v skupine enoxaparínom. Pri vykonaní PCI pacienti dostali ako prídavnú liečbu buď intravenózny fondaparín (pacienti na fondaparíne), alebo podľa telesnej hmotnosti upravenú dávku intravenózneho UFH (pacienti na enoxaparíne), a to v závislosti od času podania poslednej subkutánnej dávky a plánovaného použitia inhibítora GP IIb/IIIa. Priemerný vek pacientov bol 67 rokov a približne 60% bolo vo veku aspoň 65 rokov. Približne 40% pacientov malo miernu (klírens kreatinínu ≥ 50 až < 80 ml/min) a 17% pacientov malo stredne závažnú (klírens kreatinínu
≥ 30 až < 50 ml/min) poruchu funkcie obličiek.
Primárne posudzovaný výsledný ukazovateľ sa skladal z úmrtia, infarktu myokardu (IM) a refraktérnej ischémie (RI) v priebehu 9 dní po randomizácii. Z pacientov v skupine s fondaparínom malo 5,8% udalosť do 9. dňa v porovnaní s 5,7% pacientov liečených enoxaparínom (pomer rizika 1,01, 95% CI,
0,90; 1,13, jednostranná p-hodnota pre nie menšiu účinnosť = 0,003).
Do 30. dňa bola incidencia úmrtnosti z akejkoľvek príčiny významne znížená z 3,5% u pacientov liečených enoxaparínom na 2,9% u pacientov liečených fondaparínom (pomer rizika 0,83, 95% CI,
0,71;0,97, p = 0,02). Medzi skupinou s fondaparínom a skupinou s enoxaparínom nebol vplyv na incidenciu IM a RI štatisticky rozdielny.
Do 9. dňa bola incidencia závažného krvácania 2,1% u pacientov liečených fondaparínom a 4,1%
u pacientov liečených enoxaparínom (pomer rizika 0,52, 95% CI, 0,44;0,61, p < 0,001).
Zistenia o účinnosti a výsledky týkajúce sa závažného krvácania boli konzistentné vo všetkých vopred špecifikovaných podskupinách ako sú starší pacienti, pacienti s poruchou funkcie obličiek, typ
súbežne podávaných inhibítorov agregácie trombocytov (aspirín, tienopyridíny alebo inhibítory
GP IIb/IIIa).
V podskupine pacientov liečených fondaparínom alebo enoxaparínom, ktorí podstúpili PCI, došlo
v priebehu 9 dní po randomizácii k úmrtiu/IM/RI u 8,8% pacientov liečených fondaparínom a u 8,2% pacientov liečených enoxaparínom (pomer rizika 1,08, 95% CI, 0,92;1,27). V tejto podskupine bola incidencia závažného krvácania do 9. dňa 2,2% u pacientov liečených fondaparínom a 5,0%
u pacientov liečených enoxaparínom (pomer rizika 0,43, 95% CI, 0,33;0,57).
Liečba infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI)
OASIS 6 bola dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia hodnotiaca bezpečnosť a účinnosť fondaparínu
2,5 mg jedenkrát denne oproti zvyčajnej liečbe (placebo (47%) alebo UFH (53%)) u približne 12 000
pacientov so STEMI. Všetci pacienti dostali štandardnú liečbu STEMI, vrátane primárnej PCI (31%), trombolytík (45%) alebo bez reperfúzie (24%). Z pacientov, ktorí boli liečení trombolytikom, bolo
84% liečených trombolytikom bez fibrínovej špecificity (predovšetkým streptokinázou). Priemerná dĺžka liečby fondaparínom bola 6,2 dní. Priemerný vek pacientov bol 61 rokov a približne 40% bolo vo veku aspoň 65 rokov. Približne 40% pacientov malo miernu (klírens kreatinínu ≥ 50 až
< 80 ml/min) a 14% pacientov malo stredne závažnú (klírens kreatinínu ≥ 30 až < 50 ml/min) poruchu funkcie obličiek.
Primárne posudzovaný výsledný ukazovateľ sa skladal z úmrtia a recidivujúceho IM (re-IM)
v priebehu 30 dní po randomizácii. Incidencia úmrtia/re-IM do 30. dňa bola významne znížená z 11,1% v kontrolnej skupine na 9,7% v skupine s fondaparínom (pomer rizika 0,86, 95% CI,
0,77;0,96, p = 0,008). Vo vopred definovanej vrstve porovnávajúcej fondaparín s placebom (t.j.
pacienti liečení trombolytikami bez fibrínovej špecificity (77,3%), bez reperfúzie (22%),
fibrín-špecifickými trombolytikami (0,3%), primárnou PCI (0,4%)) bola incidencia úmrtia/re-IM do
30. dňa významne znížená zo 14,0% u pacientov liečených placebom na 11,3 (pomer rizika 0,80, 95% CI, 6,69;0,93, p = 0,003). Vo vopred definovanej vrstve porovnávajúcej fondaparín s UFH (pacienti
liečení primárnou PCI (58,5%), fibrín-špecifickými trombolytikami (13%), trombolytikami bez
fibrínovej špecificity (2,6%) a bez reperfúzie (25,9%)), nebol vplyv fondaparínu a UFH na incidenciu úmrtia/re-IM do 30. dňa štatisticky rozdielny: 8,3% (u fondaparínu) oproti 8,7% (u UFH) (pomer rizika 0,94, 95% CI, 0,79;1,11 p = 0,460). Avšak v tejto vrstve, v podskupine indikovanej populácie podstupujúcej trombolýzu alebo bez perfúzie (t.j. pacienti nepodstupujúci primárnu PCI) bola incidencia úmrtia/re-IM do 30. dňa významne znížená zo 14,3% u pacientov liečených UFH na 11,5% u pacientov liečených fondaparínom (pomer rizika 0,79, 95% CI, 0,64;0,98, p = 0,03).
Incidencia úmrtnosti z akejkoľvek príčiny do 30. dňa bola taktiež významne znížená z 8,9%
v kontrolnej skupine na 7,8% v skupine s fondaparínom (pomer rizika 0,87, 95% CI, 0,77;0,98,
p = 0,02). Rozdiel v úmrtnosti bol štatisticky významný vo vrstve 1 (placebo ako porovnávacia látka), ale nie vo vrstve 2 (UFH ako porovnávacia látka). Prínos týkajúci sa úmrtnosti preukázaný
u fondaparínu bol zachovaný do konca sledovania, t.j. do 180. dňa.
U pacientov, ktorí boli revaskularizovaní trombolytikom fondaparín významne znížil incidenciu úmrtia/re-IM do 30. dňa z 13,6% v kontrolnej skupine na 10,9% (pomer rizika 0,79, 95% CI,
0,68;0,93, p = 0,003). U pacientov, ktorí spočiatku nedostali reperfúznu liečbu, bola incidencia úmrtia/re-IM do 30. dňa významne znížená z 15% v kontrolnej skupine na 12,1% v skupine
s fondaparínom (pomer rizika 0,79, 95% CI, 0,65;0,97, p = 0,023). U pacientov liečených primárnou PCI nebola incidencia úmrtia/re-IM do 30. dňa štatisticky rozdielna medzi dvoma skupinami (6,0% v skupine s fondaparínom oproti 4,8% v kontrolnej skupine; pomer rizika 1,26, 65% CI, 0,96;1,66).
Do 9. dňa došlo k závažným hemorágiám u 1,1% pacientov liečených fondaparínom a u 1,4% pacientov v kontrolnej skupine. U pacientov, ktorým bolo podávané trombolytikum, došlo k závažným hemorágiám u 1,3% pacientov liečených fondaparínom a u 2,0% pacientov v kontrolnej skupine.
U pacientov, ktorí spočiatku nedostali reperfúznu liečbu, bola incidencia závažných hemorágií 1,2%
u pacientov liečených fondaparínom oproti 1,5% u pacientov v kontrolnej skupine. U pacientov, ktorí podstúpili primárnu PCI, bola incidencia závažných hemorágií 1,0% u pacientov liečených fondaparínom a 0,4% u pacientov v kontrolnej skupine.
Zistenia o účinnosti a výsledky týkajúce sa závažných hemorágií boli konzistentné vo všetkých vopred špecifikovaných podskupinách, ako sú starší pacienti, pacienti s poruchou funkcie obličiek, typ
súbežne podávaných inhibítorov agregácie trombocytov (aspirín, tienopyridíny).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Po subkutánnom podaní sa fondaparín úplne a rýchlo absorbuje (absolútna biologická dostupnosť
100%). U mladých, zdravých jedincov sa dosiahla maximálna plazmatická koncentrácia (priemerná
Cmax = 0,34 mg/l) 2 hodiny po podaní jednej subkutánnej injekcie fondaparínu s dávkou 2,5 mg.
25 minút po podaní dávky sa dosiahne polovičná plazmatická koncentrácia priemernej Cmax.
U starších, zdravých jedincov je farmakokinetika fondaparínu lineárna v rozmedzí 2 až 8 mg podaného subkutánne. Subkutánnym dávkovaním jedenkrát denne sa dosiahne ustálený stav plazmatických hladín po 3 až 4 dňoch so zvýšením Cmax a AUC 1,3 krát.
U pacientov podstupujúcich operačnú náhradu bedrového kĺbu, ktorí dostávajú fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne, sa pre fondaparín predpokladá priemerný (CV%) ustálený stav farmakokinetických parametrov: Cmax (mg/l) – 0,39 (31%), Tmax (h) – 2,8 (18%) a Cmin (mg/l) – 0,14 (56%). U pacientov
s bedrovou zlomeninou, spojenou s vyšším vekom, sú ustálené plazmatické koncentrácie fondaparínu:
Cmax (mg/l) – 0,50 (32%), Cmin (mg/l) – 0,19 (58%).
Distribúcia
Distribučný objem fondaparínu je limitovaný (7 - 11 litrov). In vitro je fondaparín pevne a špecificky naviazaný na antitrombínovú bielkovinu s väzbou príslušnej plazmatickej koncentrácie (98,6% až
97,0% pri koncentráciách od 0,5 do 2 mg/l). Fondaparín sa signifikantne neviaže na iné plazmatické
bielkoviny vrátane faktora 4 krvných doštičiek (PF4).
Vzhľadom na to, že sa fondaparín neviaže signifikantne na plazmatické bielkoviny, s výnimkou ATIII, neočakávajú sa žiadne interakcie s inými liekmi sprostredkované vytesnením z väzobných miest na bielkovinách.
Metabolizmus
Aj keď to nie je celkom zhodnotené, nie sú dôkazy o metabolizme fondaparínu a obzvlášť o tvorbe aktívnych metabolitov.
Fondaparín neinhibuje CYP450s (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, alebo
CYP3A4) in vitro. Vzhľadom na to sa nepredpokladá, že fondaparín bude interagovať s inými liekmi
in vivo inhibíciou metabolizmu sprostredkovaného CYP.
Exkrécia/Eliminácia
Polčas eliminácie (t1/2) u zdravých mladých jedincov je okolo 17 hodín a u starších zdravých jedincov okolo 21 hodín. V nezmenenej forme sa obličkami vylučuje 64 – 77 % fondaparínu.
Špeciálne skupiny pacientov
Pediatrickí pacienti - v tejto populácii nebol fondaparín sledovaný.
Starší pacienti - obličkové funkcie sa môžu s vekom znižovať a preto môže byť u starších znížená eliminačná kapacita fondaparínu. U pacientov > 75 rokov, ktorí podstupujú ortopedické operácie bol vypočítaný plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší ako u pacientov < 65 rokov.
