VIOLETTA tbl flm 1x(24+4) (blis.PVC/Al)

Postup pri vynechaní tabliet
Antikoncepčný účinok môže byť znížený, ak žena zabudne užiť žltú tabletu, a to najmä na začiatku balenia.
· Ak sa užitie tablety oneskorí o menej než 12 hodín, antikoncepčná ochrana nie je narušená. Žena má užiť tabletu, len čo si spomenie a má pokračovať v užívaní ďalších tabliet vo zvyčajnom čase.
· Ak sa užitie tablety oneskorilo o viac než 12 hodín po zvyčajnom čase užívania, antikoncepčnú ochranu nemožno naďalej garantovať.
Postup pri vynechaní tabliet sa riadi nasledujúcimi dvoma opatreniami:
1. užívanie tabliet nesmie byť nikdy prerušené na obdobie dlhšie ako 4 dni
2. na dosiahnutie dostatočného potlačenia osi hypotalamus-hypofýza-ováriá je potrebných 7
dní neprerušeného užívania tabliet.

V súlade s týmito pravidlami je možné v bežnej praxi poskytnúť nasledovné odporúčania:
· 1.-7. deň
Užívateľka musí užiť poslednú vynechanú tabletu okamžite, len čo si spomenie, aj keby to znamenalo užitie dvoch tabliet súčasne. Potom pokračuje v užívaní tabliet vo zvyčajnom čase. Navyše má používať v nasledujúcich 7 dňoch bariérovú metódu antikoncepcie, napr. prezervatív. Ak došlo v predchádzajúcich 7 dňoch k pohlavnému styku, je potrebné zvážiť možnosť otehotnenia. Čím viac tabliet bolo vynechaných a čím bližšie boli tieto tablety k intervalu užívania placebo tabliet, tým väčšie je riziko otehotnenia.
· 8.-14. deň
Užívateľka musí užiť poslednú vynechanú tabletu okamžite, len čo si spomenie, aj keby to znamenalo užitie dvoch tabliet súčasne. Potom pokračuje v užívaní tabliet vo zvyčajnom čase. Pokiaľ žena užívala tablety pravidelne počas 7 dní pred prvým vynechaním tablety, ďalšie antikoncepčné opatrenia nie sú potrebné. Avšak ak žena vynechala viac než 1 tabletu, je potrebné použiť bariérovú metódu antikoncepcie, napr. prezervatív počas nasledujúcich 7 dní.
· 15.-24. deň
Vzhľadom na nastávajúci interval užívania placebo tabliet je riziko zníženej ochrany veľké. Avšak upravením schémy užívania tabliet možno predísť zníženiu antikoncepčnej ochrany. Ak sa bude pacientka riadiť niektorým z nasledujúcich dvoch možných postupov, nie je potrebné používať ďalšie antikoncepčné opatrenia za predpokladu, že tablety sa správne užívali počas 7 dní pred vynechaním prvej tablety. Ak tomu tak nie je, žena sa má riadiť prvou z nasledujúcich dvoch možností a použiť iné antikoncepčné opatrenia počas ďalších 7 dní.
1. Užívateľka musí užiť poslednú vynechanú tabletu okamžite, len čo si spomenie, aj keby to znamenalo užitie dvoch tabliet súčasne. Potom pokračuje v užívaní tabliet vo zvyčajnom čase až do doužívania všetkých účinných tabliet. 4 placebo tablety z posledného radu sa vyradia. Užívanie z nasledujúceho balenia začína okamžite. Žena pravdepodobne nedostane krvácanie z vysadenia pred doužívaním účinných tabliet z druhého balenia, ale počas užívania tabliet môže dôjsť k špineniu alebo medzimenštruačnému krvácaniu.
2. Žene možno tiež poradiť, aby prerušila užívanie účinných tabliet zo súčasne používaného blistrového balenia. V takomto prípade má užívať placebo tablety z posledného radu po dobu až 4 dní, vrátane dní, keď boli tablety vynechané a následne pokračovať v užívaní z ďalšieho blistrového balenia.

Ak žena zabudla užiť tablety a následne sa nedostavilo krvácanie z vysadenia počas užívania placebo tabliet, je potrebné zvážiť možnosť otehotnenia.

