cienti:
U starších alebo oslabených pacientov, ktorí sú obzvlášť citliví voči účinkom zolpidemu sa odporúča denná dávka 5 mg. Táto dávka môže byť zvýšená na 10 mg, pokiaľ sa nedosiahne dostatočná klinická odpoveď a liek je dobre tolerovaný. Celková denná dávka zolpidemu nesmie u žiadneho pacienta prekročiť 10 mg.
Pacienti s hepatálnou nedostatočnosťou:
U pacientov s hepatálnou insuficienciou, ktorí nevylučujú liek tak rýchlo ako ostatní pacienti je odporúča dávka 5 mg. Tato dávka môže byť zvýšená na 10 mg, pokiaľ nie je dosiahnutá dostatočná klinická odpoveď a liek je dobre tolerovaný. Celková denná dávka zolpidemu nesmie u žiadneho pacienta prekročiť 10 mg.
Deti a mladiství do 18 rokov:
Zolpidem Teva je kontraindikovaný u detí a mladistvých do 18 rokov.
4.3 Kontraindikácie
Ťažká hepatálná insuficiencia.
Precitlivenosť na zolpidem alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.
Syndrom spánkového apnoe.
Myasténia gravis.
Závažná respiračná insuficiencia.
Deti a mladiství do 18 rokov .
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní.
Všeobecné
Ak je to možné, najskôr je potrebné stanoviť príčinu nespavosti. Pred predpísaním hypnotika treba najskôr liečiť odstrániteľné príčiny, ktoré spôsobujú nespavosť. Ak nespavosť neustúpi po 7-14 dňoch terapie, môže sa jednať o prítomnosť primárnej psychickej alebo somatickej poruchy, ktorú je potrebné vyšetriť.
Pri predpisovaní tohto lieku je potrebné vziať do úvahy nasledujúce všeobecné informácie týkajúce sa účinkov pozorovaných po podávaní benzodiazepínov alebo iných hypnotík.
Tolerancia
Po opakovanom používaní lieku v priebehu niekoľkých týždňov môže dôjsť ku strate hypnotického účinku krátkodobo pôsobiacich benzodiazepínov a látok príbuzných benzodiazepínom.
Závislosť
Používanie benzodiazepínov alebo látok príbuzných benzodiazepínom môže viesť k vývoju somatickej a psychickej závislosti na tieto liek. Riziko vzniku závislosti sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou liečby a je takisto väčšie u pacientov s anamnézou psychických porúch a/alebo alkoholového alebo drogového abúzu. Ak takýto pacienti užívajú benzodiazepíny alebo látky príbuzné benzodiazepínom, majú byť pozorne sledovaní.
Keď sa vyvinie somatická závislosť, náhle ukončenie terapie bude sprevádzané abstinenčnými príznakmi. Jedná sa o bolesti hlavy alebo svalov, výraznú úzkosť a napätie, nepokoj, zmätenosť a podráždenosť. V závažných prípadoch sa môžu vyvinúť tieto príznaky: derealizácia, depersonalizácia, hyperakúzia, znecitlivenie a tŕpnutie končatín, precitlivenosť na svetlo, hluk a fyzický kontakt, halucinácie alebo epileptické záchvaty.
Návrat („rebound fenomén“) nespavosti
Po vysadení hypnotika sa môže vo zvýšenej miere opätovne objaviť prechodný syndróm, ktorého príznaky si predtým vyžiadali liečbu benzodiazepínmi alebo látkami príbuznými benzodiazepínom. To môže byť sprevádzané ďalšími reakciami vrátane zmien nálady, úzkosti a nepokoja.
Je dôležité, aby bol pacient upozornený na možnosť vzniku rebound fenoménu a minimalizovali sa tak jeho obavy, keď pri vysadzovaní lieku dôjde k uvedeným príznakom.
Existujú náznaky, že v prípade benzodiazepínov alebo látok príbuzných benzodiazepínom s krátkym trvaním účinku sa môžu manifestovať abstinenčné príznaky aj počas intervalu medzi jednotlivými dávkami, obzvlášť pokiaľ sú dávky vysoké.
Keďže riziko symptómov z vysadenia/rebound fenoménu sa pravdepodobnejšie vyskytne po náhlom vysadení liečby, odporúča sa postupné znižovanie dávky.
Dĺžka liečby
Doba liečby má byť čo najkratšia (pozri časť 4.2), a nemá presiahnuť 4 týždne vrátane ukončovania terapie. Predĺženie liečby nad toto obdobie sa nemá uskutočniť bez opätovného zhodnotenia stavu pacienta.