Poškodenie funkcie obličiek - v porovnaní s pacientami, ktorí majú normálne obličkové funkcie (klírens kreatinínu > 80 ml/min) mali pacienti s miernym poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 50 až 80 ml/min) plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší. Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 až 50 ml/min) ho mali v priemere dvakrát nižší. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je plazmatický
klírens približne päťkrát nižší v porovnaní s normálnymi obličkovými funkciami. Asociované hodnoty terminálneho polčasu boli u pacientov s mierne závažným poškodením obličiek 29 h a 72 h
u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek.
Pohlavie - po úprave dávky podľa telesnej hmotnosti sa nepozorovali žiadne rozdiely medzi pohlaviami.
Rasa - farmakokinetické rozdiely spôsobené rasou neboli prospektívne študované. Štúdie vykonané na zdravých jedincoch v Ázii (Japonci) neodhalili odlišný farmakokinetický profil v porovnaní
s belošskými zdravými jedincami. Podobne sa nepozorovali rozdiely v plazmatickom klírense medzi
černošskými a belošskými pacientmi , ktorí podstúpili ortopedické operácie.
Telesná hmotnosť - plazmatický klírens fondaparínu rastie s telesnou hmotnosťou (9% vzostup na
10 kg).
Poškodenie funkcie pečene - farmakokinetika fondaparínu nebola hodnotená pri poškodení funkcie pečene.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Neklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní, genotoxicity, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Pokiaľ ide o reprodukčnú toxicitu sú štúdie na zvieratách nedostatočné kvôli limitovanej expozícii.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Chlorid sodný Voda na injekciu Kyselina chlorovodíková Hydroxid sodný
6.2 Inkompatibility
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky.
Ak sa sodná soľ fondaparínu pridáva do minivaku s 0,9% fyziologickým roztokom, najlepšie je podať
infúziu ihneď, ale môže sa uchovávať pri izbovej teplote až 24 hodín.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Neuchovávajte v mrazničke.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Sklenený valec Typ I (1 ml), na ktorom je pripevnená 12,7 mm ihla kalibru 27 a ktorý je uzavretý piestovou zátkou z brómbutylového alebo chlórbutylového elastoméru.
Arixtra sa dodáva v baleniach, ktoré obsahujú 2, 7, 10 a 20 naplnených injekčných striekačiek
s modrým automatickým zabezpečovacím systémom. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Subkutánna injekcia sa podáva rovnakým spôsobom ako klasická injekčná striekačka. Intravenózne podávanie sa má uskutočniť cez existujúcu intravenóznu linku buď priamo, alebo s použitím minivaku malého objemu (25 alebo 50 ml) s 0,9% fyziologickým roztokom.
Parenterálne roztoky musia byť pred podaním skontrolované zrakom, či sa v nich nenachádzajú tuhé
čiastočky alebo či nezmenili farbu.
Návod na podanie subkutánnej injekcie samotným pacientom je zahrnutý v písomnej informácii pre používateľa.
Ochranný systém ihly naplnenej injekčnej striekačky Arixtra je vybavený automatickým zabezpečovacím systémom, ktorý slúži na prevenciu poranenia sa ihlou po použití injekčnej striekačky.
Všetky nepoužité produkty alebo vzniknutý odpad musia byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIIGlaxo Group Ltd Greenford Middlesex
UB6 0NN Veľká Británia
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLOEU/1/02/206/001-004
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 21. marec 2002
Datum posledného predĺženia: 21. marec 2007
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA)
http://www.emea.europa.eu/.
1. NÁZOV LIEKU
Arixtra 5 mg/0,4 ml injekčný roztok, naplnená injekčná striekačka.
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každá naplnená injekčná striekačka obsahuje 5 mg sodnej soli fondaparínu v 0,4 ml injekčného roztoku.
Pomocná látka: Obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke a preto je v podstate bez sodíka.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Injekčný roztok.
Roztok je číra a bezfarebná až slabožltá tekutina.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Liečba akútnej hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a liečba akútnej pľúcnej embólie (PE), okrem hemodynamicky nestabilných pacientov alebo pacientov, ktorí vyžadujú trombolýzu alebo pľúcnu embolektómiu.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Odporúčaná dávka fondaparínu je 7,5 mg (pacienti s telesnou hmotnosťou ≥ 50, ≤ 100 kg) podaná
v subkutánnej injekcii jedenkrát denne. Pre pacientov s telesnou hmotnosťou < 50 kg je odporúčaná dávka 5 mg. Pre pacientov s telesnou hmotnosťou > 100 kg je odporúčaná dávka 10 mg.
Liečba by mala trvať najmenej 5 dní a dovtedy, pokiaľ sa nepreukáže dostatočná perorálna antikoagulácia (INR; medzinárodný normalizovaný pomer 2 až 3). Súbežná liečba perorálnymi antikoagulanciami by sa mala začať čo najskôr, obyčajne v priebehu 72 hodín. Priemerná dĺžka podávania v klinických štúdiách bola 7 dní a klinická skúsenosť z liečby dlhšej ako 10 dní je obmedzená.
Špeciálne skupiny pacientov
Starší pacienti - nie je potrebná žiadna úprava dávkovania. U pacientov ≥ 75 rokov by mal byť
fondaparín používaný opatrne, nakoľko sa funkcia obličiek znižuje s vekom (pozri časť 4.4).
Poškodenie funkcie obličiek - fondaparín sa musí podávať s opatrnosťou u pacientov so stredne
ťažkým poškodením funkcie obličiek (pozri časť 4.4).
Nie je skúsenosť s podskupinou pacientov s aj vysokou telesnou hmotnosťou (> 100 kg) a aj so
stredne tažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30-50 ml/min). V tejto podskupine po úvodnej 10 mg dennej dávke by sa mala zvážiť redukcia dennej dávky na 7,5 mg na základe
farmakokinetického modelovania (pozri časť 4.4).
Fondaparín nesmie byť podávaný u pacientov so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) (pozri časť 4.3).
Poškodenie funkcie pečene - úprava dávky nie je potrebná. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene musí byť fondaparín používaný opatrne (pozri časť 4.4).
Pediatrická populácia - fondaparín sa neodporúča používať u detí mladších ako 17 rokov kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.
Spôsob podávania
Fondaparín je podávaný ležiacemu pacientovi hlbokou subkutánnou injekciou. Miesto podania sa má striedať z ľavej a pravej anterolaterálnej a ľavej a pravej posterolaterálnej brušnej steny. Vzduchovú bublinu z injekčnej striekačky pred aplikáciou injekcie nevytláčajte, aby sa predišlo úniku lieku pri používaní naplnených injekčných striekačiek. Do kožnej riasy držanej medzi palcom a ukazovákom musí byť kolmo vpichnutá celá dĺžka ihly. Kožná riasa musí byť držaná počas celej aplikácie injekcie.
Ďalšie pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom a likvidáciu, pozri časť 6.6.
4.3 Kontraindikácie
- precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok;
- klinicky signifikantné aktívne krvácanie;
- akútna bakteriálna endokarditída;
- ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Fondaparín je určený len na subkutánne podávanie. Injekciu neaplikujte intramuskulárne. Skúsenosť s liečbou fondaparínom je obmedzená u pacientov, ktorí sú hemodynamicky nestabilní
a nie je žiadna skúsenosť u pacientov vyžadujúcich trombolýzu, embolektómiu alebo zavedenie filtra
do dutej žily.
Hemorágie
Fondaparín sa musí opatrne podávať pacientom, ktorí majú zvýšené riziko hemorágií, ako sú vrodené alebo získané krvácavé poruchy (napr. počet krvných doštičiek < 50 000/mm3), s aktívnou vredovou gastrointestinálnou chorobou a nedávnym intrakraniálnym krvácaním alebo po nedávnej operácii mozgu, miechy alebo očí a v špeciálnych skupinách pacientov uvedených nižšie.
Tak ako iné antikoagulanciá, sa fondaparín musí podávať s opatrnosťou u pacientov, ktorí podstúpili nedávnu operáciu (< 3 dni) a mali zaistenú len jednu operačnú hemostázu.
S fondaparínom súčasne nesmú byť podávané látky, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií. Medzi tieto látky patria desirudín, fibrinolytiká, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, heparín, heparinoidy alebo nízkomolekulové heparíny (LMWH). Počas liečby VTE, súčasná liečba antagonistami vitamínu K má byť podávaná v súlade s informáciou uvedenou v časti 4.5. Ďalšie inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, sulfinpyrazón, tiklopidín alebo klopidogrel) a NSAIDs musia byť používané opatrne. Ak je nevyhnutné súčasné podávanie, je potrebný starostlivý monitoring.
Spinálna / Epidurálna anestézia
U pacientov dostávajúcich fondaparín skôr na liečbu VTE ako na profylaxiu, by sa v prípade chirurgických zákrokov nemala použiť spinálna / epidurálna anestézia.
Starší pacienti
Staršia populácia má vyššie riziko krvácania. Pretože s vekom všeobecne klesajú obličkové funkcie, u starších pacientov môže byť pozorované znížené vylučovanie a zvýšená expozícia fondaparínu (pozri časť 5.2). Výskyt krvácavých stavov u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie
v liečbe HŽT alebo PE a vo veku <65 rokov, 65-75 a >75 rokov bol 3,0 %, 4,5 % a 6,5 %. Zodpovedajúci výskyt u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie enoxaparínu v liečbe HŽT
bol 2,5 %. 3,6 % a 8,3 %, zatiaľ čo výskyt u pacientov dostávajúcich odporučené dávkovanie UFH v liečbe PE bol 5,5 %, 6,6 % a 7,4 %. Fondaparín musí byť u starších pacientov používaný opatrne (pozri časť 4.2).
Nízka telesná hmotnosť
Klinická skúsenosť je obmedzená u pacientov s hmotnosťou < 50 kg. U tejto skupiny pacientov sa fondaparín musí podávať s opatrnosťou, v dennej dávke 5 mg (pozri časti 4.2 a 5.2).
Poškodenie funkcie obličiek
Riziko krvácania sa zvyšuje so zvyšujúcim sa poškodením funkcie obličiek. Fondaparín sa vylučuje prevažne obličkami. Výskyt krvácavých stavov u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie
v liečbe HŽT alebo PE s normálnou funkciou obličiek, s miernym poškodením funkcie obličiek,
stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek a so závažným poškodením funkcie obličiek bol 3,0 % (34/1132), 4,4 %,(32/733), 6,6 % (21/318) a 14,5 % (8/55). Zodpovedajúci výskyt u pacientov, ktorí
dostávali odporučené dávkovanie enoxaparínu v liečbe HŽT bol 2,3 %, (3/559), 4,6 % (17/368), 9,7 %
(14/145) a 11,1 % (2/18) a u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie nefrakcionovaného heparínu v liečbe PE bol výskyt 6,9 % (36/523), 3,1 % (11/352), 11,1 % (18/162) a 10,7 % (3/28).
Fondaparín je kontraindikovaný pri závažnom poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu
<30 ml/min). Dĺžka liečby nesmie prekročiť dobu vyhodnotenú v klinickej štúdii (priemer 7 dní) (pozri časti 4.2, 4.3 a 5.2).
Nie je skúsenosť s podskupinou pacientov s aj vysokou telesnou hmotnosťou (> 100 kg) a aj so stredne tažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30-50 ml/min). Fondaparín musí byť podávaný s opatrnosťou u týchto pacientov. Po úvodnej 10 mg dennej dávke by sa mala zvážiť redukcia dennej dávky na 7,5 mg na základe farmakokinetického modelovania (pozri časť 4.2).
Ťažké poškodenie funkcie pečene
Použitie fondaparínu by sa malo opatrne zvážiť, kvôli zvýšenému riziku krvácania v dôsledku deficitu koagulačných faktorov u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene (pozri časť 4.2).
Pacienti s heparínom navodenou trombocytopéniou
Fondaparín sa neviaže na doštičkový faktor 4 a nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou (HIT) typu II. Účinnosť a bezpečnosť fondaparínu nebola oficiálne študovaná u pacientov s HIT typu II.
4.5 Liekové a iné interakcie
Riziko krvácania sa zvyšuje súčasným podávaním fondaparínu a látok, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií (pozri časť 4.4).
V klinických štúdiách uskutočnených s fondaparínom sa nepozorovala interakcia perorálnych antikoagulancií (warfarín) s farmakokinetikou fondaparínu; pri dávke 10 mg použitej v štúdiách interakcií, fondaparín neovplyvňoval sledovanú antikoagulačnú (INR) aktivitu warfarínu.
Inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová), NSAIDs (piroxikam) a digoxín nemali interakcie s farmakokinetikou fondaparínu. Pri dávke 10 mg použitej v štúdiách interakcií fondaparín neovplyvňoval ani čas krvácania pri liečbe kyselinou acetylsalicylovou alebo piroxikamom, ani farmakokinetiku digoxínu v ustálenom stave.
4.6 Gravidita a laktácia
Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o gravidných ženách vystavených účinku fondaparínu. Štúdie na zvieratách kvôli limitovanej expozícii neposkytujú dostatok údajov o účinkoch počas gravidity, embryonálneho/fetálneho vývoja, pôrodu a postnatálneho vývoja. Fondaparín sa má predpisovať gravidným ženám iba v nevyhnutných prípadoch.
Fondaparín sa vylučuje do mlieka potkanov, nevie sa však či fondaparín sa vylučuje do ľudského mlieka. Dojčenie sa počas liečby fondaparínom neodporúča. Perorálna absorpcia dieťaťom je však nepravdepodobná.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať strojeNeuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinkyBezpečnosť fondaparínu sa hodnotila na 2 517 pacientoch, ktorí sa liečili na venózny tromboembolizmus a boli liečení fondaparínom priemerne 7 dní. Najčastejšie nežiaduce reakcie boli komplikácie z krvácania (pozri časť 4.4).
Nežiaduce reakcie hlásené riešiteľom ako aspoň pravdepodobne spojené s fondaparínom sú uvedené
v rámci každej skupiny frekvencií (veľmi časté ≥ 1/10; časté ≥ 1/100 až < 1/10; menej časté ≥ 1/1000 až ≤ 1/100; zriedkavé ≥ 1/10 000 až ≤ 1/1000; veľmi zriedkavé ≤ 1/10 000) a tried orgánových systémov v poradí podľa klesajúcej závažnosti.
MedDRA triedy orgánových systémov
|
Nežiaduce účinky u pacientov liečených na
VTE1
|
Ochorenia krvi a lymfatického systému
|
Časté: krvácanie (gastrointestinálne, hematúria, hematómy, epistaxa, hemoptýza, uterovaginálne krvácanie, hemartróza, očné, purpura, modriny)
Menej časté: anémia, trombocytopénia
Zriedkavé: iné krvácania (hepatálne, retroperitoneálne, intrakraniálne/intracerebrálne), trombocytémia
|
Poruchy imunitného systému
|
Zriedkavé: alergická reakcia
|
Poruchy metabolizmu a výživy
|
Zriedkavé: vzostup nebielkovinového dusíka
(Npn)2
|
Poruchy nervového systému
|
Menej časté: bolesť hlavy
Zriedkavé: závrat
|
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
|
Menej časté: nauzea, zvracanie
|
Ochorenia pečene a žlčových ciest
|
Menej časté: abnormálna funkcia pečene
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva
|
Zriedkavé: erytematózna vyrážka
|
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
|
Menej časté: bolesť, edém
Zriedkavé: reakcia v mieste vpichu
|
(1) izolované NÚ sa nebrali do úvahy, okrem tých, ktoré boli medicínsky závažné.
(2) Npn reprezentuje nebielkovinový dusík ako urea, kyselina močová, aminokyseliny atď.
4.9 Predávkovanie
Dávky fondaparínu nad odporúčaný režim môžu viesť k zvýšenému riziku krvácania. Nie je známe antidotum fondaparínu.
Pri predávkovaní spojenom s krvácavými komplikáciami sa liečba musí prerušiť a pátrať po primárnej príčine. Musí sa zvážiť začatie vhodnej liečby ako je chirurgická hemostáza, náhrada krvi, transfúzia čerstvej plazmy, plazmaferéza.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotiká. ATC kód: B01AX05
Farmakodynamické účinky
Fondaparín je syntetický a selektívny inhibítor aktivovaného faktora X (Xa). Antitrombotická aktivita
fondaparínu je výsledkom selektívnej inhibície faktora Xa sprostredkovanej antitrombínom III (antitrombín). Selektívnym naviazaním na antitrombín, fondaparín potenciuje (asi 300 krát)
prirodzenú neutralizáciu faktora Xa sprostredkovanú antitrombínom. Neutralizácia faktora Xa preruší kaskádu zrážania krvi a inhibuje vznik trombínu a aj tvorbu trombu. Fondaparín neinaktivuje trombín
(aktivovaný faktor II) a nemá žiadny vplyv na krvné doštičky.
Pri dávkach používaných pri liečbe fondaparín neovplyvňuje, v klinicky významnom rozsahu, výsledky bežného koagulačného vyšetrenia plazmy ako je aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), aktivovaný čas zrážania (ACT) alebo protrombínový čas (PT) / medzinárodný normalizovaný pomer (INR), ani čas krvácania alebo fibrinolytickú aktivitu. Pri vyšších dávkach sa môžu vyskytnúť mierne zmeny v aPTT. Pri dávke 10 mg používanej v interakčných štúdiách, fondaparín neovplyvnil signifikantne antikoagulačnú aktivitu (INR) warfarínu.
Fondaparín nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom navodenou trombocytopéniou.
Klinické štúdie
Klinický program fondaparínu na liečbu venózneho tromboembolizmu bol navrhnutý tak, aby
preukázal účinnosť fondaparínu v liečbe hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a pľúcnej embólie (PE). V kontrolovaných klinických štúdiách fázy II. a III bolo sledovaných vyše 4 874 pacientov.
Liečba hlbokej žilovej trombózy
V randomizovanej, dvojito-zaslepenej klinickej štúdii u pacientov s potvrdenou diagnózou akútnej
symptomatickej HŽT sa porovnával fondaparín 5 mg (pre telesnú hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (pre hmotnosť ≥ 50 kg, ≤ 100 kg) alebo 10 mg (pre hmotnosť > 100 kg) podávaný s.c. jedenkrát denne so sodnou soľou enoxaparínu 1 mg/kg s.c. podávanou dvakrát denne. Spolu bolo liečených 2 192
pacientov; v oboch skupinách boli pacienti liečení minimálne 5 dní a najviac 26 dní (priemerne 7 dní).
Obidve sledované skupiny boli liečené antagonistami vitamínu K, ktorých podávanie obyčajne začalo v priebehu 72 hodín po podaní prvej dávky skúšaných liekov a pokračovalo sa 90 ± 7 dní, v obvyklej úprave dávky, tak, aby sa dosiahlo INR 2 – 3. Primárne sledovaný ukazovateľ účinnosti sa skladal
z potvrdených symptomatických rekurentných nefatálnych VTE a fatálnych VTE hlásených až do 97
dňa. Nepreukázalo sa, že by liečba fondaparínom bola menej účinná oproti enoxaparínu (hodnotenie
VTE 3,9% a 4,1%).
Závažné krvácanie počas počiatočného liečebného obdobia sa pozorovalo u 1,1% pacientov liečených fondaparínom v porovnaní s 1,2% pacientov s enoxaparínom.
Liečba pľúcnej embólie
Randomizovaná, otvorená klinická štúdia bola uskutočnená u pacientov s akútnou symptomatickou
PE. Diagnóza bola potvrdená objektívnymi testami (snímka pľúc, pľúcna angiografia alebo špirálová CT snímka). Pacienti ktorí vyžadovali trombolýzu alebo embolektómiu alebo filter do dutej žily boli vylúčení. Randomizovaní pacienti mohli byť predliečení s UFH počas skríningovej fázy, ale pacienti liečení viac ako 24 hodín terapeutickou dávkou antikoagulancia alebo s nekontrolovanou hypertenziou boli vylúčení. Fondaparín 5 mg (pre telesnú hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (pre hmotnosť ≥ 50 kg,
≤ 100 kg) alebo 10 mg (pre hmotnosť > 100 kg) podávaný s.c. jedenkrát denne sa porovnával
s nefrakcionovaným heparínom podávaným i.v. ako bolus (5000 IU) s následnou kontinuálnou i.v. infúziou prispôsobenou tak, aby sa udržal 1,5 – 2,5 násobok kontrolnej hodnoty aPTT. Spolu bolo
liečených 2 184 pacientov; v oboch skupinách boli pacienti liečení minimálne 5 dní a najviac 22 dní
(priemerne 7 dní). Obidve sledované skupiny boli liečené antagonistami vitamínu K, ktorých podávanie obyčajne začalo v priebehu 72 hodín po podaní prvej dávky skúšaných liekov
a pokračovalo 90 ± 7 dní, v obvyklej úprave dávky, tak, aby sa dosiahlo INR 2 – 3. Primárne
sledovaný ukazovateľ účinnosti sa skladal z potvrdených rekurentných symptomatických nefatálnych
VTE a fatálnych VTE hlásených až do 97 dňa. Nepreukázalo sa, že by liečba fondaparínom bola menej účinná oproti nefrakcionovanému heparínu (hodnotenie VTE 3,8 % a 5,0%).
Závažné krvácanie počas počiatočného liečebného obdobia sa pozorovalo u 1,3% pacientov liečených fondaparínom v porovnaní s 1,1% pacientov s nefrakcionovaným heparínom.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetika fondaparínu je odvodená od plazmatických koncentrácií fondaparínu kvantifikovaných cez anti faktor Xa aktivitu. Iba fondaparín môže byť použitý na kalibráciu anti-Xa merania( medzinárodný štandard heparínu alebo LMWH nie je vhodný pre toto použitie). Ako výsledok je koncentrácia fondaparínu vyjadrená v miligramoch (mg).
Absorpcia
Po subkutánnom podaní sa fondaparín úplne a rýchlo absorbuje (absolútna biologická dostupnosť
100%). U mladých, zdravých jedincov sa dosiahla maximálna plazmatická koncentrácia (priemerná Cmax = 0,34 mg/l) 2 hodiny po podaní jednej subkutánnej injekcie fondaparínu s dávkou 2,5 mg. 25 minút po podaní dávky sa dosiahne polovičná plazmatická koncentrácia priemernej Cmax.
U starších, zdravých jedincov je farmakokinetika fondaparínu lineárna v rozmedzí 2 až 8 mg podaného subkutánne. Dávkovaním jedenkrát denne sa dosiahne ustálený stav plazmatických hladín po 3 až 4 dňoch so zvýšením Cmax a AUC 1,3 krát.
U pacientov podstupujúcich operačnú náhradu bedrového kĺbu, ktorí dostávajú fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne, sa pre fondaparín predpokladá priemerný (CV%) ustálený stav farmakokinetických parametrov: Cmax (mg/l) – 0,39 (31%), Tmax (h) – 2,8 (18%) a Cmin (mg/l) – 0,14 (56%). U pacientov
s bedrovou zlomeninou, spojenou s vyšším vekom, sú ustálené plazmatické koncentrácie fondaparínu:
Cmax (mg/l) – 0,50 (32%), Cmin (mg/l) – 0,19 (58%).
V liečbe HŽT a PE, pacientom, ktorí dostávajú fondaparín 5 mg (telesná hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (telesná hmotnosť 50 – 100 kg vrátane) a 10 mg (telesná hmotnosť > 100 kg) jedenkrát denne, poskytujú pre všetky hmotnostné kategórie podobnú expozíciu dávky upravené podľa telesnej hmotnosti. Odhady priemerných (CV%) ustálených farmakokinetických parametrov fondaparínu
u pacientov s VTE, ktorí dostávajú predpísané dávkovanie fondaparínu jedenkrát denne sú:
Cmax (mg/l) – 1,41 (23%), Tmax (h) – 2,4 (8%) a Cmin (mg/l) – 0,52 (45%). Pridružené 5. a 95. percentily sú 0,97 a 1,92 pre Cmax (mg/l) a 0,24 a 0,95 pre Cmin (mg/l).
Distribúcia
Distribučný objem fondaparínu je limitovaný (7 - 11 litrov). In vitro je fondaparín pevne a špecificky naviazaný na antitrombínovú bielkovinu s väzbou príslušnej plazmatickej koncentrácie (98,6% až
97,0% pri koncentráciách od 0,5 do 2 mg/l). Fondaparín sa signifikantne neviaže na iné plazmatické bielkoviny vrátane faktora 4 krvných doštičiek (PF4).
Vzhľadom na to, že sa fondaparín neviaže signifikantne na plazmatické bielkoviny, s výnimkou antitrombínu, neočakávajú sa žiadne interakcie s inými liekmi sprostredkované vytesnením
z väzobných miest na bielkovinách.
Metabolizmus
Aj keď to nie je celkom zhodnotené, nie sú dôkazy o metabolizme fondaparínu a obzvlášť o tvorbe aktívnych metabolitov.
Fondaparín neinhibuje CYP450s (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, alebo
CYP3A4) in vitro. Vzhľadom na to sa nepredpokladá, že fondaparín bude interagovať s inými liekmi
in vivo inhibíciou metabolizmu sprostredkovaného CYP.
Exkrécia/Eliminácia
Polčas eliminácie (t1/2) u zdravých mladých jedincov je okolo 17 hodín a u starších zdravých jedincov okolo 21 hodín. V nezmenenej forme sa obličkami vylučuje 64 – 77 % fondaparínu.
Špeciálne skupiny pacientov
Pediatrickí pacienti - v tejto populácii nebol fondaparín sledovaný.
Starší pacienti - obličkové funkcie sa môžu s vekom znižovať a preto môže byť u starších znížená eliminačná kapacita fondaparínu. U pacientov > 75 rokov podstupujúcich ortopedickú operáciu
a užívajúcich fondaparín 2,5 mg raz denne, bol vypočítaný plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší ako u pacientov < 65 rokov. Podobný vzor sa pozoroval pri liečbe u pacientov s HŽT a PE.
Poškodenie funkcie obličiek - v porovnaní s pacientmi podstupujúcimi ortopedickú operáciu
a užívajúcimi fondaparín 2,5 mg raz denne, ktorí majú normálne obličkové funkcie (klírens kreatinínu
> 80 ml/min) mali pacienti s miernym poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 50 až
80 ml/min) plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší. Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 až 50 ml/min) ho mali v priemere dvakrát nižší. U pacientov s
ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je plazmatický klírens približne
päťkrát nižší v porovnaní s normálnymi obličkovými funkciami. Asociované hodnoty terminálneho polčasu boli u pacientov s mierne závažným poškodením obličiek 29 h a u pacientov s ťažkým
poškodením funkcie obličiek 72 h. Podobný vzor sa pozoroval pri liečbe pacientov s HŽT a PE.
Telesná hmotnosť - plazmatický klírens fondaparínu rastie s telesnou hmotnosťou (9% vzostup na
10 kg).
Pohlavie - po úprave dávky podľa telesnej hmotnosti sa nepozorovali žiadne rozdiely medzi pohlaviami.
Rasa - farmakokinetické rozdiely spôsobené rasou neboli prospektívne študované. Štúdie vykonané na zdravých jedincoch v Ázii (Japonci) neodhalili odlišný farmakokinetický profil v porovnaní
s belošskými zdravými jedincami. Podobne sa nepozorovali rozdiely v plazmatickom klírense medzi
černošskými a belošskými pacientmi, ktorí podstúpili ortopedické operácie.
Poškodenie funkcie pečene - farmakokinetika fondaparínu nebola hodnotená pri poškodení funkcie pečene.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Neklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti a genotoxicity, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Opakované dávky a štúdie reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne
osobitné riziko, ale neposkytli adekvátnu dokumentáciu miery bezpečnosti kvôli limitovanej expozícii na zvieratách.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Chlorid sodný Voda na injekciu Kyselina chlorovodíková Hydroxid sodný
6.2 Inkompatibility
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Neuchovávajte v mrazničke.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Sklenený valec Typ I (1 ml), na ktorom je pripevnená 12,7 mm ihla kaliber 27 a ktorý je uzavretý piestovou zátkou z chlórbutylového elastoméru.
Arixtra 5 mg/0,4 ml sa dodáva v baleniach, ktoré obsahujú 2, 7, 10 a 20 naplnených injekčných striekačiek s oranžovým automatickým zabezpečovacím systémom. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Subkutánna injekcia sa podáva rovnakým spôsobom ako klasická injekčná striekačka.
Parenterálne roztoky musia byť pred podaním vizuálne skontrolované, či sa v nich nenachádzajú tuhé
čiastočky alebo či nezmenili farbu.
Návod na podanie pacientom sa uvádza v písomnej informácii pre používateľov.
Naplnená injekčná striekačka Arixtry je vybavená automatickým ochranným systémom ihly, ktorý slúži na prevenciu poranenia sa ihlou po použití injekčnej striekačky.
Všetky nepoužité produkty alebo vzniknutý odpad musia byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami. Tento liek je len na jedno použitie.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex
UB6 0NN Veľká Británia
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
EU/1/02/206/009-011,018
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 21. marec 2002
Datum posledného predĺženia: 21. marec 2007
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA)
http://www.emea.europa.eu/.
1. NÁZOV LIEKU
Arixtra 7,5 mg/0,6 ml injekčný roztok, naplnená injekčná striekačka.
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každá naplnená injekčná striekačka obsahuje 7,5 mg sodnej soli fondaparínu v 0,6 ml injekčného roztoku.
Pomocná látka: Obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke a preto je v podstate bez sodíka.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Injekčný roztok.
Roztok je číra a bezfarebná až slabožltá tekutina.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Liečba akútnej hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a liečba akútnej pľúcnej embólie (PE), okrem hemodynamicky nestabilných pacientov alebo pacientov, ktorí vyžadujú trombolýzu alebo pľúcnu embolektómiu.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Odporúčaná dávka fondaparínu je 7,5 mg (pacienti s telesnou hmotnosťou ≥ 50, ≤ 100 kg) podaná
v subkutánnej injekcii jedenkrát denne. Pre pacientov s telesnou hmotnosťou < 50 kg je odporúčaná dávka 5 mg. Pre pacientov s telesnou hmotnosťou > 100 kg je odporúčaná dávka 10 mg.
Liečba by mala trvať najmenej 5 dní a dovtedy, pokiaľ sa nepreukáže dostatočná perorálna antikoagulácia (INR; medzinárodný normalizovaný pomer 2 až 3). Súbežná liečba perorálnymi antikoagulanciami by sa mala začať čo najskôr, obyčajne v priebehu 72 hodín. Priemerná dĺžka podávania v klinických štúdiách bola 7 dní a klinická skúsenosť z liečby dlhšej ako 10 dní je obmedzená.
Špeciálne skupiny pacientov
Starší pacienti - nie je potrebná žiadna úprava dávkovania. U pacientov ≥ 75 rokov by mal byť
fondaparín používaný opatrne, nakoľko sa funkcia obličiek znižuje s vekom (pozri časť 4.4).
Poškodenie funkcie obličiek - fondaparín sa musí podávať s opatrnosťou u pacientov so stredne
ťažkým poškodením funkcie obličiek (pozri časť 4.4).
Nie je skúsenosť s podskupinou pacientov s aj vysokou telesnou hmotnosťou (> 100 kg) a aj so
stredne tažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30-50 ml/min). V tejto podskupine po úvodnej 10 mg dennej dávke by sa mala zvážiť redukcia dennej dávky na 7,5 mg na základe
farmakokinetického modelovania (pozri časť 4.4).
Fondaparín nesmie byť podávaný u pacientov so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) (pozri časť 4.3).
Poškodenie funkcie pečene - úprava dávky nie je potrebná. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene musí byť fondaparín používaný opatrne (pozri časť 4.4).
Pediatrická populácia - fondaparín sa neodporúča používať u detí mladších ako 17 rokov kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.
Spôsob podávania
Fondaparín je podávaný ležiacemu pacientovi hlbokou subkutánnou injekciou. Miesto podania sa má striedať z ľavej a pravej anterolaterálnej a ľavej a pravej posterolaterálnej brušnej steny. Vzduchovú bublinu z injekčnej striekačky pred aplikáciou injekcie nevytláčajte, aby sa predišlo úniku lieku pri používaní naplnených injekčných striekačiek. Do kožnej riasy držanej medzi palcom a ukazovákom musí byť kolmo vpichnutá celá dĺžka ihly. Kožná riasa musí byť držaná počas celej aplikácie injekcie.
Ďalšie pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom a likvidáciu, pozri časť 6.6.
4.3 Kontraindikácie
- precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok;
- klinicky signifikantné aktívne krvácanie;
- akútna bakteriálna endokarditída;
- ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Fondaparín je určený len na subkutánne podávanie. Injekciu neaplikujte intramuskulárne. Skúsenosť s liečbou fondaparínom je obmedzená u pacientov, ktorí sú hemodynamicky nestabilní
a nie je žiadna skúsenosť u pacientov vyžadujúcich trombolýzu, embolektómiu alebo zavedenie filtra
do dutej žily.
Hemorágie
Fondaparín sa musí opatrne podávať pacientom, ktorí majú zvýšené riziko hemorágií, ako sú vrodené alebo získané krvácavé poruchy (napr. počet krvných doštičiek < 50 000/mm3), s aktívnou vredovou gastrointestinálnou chorobou a nedávnym intrakraniálnym krvácaním alebo po nedávnej operácii mozgu, miechy alebo očí a v špeciálnych skupinách pacientov uvedených nižšie.
Tak ako iné antikoagulanciá, sa fondaparín musí podávať s opatrnosťou u pacientov, ktorí podstúpili nedávnu operáciu (< 3 dni) a mali zaistenú len jednu operačnú hemostázu.
S fondaparínom súčasne nesmú byť podávané látky, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií. Medzi tieto látky patria desirudín, fibrinolytiká, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, heparín, heparinoidy alebo nízkomolekulové heparíny (LMWH). Počas liečby VTE, súčasná liečba antagonistami vitamínu K má byť podávaná v súlade s informáciou uvedenou v časti 4.5. Ďalšie inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, sulfinpyrazón, tiklopidín alebo klopidogrel) a NSAIDs musia byť používané opatrne. Ak je nevyhnutné súčasné podávanie, je potrebný starostlivý monitoring.
Spinálna / Epidurálna anestézia
U pacientov dostávajúcich fondaparín skôr na liečbu VTE ako na profylaxiu, by sa v prípade chirurgických zákrokov nemala použiť spinálna / epidurálna anestézia.
Starší pacienti
Staršia populácia má vyššie riziko krvácania. Pretože s vekom všeobecne klesajú obličkové funkcie, u starších pacientov môže byť pozorované znížené vylučovanie a zvýšená expozícia fondaparínu (pozri časť 5.2). Výskyt krvácavých stavov u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie
v liečbe HŽT alebo PE a vo veku <65 rokov, 65-75 a >75 rokov bol 3,0 %, 4,5 % a 6,5 %. Zodpovedajúci výskyt u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie enoxaparínu v liečbe HŽT
bol 2,5 %. 3,6 % a 8,3 %, zatiaľ čo výskyt u pacientov dostávajúcich odporučené dávkovanie UFH v liečbe PE bol 5,5 %, 6,6 % a 7,4 %. Fondaparín musí byť u starších pacientov používaný opatrne (pozri časť 4.2).
Nízka telesná hmotnosť
Klinická skúsenosť je obmedzená u pacientov s hmotnosťou < 50 kg. U tejto skupiny pacientov sa fondaparín musí podávať s opatrnosťou, v dennej dávke 5 mg (pozri časti 4.2 a 5.2).
Poškodenie funkcie obličiek
Riziko krvácania sa zvyšuje so zvyšujúcim sa poškodením funkcie obličiek. Fondaparín sa vylučuje prevažne obličkami. Výskyt krvácavých stavov u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie
v liečbe HŽT alebo PE s normálnou funkciou obličiek, s miernym poškodením funkcie obličiek,
stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek a so závažným poškodením funkcie obličiek bol 3,0 % (34/1132), 4,4 %,(32/733), 6,6 % (21/318) a 14,5 % (8/55). Zodpovedajúci výskyt u pacientov, ktorí'
dostávali odporučené dávkovanie enoxaparínu v liečbe HŽT bol 2,3 %, (3/559), 4,6 % (17/368), 9,7 %
(14/145) a 11,1 % (2/18) a u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie nefrakcionovaného heparínu v liečbe PE bol výskyt 6,9 % (36/523), 3,1 % (11/352), 11,1 % (18/162) a 10,7 % (3/28).
Fondaparín je kontraindikovaný pri závažnom poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu
<30 ml/min). Dĺžka liečby nesmie prekročiť dobu vyhodnotenú v klinickej štúdii (priemer 7 dní) (pozri časti 4.2, 4.3 a 5.2).
Nie je skúsenosť s podskupinou pacientov s aj vysokou telesnou hmotnosťou (> 100 kg) a aj so stredne tažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30-50 ml/min). Fondaparín musí byť podávaný s opatrnosťou u týchto pacientov. Po úvodnej 10 mg dennej dávke by sa mala zvážiť redukcia dennej dávky na 7,5 mg na základe farmakokinetického modelovania (pozri časť 4.2).
Ťažké poškodenie funkcie pečene
Použitie fondaparínu by sa malo opatrne zvážiť, kvôli zvýšenému riziku krvácania v dôsledku deficitu koagulačných faktorov u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene (pozri časť 4.2).
Pacienti s heparínom navodenou trombocytopéniou
Fondaparín sa neviaže na doštičkový faktor 4 a nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou (HIT) typu II. Účinnosť a bezpečnosť fondaparínu nebola oficiálne študovaná u pacientov s HIT typu II.
4.5 Liekové a iné interakcie
Riziko krvácania sa zvyšuje súčasným podávaním fondaparínu a látok, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií (pozri časť 4.4).
V klinických štúdiách uskutočnených s fondaparínom sa nepozorovala interakcia perorálnych antikoagulancií (warfarín) s farmakokinetikou fondaparínu; pri dávke 10 mg použitej v štúdiách interakcií, fondaparín neovplyvňoval sledovanú antikoagulačnú (INR) aktivitu warfarínu.
Inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová), NSAIDs (piroxikam) a digoxín nemali interakcie s farmakokinetikou fondaparínu. Pri dávke 10 mg použitej v štúdiách interakcií fondaparín neovplyvňoval ani čas krvácania pri liečbe kyselinou acetylsalicylovou alebo piroxikamom, ani farmakokinetiku digoxínu v ustálenom stave.
4.6 Gravidita a laktácia
Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o gravidných ženách vystavených účinku fondaparínu. Štúdie na zvieratách kvôli limitovanej expozícii neposkytujú dostatok údajov o účinkoch počas gravidity, embryonálneho/fetálneho vývoja, pôrodu a postnatálneho vývoja. Fondaparín sa má predpisovať gravidným ženám iba v nevyhnutných prípadoch.
Fondaparín sa vylučuje do mlieka potkanov, nevie sa však či fondaparín sa vylučuje do ľudského mlieka. Dojčenie sa počas liečby fondaparínom neodporúča. Perorálna absorpcia dieťaťom je však nepravdepodobná.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať strojeNeuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinkyBezpečnosť fondaparínu sa hodnotila na 2 517 pacientoch, ktorí sa liečili na venózny tromboembolizmus a boli liečení fondaparínom priemerne 7 dní. Najčastejšie nežiaduce reakcie boli komplikácie z krvácania (pozri časť 4.4).
Nežiaduce reakcie hlásené riešiteľom ako aspoň pravdepodobne spojené s fondaparínom sú uvedené
v rámci každej skupiny frekvencií (veľmi časté ≥ 1/10; časté ≥ 1/100 až < 1/10; menej časté ≥ 1/1000 až ≤ 1/100; zriedkavé ≥ 1/10 000 až ≤ 1/1000; veľmi zriedkavé ≤ 1/10 000) a tried orgánových systémov v poradí podľa klesajúcej závažnosti.
MedDRA triedy orgánových systémov
|
Nežiaduce účinky u pacientov liečených na
VTE1
|
Ochorenia krvi a lymfatického systému
|
Časté: krvácanie (gastrointestinálne, hematúria, hematómy, epistaxa, hemoptýza, uterovaginálne krvácanie, hemartróza, očné, purpura, modriny)
Menej časté: anémia, trombocytopénia
Zriedkavé: iné krvácania (hepatálne, retroperitoneálne, intrakraniálne/intracerebrálne), trombocytémia
|
Poruchy imunitného systému
|
Zriedkavé: alergická reakcia
|
Poruchy metabolizmu a výživy
|
Zriedkavé: vzostup nebielkovinového dusíka
(Npn)2
|
Poruchy nervového systému
|
Menej časté: bolesť hlavy
Zriedkavé: závrat
|
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
|
Menej časté: nauzea, zvracanie
|
Ochorenia pečene a žlčových ciest
|
Menej časté: abnormálna funkcia pečene
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva
|
Zriedkavé: erytematózna vyrážka
|
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
|
Menej časté: bolesť, edém
Zriedkavé: reakcia v mieste vpichu
|
(1) izolované NÚ sa nebrali do úvahy, okrem tých, ktoré boli medicínsky závažné.
(2) Npn reprezentuje nebielkovinový dusík ako urea, kyselina močová, aminokyseliny atď.
4.9 Predávkovanie
Dávky fondaparínu nad odporúčaný režim môžu viesť k zvýšenému riziku krvácania. Nie je známe antidotum fondaparínu.
Pri predávkovaní spojenom s krvácavými komplikáciami sa liečba musí prerušiť a pátrať po primárnej príčine. Musí sa zvážiť začatie vhodnej liečby ako je chirurgická hemostáza, náhrada krvi, transfúzia čerstvej plazmy, plazmaferéza.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotiká. ATC kód: B01AX05
Farmakodynamické účinky
Fondaparín je syntetický a selektívny inhibítor aktivovaného faktora X (Xa). Antitrombotická aktivita
fondaparínu je výsledkom selektívnej inhibície faktora Xa sprostredkovanej antitrombínom III (antitrombín). Selektívnym naviazaním na antitrombín, fondaparín potenciuje (asi 300 krát)
prirodzenú neutralizáciu faktora Xa sprostredkovanú antitrombínom. Neutralizácia faktora Xa preruší kaskádu zrážania krvi a inhibuje vznik trombínu a aj tvorbu trombu. Fondaparín neinaktivuje trombín
(aktivovaný faktor II) a nemá žiadny vplyv na krvné doštičky.
Pri dávkach používaných pri liečbe fondaparín neovplyvňuje, v klinicky významnom rozsahu, výsledky bežného koagulačného vyšetrenia plazmy ako je aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), aktivovaný čas zrážania (ACT) alebo protrombínový čas (PT) / medzinárodný normalizovaný pomer (INR), ani čas krvácania alebo fibrinolytickú aktivitu. Pri vyšších dávkach sa môžu vyskytnúť mierne zmeny v aPTT. Pri dávke 10 mg používanej v interakčných štúdiách, fondaparín neovplyvnil signifikantne antikoagulačnú aktivitu (INR) warfarínu.
Fondaparín nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom navodenou trombocytopéniou.
Klinické štúdie
Klinický program fondaparínu na liečbu venózneho tromboembolizmu bol navrhnutý tak, aby
preukázal účinnosť fondaparínu v liečbe hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a pľúcnej embólie (PE). V kontrolovaných klinických štúdiách fázy II. a III bolo sledovaných vyše 4 874 pacientov.
Liečba hlbokej žilovej trombózy
V randomizovanej, dvojito-zaslepenej klinickej štúdii u pacientov s potvrdenou diagnózou akútnej
symptomatickej HŽT sa porovnával fondaparín 5 mg (pre telesnú hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (pre hmotnosť ≥ 50 kg, ≤ 100 kg) alebo 10 mg (pre hmotnosť > 100 kg) podávaný s.c. jedenkrát denne so sodnou soľou enoxaparínu 1 mg/kg s.c. podávanou dvakrát denne. Spolu bolo liečených 2 192
pacientov; v oboch skupinách boli pacienti liečení minimálne 5 dní a najviac 26 dní (priemerne 7 dní).
Obidve sledované skupiny boli liečené antagonistami vitamínu K, ktorých podávanie obyčajne začalo v priebehu 72 hodín po podaní prvej dávky skúšaných liekov a pokračovalo sa 90 ± 7 dní, v obvyklej úprave dávky, tak, aby sa dosiahlo INR 2 – 3. Primárne sledovaný ukazovateľ účinnosti sa skladal
z potvrdených symptomatických rekurentných nefatálnych VTE a fatálnych VTE hlásených až do 97
dňa. Nepreukázalo sa, že by liečba fondaparínom bola menej účinná oproti enoxaparínu (hodnotenie
VTE 3,9% a 4,1%).
Závažné krvácanie počas počiatočného liečebného obdobia sa pozorovalo u 1,1% pacientov liečených fondaparínom v porovnaní s 1,2% pacientov s enoxaparínom.
Liečba pľúcnej embólie
Randomizovaná, otvorená klinická štúdia bola uskutočnená u pacientov s akútnou symptomatickou
PE. Diagnóza bola potvrdená objektívnymi testami (snímka pľúc, pľúcna angiografia alebo špirálová CT snímka). Pacienti ktorí vyžadovali trombolýzu alebo embolektómiu alebo filter do dutej žily boli vylúčení. Randomizovaní pacienti mohli byť predliečení s UFH počas skríningovej fázy, ale pacienti liečení viac ako 24 hodín terapeutickou dávkou antikoagulancia alebo s nekontrolovanou hypertenziou boli vylúčení. Fondaparín 5 mg (pre telesnú hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (pre hmotnosť ≥ 50 kg,
≤ 100 kg) alebo 10 mg (pre hmotnosť > 100 kg) podávaný s.c. jedenkrát denne sa porovnával
s nefrakcionovaným heparínom podávaným i.v. ako bolus (5000 IU) s následnou kontinuálnou i.v. infúziou prispôsobenou tak, aby sa udržal 1,5 – 2,5 násobok kontrolnej hodnoty aPTT. Spolu bolo
liečených 2 184 pacientov; v oboch skupinách boli pacienti liečení minimálne 5 dní a najviac 22 dní
(priemerne 7 dní). Obidve sledované skupiny boli liečené antagonistami vitamínu K, ktorých podávanie obyčajne začalo v priebehu 72 hodín po podaní prvej dávky skúšaných liekov
a pokračovalo 90 ± 7 dní, v obvyklej úprave dávky, tak, aby sa dosiahlo INR 2 – 3. Primárne
sledovaný ukazovateľ účinnosti sa skladal z potvrdených rekurentných symptomatických nefatálnych
VTE a fatálnych VTE hlásených až do 97 dňa. Nepreukázalo sa, že by liečba fondaparínom bola menej účinná oproti nefrakcionovanému heparínu (hodnotenie VTE 3,8 % a 5,0%).
Závažné krvácanie počas počiatočného liečebného obdobia sa pozorovalo u 1,3% pacientov liečených fondaparínom v porovnaní s 1,1% pacientov s nefrakcionovaným heparínom.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetika fondaparínu je odvodená od plazmatických koncentrácií fondaparínu kvantifikovaných cez anti faktor Xa aktivitu. Iba fondaparín môže byť použitý na kalibráciu anti-Xa merania( medzinárodný štandard heparínu alebo LMWH nie je vhodný pre toto použitie). Ako výsledok je koncentrácia fondaparínu vyjadrená v miligramoch (mg).
Absorpcia
Po subkutánnom podaní sa fondaparín úplne a rýchlo absorbuje (absolútna biologická dostupnosť
100%). U mladých, zdravých jedincov sa dosiahla maximálna plazmatická koncentrácia (priemerná Cmax = 0,34 mg/l) 2 hodiny po podaní jednej subkutánnej injekcie fondaparínu s dávkou 2,5 mg. 25 minút po podaní dávky sa dosiahne polovičná plazmatická koncentrácia priemernej Cmax.
U starších, zdravých jedincov je farmakokinetika fondaparínu lineárna v rozmedzí 2 až 8 mg podaného subkutánne. Dávkovaním jedenkrát denne sa dosiahne ustálený stav plazmatických hladín po 3 až 4 dňoch so zvýšením Cmax a AUC 1,3 krát.
U pacientov podstupujúcich operačnú náhradu bedrového kĺbu, ktorí dostávajú fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne, sa pre fondaparín predpokladá priemerný (CV%) ustálený stav farmakokinetických parametrov: Cmax (mg/l) – 0,39 (31%), Tmax (h) – 2,8 (18%) a Cmin (mg/l) – 0,14 (56%). U pacientov
s bedrovou zlomeninou, spojenou s vyšším vekom, sú ustálené plazmatické koncentrácie fondaparínu:
Cmax (mg/l) – 0,50 (32%), Cmin (mg/l) – 0,19 (58%).
V liečbe HŽT a PE, pacientom, ktorí dostávajú fondaparín 5 mg (telesná hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (telesná hmotnosť 50 – 100 kg vrátane) a 10 mg (telesná hmotnosť > 100 kg) jedenkrát denne, poskytujú pre všetky hmotnostné kategórie podobnú expozíciu dávky upravené podľa telesnej hmotnosti. Odhady priemerných (CV%) ustálených farmakokinetických parametrov fondaparínu
u pacientov s VTE, ktorí dostávajú predpísané dávkovanie fondaparínu jedenkrát denne sú:
Cmax (mg/l) – 1,41 (23%), Tmax (h) – 2,4 (8%) a Cmin (mg/l) – 0,52 (45%). Pridružené 5. a 95. percentily sú 0,97 a 1,92 pre Cmax (mg/l) a 0,24 a 0,95 pre Cmin (mg/l).
Distribúcia
Distribučný objem fondaparínu je limitovaný (7 - 11 litrov). In vitro je fondaparín pevne a špecificky naviazaný na antitrombínovú bielkovinu s väzbou príslušnej plazmatickej koncentrácie (98,6% až
97,0% pri koncentráciách od 0,5 do 2 mg/l). Fondaparín sa signifikantne neviaže na iné plazmatické bielkoviny vrátane faktora 4 krvných doštičiek (PF4).
Vzhľadom na to, že sa fondaparín neviaže signifikantne na plazmatické bielkoviny, s výnimkou antitrombínu, neočakávajú sa žiadne interakcie s inými liekmi sprostredkované vytesnením
z väzobných miest na bielkovinách.
Metabolizmus
Aj keď to nie je celkom zhodnotené, nie sú dôkazy o metabolizme fondaparínu a obzvlášť o tvorbe aktívnych metabolitov.
Fondaparín neinhibuje CYP450s (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, alebo
CYP3A4) in vitro. Vzhľadom na to sa nepredpokladá, že fondaparín bude interagovať s inými liekmi
in vivo inhibíciou metabolizmu sprostredkovaného CYP.
Exkrécia/Eliminácia
Polčas eliminácie (t1/2) u zdravých mladých jedincov je okolo 17 hodín a u starších zdravých jedincov okolo 21 hodín. V nezmenenej forme sa obličkami vylučuje 64 – 77 % fondaparínu.
Špeciálne skupiny pacientov
Pediatrickí pacienti - v tejto populácii nebol fondaparín sledovaný.
Starší pacienti - obličkové funkcie sa môžu s vekom znižovať a preto môže byť u starších znížená eliminačná kapacita fondaparínu. U pacientov > 75 rokov podstupujúcich ortopedickú operáciu
a užívajúcich fondaparín 2,5 mg raz denne, bol vypočítaný plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší ako u pacientov < 65 rokov. Podobný vzor sa pozoroval pri liečbe u pacientov s HŽT a PE.
Poškodenie funkcie obličiek - v porovnaní s pacientmi podstupujúcimi ortopedickú operáciu
a užívajúcimi fondaparín 2,5 mg raz denne, ktorí majú normálne obličkové funkcie (klírens kreatinínu
> 80 ml/min) mali pacienti s miernym poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 50 až
80 ml/min) plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší. Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 až 50 ml/min) ho mali v priemere dvakrát nižší. U pacientov s
ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je plazmatický klírens približne
päťkrát nižší v porovnaní s normálnymi obličkovými funkciami. Asociované hodnoty terminálneho polčasu boli u pacientov s mierne závažným poškodením obličiek 29 h a u pacientov s ťažkým
poškodením funkcie obličiek 72 h. Podobný vzor sa pozoroval pri liečbe pacientov s HŽT a PE.
Telesná hmotnosť - plazmatický klírens fondaparínu rastie s telesnou hmotnosťou (9% vzostup na
10 kg).
Pohlavie - po úprave dávky podľa telesnej hmotnosti sa nepozorovali žiadne rozdiely medzi pohlaviami.
Rasa - farmakokinetické rozdiely spôsobené rasou neboli prospektívne študované. Štúdie vykonané na zdravých jedincoch v Ázii (Japonci) neodhalili odlišný farmakokinetický profil v porovnaní
s belošskými zdravými jedincami. Podobne sa nepozorovali rozdiely v plazmatickom klírense medzi
černošskými a belošskými pacientmi, ktorí podstúpili ortopedické operácie.
Poškodenie funkcie pečene - farmakokinetika fondaparínu nebola hodnotená pri poškodení funkcie pečene.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Neklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti a genotoxicity, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Opakované dávky a štúdie reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne
osobitné riziko, ale neposkytli adekvátnu dokumentáciu miery bezpečnosti kvôli limitovanej expozícii na zvieratách.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Chlorid sodný Voda na injekciu Kyselina chlorovodíková Hydroxid sodný
6.2 Inkompatibility
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Neuchovávajte v mrazničke.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Sklenený valec Typ I (1 ml), na ktorom je pripevnená 12,7 mm ihla kaliber 27 a ktorý je uzavretý piestovou zátkou z chlórbutylového elastoméru.
Arixtra 7,5 mg/0,6 ml sa dodáva v baleniach, ktoré obsahujú 2, 7, 10 a 20 naplnených injekčných striekačiek s oranžovým automatickým zabezpečovacím systémom. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Subkutánna injekcia sa podáva rovnakým spôsobom ako klasická injekčná striekačka.
Parenterálne roztoky musia byť pred podaním vizuálne skontrolované, či sa v nich nenachádzajú tuhé
čiastočky alebo či nezmenili farbu.
Návod na podanie pacientom sa uvádza v písomnej informácii pre používateľov.
Naplnená injekčná striekačka Arixtry je vybavená automatickým ochranným systémom ihly, ktorý slúži na prevenciu poranenia sa ihlou po použití injekčnej striekačky.
Všetky nepoužité produkty alebo vzniknutý odpad musia byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami. Tento liek je len na jedno použitie.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex
UB6 0NN Veľká Británia
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
EU/1/02/206/012-014,019
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 21. marec 2002
Datum posledného predĺženia: 21. marec 2007
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA)
http://www.emea.europa.eu/.
1. NÁZOV LIEKU
Arixtra 10 mg/0,8 ml injekčný roztok, naplnená injekčná striekačka.
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každá naplnená injekčná striekačka obsahuje 10 mg sodnej soli fondaparínu v 0,8 ml injekčného roztoku.
Pomocná látka: Obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke a preto je v podstate bez sodíka.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Injekčný roztok.
Roztok je číra a bezfarebná až slabožltá tekutina.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Liečba akútnej hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a liečba akútnej pľúcnej embólie (PE), okrem hemodynamicky nestabilných pacientov alebo pacientov, ktorí vyžadujú trombolýzu alebo pľúcnu embolektómiu.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Odporúčaná dávka fondaparínu je 7,5 mg (pacienti s telesnou hmotnosťou ≥ 50, ≤ 100 kg) podaná
v subkutánnej injekcii jedenkrát denne. Pre pacientov s telesnou hmotnosťou < 50 kg je odporúčaná dávka 5 mg. Pre pacientov s telesnou hmotnosťou > 100 kg je odporúčaná dávka 10 mg.
Liečba by mala trvať najmenej 5 dní a dovtedy, pokiaľ sa nepreukáže dostatočná perorálna antikoagulácia (INR; medzinárodný normalizovaný pomer 2 až 3). Súbežná liečba perorálnymi antikoagulanciami by sa mala začať čo najskôr, obyčajne v priebehu 72 hodín. Priemerná dĺžka podávania v klinických štúdiách bola 7 dní a klinická skúsenosť z liečby dlhšej ako 10 dní je obmedzená.
Špeciálne skupiny pacientov
Starší pacienti - nie je potrebná žiadna úprava dávkovania. U pacientov ≥ 75 rokov by mal byť
fondaparín používaný opatrne, nakoľko sa funkcia obličiek znižuje s vekom (pozri časť 4.4).
Poškodenie funkcie obličiek - fondaparín sa musí podávať s opatrnosťou u pacientov so stredne
ťažkým poškodením funkcie obličiek (pozri časť 4.4).
Nie je skúsenosť s podskupinou pacientov s aj vysokou telesnou hmotnosťou (> 100 kg) a aj so
stredne tažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30-50 ml/min). V tejto podskupine po úvodnej 10 mg dennej dávke by sa mala zvážiť redukcia dennej dávky na 7,5 mg na základe
farmakokinetického modelovania (pozri časť 4.4).
Fondaparín nesmie byť podávaný u pacientov so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) (pozri časť 4.3).
Poškodenie funkcie pečene - úprava dávky nie je potrebná. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene musí byť fondaparín používaný opatrne (pozri časť 4.4).
Pediatrická populácia - fondaparín sa neodporúča používať u detí mladších ako 17 rokov kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.
Spôsob podávania
Fondaparín je podávaný ležiacemu pacientovi hlbokou subkutánnou injekciou. Miesto podania sa má striedať z ľavej a pravej anterolaterálnej a ľavej a pravej posterolaterálnej brušnej steny. Vzduchovú bublinu z injekčnej striekačky pred aplikáciou injekcie nevytláčajte, aby sa predišlo úniku lieku pri používaní naplnených injekčných striekačiek. Do kožnej riasy držanej medzi palcom a ukazovákom musí byť kolmo vpichnutá celá dĺžka ihly. Kožná riasa musí byť držaná počas celej aplikácie injekcie.
Ďalšie pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom a likvidáciu, pozri časť 6.6.
4.3 Kontraindikácie
- precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok;
- klinicky signifikantné aktívne krvácanie;
- akútna bakteriálna endokarditída;
- ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Fondaparín je určený len na subkutánne podávanie. Injekciu neaplikujte intramuskulárne. Skúsenosť s liečbou fondaparínom je obmedzená u pacientov, ktorí sú hemodynamicky nestabilní
a nie je žiadna skúsenosť u pacientov vyžadujúcich trombolýzu, embolektómiu alebo zavedenie filtra
do dutej žily.
Hemorágie
Fondaparín sa musí opatrne podávať pacientom, ktorí majú zvýšené riziko hemorágií, ako sú vrodené alebo získané krvácavé poruchy (napr. počet krvných doštičiek < 50 000/mm3), s aktívnou vredovou gastrointestinálnou chorobou a nedávnym intrakraniálnym krvácaním alebo po nedávnej operácii mozgu, miechy alebo očí a v špeciálnych skupinách pacientov uvedených nižšie.
Tak ako iné antikoagulanciá, sa fondaparín musí podávať s opatrnosťou u pacientov, ktorí podstúpili nedávnu operáciu (< 3 dni) a mali zaistenú len jednu operačnú hemostázu.
S fondaparínom súčasne nesmú byť podávané látky, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií. Medzi tieto látky patria desirudín, fibrinolytiká, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, heparín, heparinoidy alebo nízkomolekulové heparíny (LMWH). Počas liečby VTE, súčasná liečba antagonistami vitamínu K má byť podávaná v súlade s informáciou uvedenou v časti 4.5. Ďalšie inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, sulfinpyrazón, tiklopidín alebo klopidogrel) a NSAIDs musia byť používané opatrne. Ak je nevyhnutné súčasné podávanie, je potrebný starostlivý monitoring.
Spinálna / Epidurálna anestézia
U pacientov dostávajúcich fondaparín skôr na liečbu VTE ako na profylaxiu, by sa v prípade chirurgických zákrokov nemala použiť spinálna / epidurálna anestézia.
Starší pacienti
Staršia populácia má vyššie riziko krvácania. Pretože s vekom všeobecne klesajú obličkové funkcie, u starších pacientov môže byť pozorované znížené vylučovanie a zvýšená expozícia fondaparínu (pozri časť 5.2). Výskyt krvácavých stavov u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie
v liečbe HŽT alebo PE a vo veku <65 rokov, 65-75 a >75 rokov bol 3,0 %, 4,5 % a 6,5 %. Zodpovedajúci výskyt u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie enoxaparínu v liečbe HŽT
bol 2,5 %. 3,6 % a 8,3 %, zatiaľ čo výskyt u pacientov dostávajúcich odporučené dávkovanie UFH v liečbe PE bol 5,5 %, 6,6 % a 7,4 %. Fondaparín musí byť u starších pacientov používaný opatrne (pozri časť 4.2).
Nízka telesná hmotnosť
Klinická skúsenosť je obmedzená u pacientov s hmotnosťou < 50 kg. U tejto skupiny pacientov sa fondaparín musí podávať s opatrnosťou, v dennej dávke 5 mg (pozri časti 4.2 a 5.2).
Poškodenie funkcie obličiek
Riziko krvácania sa zvyšuje so zvyšujúcim sa poškodením funkcie obličiek. Fondaparín sa vylučuje prevažne obličkami. Výskyt krvácavých stavov u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie
v liečbe HŽT alebo PE s normálnou funkciou obličiek, s miernym poškodením funkcie obličiek,
stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek a so závažným poškodením funkcie obličiek bol 3,0 % (34/1132), 4,4 %,(32/733), 6,6 % (21/318) a 14,5 % (8/55). Zodpovedajúci výskyt u pacientov, ktorí
dostávali odporučené dávkovanie enoxaparínu v liečbe HŽT bol 2,3 %, (3/559), 4,6 % (17/368), 9,7 %
(14/145) a 11,1 % (2/18) a u pacientov, ktorí dostávali odporučené dávkovanie nefrakcionovaného heparínu v liečbe PE bol výskyt 6,9 % (36/523), 3,1 % (11/352), 11,1 % (18/162) a 10,7 % (3/28).
Fondaparín je kontraindikovaný pri závažnom poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu
<30 ml/min). Dĺžka liečby nesmie prekročiť dobu vyhodnotenú v klinickej štúdii (priemer 7 dní) (pozri časti 4.2, 4.3 a 5.2).
Nie je skúsenosť s podskupinou pacientov s aj vysokou telesnou hmotnosťou (> 100 kg) a aj so stredne tažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30-50 ml/min). Fondaparín musí byť podávaný s opatrnosťou u týchto pacientov. Po úvodnej 10 mg dennej dávke by sa mala zvážiť redukcia dennej dávky na 7,5 mg na základe farmakokinetického modelovania (pozri časť 4.2).
Ťažké poškodenie funkcie pečene
Použitie fondaparínu by sa malo opatrne zvážiť, kvôli zvýšenému riziku krvácania v dôsledku deficitu koagulačných faktorov u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene (pozri časť 4.2).
Pacienti s heparínom navodenou trombocytopéniou
Fondaparín sa neviaže na doštičkový faktor 4 a nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou (HIT) typu II. Účinnosť a bezpečnosť fondaparínu nebola oficiálne študovaná u pacientov s HIT typu II.
4.5 Liekové a iné interakcie
Riziko krvácania sa zvyšuje súčasným podávaním fondaparínu a látok, ktoré môžu zvýrazniť riziko hemorágií (pozri časť 4.4).
V klinických štúdiách uskutočnených s fondaparínom sa nepozorovala interakcia perorálnych antikoagulancií (warfarín) s farmakokinetikou fondaparínu; pri dávke 10 mg použitej v štúdiách interakcií, fondaparín neovplyvňoval sledovanú antikoagulačnú (INR) aktivitu warfarínu.
Inhibítory krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová), NSAIDs (piroxikam) a digoxín nemali interakcie s farmakokinetikou fondaparínu. Pri dávke 10 mg použitej v štúdiách interakcií fondaparín neovplyvňoval ani čas krvácania pri liečbe kyselinou acetylsalicylovou alebo piroxikamom, ani farmakokinetiku digoxínu v ustálenom stave.
4.6 Gravidita a laktácia
Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o gravidných ženách vystavených účinku fondaparínu. Štúdie na zvieratách kvôli limitovanej expozícii neposkytujú dostatok údajov o účinkoch počas gravidity, embryonálneho/fetálneho vývoja, pôrodu a postnatálneho vývoja. Fondaparín sa má predpisovať gravidným ženám iba v nevyhnutných prípadoch.
Fondaparín sa vylučuje do mlieka potkanov, nevie sa však či fondaparín sa vylučuje do ľudského mlieka. Dojčenie sa počas liečby fondaparínom neodporúča. Perorálna absorpcia dieťaťom je však nepravdepodobná.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať strojeNeuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinkyBezpečnosť fondaparínu sa hodnotila na 2 517 pacientoch, ktorí sa liečili na venózny tromboembolizmus a boli liečení fondaparínom priemerne 7 dní. Najčastejšie nežiaduce reakcie boli komplikácie z krvácania (pozri časť 4.4).
Nežiaduce reakcie hlásené riešiteľom ako aspoň pravdepodobne spojené s fondaparínom sú uvedené
v rámci každej skupiny frekvencií (veľmi časté ≥ 1/10; časté ≥ 1/100 až < 1/10; menej časté ≥ 1/1000 až ≤ 1/100; zriedkavé ≥ 1/10 000 až ≤ 1/1000; veľmi zriedkavé ≤ 1/10 000) a tried orgánových systémov v poradí podľa klesajúcej závažnosti.
MedDRA triedy orgánových systémov
|
Nežiaduce účinky u pacientov liečených na
VTE1
|
Ochorenia krvi a lymfatického systému
|
Časté: krvácanie (gastrointestinálne, hematúria, hematómy, epistaxa, hemoptýza, uterovaginálne krvácanie, hemartróza, očné, purpura, modriny)
Menej časté: anémia, trombocytopénia
Zriedkavé: iné krvácania (hepatálne, retroperitoneálne, intrakraniálne/intracerebrálne), trombocytémia
|
Poruchy imunitného systému
|
Zriedkavé: alergická reakcia
|
Poruchy metabolizmu a výživy
|
Zriedkavé: vzostup nebielkovinového dusíka
(Npn)2
|
Poruchy nervového systému
|
Menej časté: bolesť hlavy
Zriedkavé: závrat
|
Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu
|
Menej časté: nauzea, zvracanie
|
Ochorenia pečene a žlčových ciest
|
Menej časté: abnormálna funkcia pečene
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva
|
Zriedkavé: erytematózna vyrážka
|
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
|
Menej časté: bolesť, edém
Zriedkavé: reakcia v mieste vpichu
|
(1) izolované NÚ sa nebrali do úvahy, okrem tých, ktoré boli medicínsky závažné.
(2) Npn reprezentuje nebielkovinový dusík ako urea, kyselina močová, aminokyseliny atď.
4.9 Predávkovanie
Dávky fondaparínu nad odporúčaný režim môžu viesť k zvýšenému riziku krvácania. Nie je známe antidotum fondaparínu.
Pri predávkovaní spojenom s krvácavými komplikáciami sa liečba musí prerušiť a pátrať po primárnej príčine. Musí sa zvážiť začatie vhodnej liečby ako je chirurgická hemostáza, náhrada krvi, transfúzia čerstvej plazmy, plazmaferéza.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotiká. ATC kód: B01AX05
Farmakodynamické účinky
Fondaparín je syntetický a selektívny inhibítor aktivovaného faktora X (Xa). Antitrombotická aktivita
fondaparínu je výsledkom selektívnej inhibície faktora Xa sprostredkovanej antitrombínom III (antitrombín). Selektívnym naviazaním na antitrombín, fondaparín potenciuje (asi 300 krát)
prirodzenú neutralizáciu faktora Xa sprostredkovanú antitrombínom. Neutralizácia faktora Xa preruší kaskádu zrážania krvi a inhibuje vznik trombínu a aj tvorbu trombu. Fondaparín neinaktivuje trombín
(aktivovaný faktor II) a nemá žiadny vplyv na krvné doštičky.
Pri dávkach používaných pri liečbe fondaparín neovplyvňuje, v klinicky významnom rozsahu, výsledky bežného koagulačného vyšetrenia plazmy ako je aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), aktivovaný čas zrážania (ACT) alebo protrombínový čas (PT) / medzinárodný normalizovaný pomer (INR), ani čas krvácania alebo fibrinolytickú aktivitu. Pri vyšších dávkach sa môžu vyskytnúť mierne zmeny v aPTT. Pri dávke 10 mg používanej v interakčných štúdiách, fondaparín neovplyvnil signifikantne antikoagulačnú aktivitu (INR) warfarínu.
Fondaparín nereaguje skrížene so sérom pacientov s heparínom navodenou trombocytopéniou.
Klinické štúdie
Klinický program fondaparínu na liečbu venózneho tromboembolizmu bol navrhnutý tak, aby
preukázal účinnosť fondaparínu v liečbe hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a pľúcnej embólie (PE). V kontrolovaných klinických štúdiách fázy II. a III bolo sledovaných vyše 4 874 pacientov.
Liečba hlbokej žilovej trombózy
V randomizovanej, dvojito-zaslepenej klinickej štúdii u pacientov s potvrdenou diagnózou akútnej
symptomatickej HŽT sa porovnával fondaparín 5 mg (pre telesnú hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (pre hmotnosť ≥ 50 kg, ≤ 100 kg) alebo 10 mg (pre hmotnosť > 100 kg) podávaný s.c. jedenkrát denne so sodnou soľou enoxaparínu 1 mg/kg s.c. podávanou dvakrát denne. Spolu bolo liečených 2 192
pacientov; v oboch skupinách boli pacienti liečení minimálne 5 dní a najviac 26 dní (priemerne 7 dní).
Obidve sledované skupiny boli liečené antagonistami vitamínu K, ktorých podávanie obyčajne začalo v priebehu 72 hodín po podaní prvej dávky skúšaných liekov a pokračovalo sa 90 ± 7 dní, v obvyklej úprave dávky, tak, aby sa dosiahlo INR 2 – 3. Primárne sledovaný ukazovateľ účinnosti sa skladal
z potvrdených symptomatických rekurentných nefatálnych VTE a fatálnych VTE hlásených až do 97
dňa. Nepreukázalo sa, že by liečba fondaparínom bola menej účinná oproti enoxaparínu (hodnotenie
VTE 3,9% a 4,1%).
Závažné krvácanie počas počiatočného liečebného obdobia sa pozorovalo u 1,1% pacientov liečených fondaparínom v porovnaní s 1,2% pacientov s enoxaparínom.
Liečba pľúcnej embólie
Randomizovaná, otvorená klinická štúdia bola uskutočnená u pacientov s akútnou symptomatickou
PE. Diagnóza bola potvrdená objektívnymi testami (snímka pľúc, pľúcna angiografia alebo špirálová CT snímka). Pacienti ktorí vyžadovali trombolýzu alebo embolektómiu alebo filter do dutej žily boli vylúčení. Randomizovaní pacienti mohli byť predliečení s UFH počas skríningovej fázy, ale pacienti liečení viac ako 24 hodín terapeutickou dávkou antikoagulancia alebo s nekontrolovanou hypertenziou boli vylúčení. Fondaparín 5 mg (pre telesnú hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (pre hmotnosť ≥ 50 kg,
≤ 100 kg) alebo 10 mg (pre hmotnosť > 100 kg) podávaný s.c. jedenkrát denne sa porovnával
s nefrakcionovaným heparínom podávaným i.v. ako bolus (5000 IU) s následnou kontinuálnou i.v. infúziou prispôsobenou tak, aby sa udržal 1,5 – 2,5 násobok kontrolnej hodnoty aPTT. Spolu bolo
liečených 2 184 pacientov; v oboch skupinách boli pacienti liečení minimálne 5 dní a najviac 22 dní
(priemerne 7 dní). Obidve sledované skupiny boli liečené antagonistami vitamínu K, ktorých podávanie obyčajne začalo v priebehu 72 hodín po podaní prvej dávky skúšaných liekov
a pokračovalo 90 ± 7 dní, v obvyklej úprave dávky, tak, aby sa dosiahlo INR 2 – 3. Primárne
sledovaný ukazovateľ účinnosti sa skladal z potvrdených rekurentných symptomatických nefatálnych
VTE a fatálnych VTE hlásených až do 97 dňa. Nepreukázalo sa, že by liečba fondaparínom bola menej účinná oproti nefrakcionovanému heparínu (hodnotenie VTE 3,8 % a 5,0%).
Závažné krvácanie počas počiatočného liečebného obdobia sa pozorovalo u 1,3% pacientov liečených fondaparínom v porovnaní s 1,1% pacientov s nefrakcionovaným heparínom.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetika fondaparínu je odvodená od plazmatických koncentrácií fondaparínu kvantifikovaných cez anti faktor Xa aktivitu. Iba fondaparín môže byť použitý na kalibráciu anti-Xa merania( medzinárodný štandard heparínu alebo LMWH nie je vhodný pre toto použitie). Ako výsledok je koncentrácia fondaparínu vyjadrená v miligramoch (mg).
Absorpcia
Po subkutánnom podaní sa fondaparín úplne a rýchlo absorbuje (absolútna biologická dostupnosť
100%). U mladých, zdravých jedincov sa dosiahla maximálna plazmatická koncentrácia (priemerná Cmax = 0,34 mg/l) 2 hodiny po podaní jednej subkutánnej injekcie fondaparínu s dávkou 2,5 mg. 25 minút po podaní dávky sa dosiahne polovičná plazmatická koncentrácia priemernej Cmax.
U starších, zdravých jedincov je farmakokinetika fondaparínu lineárna v rozmedzí 2 až 8 mg podaného subkutánne. Dávkovaním jedenkrát denne sa dosiahne ustálený stav plazmatických hladín po 3 až 4 dňoch so zvýšením Cmax a AUC 1,3 krát.
U pacientov podstupujúcich operačnú náhradu bedrového kĺbu, ktorí dostávajú fondaparín 2,5 mg jedenkrát denne, sa pre fondaparín predpokladá priemerný (CV%) ustálený stav farmakokinetických parametrov: Cmax (mg/l) – 0,39 (31%), Tmax (h) – 2,8 (18%) a Cmin (mg/l) – 0,14 (56%). U pacientov
s bedrovou zlomeninou, spojenou s vyšším vekom, sú ustálené plazmatické koncentrácie fondaparínu:
Cmax (mg/l) – 0,50 (32%), Cmin (mg/l) – 0,19 (58%).
V liečbe HŽT a PE, pacientom, ktorí dostávajú fondaparín 5 mg (telesná hmotnosť < 50 kg), 7,5 mg (telesná hmotnosť 50 – 100 kg vrátane) a 10 mg (telesná hmotnosť > 100 kg) jedenkrát denne, poskytujú pre všetky hmotnostné kategórie podobnú expozíciu dávky upravené podľa telesnej hmotnosti. Odhady priemerných (CV%) ustálených farmakokinetických parametrov fondaparínu
u pacientov s VTE, ktorí dostávajú predpísané dávkovanie fondaparínu jedenkrát denne sú:
Cmax (mg/l) – 1,41 (23%), Tmax (h) – 2,4 (8%) a Cmin (mg/l) – 0,52 (45%). Pridružené 5. a 95. percentily sú 0,97 a 1,92 pre Cmax (mg/l) a 0,24 a 0,95 pre Cmin (mg/l).
Distribúcia
Distribučný objem fondaparínu je limitovaný (7 - 11 litrov). In vitro je fondaparín pevne a špecificky naviazaný na antitrombínovú bielkovinu s väzbou príslušnej plazmatickej koncentrácie (98,6% až
97,0% pri koncentráciách od 0,5 do 2 mg/l). Fondaparín sa signifikantne neviaže na iné plazmatické bielkoviny vrátane faktora 4 krvných doštičiek (PF4).
Vzhľadom na to, že sa fondaparín neviaže signifikantne na plazmatické bielkoviny, s výnimkou antitrombínu, neočakávajú sa žiadne interakcie s inými liekmi sprostredkované vytesnením
z väzobných miest na bielkovinách.
Metabolizmus
Aj keď to nie je celkom zhodnotené, nie sú dôkazy o metabolizme fondaparínu a obzvlášť o tvorbe aktívnych metabolitov.
Fondaparín neinhibuje CYP450s (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, alebo
CYP3A4) in vitro. Vzhľadom na to sa nepredpokladá, že fondaparín bude interagovať s inými liekmi
in vivo inhibíciou metabolizmu sprostredkovaného CYP.
Exkrécia/Eliminácia
Polčas eliminácie (t1/2) u zdravých mladých jedincov je okolo 17 hodín a u starších zdravých jedincov okolo 21 hodín. V nezmenenej forme sa obličkami vylučuje 64 – 77 % fondaparínu.
Špeciálne skupiny pacientov
Pediatrickí pacienti - v tejto populácii nebol fondaparín sledovaný.
Starší pacienti - obličkové funkcie sa môžu s vekom znižovať a preto môže byť u starších znížená eliminačná kapacita fondaparínu. U pacientov > 75 rokov podstupujúcich ortopedickú operáciu
a užívajúcich fondaparín 2,5 mg raz denne, bol vypočítaný plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší ako u pacientov < 65 rokov. Podobný vzor sa pozoroval pri liečbe u pacientov s HŽT a PE.
Poškodenie funkcie obličiek - v porovnaní s pacientmi podstupujúcimi ortopedickú operáciu
a užívajúcimi fondaparín 2,5 mg raz denne, ktorí majú normálne obličkové funkcie (klírens kreatinínu
> 80 ml/min) mali pacienti s miernym poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 50 až
80 ml/min) plazmatický klírens 1,2 až 1,4 krát nižší. Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 až 50 ml/min) ho mali v priemere dvakrát nižší. U pacientov s
ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je plazmatický klírens približne
päťkrát nižší v porovnaní s normálnymi obličkovými funkciami. Asociované hodnoty terminálneho polčasu boli u pacientov s mierne závažným poškodením obličiek 29 h a u pacientov s ťažkým
poškodením funkcie obličiek 72 h. Podobný vzor sa pozoroval pri liečbe pacientov s HŽT a PE.
Telesná hmotnosť - plazmatický klírens fondaparínu rastie s telesnou hmotnosťou (9% vzostup na
10 kg).
Pohlavie - po úprave dávky podľa telesnej hmotnosti sa nepozorovali žiadne rozdiely medzi pohlaviami.
Rasa - farmakokinetické rozdiely spôsobené rasou neboli prospektívne študované. Štúdie vykonané na zdravých jedincoch v Ázii (Japonci) neodhalili odlišný farmakokinetický profil v porovnaní
s belošskými zdravými jedincami. Podobne sa nepozorovali rozdiely v plazmatickom klírense medzi
černošskými a belošskými pacientmi, ktorí podstúpili ortopedické operácie.
Poškodenie funkcie pečene - farmakokinetika fondaparínu nebola hodnotená pri poškodení funkcie pečene.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Neklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti a genotoxicity, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Opakované dávky a štúdie reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne
osobitné riziko, ale neposkytli adekvátnu dokumentáciu miery bezpečnosti kvôli limitovanej expozícii na zvieratách.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Chlorid sodný Voda na injekciu Kyselina chlorovodíková Hydroxid sodný
6.2 Inkompatibility
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Neuchovávajte v mrazničke.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Sklenený valec Typ I (1 ml), na ktorom je pripevnená 12,7 mm ihla kaliber 27 a ktorý je uzavretý piestovou zátkou z chlórbutylového elastoméru.
Arixtra 10 mg/0,8 ml sa dodáva v baleniach, ktoré obsahujú 2, 7, 10 a 20 naplnených injekčných striekačiek s oranžovým automatickým zabezpečovacím systémom. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené do obehu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Subkutánna injekcia sa podáva rovnakým spôsobom ako klasická injekčná striekačka.
Parenterálne roztoky musia byť pred podaním vizuálne skontrolované, či sa v nich nenachádzajú tuhé
čiastočky alebo či nezmenili farbu.
Návod na podanie pacientom sa uvádza v písomnej informácii pre používateľov.
Naplnená injekčná striekačka Arixtry je vybavená automatickým ochranným systémom ihly, ktorý slúži na prevenciu poranenia sa ihlou po použití injekčnej striekačky.
Všetky nepoužité produkty alebo vzniknutý odpad musia byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami. Tento liek je len na jedno použitie.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex
UB6 0NN Veľká Británia
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
EU/1/02/206/015-017,020
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 21. marec 2002
Datum posledného predĺženia: 21. marec 2007
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry
(EMEA)
http://www.emea.europa.eu/.