Postup v prípade gastrointestinálnych porúch
V prípade závažných gastrointestinálnych porúch (napr. vracanie alebo hnačka), nemusí dôjsť k úplnému vstrebaniu sa a má sa pristúpiť k iným antikoncepčným metódam. Ak dôjde počas 3-4 hodín po užití tablety k vracaniu, má sa čo možno najskôr užiť nová (náhradná) tableta. Novú tabletu treba, pokiaľ je to možné, užiť do 12 hodín od zvyčajného času užívania. Ak uplynulo viac ako 12 hodín, je možné aplikovať postup pri vynechaní tablety uvedený v časti 4.2 „Postup pri vynechaní tabliet“. Ak žena nechce zmeniť obvyklú schému užívania tabliet, musí užiť extra tabletu (tablety) z iného blistrového balenia.

Ako oddialiť krvácanie z vysadenia
Ak si žena želá oddialiť menštruáciu, musí pokračovať v užívaní tabliet z ďalšieho balenia Violetty s vynechaním placebo tabliet z prvého balenia. Menštruácia môže byť takto oddialená na tak dlho, ako sa požaduje, až do doužívania druhého balenia. Počas tohto času môže nastať medzimenštruačné krvácanie alebo špinenie. Po intervale užívania placebo tabliet potom žena znovu pokračuje v pravidelnom užívaní tabliet Violetty.
Ak si žena želá presunúť menštruáciu na iný deň v týždni, než na ktorý vychádza v doterajšej schéme užívania, možno jej odporučiť, aby skrátila nastávajúci interval užívania placebo tabliet o toľko dní, o koľko si želá. Čím kratší bude interval, tým väčšie je riziko, že nedôjde ku krvácaniu z vysadenia, ale že bude dochádzať počas užívania z nasledujúceho balenia k medzimenštruačnému krvácaniu a špineniu (podobne ako pri oddialení krvácania).

4.3 Kontraindikácie

Kombinované perorálne kontraceptíva (COC) sa nesmú užívať pri výskyte niektorého z nižšie uvedených stavov. Pokiaľ sa niektorý z týchto stavov objaví prvýkrát v priebehu užívania COC, užívanie tabliet musí byť okamžite ukončené.
· precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok,
· arteriálna trombembolická príhoda (súčasná alebo prekonaná) (napr. infarkt myokardu) alebo prodromálne stavy (napr. angína pectoris a tranzitórny ischemický atak),
· venózna trombembolická príhoda (súčasná alebo prekonaná), ako hlboká venózna trombóza alebo pulmonálna embólia,
· Závažné alebo mnohonásobné rizikové faktory arteriálnej trombózy:
· diabetes mellitus s cievnymi príznakmi
· závažná hypertenzia
· závažná dyslipoproteinémia
· dedičná alebo získaná predispozícia na venóznu alebo arteriálnu trombózu, ako je rezistencia na aktivovaný proteín C, deficiencia antitrombínu III, proteínu C, proteínu S, hyperhomocysteinémia a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipínové protilátky, lupus antikoagulans),
· cerebrovaskulárne alebo koronárne ochorenie,
· neliečená arteriálna hypertenzia
· valvulopatie,
· trombogénne poruchy rytmu,
· známe alebo suspektné malígne nádory prsníkov
· karcinóm endometria alebo hocijaký iný druh známeho alebo suspektného estrogén-dependentného nádoru,
· adenóm alebo karcinóm pečene, ťažké pečeňové ochorenie až do navrátenia hodnôt pečeňových funkcií do normálu,
· závažná renálna insuficiencia alebo akútne zlyhanie obličiek,
· vaginálne krvácanie s nediagnostikovanou príčinou,
· pankreatitída alebo jej výskyt v anamnéze, ak je spojená so závažnou hypertriglyceridémiou,
· výskyt migrény s fokálnymi neurologickými príznakmi, ako aura, v anamnéze

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Za prítomnosti niektorého stavu alebo rizikových faktorov uvedených nižšie, treba zvážiť prínos užívania kombinovaného perorálneho kontraceptíva oproti možným rizikám, vyplývajúcim z užívania u každej ženy zvlášť a o týchto rizikách sa s ňou porozprávať skôr, než sa rozhodne tablety užívať. Ak dôjde k zhoršeniu, exacerbácii alebo prvému prejavu niektorého z týchto stavov alebo rizikových faktorov, žena musí vyhľadať svojho lekára. Lekár sa potom musí rozhodnúť, či má byť užívanie COC prerušené.

Poruchy cirkulácie
Epidemiologické štúdie preukázali, že incidencia venózneho trombembolizmu (VTE) u užívateliek perorálnych kontraceptív s nízkym obsahom estrogénov (menej než 50 µg etinylestradiolu) je v rozsahu 20 až 40 prípadov na 100 000 žien za rok užívania, ale tento odhad rizika sa líši v závislosti od gestagénu. Výsledky sú porovnateľné s 5 až 10 prípadmi na 100 000 žien za rok bez užívania COC.

Užívanie akéhokoľvek kombinovaného perorálneho kontraceptíva zvyšuje riziko venózneho trombembolizmu (VTE) v porovnaní s jeho neužívaním. Zvýšené riziko VTE je vyššie počas prvého roku užívania u ženy, ktorá predtým neužívala COC. Incidencia VTE v súvislosti s tehotenstvom sa odhaduje na 60 prípadov na 100 000 tehotenstiev. VTE je fatálna u 1-2% prípadov.

Epidemiologické štúdie tiež spájajú užívanie COC so zvýšeným rizikom arteriálneho (infarkt myokardu, tranzitórny ischemický atak) trombembolizmu.

Mimoriadne zriedkavo boli u užívateliek kontraceptív zaznamenané trombózy v iných krvných cievach, napr. hepatálnych, mezenterických, renálnych, cerebrálnych alebo retinálnych žilách a artériách. Neexistuje jednotný názor na to, či výskyt týchto príhod je spojený s užívaním hormonálnych kontraceptív.

Príznaky venóznych alebo arteriálnych trombotických/trombembolických stavov alebo cerebrovaskulárnej príhody môžu zahŕňať:
· nezvyčajnú unilaterálnu bolesť a/alebo opuchy dolnej končatiny
· náhlu silnú bolesť na hrudníku, ktorá môže a nemusí vystreľovať do ľavého ramena
· náhlu dýchavičnosť
· náhly nástup kašľa
· akúkoľvek nezvyčajnú, silnú, dlhotrvajúcu bolesť hlavy
· náhlu úplnú alebo čiastočnú stratu zraku
· diplopiu
· nezrozumiteľnú reč alebo afáziu
· vertigo
· kolaps s fokálnymi príznakmi alebo bez nich
· slabosť alebo výrazné ochromenie náhle postihujúce jednu stranu alebo časť tela
· motorické poruchy
· "akútne" brucho

Riziko venóznych trombembolických príhod u užívateliek COC zvyšuje:
· vyšší vek
· pozitívna rodinná anamnéza (venózny trombembolizmus u súrodenca alebo rodiča v relatívne mladom veku). Ak je podozrenie na dedičnú predispozíciu, musí ženu pred rozhodnutím o užívaní COC vyšetriť špecialista.
· dlhšia imobilizácia, väčšie chirurgické zákroky, chirurgický výkon na dolných končatinách alebo rozsiahlejšia trauma. V týchto prípadoch sa odporúča prerušiť užívanie tabletiek (v prípade plánovanej operácie aspoň štyri týždne pred zákrokom) a užívanie znovu zahájiť až dva týždne po kompletnej remobilizácii. Ak sa užívanie tabletiek vopred neprerušilo, treba zvážiť antitrombotickú liečbu,
· obezita (body mass index nad 30 kg/m²).
· neexistuje jednotný názor na možnú úlohu kŕčových žíl a povrchovej tromboflebitídy pri nástupe a progresii venóznej trombózy.

Riziko arteriálnych trombembolických príhod alebo cerebrovaskulárnej príhody u užívateliek COC zvyšuje:
· vyšší vek
· fajčenie (ženám starším než 35 rokov sa dôrazne odporúča nefajčiť, ak si želajú užívať COC)
· dyslipoproteinémia
· hypertenzia
· migréna
· obezita (body mass index nad 30 kg/m²)
· pozitívna rodinná anamnéza (arteriálny trombembolizmus u súrodenca alebo rodiča v relatívne mladom veku). Ak je podozrenie na dedičnú predispozíciu, musí ženu pred rozhodnutím o užívaní COC vyšetriť špecialista
· valvulárna choroba srdca
· atriálna fibrilácia

Prítomnosť jedného závažného rizikového faktora alebo viacerých rizikových faktorov pre venózne alebo arteriálne ochorenie, v danom poradí, môže tiež predstavovať kontraindikáciu. Treba počítať aj s možnosťou antikoagulačnej terapie. Užívateľkám COC sa má špeciálne poukázať na nutnosť kontaktovať ich lekára v prípade možných príznakov trombózy. V prípade podozrenia na trombózu alebo pri potvrdení trombózy sa má užívanie COC prerušiť. Kvôli teratogénnemu účinku antikoagulačnej liečby (kumaríny) sa musí pristúpiť k primeranej alternatívnej antikoncepčnej metóde.