Na začiatku terapie je vhodné pacienta informovať, že terapie bude krátkodobá.
Amnézia
Benzodiazepíny alebo látky príbuzné benzodiazepínom môžu navodiť vznik anterográdnej amnézie. Príznaky sa zväčša objavia niekoľko hodín po užití lieku. Aby bol minimalizovaný vznik tohto rizika, má si pacient zaistiť možnosť nepretržitého spánku 7-8 hodín (pozri časť 4.8).
Psychiatrické a "paradoxné" reakcie
Pri užívaní benzodiazepínov alebo látok príbuzných benzodiazepínom sa môžu objaviť príznaky ako nepokoj, agitácia, podráždenosť, agresivita, bludy, hnev, nočné mory, halucinácie, psychózy, námesačnosť, neprimerané správanie, zhoršenie nespavosti a iné nežiaduce poruchy správania. V prípade, že sa objavia uvedené príznaky, je potrebné terapiu ukončiť. Takéto reakcie sa častejšie objavujú u starších pacientov.
Osobitné skupiny pacientov
Starší alebo zoslabnutí pacienti
Majú byť liečení nižšími dávkami: pozri odporúčané dávkovanie (časť 4.2).
V dôsledku myorelaxačného účinku je vyššie riziko pádov a následných zlomenín krčku femuru, obzvlášť u starších pacientov pri nočnom vstávaní.
Pacienti s renálnou insuficienciou (pozri časť 5.2.)
Aj keď nie je nutná úprava dávkovania, musí byť týmto pacientom venovaná zvýšená pozornosť.
Pacienti s chronickou respiračnou insuficienciou
Má byť venovaná zvýšená pozornosť pri predpisovaní zolpidemu týmto pacientom, pretože benzodiazepíny spôsobujú útlm dychu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že ako príznaky dekompenzácie respiračnej insuficiencie boli opisované úzkosť a agitácia.
Pacienti so závažnou hepatálnou insuficienciou
Benzodiazepíny a látky príbuzné benzodiazepínom nie sú indikované u pacientov so závažnou hepatálnou insuficienciou, pretože môžu zvýšiť riziko vzniku encefalopatie.
Použitie u pacientov so psychózou
Benzodiazepíny a látky príbuzné benzodiazepínom nie sú odporúčané pre primárnu liečbu.
Použitie u pacientov s depresiou
Napriek tomu, že ešte neboli preukázané relevantné klinické, farmakokinetické a farmakodynamické interakcie s SSRI, zolpidem sa má používať s opatrnosťou u pacientov so symptómami depresie. U pacientov sa môžu prejaviť samovražedné sklony. V dôsledku možnosti úmyselného predávkovania sa týmto pacientom majú predpisovať čo najmenšie zásoby lieku.
Benzodiazepíny a látky príbuzné benzodiazepínom sa nemajú používať ako samostatná terapia pri liečbe depresie alebo úzkosti spojenej s depresiou (u pacientov by mohlo dôjsť k urýchleniu samovražedných sklonov).
Pri používaní zolpidemu sa môže odkryť už existujúca depresia. Stav pacienta je potrebné prehodnotiť ak nespavosť pretrváva, keďže nespavosť môže byť príznakom depresie.
Použitie u pacientov s anamnézou drogovej alebo alkoholovej závislosti:
Benzodiazepíny a látky príbuzné benzodiazepínom je potrebné užívať s maximálnou opatrnosťou u pacientov s anamnézou abúzu alkoholu alebo drog. Títo pacienti majú byť pod starostlivým dohľadom pri užívaní zolpidemu, pretože sa u nich môže ľahko navodiť návyk a psychická závislosť.
Námesačnosť a pridružené správania
Námesačnosť a iné pridružené správania ako je nevedomé vedenie motorového vozidla, príprava a požívanie jedla, telefonovanie a pohlavný styk s amnéziou na udalosť boli zaznamenané u pacientov, ktorí užívali zolpidem a neboli úplne prebudení. Požívanie alkoholu a iných látok, ktoré tlmia CNS spolu so zolpidemom zvyšuje riziko takéhoto správania, takisto ako požívanie zolpidemu v dávkach, ktoré prevyšujú maximálnu odporúčanú dávku. U pacientov, ktorí vykazujú takéto správanie je potrebné zodpovedne prehodnotiť prerušenie liečby zolpidemom.
Zolpidem Teva obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
4.5 Liekové a iné interakcie
Súčasné používanie s alkoholom nie je odporúčané. Sedatívny účinok sa môže zvýšiť, pokiaľ sa liek používa v kombinácii s alkoholom. To ovplyvňuje schopnosť viesť vozidlo a obsluhovať stroje.
Zvýšená pozornosť sa má venovať prípadom, kedy je zolpidem používaný v kombinácii s inými liekmi s tlmivým účinkom na CNS. (pozri časť 4.4).
Zvýšenie centrálneho tlmivého účinku sa môže objaviť v prípadoch súčasného podávania s antipsychotikami (neuroleptikami), hypnotikami, anxiolytikami/sedatívami, myorelaxanciami, antidepresívami, narkotickými analgetikami, antiepileptikami, anestetikami a antihistaminikami so sedatívnym účinkom (pozri časti 4.8 a 5.1).
V prípade narkotických analgetík sa môže objaviť zvýšená eufória, ktorá vedie ku vzniku psychickej závislosti.
Zolpidem je metabolizovaný enzýmami zo skupiny cytochrómov P450 in vitro.
Hlavný enzým je CYP3A4 s čiastočným podieľom CYP1A2.
Rifampicín indukuje metabolizmus zolpidemu, čím znižuje maximálnu plazmatickú koncentráciu o 60% a pravdepodobne znižuje účinnosť. Podobné účinky sa môžu očakávať tiež u iných silných induktorov enzýmov cytochrómu P450.
Látky inhibujúce hepatálne enzýmy (hlavne CYP3A4) môžu zvyšovať plazmatické koncentrácie a aktivitu zolpidemu. Avšak v prípade, že je zolpidem súčasne užívaný v kombinácii s itrakonazolom (inhibítorom CYP3A4), nie je signifikantne ovplyvnená ani farmakokinetika ani farmakodynamika zolpidemu. Klinický význam týchto skutočností nie je známy.
Súčasné používanie zolpidemu a ketokonazolu, ktorý je silným inhibítorom CYP3A4, zvyšuje biologický polčas zolpidemu. Celková expozícia zolpidemu vzrástla o 83% a klírens po perorálnom podaní klesol. Nie je potrebná úprava dávky, avšak pacient by mal byť informovaný o možnom zvýšení sedatívneho účinku pri podávaní ketokonazolu a zolpidemu súčasne. Zníženie dávky zolpidemu by malo byť zvážené pri začatí liečby ketokonazolom.
Je klinicky dokázané, že sertralín, inhibítor CYP3A4, môže interagovať so zolpidemom, čo má za následok zvýšenie ospalosti. Takisto boli hlásené ojedinelé prípady vizuálnych halucinácii.
Žiadne signifikantné farmakokinetické interakcie neboli pozorované pri podaní zolpidemu s warfarínom, haloperidolom, chlorpromazínom, digoxínom, ranitidínom alebo cimetidinom.
4.6 Gravidita a laktácia
Nie sú k dispozícii dostatočné informácie o použití zolpidemu u gravidných žien a u žien v období laktácie. Napriek tomu, že štúdie na zvieratách nepreukazujú teratogénne alebo embryotoxické účinky, nebola u človeka bezpečnosť užívania zolpidemu v gravidite stanovená. Preto sa zolpidem nemá užívať v priebehu gravidity, obzvlášť v prvom trimestri.
Ak sa zolpidem predpíše žene vo fertilnom veku, je potrebné ju informovať o tom, že sa musí u svojho lekára informovať o ukončení užívania zolpidemu, ak plánuje otehotnieť alebo ak má podozrenie, že je tehotná.
Pokiaľ sa zo zrejmých lekárskych dôvodov zolpidem podá v neskorej fáze gravidity alebo v priebehu pôrodu, môžu byť, vzhľadom na farmakologický účinok lieku, očakávané účinky na novorodenca ako hypotermia, hypotónia a mierny útlm dýchania.
U novorodencov narodeným matkám, ktoré užívali dlhodobo počas neskorej fázy tehotenstva benzodiazepíny alebo látky príbuzné benzodiazepínom sa môžu vyvinúť v postnatálnom období abstinenčné príznaky ako výsledok somatickej závislosti.
Zolpidem prechádza do materského mlieka v minimálnom množstve. Zolpidem sa nemá užívať v priebehu dojčenia, pretože nie sú dostupné žiadne ďalšie údaje o účinkoch na dojča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Zolpidem spôsobuje spavosť. Zolpidem môže ovplyvniť reakčný čas, indukuje amnéziu a zhoršuje schopnosť koncentrácie hlavne na začiatku terapie alebo pri zvyšovaní dávok. Ráno po použití lieku sa môže sa vyskytnúť riziko vzniku ospalosti. Neodporúča sa viesť vozidlá a obsluhovať komplikované stroje, ktorých obsluha vyžaduje obzvlášť pozornosť a koncentráciu, až kým nie je dokázané, že schopnosť vykonávať tieto akvity nie je ovplynená.
