tabuľke 2 a 3 sú uvedené dve dávkovacie schémy v úvodnej fáze, ktoré sú považované za štandardné pri stanovení udržiavacej dávky.

Každá dávka sa musí prispôsobiť individuálnej reakcii pacienta a môže sa zvýšiť len v prípade, že predchádzajúcu injekciu pacient dobre toleroval. Vo všetkých ostatných prípadoch, vrátane prerušenia liečby ( infekcia, vakcinácia, dovolenka, atď) sa dávka primerane zníži ( pozri časť 4.2 „ znižovanie dávky“ a časť 4.4).

Tabuľka č.2: Schéma dávkovania počas úvodnej fázy

Liekovka číslo	Koncentrácia SQ-U/ml	Týždeň číslo	Injekcia číslo	Objem ml	Dávka SQ-U
1 2 3	100 1 000 10 000	1 1 1	1 2 3	0,1 0,1 0,1	10 100 1 000
3	10 000 10 000	2 2	4 5	0,2 0,4	2 000 4 000
3 4	10 000 100 000	3 3	6 7	0,6 0,1	6 000 10 000
4	100 000 100 000	4 4	8 9	0,1 0,2	10 000 20 000
4	100 000 100 000	5 5	10 11	0,3 0,3	30 000 30 000
4	100 000 100 000	6 6	12 13	0,5 0,5	50 000 50 000

Injekcie sa podávajú v polhodinových intervaloch.

Tabuľka č.3: Schéma dávkovania počas úvodnej fázy

Liekovka číslo	Koncentrácia SQ-U/ml	Týždeň číslo	Injekcia číslo	Objem ml	Dávka SQ-U
1	100	1	1	0,2	20
1	100	2	2	0,4	40
1	100	3	3	0,8	80
2	1 000	4	4	0,2	200
2	1 000	5	5	0,4	400
2	1 000	6	6	0,8	800
3	10 000	7	7	0,2	2 000
3	10 000	8	8	0,4	4 000
3	10 000	9	9	0,8	8 000
4	100 000	10	10	0,1	10 000
4	100 000	11	11	0,2	20 000
4	100 000	12	12	0,4	40 000
4	100 000	13	13	0,6	60 000
4	100 000	14	14	0,8	80 000
4	100 000	15	15	1,0	100 000

Udržiavacia fáza

Aby sa dosiahol optimálny účinok, udržiavacia dávka má byť najvyššia tolerovaná dávka a maximálne 100 000 SQ-U t.j. najvyššia dávka, ktorá nevyvolá závažné nežiaduce účinky (pozri časť 4.8.)

Optimálna udržiavacia dávka je individuálna a závisí od pacientovej citlivosti na alergén.

Po dosiahnutí udržiavacej dávky sa interval medzi injekciami postupne predlžuje. Interval medzi injekciami sa má najskôr predĺžiť z 1-týždňového na 2-týždňový, potom na 4-týždňový a napokon na 6-týždňový. Udržiavacia dávka sa potom opakovane podáva každý 6. ± 2. týždeň po dobu najmenej 3 rokov. Ak sa počas prvých dvoch rokov liečby v peľovej sezóne nedosiahne žiadny efekt, v liečbe sa nemá pokračovať.

Ak sa u pacienta prejavia príznaky závažnej alergickej reakcie počas udržiavacej fázy, musí sa pristúpiť k úprave dávky ( pozri časť 4.2 „ znižovanie dávky“ a časť 4.4).
 
Predĺženie časového intervalu medzi dvoma návštevami

Ak sa predĺži odporúčaný časový interval medzi dvoma návštevami, dávkovanie nasledujúcich injekcií sa upraví podľa nasledujúcich odporúčaní:

Tabuľka č.4: Predĺženie časového intervalu medzi dvoma návštevami počas úvodnej fázy

Týždne medzi návštevami	Dávkovanie
do 2 týždňov	Pokračovanie v úvodnej fáze dávkovania podľa tabuľky 2 alebo 3
2 - 3 týždne	Zopakovať predchádzajúcu dávku
3 - 4 týždne	Zníženie predchádzajúcej dávky o 50 %
4 týždne alebo viac	Znovu začať s dávkovaním v úvodnej fáze podľa tabuľky 2 alebo 3

 
Tabuľka č.5: Predĺženie časového intervalu medzi dvoma návštevami počas udržiavacej fázy

Týždne medzi návštevami	Dávkovanie
Do 8 týždňov	Pokračovanie v udržiavacej fáze
8 - 10 týždňov	Zníženie predchádzajúcej dávky o 75 %
10 - 12 týždňov	Zníženie predchádzajúcej dávky o 50 %
12 - 14 týždňov	Zníženie predchádzajúcej dávky o 25 %
14 - 16 týždňov	Zníženie predchádzajúcej dávky o 10 %
16 týždňov a viac	Znovu začať s dávkovaním v úvodnej fáze podľa tabuľky 2 alebo 3

V prípade zníženia dávky počas udržiavacej fázy sa má pacient po injekcii starostlivo sledovať. Potom sa má pokračovať v dávkovaní podľa odporúčaní uvedených v tabuľke 2 alebo 3 počas úvodnej fázy až kým sa nedosiahne udržiavacia dávka.

Zníženie dávky

Zníženie dávky v prípade prejavenia sa lokálnych reakcií

Ak reakcia v mieste podania injekcie pretrváva viac ako 6 hodín po injekcii, v závislosti od veľkosti opuchu, sa odporúča nasledovné zníženie dávky:

Tabuľka č.6: Odporúčané dávkovanie v prípade reakcie v mieste podania

Maximálny priemer opuchu
Deti	Dospelí	Odporúčanie na zníženie dávky
< 5 cm	< 8 cm	Pokračovať vo vzostupnej titrácii podľa schémy dávkovania počas úvodnej fázy
5-7 cm	8-12 cm	Zopakovať poslednú podanú dávku
7-12 cm	12-20 cm	Znížiť dávku na predposlednú podanú dávku
12-17 cm	> 20 cm	Znížiť na dávku podanú 2- krát pred poslednou dávkou
>17 cm		Znížiť na dávku podanú 3- krát pred poslednou dávkou

Zníženie dávky v prípade prejavenia sa celkových reakcií

Ak sa po injekcii prejavia závažné celkové reakcie ( pozri časť 4.8) v liečbe sa môže pokračovať len po starostlivom zvážení. Ak sa v liečbe pokračuje, nasledujúca dávka sa musí znížiť na 10 % dávky, ktorá vyvolala reakciu.

Zvolené zníženie dávky sa má rozdeliť do dvoch dávok podaných v časovom intervale 30 minút. Pacient má byť pod dohľadom a dávky sa majú podávať podľa odporúčaní v tabuľke 2 alebo 3 až kým sa nedosiahne maximálna tolerovaná udržiavacia dávka.

Ďalšie situácie, kedy sa odporúča úprava dávky alebo odklad dávky pozri časť 4.4

Súčasná liečba s viac ako jedným alergénom:

V prípade potreby súčasného liečenia s viac ako jedným alergénom, injekcie treba podávať do obidvoch ramien. Aby bolo možné hodnotiť možné alergické reakcie vyvolané špecifickým alergénom,, injekcie treba podávať v 30 minútových intervaloch. Možné zvýšené riziko výskytu alergických reakcií pri súčasnom podávaní viac ako jedného alergénu je treba individuálne zhodnotiť.

Spôsob podávania
Alutard SQ jedy hmyzu sa podáva subkutánne. Miesto podania injekcie je buď laterálne v distálnej tretine ramena, alebo dorzálne v strednej tretine predlaktia.

Intravenóznemu podaniu sa treba vyvarovať. Pred podaním suspenzie jemne aspirujte, počas podávania treba opakovane aspirovať po každých 0,2 ml a injekciu treba podávať pomaly.

Na zvládnutie prípadnej anafylaktickej reakcie, majú byť dostupné vhodné lieky a prístroje v nemocničnom zariadení, kde sa Alutard SQ jedy hmyzu podáva.

4.3. Kontraindikácie

• Precitlivenosť na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Imunologické ochorenia (napr. imunokomplexné ochorenia a stavy imunodeficiencie).

• Pacienti so závažnou chronickou alebo závažnou sezónnou astmou ( FEV1 sústavne pod 70 % predpokladanej hladiny po adekvátnej farmakologickej liečbe.

• Stavy, ktoré bránia liečbe prípadnej anafylaktickej reakcie napr: chronické ochorenia srdca a pľúc, závažná arteriálna hypertenzia a liečba beta-blokátormi.
• Pacienti s malígnym ochorením.
• Renálna insuficiencia.
• Účinok adrenalínu, ktorý sa používa v prípade anafylaktického šoku, sa môže zvýšiť (s možnými smrteľnými následkami) u pacientov, ktorí sa liečia tricyklickými antidepresívami a inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO). Toto je potrebné vziať do úvahy pred začatím špecifickej imunoterapie.
• Pacienti liečení ACE inhibítormi (pozri časť 4.5).

4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
 
Liečba Alutardom SQ sa má uskutočniť len pod dohľadom lekára, ktorý má skúsenosti so špecifickou imunoterapiou.

Zvláštnu pozornosť treba venovať stanoveniu pomeru prínos-riziko ohľadom liečby detí mladších ako 5 rokov. Klinické údaje o účinnosti u detí ≥ 5 rokov sú nedostatočné, aj keď údaje o bezpečnosti nepreukázali vyššie riziko ako u dospelých.

Pre možné riziko smrteľnej anafylaktickej reakcie, liečba Alutardom SQ môže prebiehať len v zdravotníckych zariadeniach, kde sú ihneď dostupné resuscitačné prístroje a lieky vrátane adrenalínovej injekcie a vyškolený personál.

Súčasná liečba so symptomatickými liekmi proti alergii, napr: antihistaminiká, kortikosteroidy a stabilizátory žírnych buniek, môžu zvýšiť toleranciu pacienta na alergén.

Liečba sa má začať tak, aby sa udržiavacia dávka dosiahla pred začatím peľovej sezóny.
Pokiaľ sa špecifická imunoterapia začne počas peľovej sezóny, riziko celkových reakcií môže byť zvýšené a treba starostlivo zvážiť liečebné opatrenia.

Opatrenia týkajúce sa liečby

• Pred liečbou Alutardom SQ sa má vyhodnotiť funkcia pľúc pacienta.

• Pacient má byť informovaný, že v deň podania injekcie sa má vyhýbať telesnému cvičeniu, horúcej sprche a pitiu alkoholu.

• Musia byť zaznamenané alergické reakcie, ktoré sa vyskytli pri predchádzajúcej liečbe Alutardom SQ a dávka sa má vyhodnotiť.

• Úroveň tolerancie u pacienta na Alutard SQ jedy hmyzu sa môže zmeniť v prípade užívania iných liekov proti alergii (pozri časť 4.5).

• Pred každou injekciou sa musí vykonať dvojitá kontrola deklarovaného alergénu, koncentrácie, objemu a dátumu predchádzajúcej injekcie (interval medzi dávkami).

• Treba sa vyvarovať intravenóznemu podaniu pre zvýšené riziko alergických reakcií.

• Pacient musí byť pod lekárskym dohľadom najmenej 30 minút po každej injekcii. Ak sa počas tejto doby prejavia príznaky okamžitej systémovej reakcie ako urtikária, angioedém alebo príznaky závažnej astmy má sa začať symptomatická liečba.

• U pacientov so zvýšenou hladinou sérovej tryptázy a/alebo mastocytózou, môže byť zvýšené riziko systémových alergických reakcií a ich závažnosti.

• Pacienti trpiaci mastocytózou môžu očakávať nižšiu účinnosť v porovnaní so všeobecnou populáciou alergickou na jedy hmyzu.

Stavy vyžadujúce si úpravu dávky alebo oneskorenie podania injekcie:

· Ak sa predĺžil interval medzi injekciami
(pozri časť 4.2 „ Predĺženie časového intervalu medzi dvomi návštevami)
· Ak má pacient horúčku alebo iné klinické príznaky akútnej alebo chronickej infekcie
· Ak mal pacient alergické príznaky za posledné 3 - 4 dni pred injekciou
· Ak má pacient významne zníženú funkciu pľúc ( vrcholový prietok alebo FEV1 ≤ 70 % pacientovej predpokladanej hodnoty)
· Ak sa prejavia celkové reakcie ( pozri časť 4.2. Zníženie dávky pri celkových reakciách)
· Ak sa prejavia reakcie v mieste podania ( pozri časť 4.2. „ zníženie dávky pri reakciách v mieste podania“)
· Ak sa zhorší atopická dermatitída


Treba vziať do úvahy ak boli podané iné vakcíny najmenej jeden týždeň pred aplikáciou Alutardu SQ.

4.5. Liekové a iné interakcie

Neboli vykonané štúdie týkajúce sa interakcií.

Alutard SQ jedy hmyzu obsahuje hliník v takom množstve, že sa súčasná denná liečba s inými liekmi obsahujúce hliník ( napr: antacída) neodporúča.

Veľmi zriedkavé prípady život ohrozujúcich anafylaktických reakcií boli zaznamenané u pacientov, ktorí užívali ACE inhibítory a súčasne sa podrobili desenzibilizácii osím alebo včelím jedom. Tomuto možnému riziku sa dá predísť dočasným prerušením liečby ACE inhibítormi ( na základe polčasu vylučovania ACE inhibítora). Avšak u jednotlivých pacientov treba starostlivo zvážiť riziko prerušenia liečby s ACE inhibítorom oproti prínosu imunizácie ( pozri časť 4.3).

4.6. Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita
Nie sú dostupné klinické údaje o užívaní Alutardu SQ počas gravidity. Preto sa liečba nemá
začať počas gravidity. Ak sa gravidita prejaví počas liečby, liečba môže pokračovať po starostlivom zhodnotení celkového stavu pacienta a reakcií na predchádzajúcu injekciu Alutardu SQ.

Dojčenie
Nie sú dostupné klinické údaje o užívaní Alutardu SQ počas dojčenia.

Fertilita
Nie sú dostupné žiadne klinické údaje týkajúce sa fertility pri používaní Alutardu SQ.

4. 7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Alutard SQ jedy hmyzu nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

4.8. Nežiaduce účinky

Vo všeobecnosti, reakcie počas liečby s Alutardom SQ súvisia s imunologickou reakciou
(lokálnou a/alebo celkovou) na daný alergén. Príznaky skorej reakcie sa objavia počas prvých 30
minút po podaní injekcie. Príznaky oneskorenej reakcie sa prejavia do 24 hodín po podaní injekcie.

Veľmi často hláseným vedľajším účinkom u pacientov liečených Alutardom SQ boli lokálne reakcie '
v mieste podania.

Nežiaduce účinky sú rozdelené do skupín podľa MedDRA frekvencií: veľmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), menej časté (≥1/1 000 až <1/100), zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000). Častosť výskytu je všeobecne stanovená z klinických skúšaní v imunoterapii. Neznáme, znamená že častosť výskytu nemožno stanoviť z dostupných údajov a sú založené na post- marketingových skúsenostiach.

Triedy orgánových systémov	Častosť výskytu	Nežiaduce účinky
Poruchy imunitného systému	menej časté	anafylaktická reakcia
	zriedkavé	anafylaktický šok
Poruchy nervového systému	veľmi časté	bolesti hlavy
	neznáme	závrat, zmenená citlovosť
Poruchy oka	časté	konjuktivitída
	neznáme	opuch očných viečok
Poruchy ucha a labyrintu	neznáme	vertigo
Poruchy srdca	neznáme	palpitácie, tachykardia, cyanóza
Poruchy ciev	časté	začervenanie
	neznáme	znížený krvný tlak, bledosť
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	časté	dýchavičnosť, kašeľ,dušnosť
	neznáme	astma, upchatie nosa, alergická rinitída, kýchanie, bronchospazmus, dráždenie v hrdle, zúženie hltana
Gastrointestinálne poruchy	časté	hnačka,vracanie, nevoľnosť, dyspepsia
	neznáme	bolesti brucha
Poruchy kože a podkožného tkaniva	časté	žihľavka, svrbenie, vyrážka
	neznáme	angioedém, začervenanie kože
Poruchy svalovo-kostrovej sústavy a spojivového tkaniva	menej časté	bolesť chrbta
	neznáme	opuch kĺbov, artralgia
Celkové poruchy a poruchy v mieste podania	veľmi časté	opuch v mieste podania injekcie
	časté	svrbenie v mieste podania injekcie, žihľavka v mieste podania injekcie, nepokoj, únava
	neznáme	svrbenie, tlak na hrudníku, pocit chladu, začervenanie v mieste podania injekcie, uzliny v mieste podania injekcie, bolesť v mieste podania injekcie, pocit cudzieho telesa

Lokálne reakcie sú reakcie, ktoré sa prejavia v mieste podania injekcie a zahŕňajú opuch,
začervenanie, bolesť, svrbenie, zblednutie a hematóm. Obsah hliníka môže mať za následok objavenie
sa nežiaducich účinkov v mieste podania vrátane pozitívneho kožného testu na
hliník.
Celkové reakcie sú rôzne príznaky v orgánoch vzdialených od miesta podania injekcie. Celkové reakcie môžu byť od alergickej rinitídy až po anafylaktický šok. Liečba závažných celkových reakcií musí byť začatá ihneď.
V prípade rozsiahlych lokálnych a celkových reakcií sa musí prehodnotiť liečba (pozri časť 4.2)
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9. Predávkovanie

Ak sa podá vyššia dávka Alutardu SQ ako bola naplánovaná, zvyšuje sa riziko celkovej reakcie.
Pacienta treba sledovať a každá reakcia sa má liečiť patričnou symptomatickou liečbou
a podpornými opatreniami.


5. farmakologické vlastnosti

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Extrakt alergénu, jedy hmyzu
ATC kód: V01AA07

Alutard SQ jedy hmyzu sa používa na terapiu u pacientov s alergiou sprostredkovanou imunoglobulínmi E (IgE). Účinok je zameraný na imunitný systém. Cieľom je špecificky potlačiť reakcie na alergény, s ktorými je pacient liečený. Alutard SQ jedy hmyzu má ďalšie účinky: inhibuje nahromadenie T-lymfocytov a eozinofilných granulocytov v cieľových orgánoch a možno pozorovať posun produkcie cytokínov Th2 na cytokíny Th1. Okrem toho zvyšuje syntézu IL-10, čo môže viesť k anergii T-lymfocytov. Znižuje sa tiež uvoľňovanie histamínu z periférnych bazofilov v krvi. To je výsledok zníženia počtu cirkulujúcich bazofilov.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Adsorpcia alergénu na hydroxid hlinitý má kinetický účinok a spomaľuje uvoľňovanie alergénu do krvného obehu. Alergén sa uvoľňuje pomaly po subkutánnej injekcii, čo prináša prolongovanú stimuláciu imunitného systému.

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti

V niekoľkých modeloch na zvieratách sa preukázalo, že hliník moduluje imunitnú odpoveď
s podaním alergénu alebo bez neho. Účinky sú napr: aktivácia
komplementu, zvýšenie hladín IL-4 a IL-5, vyplavenie IgE, imunosupresia alebo
imunostimulácia v závislosti od úrovne dávky a dĺžky vystavenia a druhu. Závažnosť týchto
účinkov z hľadiska klinických nežiaducich účinkov nie je známa.


6. farmaceutické informácie
 
6.1. Zoznam pomocných látok
Hydroxid hlinitý
Chlorid sodný
Hydrogénuhličitan sodný
Fenol
Ľudský sérový albumín (HSA)
Voda na injekciu

6.2. Inkompatibility

Nie sú známe.

6.3. Čas použiteľnosti

2 roky pre 10 000 SQ-U/ml
1 000 SQ-U/ml
100 SQ-U/ml

3 roky pre 100 000 SQ-U/ml

Čas použiteľnosti je 6 mesiacov od prvého otvorenia sklenenej liekovky za predpokladu
neprekročenia dátumu exspirácie uvedeného na štítku.

6.4. Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávať v chladničke pri teplote( 2 °C - 8 °C). Nesmie zmrznúť. Liekovky uchovávajte vo vonkajšom kartónovom obale.

6.5. Druh obalu a obsah balenia

Alutard SQ jedy hmyzu sa dodáva v sklenených injekčných liekovkách. Každá injekčná liekovka je
uzavretá s laminovaným brómbutylovým gumeným uzáverom a fixovaná hliníkovou obrubou
v rôznych farbách s odtrhnuteľnou stredovou časťou.

Alutard SQ jedy hmyzu sa dodáva v dvoch typoch balenia ako úvodná súprava a udržiavacia
súprava:

Úvodná súprava: 4 liekovky, každá obsahuje 5 ml:

Liekovka číslo	Koncentrácia SQ-U/ml	Farebný kód
1	100	šedý
2	1 000	zelený
3	10 000	oranžový
4	100 000	červený

Balenie na udržiavaciu liečbu: Jedna liekovka číslo 4 s obsahom 5 ml a koncentráciou
100 000 SQ- U/ml (červená).
Na trh nemusia byt uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom

Pred použitím sa liek Alutard SQ jedy hmyzu premieša jemným prevrátením liekovky desať až dvadsaťkrát.
Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s miestnymi požiadavkami.


7. držiteľ rozhodnutia o registrácii

ALK-Abelló A/S
Bøge Allé 6-8
DK – 2970 Hørsholm
Dánsko


8. registračné číslo

59/0111/16-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/predĺženiA registrácie

Dátum prvej registrácie: 22.09.1992
Dátum posledného predĺženia registrácie: 30.07.2007


10. dátUm poslednej revízie

 Február 2016