V období šestonedelia treba počítať so zvýšeným rizikom trombembolizmu (pozri „Tehotenstvo a dojčenie“, časť 4.6).

Medzi ďalšie ochorenia, ktoré sú spojené s nežiaducimi cirkulačnými poruchami, patrí diabetes mellitus, systémový lupus erythematosus, hemolyticko-uremický syndróm, chronické zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída) a kosáčikovitá anémia.

Zvýšenie frekvencie alebo závažnosti migrény počas užívania COC (čo môže byť predzvesťou cerebrovaskulárnej príhody), môže byť dôvodom na okamžité prerušenie ich užívania.

Rakovina pohlavných orgánov

V niektorých epidemiologických štúdiách bolo zaznamenané zvýšené riziko rakoviny krčka maternice u dlhodobých užívateliek COC (dlhšie ako 5 rokov), ale naďalej pokračujú spory o tom, do akej miery môže tento výsledok súvisieť so sexuálnym správaním a s ďalším faktorom, ako je ľudský papilomavírus (HPV).

Metaanalýza údajov z 54 medzinárodných štúdii hovorí o mierne zvýšenom relatívnom riziku (RR = 1,24) diagnózy rakoviny prsníka u žien, ktoré užívajú kombinované kontraceptíva.
Zvýšené riziko postupne mizne v priebehu 10 rokov po ukončení užívania COC. Vzhľadom na to, že rakovina prsníka je zriedkavá u žien do 40 rokov, zvýšenie počtu diagnostikovanej rakoviny prsníka u súčasných a nedávnych užívateliek COC je malé vo vzťahu k celkovému riziku rakoviny prsníka.
Tieto štúdie neposkytujú dôkaz kauzality. Príčinou pozorovaného zvýšenia rizika rakoviny prsníka u užívateliek COC môže byť včasnejšia diagnóza, biologický účinok COC alebo kombinácia oboch.
Nádory prsníka diagnostikované u žien, ktoré niekedy COC užívali, bývajú klinicky menej pokročilé než u žien, ktoré COC nikdy neužívali.
Riziko rakoviny endometria a vaječníkov je pri užívaní vysokých dávok COC (50 µg etinylestradiolu) znížené. Zatiaľ sa nepotvrdilo, či toto zistenie platí aj pre nízke dávky COC.  

Nádory pečene
V ojedinelých prípadoch boli hlásené benígne nádory pečene a v ešte ojedinelejších malígne tumory pečene u žien užívajúcich kombinované perorálne kontraceptíva. Vzácne boli tieto tumory príčinou život ohrozujúceho vnútrobrušného krvácania.

Bolesti hlavy
Nástup alebo zhoršenie migrény alebo nástup nezvyčajnej, návratnej, pretrvávajúcej alebo silnej bolesti hlavy vyžaduje okamžité vysadenie liečby a pátranie po ich príčine.
 
Ostatné stavy
U žien, ktoré majú hypertriglyceridémiu, alebo ktoré majú toto ochorenie v rodinnej anamnéze, môže byť v priebehu užívania COC zvýšené riziko pankreatitídy.

Aj keď sa u mnohých žien užívajúcich COC zaznamenalo ľahké zvýšenie krvného tlaku, klinicky významný vzostup je zriedkavý. Iba v týchto zriedkavých prípadoch je odôvodnené okamžité prerušenie užívania COC. Ak v priebehu užívania COC pri pre-existujúcej klinickej hypertenzii, trvalo zvýšené hladiny krvného tlaku alebo výrazné zvýšenie krvného tlaku neodpovedajú adekvátne na antihypertenznú liečbu, užívanie COC sa musí prerušiť. Užívanie COC možno znovu obnoviť, ak je to vhodné, po dosiahnutí normálnych hodnôt krvného tlaku antihypertenznou terapiou.

O výskyte alebo zhoršení nasledujúcich stavov sa hovorí v súvislosti s graviditou aj s užívaním COC, ale dôkaz súvislosti s užívaním COC nie je presvedčivý: žltačka a/alebo pruritus súvisiaci s cholestázou, žlčové kamene, porfýria, systémový lupus erythematosus, hemolyticko-uremický syndróm, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, strata sluchu spôsobená otosklerózou.