4.8 Nežiaduce účinky
Hodnotenie nežiadúcich účinkov vychádza z nasledujúcich frekvencií:
Veľmi časté (>1/10 )
Časté (>1/100 až < 1/10)
Menej časté (>1/1 000 až < 1/100 )
Zriedkavé (>1/10 000 až < 1/1 000 )
Veľmi zriedkavé (< 1/10 000)
Neznáme (nedá sa stanoviť z dostupných údajov).
Je dokázaná závislosť výskytu nežiadúcich účinkov v závislosti od dávky zolpidemu, hlavne pri niektorých poruchách CNS a gastrointestinálneho traktu.
Tieto nežiadúce účinky sa objavujú častejšie u starších pacientov.
Tieto účinky sú spojené s individuálnou citlivosťou a objavujú sa častejšie v priebehu jednej hodiny po užití lieku, pokiaľ pacient nejde spať po použití lieku alebo ak nezaspí okamžite (pozri časť 4.2).
Poruchy imunitného systému
Neznáme: angioneurotický edém
Psychické poruchy
Časté: halucinácie, agitovanosť, nočné mory
Menej časté:zmätenosť, podráždenosť
Neznáme: nepokoj, agresivita, bludy, hnev, psychóza, somnambulizmus (pozri časť 4.4), neprimerané správanie a ostatné poruchy správania (tieto reakcie sú pravdepodobnejšie u starších pacientov, pozri časť 4.4).
Pri liečbe benzodiazepínami alebo látkami príbuznými benzodiazepínom sa môže manifestovať existujúca depresia (pozri časť 4.4).
Užívanie (dokonca i v terapeutických dávkach) môže viesť k rozvoju somatickej závislosti. Prerušenie terapie môže viesť k rozvoju abstinenčných príznakov alebo „rebound fenoménu“ (pozri časť 4.4). Môže sa vyvinúť psychická závislosť. U závislých ľudí bol hlásený abúzus.
Zníženie libida.
Poruchy nervového systému
Časté: ospalosť, rozospatosť nasledujúci deň, otupenie emócií, znížená pozornosť, bolesť hlavy, závraty, anterográdna amnézia, ktorá môže byť spojená s neprimeraným správaním, ataxia, opät prejavujúca sa nespavosť. '
Neznáme: znížený stav vedomia
Poruchy oka
Menej časté: Dvojité videnie
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Vertigo
Poruchy gastrointestinálního traktu
Časté: Gastrointestinálne príznaky (hnačka, nauzea, vracanie, bolesť brucha)
Poruchy pečene a žlčníkových ciest
Neznáme: Zvýšenie pečeňových enzýmov
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Neznáme: vyrážka, svrbenie, urtikária, hyperhidróza
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Neznáme: Svalová slabosť
Celkové poruchy a poruchy v mieste podania
Časté: únava
Neznáme: poruchy chôdze, vznik rezistencie na liek, pády (hlavne u starších pacientov a keď zolpidem nie je užívaný podľa predpísaných odporučení)
4.9 Predávkovanie
Pri predávkovaní samotným zolpidemom boli hlásené poruchy vedomia, od somnolencie až do ľahkej kómy a závažnejšie príznaky vrátane smrti.
Pacienti sa úplne zotavili z predávkovania viac než 400 mg zolpidemu, čo zodpovedá 40 krát väčšej dávke než je odporúčaná dávka.
Ako pomoc sú potrebné všeobecné symptomatické a podporné opatrenia. Ak je to vhodné, má sa okamžite vykonať gastrická laváž. Podľa potreby má byť podaná intravenózna suplementácia tekutín. Pokiaľ už gastrická laváž nie je prínosom, je potrebné podať aktívne uhlie na redukciu absorpcie. Má sa zvážiť monitorovanie respiračných a kardiovaskulárnych funkcií. Látky so sedatívnym účinkom je nutné vysadiť aj v prípade, keď sa objavia excitácie.
V prípade výskytu závažných príznakov sa môže zvážiť podanie flumazenilu. Podanie flumazenilu môže prispieť k prejavom neurologických príznakov (konvulzie). V liečbe predávkovania akýmkoľvek liekom je treba vziať do úvahy, že otrava mohla byť spôsobená viacerými liekmi súčasne.
Pretože zolpidem má veľký distribučný objem a vysokú väzbu na plazmatické bielkoviny nie je hemodialýza a forsírovaná diuréza účinnou metódou terapie predávkovania. Hemodialyzačné štúdie u pacientov s renálnym zlyhaním používajúcich terapeutické dávky ukázali, že zolpidem nie je možné dialyzovať.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Hypnotiká a sedatíva, Látky príbuzné benzodiazepínom
ATC kód: N05CF02
Zolpidem, imidazopyridín je hypnotikum príbuzné benzodiazepínom. V experimentálnych štúdiách bolo preukázané, že má sedatívne účinky v nižších dávkach než sú dávky, ktoré majú antikonvulzívne, myorelaxačné alebo anxiolytické účinky. Tieto účinky súvisia so špecifickým agonistickým účinkom na makromolekulárny komplex centrálnych „GABA-omega“ (BZ1 & BZ2) receptorov otváraním chloridových iónových kanálov. Zolpidem účinkuje primárne na omega (BZ1) podtyp receptorov. Klinická relevancia týchto mechanizmov nie je známa.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpcia
Zolpidem sa rýchlo vstrebáva a má rýchly nástup hypnotického účinku. Biologická dostupnosť je 70% po perorálnom podaní. V rozmedzí terapeutických dávok vykazuje lineárnu kinetiku. Terapeutická plazmatická hladina je medzi 80 a 200 ng/ml. Maximálna plazmatická koncentrácia je dosiahnutá v priebehu 0,5‑3 hodiny po podaní.
Interindividuálna variabilita je vysoká, (CV% AUC je 60‑70% a pre Cmax 40‑50%).
Distribúcia
Distribučný objem u dospelých je 0,54 l/kg a klesá na 0,34 l/kg u starších pacientov.
Väzba na plazmatické proteíny je 92%. First pass efekt pri prechode pečeňou je približne 35%. Opakované podanie nemodifikuje väzbu na plazmatické proteíny a to znamená, že nedochádza k vytlačovaniu zolpidemu vlastnými metabolitami z väzobných miest.
Eliminácia
Polčas eliminácie je krátky s priemernou dĺžkou 2,4 hodiny a doba účinku je najviac 6 hodín.
Všetky metabolity sú farmakologicky neúčinné a sú vylučované močom (56%) a stolicou (37%).
Podľa štúdií sa zolpidem z cirkulácie nedá odstrániť dialýzou.
Klírens je približne 300 ml/min.
Osobitné skupiny pacientov
U pacientov s renálnou insuficienciou je pozorované zníženie klírensu stredného stupňa (nezávisle na možnej dialýze). Ostatné farmakokinetické parametre zostávajú neovplyvnené.
U starších pacientov je zvýšená biologická dostupnosť zolpidemu.
U starších pacientov je znížený klírens, približne 100 ml/min. Maximálne plazmatické koncentrácie sú zvýšené približne o 80% bez signifikantného zvýšenia biologického polčasu (asi 3 hodiny) v skupine pacientov od 81‑95 rokov.
U pacientov s poruchou funkcie pečene je biologická dostupnosť zolpidemu zvýšená o 80% a biologický polčas je zvýšený od 2,4 hodiny u zdravých pacientov až do 9,9 hodiny u pacientov s poškodením funkcie pečene.
U pacientov s hepatálnou cirhózou bolo pozorované 5 násobné zvýšenie AUC a 3 násobné zvýšenie biologického polčasu.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Predklinické účinky boli pozorované iba po dávkach vysoko prevyšujúcich maximálnu dávku u človeka, sú preto málo významné pre klinické použitie.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Jadro tablety:
Monohydrát laktózy
Mikrokryštalická celulóza (E460)
Sodná soľ karboxymetylškrobu typ A
Hypromelóza (E464)
Magnéziumstearát (E572)
Obal tablety:
Hypromelóza
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol 400.
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.
Tento liek nevyžaduje žiadne špeciálne teplotné podmienky na uchovávanie.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
5 mg tableta:
10, 14, 15, 20, 28, 30, 50x1, 90, 100 filmom obalených tabliet balených v PVC/PE/PVDC/Al blistroch.
10 mg tableta:
7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50x1, 90, 100 filmom obalených tabliet balených v PVC/PE/PVDC/Al blistroch.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Teva Pharmaceuticals Slovakia sro, Bratislava, Slovenská republika
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
Zolpidem Teva 5 mg: 57/0738/09-S
Zolpidem Teva 10 mg: 57/0739/09-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU