TRACRIUM sol inj 5x5 ml/50 mg (amp.skl.)

U starších pacientov možno podávať Tracrium v štandardnom dávkovaní. Úvodná dávka by mala byť na dolnej hranici odporúčaného rozsahu a mala by sa podávať pomaly.

Podávanie u pacientov s poruchami obličiek alebo pečene:
Tracrium možno podávať v štandardných dávkach u všetkých stupňov renálnej a hepatálnej insuficiencie vrátane konečných štádií.

Podávanie u pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami
U pacientov s klinicky významnými chorobami srdca a ciev je potrebné úvodnú dávku prípravku Tracrium podávať pomaly počas 60 sekúnd.

Podávanie u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS)
Po voliteľnom podaní úvodného bolusu 0,3 až 0,6 mg/kg možno na udržanie nervovosvalovej blokády
podávať Tracrium formou kontinuálnej infúzie rýchlosťou 11-13 μg/kg/min (0,65-0,78 mg/kg/hod). Dávka však závisí na individuálnej reakcii pacienta. Potrebné dávkovanie sa môže s časom meniť. Rozsah variability je od minima 4,5 μg/kg/min (0,27 mg/kg/hod) po maximum 29,5 μg/kg/min (1,77 mg/kg/hod). Rýchlosť spontánneho odoznenia účinku u relaxovaných pacientov na JIS nezávisí na dobe trvania podávania infúzie. Spontánny návrat dostatočne účinného nervovosvalového prenosu možno očakávať asi za 60 minút (rozsah pri klinických skúškach bol 32-108 minút).

Sledovanie
TAK AKO PRI VŠETKÝCH SVALOVÝCH RELAXANCIÁCH AJ PRI PODÁVANÍ PRÍPRAVKU Tracrium JE TREBA DÁVKU PRISPÔSOBIŤ NA ZÁKLADE SLEDOVANIA PACIENTA.

4.3. Kontraindikácie
Tracrium sa nesmie podať pacientom so známou precitlivenosťou na atrakurium. Ďaľšou kontraindikáciou je
bronciálna astma.

4.4. Špeciálne upozornenia
TAK AKO VŠETKY SVALOVÉ RELAXANCIÁ AJ Tracrium VEDIE K PARALÝZE DÝCHACÍCH A OSTATNÝCH KOSTROVÝCH SVALOV BEZ OVPLYVNENIA VEDOMIA. Tracrium MÔŽE PODÁVAŤ LEN ANESTEZIOLÓG DOSTATOČNE VYBAVENÝ NA ENDOTRACHEÁLNU INTUBÁCIU A UMELÚ PĽÚCNU VENTILÁCIU.

Podobne ako u ostatných nervovosvalových relaxancií môže u vnímavých pacientov dôjsť pri podávaní prípravku Tracrium k uvoľneniu histamínu. U pacientov s anamnézou zvýšenej citlivosti na histamín je pri podávaní prípravku Tracrium potrebná zvýšená opatrnosť.
V odporúčanom rozsahu dávkovania nemá Tracrium významnejšie vagolytické alebo ganglioplegické účinky. Preto Tracrium neovplyvňuje tepovú frekvenciu a nedokáže zabrániť bradykardii vznikajúcej vplyvom iných anestetík alebo stimuláciou n. vagus počas operácie.
Rovnako ako u iných nedepolarizujúcich svalových relaxancií možno u pacientov s myastenia gravis, poruchami nervovosvalového prevodu a pri závažných poruchách elektrolytovej rovnováhy očakávať zvýšenú citlivosť na atrakurium.
U pacientov citlivých na náhly pokles krvného tlaku, napr. pri hypovolémii, sa má bolusová dávka prípravku
Tracrium podávať počas 60 sekúnd.
Pri intravenóznom podávaní do malej žily sa má po podaní žila prepláchnuť fyziologickým roztokom. Pri podávaní iných anestetík rovnakou ihlou alebo kanylou ako Tracrium je po podaní každého liečiva potrebné prepláchnutie fyziologickým roztokom.
Prípravok Tracrium je hypotonický a nesmie sa podať do súpravy, ktorou prebieha transfúzia krvi. Pokusy na vnímavých zvieratách (ošípané) a klinické skúšky u pacientov so sklonom k malígnej hypertermii ukazujú, že Tracrium nevyvoláva malígnu hypertermiu.
Podobne ako pri iných nedepolarizujúcich myorelaxanciách môže u pacientov s popáleninami dôjsť k rozvoju rezistencie. U takýchto pacientov je potrebné postupné zvyšovanie dávok v závislosti na čase od úrazu a rozsahu popálenín.

Pacienti na JIS
Pri podávaní vysokých dávok atrakuria laboratórnym zvieratám bol popísaný súvis laudanozínu, metabolitu atrakuria, so vznikom prechodnej hypotenzie a u niektorých druhov zvierat s excitačným pôsobením na

CNS. Záchvaty kŕčov boli pozorované aj u pacientov na JIS užívajúcich atrakurium, kauzálna súvislosť s laudanozínom však nebola dokázaná (pozri 4.8 Nežiaduce účinky).

4.5. Liekové a iné interakcie
Nervovosvalovú blokádu vyvolanú atrakuriom môžu potenciovať súčasne podávané inhalačné anestetiká ako halotan, izofluran a enfluran.

Účinok alebo dobu trvania nervovosvalovej blokády vyvolanú nedepolarizujúcimi relaxanciami zvyšujú nasledujúce liečivá:

Antibiotiká zahrňujúce aminoglykozidy, polymyxíny, spektinomycín, tetracyklíny, linkomycín a klindamycín; Antiarytmiká: propranolol, blokátory kalciových kanálov, lidokaín, prokaínamid a chinidín;
Diuretiká: furosemid a možno aj tiazidy, manitol, acetazolamid; Síran horečnatý;
Ketamín; Soli lítia;
Ganglioplegiká: trimetafan, hexametónium.

Niektoré liečivá môžu zriedkavo zhoršiť či demaskovať latentnú myastenia gravis alebo indukovať myastenické príznaky, ktorých dôsledkom je zvýšená citlivosť na Tracrium. Medzi takéto liečivá patria rozličné antibiotiká, betablokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmiká (prokaínamid, chinidín), antireumatiká (chlorochín, penicilamín), trimetafan, chlorpromazín, kortikosteroidy, fenytoín a lítium.

U pacientov dlhodobo liečených antikonvulzívami je pravdepodobné predĺženie nástupu nervovosvalovej blokády a skrátenie doby jej trvania.

Kombinácia nedepolarizujúcich myorelaxancií spolu s prípravkom Tracrium môže viesť k zvýšeniu blokády. Takýto synergický účinok kolíše v závislosti na príslušnej kombinácii liečiv.

Na predĺženie pôsobenia nedepolarizujúceho relaxancia sa nesmie použiť depolarizujúce relaxans ako napr. suxametónium, pretože môže dôjsť ku komplexnej blokáde ťažko ovplyvniteľnej inhibítormi cholínesterázy.

4.6. Používanie v gravidite a počas laktácie
Teratogenicita
Štúdie na zvieratách dokázali, že Tracrium neovplyvňuje vývoj plodu.

Fertilita
Štúdie na fertilitu neboli uskutočnené.

Gravidita a laktácia
Tracrium, podobne ako ostatné myorelaxanciá, sa v tehotenstve môže aplikovať len ak očakávaný prínos pre matku prevyšuje možné riziko pre plod.
Vzhľadom na klinicky nevýznamný prestup odporúčaných dávok atrakuria placentou je prípravok Tracrium vhodný na udržiavanie svalovej relaxácie počas cisárskeho rezu. Vylučovanie prípravku Tracrium do materského mlieka nie je známe.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje
Toto upozornenie sa netýka použitia Tracria.

4.8. Nežiaduce účinky
Pri aplikácii prípravku Tracrium boli popísané návaly tepla, začervenanie kože, prechodný pokles krvného tlaku a bronchospazmus, ktoré súvisia s uvoľnením histamínu. Veľmi zriedkavo bol popísaný výskyt závažných anafylaktických alebo anafylaktoidných reakcií u pacientov, ktorým bolo Tracrium podávané spolu s inými anestetikami.
Zriedkavo boli u pacientov na JIS, ktorým bolo podávané atrakurium spolu s niekoľkými ďalšími liečivami, popísané prípady kŕčov. Obvykle boli u týchto pacientov prítomné ďalšie ochorenia vedúce ku kŕčom (kraniocerebrálne poranenie, edém mozgu, vírusová encefalitída, hypoxická encefalopatia, urémia). Kauzálna súvislosť s laudanozínom nebola dokázaná. V klinických štúdiách nebola korelácia medzi plazmatickými koncentráciami laudanozínu a výskytom kŕčov dokázaná.

U vážne chorých pacientov, ktorým boli dlhodobo podávané myorelaxanciá boli popísané prípady svalovej slabosti a myopatie. Väčšina týchto pacientov súčasne užívala kortikosteroidy. Pri aplikácii prípravku Tracrium boli tieto prípady zriedkavé a kauzálna súvislosť nebola dokázaná.

4.9 Predávkovanie
Príznaky
Hlavným príznakom predávkovania svalovými relaxanciami je dlhotrvajúca svalová paralýza.

Liečba
Až do doby návratu spontánneho dýchania je nevyhnutné udržiavať priechodnosť dýchacích ciest a umelo pacienta ventilovať.
Je potrebné zaistiť úplné tlmenie pacienta, pretože vedomie nie je porušené.'
Odoznenie paralýzy možno urýchliť podaním inhibítorov cholínesterázy spolu s atropínom alebo glykopyrolátom pri známkach ústupu blokády.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Myorelaxancium. ATC: M03 AC04.
Tracrium je vysoko selektívne, kompetitívne nedepolarizujúce myorelaxancium. Tracrium nemá priamy účinok na vnútroočný tlak a preto je vhodný aj v oftalmochirurgii.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Tracrium sa inaktivuje Hoffmannnovou degradáciou, neenzymatickým procesom pri fyziologickom pH a teplote, a hydrolýzou katalyzovanou nešpecifickými esterázami.
Ukončenie nervovosvalovej blokády nie je závislé na hepatálnom ani renálnom metabolizme a exkrécii, preto pri porušenej funkcii pečene, obličiek alebo krvného obehu nie je ovplyvnenie doby účinku pravdepodobné.
Testy s plazmou pacientov s nízkymi hladinami pseudocholínesterázy ukazujú, že inaktivácia atrakuria nie je narušená.
Zmeny pH krvi a telesnej teploty vo fyziologickom rozmedzí významne neovplyvňujú dobu účinku prípravku.
Účinok hemofiltrácie a hemodiafiltrácie na plazmatické hladiny atrakuria a jeho metabolitov, vrátane laudanozínu, je minimálny. Účinky hemodialýzy a hemoperfúzie nie sú známe.
U pacientov na JIS s porušenou funkciou obličiek a pečene sú vyššie koncentrácie metabolitov atrakuria
(pozri 4.4 Špeciálne upozornenia), ktoré však neprispievajú k nervovosvalovej blokáde.

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti
Mutagenicita
Atrakurium bolo hodnotené v 3 krátkodobých testoch mutagenity. V in vitro Amesovom teste pri
koncentráciách do 1000 μg/dosku a v in vivo teste na kostnej dreni krýs v dávkach vyvolávajúcich nervovosvalovú blokádu neboli mutagénne účinky atrakuria pozorované. V inom in vitro teste na myších lymfómových bunkách nebola pri dávkach do 60 μg/ml, ktoré usmrtili 50% sledovaných buniek, mutagenita pozorovaná. Pri dávke 80 μg/ml v neprítomnosti enzýmov a pri dávke 1200 μg/ml v prítomnosti metabolizujúcich enzýmov boli pozorované mierne až stredne závažné mutagénne účinky. V oboch koncentráciách bolo usmrtených viac než 80% buniek.
Vzhľadom na charakter expozície atrakuriu u človeka možno mutagénne riziko pre pacientov, ktorým sa
Tracrium podáva na peroperačnú svalovú relaxáciu, považovať za zanedbateľné.

Karcinogenicita
Štúdie karcinogenicity neboli vykonané.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Zoznam pomocných látok
Acidum besilicum 32% Aqua pro injectione

6.2. Inkompatibility
Pri vysokom pH dochádza k inaktivácii atrakuria, preto sa Tracrium nesmie miešať s tiopentalom ani inými alkalicky reagujúcimi látkami.

6.3. Čas použiteľnosti
24 mesiacov

6.4. Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania
Uchovávať pri teplote od 2 do 8 °C. Chrániť pred svetlom a pred mrazom.


Prípravok je možné krátkodobo vystaviť teplotám do 30°C, ale len na zabezpečenie transportu alebo na dočasné uskladnenie mimo chladničku. Odhaduje sa, že pri skladovaní pri 30 °C po dobu 1 mesiaca dôjde asi k 8% zníženiu sily prípravku.
Nepoužité zvyšky prípravku v otvorených ampulách sa musia zlikvidovať.

6.5. Vlastnosti a zloženie obalu, veľkosť balenia
Ampule z bezfarebného skla, ochranný obal z plastickej hmoty, papierová skladačka, písomná informácia pre používateľa.
5 x 25 mg / 2,5 ml
5 x 50 mg / 5,0 ml

6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekom

Tracrium je kompatibilné s nasledujúcimi infúznymi roztokmi:

Infúzny roztok	Čas použiteľnosti
0,9% roztok chloridu sodného	24 hodín
5% roztok glukózy	8 hodín
Ringerov roztok	8 hodín
0,18% roztok chloridu sodného v 4% roztoku glukózy	8 hodín
Hartmannov roztok	4 hodiny

Uvedený čas použiteľnosti platí pre roztoky s koncentráciou vyššou ako 0,5 mg/ml pri dennom svetle a
teplote do 30°C.

7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii
GlaxoSmithKline Slovakia s.r.o., Bratislava, Slovenská republika

8. Registračné číslo
63/0116/00-S

9. Dátum registrácie
5.4.2000

10. Dátum poslednej revízie textu

Júl 2006