U žien s dedičným angioedémom môžu vonkajšie estrogény navodiť alebo zhoršiť jeho príznaky.

Akútne alebo chronické poškodenie pečeňových funkcií vyžaduje prerušenie užívania COC, pokiaľ sa pečeňové funkčné testy nevrátia do normálu. Návratnosť cholestatickej žltačky a/alebo pruritu v súvislosti s cholestázou, ktoré sa predtým vyskytli počas tehotenstva alebo predchádzajúceho užívania pohlavných steroidov, vyžaduje prerušenie užívania COC.

Hoci COC môžu mať vplyv na periférnu inzulínovú rezistenciu a glukózovú toleranciu, neexistuje dôkaz, že by bolo potrebné zmeniť liečebný režim u diabetikov užívajúcich nízke dávky COC (obsahujúce menej ako 0,05 mg etinylestradiolu). Avšak diabetičky užívajúce COC majú byť starostlivo sledované, najmä na začiatku užívania.
 
Počas užívania COC sa zaznamenalo zhoršenie endogénnej depresie, epilepsie, Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy.

Príležitostne sa môže objaviť chloazma, zvlášť u žien, ktoré majú v anamnéze chloasma gravidarum. Ženy so sklonom k chloazme sa majú počas užívania COC vyhnúť slneniu a expozícii ultrafialovému žiareniu.

Tento liek obsahuje 34,909 mg monohydrátu laktózy v každej účinnej tablete a 37,26 mg bezvodej laktózy v každej placebo tablete. Pacientky so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie galaktózy, lapónskym deficitom laktázy alebo glukózovo-galaktózovou malabsorpciou, ktoré sú na bezlaktózovej diéte, musia zvážiť toto množstvo.

Lekárske vyšetrenie/konzultácia
Pred začatím alebo opätovným začatím užívania Violetty treba zaznamenať kompletnú anamnézu (vrátane rodinnej anamnézy) a vylúčiť tehotenstvo. Je potrebné zmerať krvný tlak a vykonať fyzikálne vyšetrenie s ohľadom na kontraindikácie (pozri časť 4.3) a varovania (pozri časť 4.4). Žena musí byť poučená o potrebe starostlivého preštudovania písomnej informácie pre používateľky a dodržiavania daných pokynov. Frekvencia a povaha vyšetrení má byť založená na pevne stanovených praktických postupoch a žene individuálne prispôsobená.

Ženy treba upozorniť, že perorálne kontraceptíva nechránia pred HIV infekciou (AIDS), ani pred ďalšími pohlavne prenosnými chorobami.

Zníženie účinnosti
Účinnosť COC môže byť znížená v prípade napr. vynechania tabliet (pozri časť 4.2), gastrointestinálnych porúch (pozri časť 4.2) alebo pri súčasnom užívaní ďalších liekov (pozri časť 4.5).

Zníženie kontroly cyklu
Pri všetkých COC sa môže objaviť nepravidelné krvácanie (špinenie alebo medzimenštruačné krvácanie), zvlášť počas prvých mesiacov užívania. Z toho dôvodu má hľadanie príčiny nepravidelného krvácania zmysel až po adaptačnom intervale približne troch cyklov.

Pokiaľ nepravidelné krvácanie pretrváva alebo sa objaví po predchádzajúcich pravidelných cykloch, je potrebné zvážiť možnosť nehormonálnej príčiny a vykonať zodpovedajúce diagnostické kroky na vylúčenie malignity alebo gravidity. Môžu zahŕňať kyretáž.

U niektorých žien nemusí dôjsť počas užívania placebo tabliet ku krvácaniu z vysadenia. Ak sa COC užívajú podľa pokynov opísaných v časti 4.2, nie je pravdepodobné, že je žena tehotná. Pokiaľ však COC neboli užívané pred prvým vynechaným krvácaním z vysadenia pravidelne, alebo nedošlo ku krvácaniu z vysadenia dvakrát, je treba pred ďalším užívaním COC vylúčiť tehotenstvo.

4.5 Liekové a iné interakcie

Interakcie medzi perorálnymi kontraceptívami a inými liekmi môžu viesť k medzimenštruačnému krvácaniu a/alebo k zlyhaniu antikoncepcie. Nasledovné interakcie boli popísané v literatúre.

Účinky COC na iné lieky: perorálne kontraceptíva môžu interferovať s metabolizmom ostatných liekov. Tým sa môžu plazmatické a tkanivové koncentrácie zvýšiť (napr. cyklosporín) alebo znížiť (lamotrigín) (pozri odsek nižšie: Lamotrigín).

Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú
· Induktory enzýmov:
Antikonvulzíva (fenobarbital, fenytoín, primidón, karbamazepín, topiramát, bosentan, nevirapín, fosfenytoín a oxkarbazepín), rifabutín, rifampicín, grizeofulvín, ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum) (pozri odsek nižšie: Pacientky liečené...)
Antikoncepčný účinok je znížený v dôsledku zvýšeného metabolizmu pečene počas liečby a jeden cyklus po jej ukončení. Má sa použiť iná nehormonálna antikoncepčná metóda.
· Ritonavir:
Riziko zníženého antikoncepčného účinku kvôli zníženej hladine estrogénu. Má sa použiť iná nehormonálna antikoncepčná metóda.
· Modafinil:
Riziko zníženého antikoncepčného účinku počas liečby a jeden cyklus po jej ukončení.
· Lamotrigín:
Súčasné užívanie COC a lamotrigínu preukázalo približne dvojnásobné zníženie hladín lamotrigínu. K tejto interakcií dochádza kvôli estrogénovej zložke, keďže pri podaní čistého gestagénu k nej nedochádza. U pacientky už liečenej lamotrigínom môže byť potrebné podrobné klinické pozorovanie a možná úprava dávkovania na začiatku a konci užívania COC. Naopak, treba sa vyhnúť začatiu užívania perorálnych kontraceptív počas úpravy dávok lamotrigínu. Predpísané informácie o súčasnom užívaní lamotrigínu a iných liekov by mali byť prekonzultované pre získanie podrobnejších informácií.

Pacientky liečené Violettou nesmú súčasne užívať lieky/alternatívne liečivé prípravky obsahujúce ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum), keďže tieto môžu znížiť antikoncepčný účinok. Bolo hlásené krvácanie z vysadenia a neželané tehotenstvo.
Ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum), zvyšuje pomocou enzýmovej indukcie množstvo enzýmov, ktoré metabolizujú lieky. Výsledok enzýmovej indukcie môže pretrvávať najmenej 1-2 týždne po ukončení liečby ľubovníkom.

Laboratórne vyšetrenia
Užívanie kontraceptívnych steroidov môže ovplyvniť výsledky niektorých laboratórnych testov, vrátane biochemických parametrov pečeňových, tyreoidálnych, adrenálnych a renálnych funkcií, plazmatických hladín (transportných) proteínov, napr. globulínu viažuceho kortikosteroidy a lipid/ lipoproteínových frakcií, parametrov metabolizmu sacharidov a parametrov koagulácie a fibrinolýzy. Zmeny zvyčajne zostávajú v rozmedzí normálnych laboratórnych hodnôt.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita
Violetta nie je indikovaná v gravidite.
Klinicky, naopak ako u dietylstilbestrolu, výsledky početných epidemiologických štúdií v súčasnosti nezaznamenali riziko vrodených chýb pri podávaní samotných estrogénov alebo v kombinácii na začiatku gravidity.
Navyše, riziká pohlavnej diferenciácie plodu (najmä pri ženskom pohlaví), riziká popísané pri starších, vyšších androgénnych gestagénoch, nemajú podliehať extrapolácii na dnešné gestagény (aké obsahuje aj tento liek), ktoré sú oveľa menej alebo vôbec nie androgénne.
Dôsledkom je, že zistenie gravidity počas užívania estrogénu + gestagénu nie je dôvodom k interrupcii.

Laktácia
Laktácia môže byť ovplyvnená COC, ktoré môžu znižovať množstvo a meniť zloženie materského mlieka. Užívanie tohto lieku sa počas dojčenia neodporúča, pretože estrogén a gestagén sa vylučujú do mlieka. Tieto množstvá môžu mať vplyv na dieťa.
Ak si pacientka želá dojčiť, má sa jej odporučiť iná metóda antikoncepcie.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje

Violetta nemá žiadny alebo zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nasledovné nežiaduce účinky boli pozorované pri liečbe kombinovanými perorálnymi kontraceptívami:
Pre závažné nežiaduce účinky, pozri časti 4.4.
Užívanie akéhokoľvek kombinovaného perorálneho kontraceptíva zvyšuje riziko venózneho trombembolizmu. Pre informácie o riziku v súvislosti s typom kombinovaného perorálneho kontraceptíva a riziku arteriálneho trombembolizmu, pozri časť 4.4.
Počas klinických skúšok bola u 15% pacientok pozorovaná amenorea (pozri časť 4.4). Najčastejšími nežiaducimi účinkami, hlásenými pacientkami počas tretej fázy klinických skúšok a počas sledovania prípravku po uvedení na trh, boli bolesti hlavy, migréna, krvácanie a špinenie.
Ostatné nežiaduce účinky hlásené pri užívaní kombinovaných perorálnych kontraceptív:'

	Časté >1/100 až < 1/10	Menej časté >1/1000 až <1/100	Zriedkavé ≥1/10 000 až <1/1000	Veľmi zriedkavé <1/10 000
Infekcie a nákazy	Vaginitída, vrátane vaginálnej kandidózy
Benígne a malígne nádory, vrátane nešpecifikovaných novotvarov(cysty a polypy)				Adenóm pečene, hepatocelulárny karcinóm
Poruchy imunitného system			Anafylaktické/ anafylaktoidné reakcie s veľmi zriedkavými prípadmi urtikárie, angioedému, obehového a respiračného zlyhania	Zhoršenie systémového lupus erythematosus
Poruchy metabolizmu a výživy		Znížený alebo zvýšený apetít, abnormálne hladiny lipidov, vrátane hypertriglyceri-démie	Intolerancia glukózy	Zhoršenie porfýrie
Psychické poruchy	Výkyvy nálad, vrátane depresie, poruchy libida
Poruchy nervového system	Úzkosť, vertigo, bolesti hlavy			Zhoršenie chorey
Poruchy oka			Intolerancia kontaktných šošoviek	Zápal nervus opticus, vaskulárna trombóza sietnice
Poruchy ciev		Hypertenzia, Migréna
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Nauzea, vomitus, bolesť brucha	Kŕče v bruchu, opuch		Pankreatitída
Poruchy pečene a žlčových ciest			Cholestatická žltačka	Cholelitiáza, cholestáza*
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Akné	Vyrážka, chloazma s rizikom pretrvávania, hirzutizmus, alopécia	Erythema nodosum	Erythema multiforme
Poruchy obličiek a vylučovacieho systému				Hemolyticko-uremický syndróm
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	Bolesť prsníkov, citlivosť prsníkov, výtok z prsníkov, dysmenorea, vaginálny výtok, nepravidelný menštruačný cyklus, ektropium
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Zadržiavanie tekutín /edémy
Laboratórne a funkčné vyšetrenia	Zníženie a zvýšenie telesnej hmotnosti

*Kombinované perorálne kontraceptíva môžu zhoršiť priebeh cholelitiázy a cholestázy.

4.9 Predávkovanie

Po užití vyšších dávok kombinovaného perorálneho kontraceptíva neboli pozorované žiadne závažné nežiaduce účinky. Všeobecná skúsenosť v súvislosti s kombinovanými perorálnymi kontraceptívami uvádza, že sa v týchto prípadoch môžu objaviť príznaky ako: nevoľnosť, vracanie a u mladých dievčat slabé vaginálne krvácanie.
Neexistuje žiadne antidotum a ďalšia liečba má byť čisto symptomatická.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Fixná kombinácia estrogénu a gestagénu (urogenitálny systém a pohlavné hormóny), ATC kód: G03AA10

Monofázické kombinované perorálne kontraceptívum.
Nekorigovaný Pearlov index: 0,24 (21 521 cyklov) CI 95% je [0,04; 0,57]
Antikoncepčná účinnosť Violetty vychádza z troch navzájom sa doplňujúcich účinkov:
· na os hypotalamus-hypofýza, inhibujúc ovuláciu
· na hlien krčka maternice, činiac ho nepriechodným pre migrujúce spermie
· na endometrium, činiac ho nevhodným na zahniezdenie.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Etinylestradiol
Absorpcia
Perorálne podaný etinylestradiol je rýchlo a úplne absorbovaný. Po podaní 15µg je maximálna sérová koncentrácia 30 pg/ml dosiahnutá počas 1-1,5 hodiny. Etinylestradiol podstupuje v pečeni významný "first pass" efekt, s veľkými rozdielmi medzi jednotlivcami. Celková biologická dostupnosť je približne 45%.
Distribúcia
Distribučný objem etinylestradiolu je 15 l/kg a jeho viazanosť na sérový proteín je približne 98%. Etinylestradiol indukuje tvorbu SHBG a CBG v pečeni. Počas liečby 15µg etinylestradiolom stúpne plazmatická koncentrácia SHBG z 86 na približne 200nmol/l.
Metabolizmus
Etinylestradiol sa úplne metabolizuje (plazmatický klírens metabolitov je približne 10 ml/min/kg). Metabolity sa vylučujú močom (40%) a stolicou (60%).
Eliminácia
Polčas vylučovania etinylestradiolu je približne 15 hodín. Len malá časť etinylestradiolu je vylučovaná v nezmenenej forme. Metabolity etinylestradiolu sú vylučované močom a žlčou v pomere 4:6.
Rovnovážny stav
Rovnovážny stav sa dosiahne počas druhej polovice liečby a sérové hladiny etinylestradiolu stúpajú 1,4 až 2,1-násobne.

Gestodén
Absorpcia
Perorálne podaný gestodén sa rýchlo a úplne absorbuje. Biologická dostupnosť je približne 100%.
Maximálna sérová koncentrácia 2 ng/ml sa dosiahne približne za 1 hod po užití jednorazovej perorálnej 60 µg dávky. Sérové koncentrácie výrazne závisia od SHBG koncentrácií.
Distribúcia
Distribučný objem je 1,4 l/kg po užití jednorazovej 60 µg dávky. 30% gestodénu sa viaže na sérový albumín a 50 až 70% na SHBG.
Metabolizmus
Gestodén sa úplne metabolizuje. Metabolický klírens je asi 0,8 ml/min/kg po jednorazovej 60 µg dávke. Neaktívne metabolity sú vylučované močom (60%) a stolicou (40%).
Eliminácia
Polčas vylučovania je približne 13 hodín. Súčasné podanie gestodénu s etinylestradiolom ho predlžuje na 20 hodín.
Rovnovážny stav
Po opakovanom podávaní kombinácie gestodén/etinylestradiol stúpajú sérové hladiny 2 až 4-násobne.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Toxikologické štúdie sa zaoberali každou zložkou a ich spojitosťou.
Skúšky toxicity na zvieratách neodhalili žiadne riziko akútnych sekundárnych prejavov pri náhodnom predávkovaní.
V bežných štúdiách znášanlivosti s opakovanými podaniami neboli spozorované žiadne účinky, ktoré by predstavovali nečakané riziko pre ľudí.
Dlhodobé štúdie karcinogenity s opakovanými dávkami neodhalili žiaden karcinogénny potenciál. Treba však pripomenúť, že pohlavné hormóny môžu podporovať rast určitých tkanív v hormón-dependentných tumoroch.
Štúdie teratogenity nenaznačujú zvláštne riziko, ak sú kombinované estrogén-gestagénové prípravky užívané správne, avšak je nanajvýš dôležité okamžite ukončiť liečbu, ak došlo k náhodnému užitiu na začiatku tehotenstva.
Štúdie mutagenity neodhalili žiadny mutagénny potenciál etinylestradiolu ani gestodénu.


6. FARMACEUTICKÉINFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro (účinnej) tablety:
Monohydrát laktózy
Mikrokryštalická celulóza
Hypromelóza
Draselná soľ polakrilínu
Magnéziumstearát

Obal (účinnej) tablety – Opadry II yellow 31K32378 :
Monohydrát laktózy
Hypromelóza
Oxid titaničitý (E171)
Triacetín
Chinolínová žltá (E104)

Jadro (placebo) tablety:
Mikrokryštalická celulóza
Bezvodá laktóza
Predželatínovaný kukuričný škrob
Magnéziumstearát
Koloidný oxid kremičitý

Obal (placebo) tablety – Opadry II green 85K21389:
Polyvinylalkohol
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol 3350
Mastenec
Indigokarmín (E132)
Chinolínová žltá (E104)
Čierny oxid železitý (E172)
Sunset yellow FCF (E110)

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

18 mesiacov

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 °C. Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.


6.5 Druh obalu a obsah balenia

Violetta 60 mikrogramov/15 mikrogramov filmom obalené tablety sú balené v PVC/PE/PVDC-hliníkových blistrových baleniach.
 
Veľkosti balenia:
1x(24+4) filmom obalené tablety
3x(24+4) filmom obalené tablety
6x(24+4) filmom obalené tablety
13x(24+4) filmom obalené tablety

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.
Akýkoľvek nespotrebovaný prípravok alebo odpadový materiál má byť zlikvidovaný podľa miestnych požiadaviek.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Gedeon Richter Plc.
1103 Budapešť
Gyömrői út. 19-21
Maďarsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

17/0179/11-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE / PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU