x, potenciál zmeniť terapeutické účinky a toxicitu týchto liekov následkom pozmenenia dráh CYP450. Na začiatku alebo po ukončení liečby siltuximabom u pacientov súbežne liečených liekmi, ktoré sú substrátmi CYP450 a majú úzky terapeutický index, sa odporúča sledovanie účinku (napr. warfarín) alebo koncentrácie lieku (napr. cyklosporín alebo teofylín).
Dávka súbežne podávaného lieku sa má upraviť podľa potreby. Účinok siltuximabu na enzýmovú aktivitu CYP450 môže pretrvávať niekoľko týždňov po ukončení liečby. Predpisujúci lekári majú byť tiež opatrní pri súbežnom podávaní siltuximabu s liekmi, ktoré sú substrátmi CYP3A4, u ktorých by bol pokles účinnosti neželateľný (napr. perorálna antikoncepcia).
Pediatrická populácia
Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie v tejto populácii.
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Gravidita
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití siltuximabu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách so siltuximabom nepreukázali žiadne nežiaduce účinky na graviditu alebo embryofetálny vývin (pozri časť 5.3). Siltuximab sa neodporúča užívať počas gravidity a u žien vo fertilnom veku nepoužívajúcich antikoncepciu.
Siltuximab sa má podávať gravidným ženám, iba ak prínos zjavne prevýši riziko.
V štúdiách s opicami sa pozorovalo, že siltuximab prechádza placentou, ako je to aj v prípade iných protilátok proti imunoglobulínu G. Následne môže byť u detí narodeným ženám liečeným siltuximabom zvýšené riziko infekcie a pri podávaní živých vakcín týmto deťom sa odporúča opatrnosť (pozri časť 4.4).
Ženyvplodnomveku
Ženy v plodnom veku musia používať účinnú antikoncepciu počas liečby a 3 mesiace po nej.
Laktácia
Nie je známe, či sa siltuximab vylučuje do ľudského mlieka. Riziko u novorodencov/dojčiat nemôže byť vylúčené.
Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo či ukončiť/prerušiť liečbu siltuximabom sa má urobiť po zvážení
prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.
Fertilita
Účinky siltuximabu na fertilitu sa u ľudí nehodnotili. Dostupné preklinické údaje nenaznačujú účinok liečby siltuximabom na fertilitu (pozri časť 5.3).
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Siltuximab nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Súhrnbezpečnostnéhoprofilu
V klinických štúdiách s Castlemanovou chorobou (CD) boli najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami na liek (ADR, z angl. adverse drug reaction) infekcie (vrátane infekcie horných dýchacích ciest), pruritus
a makulopapulárna vyrážka s výskytom u > 20 % pacientov liečených siltuximabom. Najzávažnejšia ADR
súvisiaca s použitím siltuximabu bola anafylaktická reakcia.
Celkový základ hodnotenia bezpečnosti tvoria údaje od všetkým pacientov liečených siltuximabom v monoterapii (n = 365).
Tabuľka 2 zobrazuje frekvencie identifikovaných ADR u 82 pacientov s MCD (Štúdia 1 a Štúdia 2)
liečených odporúčanou dávkou 11 mg/kg každé 3 týždne.
· V Štúdii 1, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii fázy 2 s MCD, bolo 53 pacientov randomizovaných do skupiny liečenej siltuximabom v odporúčanej dávke 11 mg/kg/ každé 3 týždne a 26 pacientov bolo randomizovaných do skupiny s placebom. Z 26 pacientov dostávajúcich placebo bolo následne 13 pacientov prevedených na dávku siltuximabu.
· V Štúdii 2, štúdii fázy 1, bolo 16 z 37 pacientov s CD liečených siltuximabom v odporučenej dávke
11 mg/kg každé 3 týždne.
Zoznamnežiaducichreakciívtabuľkách
Tabuľka 2 uvádza zoznam nežiaducich reakcií na liek pozorovaných u pacientov s MCD liečených siltuximabom v odporúčanej dávke 11 mg/kg každé 3 týždne. V rámci triedy orgánových systémov sa
nežiaduce reakcie uvádzajú podľa frekvencie použitím nasledujúcich kategórií: veľmi časté (≥ 1/10); časté
(≥ 1/100 až < 1/10). V rámci skupiny frekvencie sú nežiaduce reakcie zoradené v poradí klesajúcej závažnosti.
Tabuľka 2: Nežiaduce účinky u pacientov liečených siltuximabom v klinických štúdiách s MCD
a
T
rieda orgánových systémov
Frekvencia
|
Nežiaduca reakcia
|
Infekcie a nákazy
|
veľmi časté
|
Infekcia horných dýchacích ciest, nazofaryngitída
|
Poruchy krvi a lymfatického systému
|
veľmi časté
|
Neutropénia, trombocytopénia
|
Poruchy imunitného systému
|
časté
|
Anafylaktická reakcia
|
Poruchy metabolizmu a výživy
|
veľmi časté
|
Hypertriglyceridémia
|
Poruchy ciev
|
veľmi časté
|
Hypertenzia
|
Poruchy gastrointestinálneho traktu
|
veľmi časté
|
Abdominálna bolesť
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva
|
veľmi časté
|
Makulopapulárna vyrážka, pruritus
|
Poruchy obličiek a močových ciest
|
veľmi časté
|
Poškodenie funkcie obličiek
|
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
|
veľmi časté
|
Lokalizovaný edém
|
Laboratórne a funkčné vyšetrenia
|
veľmi časté
|
Zvýšenie hmotnosti
|
|
|
a Všetci pacienti s CD liečení siltuximabom v odporúčanej dávke 11 mg/kg každé 3 týždne [vrátane prevedených pacientov
(N = 82)]
ReakciesúvisiacesinfúziouahypersenzitivitaV klinických štúdiách sa siltuximab spájal s reakciami súvisiacimi s infúziou a hypersenzitivitou u 4,8 % (závažná reakcia u 0,8 %) pacientov liečených siltuximabom v monoterapii.
Hláseniepodozrenínanežiaducereakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v
Prílohe V.4.9 PredávkovanieNeboli hlásené prípady predávkovania. Opakované dávkovanie 15 mg/kg každé 3 týždne sa podávalo bez dodatočných nežiaducich reakcií na liek.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI5.1 Farmakodynamické vlastnostiFarmakoterapeutická skupina: imunosupresíva, inhibítory interleukínu, ATC kód: zatiaľ nepridelený
MechanizmusúčinkuSiltuximab je ľudsko-myšia chimérická monoklonálna protilátka, ktorá tvorí vysoko afinitné, stabilné komplexy s rozpustnými bioaktívnymi formami ľudského IL-6. Siltuximab bráni väzbe ľudského IL-6 na rozpustné aj na membránovo viazané receptory IL-6 (IL-6R), čím inhibuje tvorbu hexamérneho signálneho komplexu s proteínom gp130 na povrchu bunky. Interleukín-6 je pleiotropný prozápalový cytokín produkovaný rôznymi typmi buniek, vrátane T-buniek a B-buniek, lymfocytov, monocytov a fibroblastov
ako aj malígnych buniek. Dokázalo sa, že IL-6 sa podieľa na rôznych normálnych fyziologických procesoch, ako je indukcia sekrécie imunoglobulínov, spustenie syntézy proteínov akútnej fázy v pečeni a stimulácia hematopoietických prekurzorov bunkovej proliferácie a diferenciácie. Nadprodukcia IL-6 pri chronických
zápalových ochoreniach a malignitách súvisela s anémiou a kachexiou a predpokladá sa, že zohráva ústrednú úlohu pri stimulácii proliferácie plazmatických buniek a systémových prejavoch u pacientov s CD.
FarmakodynamickéúčinkyIn vitro siltuximab v závislosti od dávky inhiboval rast IL-6-závislej myšej plazmacytómovej bunkovej línie v reakcii na ľudský IL-6. V kultúrach ľudských hepatómových buniek siltuximab inhiboval od dávky
závislou mierou IL-6 stimulovanú produkciu proteínu akútnej fázy – sérového amyloidu A. Podobne
v kultúrach buniek ľudského Burkittovho B-lymfómu siltuximab inhiboval od dávky závislou mierou produkciu proteínu imunoglobulínu M v reakcii na IL-6.
BiomarkeryZistilo sa, že IL-6 stimuluje expresiu C-reaktívneho proteínu (CRP) počas akútnej fázy. Mechanizmom účinku siltuximabu je neutralizácia bioaktivity IL-6, čo možno zmerať nepriamo supresiou CRP. Liečba
MCD siltuximabom vedie k rýchlemu a trvalému poklesu koncentrácie CRP v sére. Počas liečby sa nemá meranie koncentrácie IL-6 v sére alebo v plazme použiť ako farmakodynamický marker, pretože komplexy
siltuximabom neutralizovaných protilátok na IL-6 interferujú s aktuálnymi imunologickými metódami kvantifikácie IL-6.
KlinickáúčinnosťabezpečnosťŠtúdia 1Multinárodná, randomizovaná (2:1), dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy 2 bola uskutočnená na stanovenie účinnosti a bezpečnosti siltuximabu (11 mg/kg každé 3 týždne) v porovnaní s placebom v kombinácii s najlepšou podpornou liečbou u pacientov s MCD. Liečba pokračovala až do
zlyhania liečby (definované ako progresia ochorenia na základe nárastu príznakov, rádiologickej progresie alebo zhoršenia výkonnostného stavu) alebo neakceptovateľnej toxicity. Celkovo bolo randomizovaných a
liečených 79 pacientov so symptomatickým MCD. Medián veku bol 47 rokov (rozsah 20-74) v skupine so siltuximabom a 48 rokov (rozsah 27-78) v skupine s placebom. Do skupiny s placebom bolo zaradených viac
mužov (85 % v skupine s placebom verzus 56 % v skupine so siltuximabom). Východisková hodnota skóre výkonnostného stavu ECOG (0/1/2) bola 42 %/45 %/13 % v skupine so siltuximabom a 39 %/62 %/0 %
v skupine s placebom, v tomto poradí. V úvode 55 % pacientov v skupine so siltuximabom a 65 % pacientov
v skupine s placebom dostalo predchádzajúcu systémovú liečbu MCD a 30 % pacientov v skupine so siltuximabom a 31 % v skupine s placebom užívalo kortikosteroidy. Histologický podtyp bol podobný v oboch liečených skupinách, 33 % hyalínne-vaskulárny podtyp, 23 % plazmacytický podtyp a 44 % zmiešaný podtyp.
Primárnym koncovým ukazovateľom štúdie bola trvalá nádorová a symptomatická odpoveď definovaná ako odpoveď nádoru posúdená nezávislým hodnotiteľom a kompletné zmiznutie alebo stabilizácia prospektívne
sledovaných príznakov MCD, najmenej 18 týždňov pred zlyhaním liečby.
V štúdii 1 sa pozoroval štatisticky významný rozdiel v nezávisle posúdenom podiele trvalej nádorovej
a symptomatickej odpovede v skupine so siltuximabom v porovnaní so skupinou s placebom (34 % vs. 0 %,
v tomto poradí; 95 % CI: 11,1, 54,8; p = 0,0012). Celkový podiel odpovede nádoru bol hodnotený na základe upravených Chesonových kritérií nezávislým hodnotiteľom ako aj skúšajúcim.
Kľúčové výsledky účinnosti zo Štúdie 1 sú zhrnuté v Tabuľke 3.
Koncové ukazovatele účinnosti
| Siltuximab+BSC*
| Placebo+BSC
| P-hodnotaa
| Primárny koncový ukazovateľ účinnosti
| Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(nezávislé hodnotenie)
|
18/53 (34,0 %)
|
0/26 (0 %)
|
0,0012
| Sekundárne koncové ukazovatele účinnosti
| Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(posúdenie skúšajúcim)
|
24/53 (45,3 %)
|
0/26 (0 %)
|
< 0,0001
| Najlepšia nádorová odpoveď (nezávislé
hodnotenie)
| 20/53 (37,7 %)
|
1/26 (3,8 %)
|
0,0022
| Najlepšia nádorová odpoveď (posúdenie
skúšajúcim)
|
27/53 (50,9 %)
|
0/26 (0 %)
|
< 0,0001
|
|
|
Tabuľka 3: Koncové ukazovatele účinnosti zo štúdie 1
Čas do zlyhania liečby
|
Nebol dosiahnutý
|
134 dní
|
0,0084; HR
0,418
|
Zvýšenie hemoglobínu > 15 g/l (0,9 mmol/l)
v 13. týždni/populácia s hodnotiteľnou odpoveďou hemoglobínu
|
19/31 (61,3 %)
|
0/11 (0 %)
|
0,0002
|
Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď (dni)
– nezávislé hodnotenie; medián (min, max)
|
340 (55, 676)b
|
c
N/A
|
N/A
|
Trvalá kompletná symptomatická odpoveďd
|
13/53 (24,5 %)
|
0/26 (0 %)
|
0,0037
|
Trvanie trvalej kompletnej symptomatickej
odpovede (dni); medián (min, max)
|
472 (169, 762)e
|
N/A
|
N/A
|
|
|
* Najlepšia podporná starostlivosť (BSC, z angl. Best Supportive Care)
a Upravené pre použitie kortikosteroidov v čase randomizácie.
b V čase primárnej analýzy boli údaje od 19 z 20 pacientov s nádorovou a symptomatickou odpoveďou cenzurované z dôvodu prebiehajúcej odpovede.
c N/A = „Nevzťahuje sa“, v skupine s placebom neboli žiadni respondéri, preto nie je trvanie relevantné.
d Kompletná symptomatická odpoveď je definovaná ako 100 % zníženie východiskového celkového skóre príznakov MCD
udržateľné najmenej 18 týždňov pred zlyhaním liečby.
e Údaje od 11 z 13 pacientov s kompletnou symptomatickou odpoveďou boli cenzurované z dôvodu prebiehajúcej odpovede.
Prejavy a príznaky súvisiace s MCD boli prospektívne evidované. Celkové skóre všetkých príznakov
(označované ako MCD-related Overall Symptom Score, t.j. celkové skóre príznakov súvisiacich s MCD) je súčet stupňov závažnosti (stupeň NCI-CTCAE) prejavov a príznakov súvisiacich s MCD [všeobecné
príznaky súvisiace s MCD (únava, malátnosť, hyperhidróza, nočné potenie, horúčka, úbytok telesnej hmotnosti, anorexia, nádorová bolesť, dyspnoe a pruritus), autoimunitné javy, zadržiavanie tekutín,
neuropatia a poruchy kože]. V každom liečebnom cykle bola vypočítaná percentuálna zmena prejavov
a príznakov súvisiacich s MCD a skóre celkových príznakov súvisiacich s MCD oproti východiskovému stavu. Kompletná symptomatická odpoveď bola definovaná ako 100 % zníženie celkového skóre príznakov
súvisiacich s MCD oproti východiskovému stavu, pretrvávajúce najmenej 18 týždňov pre zlyhaním liečby. Odpoveď hemoglobínu bola definovaná ako zmena v 13. týždni oproti východiskovej hodnote o ≥ 15 g/l
(0,9 mmol/l). V odpovedi hemoglobínu sa v skupine so siltuximabom v porovnaní so skupinou s placebom pozoroval štatisticky významný rozdiel (61,3 % oproti 0 % v tomto poradí; p = 0,0002).
Analýzy podskupínAnalýza primárnych aj sekundárnych koncových ukazovateľov v rôznych podskupinách, vrátane veku
(< 65 rokov a ≥ 65 rokov); rasy (biela a iná ako biela); regiónu (Severná Amerika, Európa, Blízky východ a Afrika a Tichomorská Ázia); užívania kortikosteroidov v úvode liečby (áno a nie); predchádzajúcej liečby (áno a nie) a histológie MCD (plazmatická a zmiešaná histológia) trvalo vykazovala liečebný účinok v prospech skupiny so siltuximabom, s výnimkou podskupiny s hyalínne-vaskulárnou formou, v ktorej žiadny pacient nedosiahol definíciu primárneho koncového ukazovateľa . V hyalínne-vaskulárnej podskupine sa dokázal trvalý liečebný účinok v prospech pacientov liečených siltuximabom vo všetkých hlavných sekundárnych koncových ukazovateľoch. Vybrané výsledky účinnosti zo Štúdie 1 v hyalínne-vaskulárnom podtype sú zhrnuté v Tabuľke 4.
Tabuľka 4: Vybrané koncové ukazovatele účinnosti pre hyalínne-vaskulárny podtyp zo štúdie 1Koncové ukazovatele účinnosti
| Siltuximab+BSC*
| Placebo+BSC
| 95 % CIa
|
Primárny koncový ukazovateľ účinnosti
|
Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(nezávislé hodnotenie)
| 0/18 (0%)
| 0/8 (0%)
| (N/A, N/A)b
|
Sekundárne koncové ukazovatele účinnosti
|
Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(posúdenie skúšajúcim)
|
3/18 (16,7 %)
|
0/8 (0 %)
|
(-25,7; 55,9)
|
Najlepšia nádorová odpoveď (nezávislé
hodnotenie)
|
1/18 (5,6 %)
|
1/8 (12,5 %)
|
(-46,7; 35,3)
|
Najlepšia nádorová odpoveď (posúdenie
skúšajúcim)
|
4/18 (22,2 %)
|
0/8 (0 %)
|
(-20,3; 60,6)
|
Čas do zlyhania liečby
| 206 dní
| 70 dní
| (0,17; 1,13)c
|
Zvýšenie hemoglobínu > 15 g/l (0,9 mmol/L)
v 13. týždni/ populácia s hodnotiteľnou odpoveďou hemoglobínu
|
3/7 (42,9 %)
|
0/4 (0 %)
|
(-22,7; 83,7)
|
Trvalá kompletná symptomatická odpoveďd
|
3/18 (16,7 %)
|
0/8 (0 %)
|
(-25,7; 55,9)
|
|
|
* Najlepšia podporná starostlivosť (BSC, z angl. Best Supportive Care)
a 95 % interval spoľahlivosti pre rozdiel v podieloch
b N/A = „Nevzťahuje sa“, neboli žiadni respondéri, preto nie je 95 % interval spoľahlivosti relevantný.
c 95 % interval spoľahlivosti pre hazard ratio
d Kompletná symptomatická odpoveď je definovaná ako 100 % zníženie východiskového celkového skóre príznakov MCD
udržateľné najmenej 18 týždňov pred zlyhaním liečby.
Štúdia 2Navyše ku Štúdii 1 sú výsledky účinnosti dostupné od pacientov s CD zo štúdie fázy 1 s jedným ramenom
(Štúdia 2). V tejto štúdii bolo 37 pacientov s CD (35 pacientov s MCD) liečených siltuximabom.
U 16 pacientov s MCD liečených s 11 mg/kg každé 3 týždne, bol celkový podiel nádorovej odpovede podľa nezávislého hodnotenia 43,8 %, z čoho 6,3 % predstavovalo kompletnú odpoveď. Všetky nádorové odpovede boli trvalé počas > 18 týždňov. V tejto štúdii bolo 16 z 35 pacientov s MCD hyalínne- vaskulárneho podtypu; 31 % týchto pacientov malo rádiologickú odpoveď na základe nezávislého hodnotenia a u 88 % sa preukázal klinický prínos podľa definície v protokole.
Spomedzi 35 pacientov s MCD v Štúdii 2, 19 pacientov bolo naďalej liečených siltuximabom v predĺženej štúdii, buď s 11 mg/kg každé 3 týždne (n = 11) alebo s 11 mg/kg každých 6 týždňov (n = 8) a u všetkých bolo naďalej ochorenie pod kontrolou po mediáne sledovania 5 rokov (rozsah 3,4-7,2 rokov).
NajvyššiacelkovádávkavklinickýchštúdiáchNajvyššie celkové množstvo siltuximabu podané doteraz v klinickej štúdii bolo 2 190 mg na dávku
(11 mg/kg).
PediatrickápopuláciaEurópska agentúra pre lieky udelila výnimku z povinnosti predložiť výsledky štúdií so siltuximabom vo všetkých podskupinách pediatrickej populácie v CD (informácie o použití v pediatrickej populácii, pozri časť
4.2.
5.2 Farmakokinetické vlastnostiPo prvom podaní siltuximabu (dávky v rozsahu 0,9 až 15 mg/kg), sa plocha pod časovou krivkou koncentrácie (AUC) a maximálna koncentrácia v sére (Cmax) zvyšovala úmerne s dávkou a klírens (CL) nebol závislý na dávke. Po podaní jednorazovej dávky v odporúčanom dávkovacom režime (11 mg/kg podané každé 3 týždne) bol klírens 3,54 ± 0,44 ml/kg/deň a biologický polčas bol 16,3 ± 4,2 dní. Po opakovanom podaní odporúčanej dávky sa zistilo, že klírens siltuximabu na časom nemení a systémová kumulácia bola nevýrazná (kumulačný index 1,7). V súlade s biologickým polčasom po podaní prvej dávky bol rovnovážny stav koncentrácie v sére dosiahnutý do šiestej infúzie (intervaly každé 3 týždne)
s priemernou (± SD) maximálnou a minimálnou koncentráciou 332 ± 139 a 84 ± 66 mcg/ml, v tomto poradí.
ImunogenicitaTak ako pri všetkých terapeutických proteínoch, existuje možnosť tvorby protilátok na liek (imunogenicita). Imunogenicita siltuximabu sa hodnotila použitím metódy enzýmovej imunoanalýzy (EIA) a imunologickými
technikami (ECLIA) na báze imunochemoluminiscencie (ECL).
V klinických štúdiách vrátane štúdií s použitím lieku v monoterapii i v kombinácii, boli pre testovanie protilátok proti siltuximabu dostupné vzorky celkovo od 411 pacientov, 168 pacientov bolo analyzovaných technikou ECLIA, test s vysokou toleranciou lieku. Jeden spomedzi 168 pacientov (0,6 %) bol v jednej chvíli pozitívny na protilátky proti siltuximabu pri použití testu s vysokou toleranciou lieku ECLIA. Žiaden ďalší pacient nebol pozitívny na protilátky proti siltuximabu, z čoho vyplýva miera incidencie 0,2 % pre 411 hodnotiteľných pacientov. Ďalšie analýzy imunogenicity jednej pozitívnej vzorky odhalili nízky titer protilátok na siltuximab (1:20) bez neutralizujúcich schopností. U pacienta, u ktorého sa vyvinuli protilátky
na siltuximab nebol identifikovaný žiadny dôkaz zmeneného profilu toxicity.
Osobitná
populácia
Populačné FK analýzy medzi štúdiami sa vykonali použitím údajov od 378 pacientov s rôznymi stavmi, ktorí dostali monoterapiu siltuximabom v dávkach v rozsahu 0,9 až 15 mg/kg. Účinky rôznych kovariancií na FK
siltuximabu sa hodnotili v analýzach.
Klírens siltuximabu sa zvyšoval so zvyšovaním telesnej hmotnosti; úprava dávky podľa telesnej hmotnosti však nie je potrebná, pretože podávanie je na základe mg/kg. Nasledujúce faktory nemali žiadny klinický účinok na klírens siltuximabu: pohlavie, vek a etnická príslušnosť. Účinok stavu protilátok na siltuximab sa neskúmal, pretože nebol k dispozícii dostatočný počet pacientov s pozitívnymi protilátkami na siltuximab.
Starší ľudia
Populačná FK siltuximabu sa analyzovala za účelom vyhodnotenia vplyvu demografických charakteristík. Výsledky nepreukázali žiadny významný rozdiel vo FK siltuximabu u pacientov starších ako 65 rokov
v porovnaní s pacientmi vo veku 65 rokov alebo mladšími.
Poškodenie funkcie obličiek
Neuskutočnila sa žiadna formálna štúdia vplyvu poškodenia funkcie obličiek na farmakokinetiku
siltuximabu. U pacientov s východiskovým vypočítaným klírensom kreatinínu 12 ml/min alebo vyšším nebol zaznamenaný žiadny významný účinok na FK siltuximabu. Do súboru údajov boli zahrnutí štyria pacienti
s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 12 až 30 ml/min).
Poškodenie funkcie pečene
Neuskutočnila sa žiadna formálna štúdia vplyvu poškodenia funkcie pečene na farmakokinetiku siltuximabu. U pacientov s východiskovou hladinou alaníntransaminázy až do 3,7-násobku horného limitu normy, východiskovou hladinou albumínu v rozsahu 15 až 58 g/l a východiskovou hladinou bilirubínu v rozsahu 1,7 až 42,8 mg/dl nebol zaznamenaný žiadny významný účinok na FK siltuximabu.
Pediatrickápopulácia
Bezpečnosť a účinnosť siltuximabu v pediatrickej populácii nebola stanovená.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Toxikologické štúdie s mladými makakmi jávskymi uskutočnené s opakovanou dávkou siltuximabu 9,2 a
46 mg/kg/týždeň (až 22-násobne vyššia expozícia ako u pacientov dostávajúcich 11 mg/kg každé 3 týždne)
nepreukázali žiadne známky svedčiace o toxicite. Po imunizácii proteínom KLH (z angl. Keyhole limpet hemocyanin) sa pozorovalo mierne zníženie protilátkovej odpovede závislé na T-bunkách a zmenšenie veľkosti germinálnych centier sleziny, čo sa považovalo za farmakologickú odpoveď na inhibíciu IL-6
a nemalo toxikologický význam.
U makaka jávskeho siltuximab (9,2 a 46 mg/kg/týždeň) nespôsobil toxicitu reprodukčného systému. U myší sa po subkutánnom dávkovaní monoklonovej protilátky proti myšiemu IL-6 nepozorovali žiadne účinky na samčiu alebo samičiu fertilitu.
Počas štúdie embryo-fetálneho vývinu, kde sa siltuximab podával gravidným makakom jávskym (gestačný deň 20 – 118) v dávkach 9,2 a 46 mg/kg/týždeň nepreukázali žiadnu maternálnu alebo fetálnu toxicitu. Siltuximab prechádzal placentou počas gravidity čím boli sérové koncentrácie siltuximabu u plodu na 140. deň gestácie podobné ako koncentrácie u matky. Histopatologické vyšetrenia lymfatických tkanív plodu na
140. deň gestácie nepreukázali žiadne morfologické abnormality vo vývoji imunitného systému.
U hlodavcov sa nevykonali štúdie karcinogenity so siltuximabom. Dôkazy zo štúdií so siltuximabom a inými inhibítormi IL-6 naznačujú, že karcinogénny potenciál siltuximabu je nízky. Existuje však aj dôkaz o tom, že inhibícia IL-6 môže potlačiť imunitnú odpoveď, imunitný dohľad a nižšiu obranu pred vzniknutými
tumormi. Preto nemožno úplne vylúčiť zvýšenú citlivosť na určité tumory.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
L-Histidín
L-Histidín monohydrochlorid monohydrát
Polysorbát 80
Sacharóza
6.2 Inkompatibilita
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
Neotvorenáliekovka
3 roky
Porekonštitúciiazriedení
Chemická a fyzikálna stabilita po rekonštitúcii a zriedení bola preukázaná 8 hodín pri izbovej teplote.
Z mikrobiologického hľadiska, ak spôsob otvorenia/rekonštitúcie/zriedenia nezabráni riziku mikrobiologickej kontaminácie, liek sa má použiť ihneď.
Ak sa nepodá ihneď, čas a podmienky uchovávania pripraveného roztoku sú v zodpovednosti užívateľa.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v chladničke (2 °C - 8 °C). Neuchovávajte v mrazničke. Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.
Podmienky na uchovávanie po rekonštitúcii a riedení lieku, pozri časť 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
8 ml sklenená injekčná liekovka typu 1 s elastomérovým uzáverom a hliníkovým tesnením s vyklápacím viečkom s obsahom 100 mg siltuximabu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Tento liek je len na jednorazové použitie.
· Použite aseptickú techniku
· Vypočítajte dávku, celkový potrebný objem rekonštituovaného roztoku SYLVANTu a potrebný počet injekčných liekoviek. Odporúčaná ihla pre prípravu je ihla 21 G 1½''. Infúzny vak (250 ml) musí obsahovať 5 % dextrózu a musí byť vyrobený z polyvinylchloridu (PVC) s di-{2-etylhexyl} ftalátom
(DEHP) alebo polyolefínom (PO).
· Počkajte približne 30 minút, aby injekčná liekovka(y) SYLVANTu nadobudla izbovú teplotu (15 °C až 25 °C). SYLVANT má mať počas prípravy izbovú teplotu. Jedna injekčná liekovka sa má rekonštituovať s 5,2 ml sterilnej vody na injekciu na jednorazové použitie, na dosiahnutie 20 mg/ml
roztoku.
· Jemne potočte (NETRASTE ANI NEVÍRTE ANI PRUDKO NETOČTE) rekonštituovanými injekčnými liekovkami, aby sa prášok rozpustil. Obsah neodstraňujte, kým sa všetok prášok úplne nerozpustí. Prášok sa má rozpustiť za menej ako 60 minút. Pred prípravou dávky skontrolujte injekčné liekovky na prítomnosť častíc a sfarbenie. Nepoužite ich, ak sú prítomné zjavne nepriehľadné alebo cudzie častice a/alebo je roztok sfarbený.
· Zrieďte celkový objem rekonštituovaného roztoku na 250 ml pomocou sterilnej 5 % dextrózy tak, že z 250 ml vaku s 5 % roztokom dextrózy odoberiete rovnaký objem, ako je objem rekonštituovaného
SYLVANTu. Pomaly pridajte celý objem rekonštituovaného roztoku SYLVANTu do 250 ml infúzneho vaku. Jemne pomiešajte.
· Čas uchovávania rekonštituovaného roztoku pred pridaním do intravenózneho vaku nemá presiahnuť 2 hodiny. Infúzia sa má ukončiť do 6 hodín od pridania rekonštituovaného roztoku do infúzneho vaku. Zriedený roztok podávajte 1 hodinu použitím infúznej súpravy vyrobenej z PVC alebo polyuretánu
(PU), obsahujúcej in-line 0,2 mikrometrový polyétersulfónový (PES) filter. SYLVANT neobsahuje
konzervačné látky, preto neuchovávajte nepoužitú časť infúzneho roztoku pre opakované použitie.
· Neuskutočnili sa žiadne fyzikálne biochemické štúdie kompatibility na vyhodnotenie súbežného podávania SYLVANTu s inými liekmi. SYLVANT nepodávajte infúzne v tej istej intravenóznej linke
súbežne s inými látkami.
· Každý nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku majú byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIIJanssen-Cilag International NV Turnhoutseweg 30
2340 Beerse
Belgicko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO ČÍSLAEU/1/14/928/001
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 22. máj 2014
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky
http://www.ema.europa.eu.
Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania. To umožní rýchle získanie nových informácií
o bezpečnosti. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie. Informácie o tom, ako hlásiť nežiaduce reakcie, nájdete v časti 4.8.
1. NÁZOV LIEKUSYLVANT 400 mg prášok na prípravu infúzneho koncentrátu
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIEJedna jednorazová injekčná liekovka obsahuje 400 mg siltuximabu prášku na prípravu infúzneho koncentrátu. Po rekonštitúcii roztok obsahuje 20 mg siltuximabu v ml.
Siltuximab je chimérická (ľudsko-myšia) monoklonová protilátka typu imunoglobulín G1κ (IgG1κ), ktorá je produkovaná v bunkovej línii ovariálnych buniek čínskeho škrečka (CHO) použitím rekombinantnej DNA technológie.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMAPrášok na prípravu infúzneho koncentrátu.
Liek má formu lyofilizovaného bieleho prášku.
4. KLINICKÉ ÚDAJE4.1 Terapeutické indikácieSYLVANT je indikovaný na liečbu dospelých pacientov s multicentickou Castlemanovou chorobou (MCD, z angl. multicentric Castleman´s disease), ktorí nie sú infikovaní vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) ani ľudským herpetickým vírusom 8 (HHV-8).
4.2 Dávkovanie a spôsob podávaniaTento liek má podávať kvalifikovaný zdravotnícky personál a pod náležitým lekárskym dohľadom.
DávkovanieOdporúčaná dávka je 11 mg/kg siltuximabu podávaná počas 1 hodiny vo forme intravenóznej infúzie
podávanej každé 3 týždne až do zlyhania liečby.
Kritériá liečbyHematologické laboratórne vyšetrenia sa majú urobiť pred každou dávkou SYLVANTu počas prvých 12 mesiacov, a potom každý tretí dávkovací cyklus. Pred podaním infúzie má predpisujúci lekár zvážiť oddialenie liečby, ak nie sú splnené kritériá liečby uvedené v tabuľke 1. Zníženie dávky sa neodporúča.
Tabuľka 1: Kritériá liečby
Laboratórny parameter
|
Požiadavky pred prvým podaním SYLVANTu
|
Kritériá opakovanej liečby
|
Absolútny počet neutrofilov
|
≥ 1,0 x 109/l
|
≥ 1,0 x 109/l
|
Počet trombocytov
|
≥ 75 x 109/l
|
≥ 50 x 109/l
|
Hemoglobína
|
< 170 g/l (10,6 mmol/l)
|
< 170 g/l (10,6 mmol/l)
|
|
|
a U pacientov s MCD môže SYLVANT zvyšovať hladiny hemoglobínu.
Liečba SYLVANTom sa nemá poskytnúť, ak má pacient závažnú infekciu alebo akúkoľvek závažnú
nehematologickú toxicitu a môže sa obnoviť pri rovnakom dávkovaní po zotavení.
Ak sa u pacienta rozvinie závažná reakcia súvisiaca s infúziou, anafylaxia, závažná alergická reakcia alebo syndróm z uvoľnenia cytokínov súvisiaci s infúziou, má sa ďalšie podávanie SYLVANTu prerušiť. Ukončenie liečby sa má zvážiť, ak počas prvých 48 týždňov došlo k viac ako 2 oddialeniam dávky kvôli toxicite súvisiacej s liečbou.
Osobitnéskupiny pacientovStarší pacientiV klinických štúdiách sa nepozorovali žiadne významnejšie s vekom súvisiace rozdiely vo farmakokinetike
(FK) alebo v bezpečnostnom profile. Nie je potrebná úprava dávky (pozri časť 5.2).
Poškodenie funkcie obličiek a/alebo pečeneNeuskutočnili sa žiadne formálne štúdie, ktoré by hodnotili FK siltuximabu u pacientov s poškodením funkcie obličiek alebo pečene (pozri časť 4.4).
Pediatrická populáciaBezpečnosť a účinnosť siltuximabu u detí vo veku 17 rokov a mladších neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje.
Spôsob podávaniaSiltuximab sa musí podávať ako intravenózna infúzia.
Pokyny na rekonštitúciu a riedenie lieku pred podaním, pozri časť 6.6.
4.3 KontraindikácieZávažná precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaníSúbežnézávažnéaktívneinfekciePred podaním SYLVANTu sa majú liečiť infekcie, vrátane lokalizovaných infekcií. Počas klinických štúdií sa pozorovali závažné infekcie, vrátane pneumónie a sepsy (pozri časť 4.8).
V klinickej štúdii sa hypoglobulinémia pozorovala u 4 až 11,3 % pacientov.
Pokles celkových hladín IgG, IgA alebo IgM pod hranicu normy sa pozoroval v rozsahu 4 až 11 % pacientov v štúdii s MCD (Štúdia 1).
Zo všetkých klinických štúdií so SYLVANTom boli vylúčení pacienti s klinicky významnými infekciami, vrátane tých, u ktorých bol pozitívny povrchový antigén hepatitídy B. Boli hlásené dva prípady reaktivácie vírusu hepatitídy B, keď sa SYLVANT podával súbežne s vysokou dávkou dexametazónu a bortezomibom, melfalanom a prednizónom pacientom s mnohopočetným myelómom.
SYLVANT môže maskovať prejavy a príznaky akútneho zápalu, vrátane potlačenia horúčky a reaktantov akútnej fázy, napríklad C-reaktívny proteín (CRP). Preto majú predpisujúci lekári starostlivo sledovať liečených pacientov, aby mohli odhaliť závažné infekcie.
Očkovania
Živé oslabené vakcíny sa nemajú podávať súbežne ani do 4 týždňov pred začatím liečby SYLVANTom, pretože nebola stanovená klinická bezpečnosť.
Lipidovéparametre
U pacientov liečených SYLVANTom sa pozorovali zvýšenia hladín triglyceridov a cholesterolu (lipidové parametre) (pozri časť 4.8). Pacienti sa majú liečiť podľa aktuálnych klinických smerníc pre liečbu
hyperlipidémie.
Reakciesúvisiacesinfúziouahypersenzitivita
Počas intravenóznej infúzie SYLVANTu sa ľahké až stredne ťažké reakcie súvisiace s infúziou môžu zlepšiť po spomalení alebo zastavení infúzie. Po odznení reakcie sa má zvážiť opätovné začatie infúzie s nižšou
rýchlosťou a podanie antihistaminík, paracetamolu a kortikosteroidov. U pacientov, ktorí netolerujú infúziu po týchto úpravách, sa má liečba SYLVANTom ukončiť. Počas alebo po infúzii sa má liečba ukončiť
u pacientov, ktorí majú závažné rekcie z precitlivenosti súvisiace s infúziou (napr. anafylaxia). Liečba závažných reakcií súvisiacich s infúziou sa má riadiť podľa prejavov a príznakov reakcie. Má byť dostupný príslušný personál a lieky na liečbu anafylaxie, ak sa vyskytne (pozri časť 4.8).
Malignity
Imunomodulátory môžu zvyšovať riziko malignít. Na základe obmedzených skúseností so siltuximabom existujúce údaje nenaznačujú žiadne zvýšené riziko malignít.
Gastrointestinálnaperforácia
Gastrointestinálna (GI) perforácia bola hlásená v klinických štúdiách so siltuximabom, nie však v štúdiách s MCD. Používajte opatrne u pacientov so zvýšeným rizikom GI perforácie. Ihneď vyšetrite pacientov,
u ktorých sa objavia príznaky, ktoré môžu súvisieť s GI perforáciou alebo jej nasvedčovať.
Poškodeniefunkciepečene
Nie sú k dispozícii presvedčivé údaje o možnej súvislosti medzi liečbou SYLVANom a incidenciou nežiaducich účinkov (AE, z angl. adverse event) a závažných nežiaducich účinkov (SAE, z angl. serious
adverse event). Nemožno však vylúčiť, že pacienti s poškodenou funkciou pečene zaznamenajú vyšší stupeň
AE a SAE v porovnaní s celkovou populáciou. Pacientov s poškodenou funkciou pečene liečených SYLVANTom rovnako ako aj pacientov so zvýšenou hladinou transamináz alebo zvýšenou hladinou bilirubínu treba sledovať.
4.5 Liekové a iné interakcie
Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie.
Z preklinických štúdií je známe, že interleukín-6 (IL-6) znižuje aktivitu cytochrómu P450 (CYP450). Naviazanie siltuximabu na bioaktívny IL-6 môže viesť k zvýšenému metabolizmu substrátov CYP450, pretože sa enzýmová aktivita CYP450 dostane do normálu. Z toho dôvodu má podávanie siltuximabu so substrátmi CYP450, ktoré majú úzky terapeutický index, potenciál zmeniť terapeutické účinky a toxicitu týchto liekov následkom pozmenenia dráh CYP450. Na začiatku alebo po ukončení liečby siltuximabom u pacientov súbežne liečených liekmi, ktoré sú substrátmi CYP450 a majú úzky terapeutický index, sa odporúča sledovanie účinku (napr. warfarín) alebo koncentrácie lieku (napr. cyklosporín alebo teofylín).
Dávka súbežne podávaného lieku sa má upraviť podľa potreby. Účinok siltuximabu na enzýmovú aktivitu CYP450 môže pretrvávať niekoľko týždňov po ukončení liečby. Predpisujúci lekári majú byť tiež opatrní pri súbežnom podávaní siltuximabu s liekmi, ktoré sú substrátmi CYP3A4, u ktorých by bol pokles účinnosti neželateľný (napr. perorálna antikoncepcia).
Pediatrickápopulácia
Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie v tejto populácii.
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Gravidita
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití siltuximabu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách so siltuximabom nepreukázali žiadne nežiaduce účinky na graviditu alebo embryofetálny vývin (pozri časť 5.3). Siltuximab sa neodporúča užívať počas gravidity a u žien vo fertilnom veku nepoužívajúcich antikoncepciu.
Siltuximab sa má podávať gravidným ženám, iba ak prínos zjavne prevýši riziko.
V štúdiách s opicami sa pozorovalo, že siltuximab prechádza placentou, ako je to aj v prípade iných protilátok proti imunoglobulínu G. Následne môže byť u detí narodeným ženám liečeným siltuximabom zvýšené riziko infekcie a pri podávaní živých vakcín týmto deťom sa odporúča opatrnosť (pozri časť 4.4).
Ženyvplodnomveku
Ženy v plodnom veku musia používať účinnú antikoncepciu počas liečby a 3 mesiace po nej.
Laktácia
Nie je známe, či sa siltuximab vylučuje do ľudského mlieka. Riziko u novorodencov/dojčiat nemôže byť vylúčené.
Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo či ukončiť/prerušiť liečbu siltuximabom sa má urobiť po zvážení
prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.
Fertilita
Účinky siltuximabu na fertilitu sa u ľudí nehodnotili. Dostupné preklinické údaje nenaznačujú účinok liečby siltuximabom na fertilitu (pozri časť 5.3).
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Siltuximab nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Súhrnbezpečnostnéhoprofilu
V klinických štúdiách s Castlemanovou chorobou (CD) boli najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami na liek (ADR, z angl. adverse drug reaction) infekcie (vrátane infekcie horných dýchacích ciest), pruritus
a makulopapulárna vyrážka s výskytom u > 20 % pacientov liečených siltuximabom. Najzávažnejšia ADR
súvisiaca s použitím siltuximabu bola anafylaktická reakcia.
Celkový základ hodnotenia bezpečnosti tvoria údaje od všetkým pacientov liečených siltuximabom v monoterapii (n = 365).
Tabuľka 2 zobrazuje frekvencie identifikovaných ADR u 82 pacientov s MCD (Štúdia 1 a Štúdia 2)
liečených odporúčanou dávkou 11 mg/kg každé 3 týždne.
· V Štúdii 1, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii fázy 2 s MCD, bolo 53 pacientov randomizovaných do skupiny liečenej siltuximabom v odporúčanej dávke 11 mg/kg/ každé 3 týždne a 26 pacientov bolo randomizovaných do skupiny s placebom. Z 26 pacientov dostávajúcich placebo bolo následne 13 pacientov prevedených na dávku siltuximabu.
· V Štúdii 2, štúdii fázy 1, bolo 16 z 37 pacientov s CD liečených siltuximabom v odporučenej dávke
11 mg/kg každé 3 týždne.
Zoznamnežiaducichreakciívtabuľkách
Tabuľka 2 uvádza zoznam nežiaducich reakcií na liek pozorovaných u pacientov s MCD liečených siltuximabom v odporúčanej dávke 11 mg/kg každé 3 týždne. V rámci triedy orgánových systémov sa
nežiaduce reakcie uvádzajú podľa frekvencie použitím nasledujúcich kategórií: veľmi časté (≥ 1/10); časté
(≥ 1/100 až < 1/10). V rámci skupiny frekvencie sú nežiaduce reakcie zoradené v poradí klesajúcej závažnosti.
Tabuľka 2: Nežiaduce účinky u pacientov liečených siltuximabom v klinických štúdiách s MCD
a
Trieda orgánových systémov
Frekvencia
|
Nežiaduca reakcia
|
Infekcie a nákazy
|
veľmi časté
|
Infekcia horných dýchacích ciest, nazofaryngitída
|
Poruchy krvi a lymfatického systému
|
veľmi časté
|
Neutropénia, trombocytopénia
|
Poruchy imunitného systému
|
časté
|
Anafylaktická reakcia
|
Poruchy metabolizmu a výživy
|
veľmi časté
|
Hypertriglyceridémia
|
Poruchy ciev
|
veľmi časté
|
Hypertenzia
|
Poruchy gastrointestinálneho traktu
|
veľmi časté
|
Abdominálna bolesť
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva
|
veľmi časté
|
Makulopapulárna vyrážka, pruritus
|
Poruchy obličiek a močových ciest
|
veľmi časté
|
Poškodenie funkcie obličiek
|
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
|
veľmi časté
|
Lokalizovaný edém
|
Laboratórne a funkčné vyšetrenia
|
veľmi časté
|
Zvýšenie hmotnosti
|
|
|
a Všetci pacienti s CD liečení siltuximabom v odporúčanej dávke 11 mg/kg každé 3 týždne [vrátane prevedených pacientov'
(N = 82)]
ReakciesúvisiacesinfúziouahypersenzitivitaV klinických štúdiách sa siltuximab spájal s reakciami súvisiacimi s infúziou a hypersenzitivitou u 4,8 % (závažná reakcia u 0,8 %) pacientov liečených siltuximabom v monoterapii.
HláseniepodozrenínanežiaducereakcieHlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v
Prílohe V.4.9 PredávkovanieNeboli hlásené prípady predávkovania. Opakované dávkovanie 15 mg/kg každé 3 týždne sa podávalo bez dodatočných nežiaducich reakcií na liek.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI5.1 Farmakodynamické vlastnostiFarmakoterapeutická skupina: imunosupresíva, inhibítory interleukínu, ATC kód: zatiaľ nepridelený
MechanizmusúčinkuSiltuximab je ľudsko-myšia chimérická monoklonálna protilátka, ktorá tvorí vysoko afinitné, stabilné komplexy s rozpustnými bioaktívnymi formami ľudského IL-6. Siltuximab bráni väzbe ľudského IL-6 na rozpustné aj na membránovo viazané receptory IL-6 (IL-6R), čím inhibuje tvorbu hexamérneho signálneho komplexu s proteínom gp130 na povrchu bunky. Interleukín-6 je pleiotropný prozápalový cytokín produkovaný rôznymi typmi buniek, vrátane T-buniek a B-buniek, lymfocytov, monocytov a fibroblastov
ako aj malígnych buniek. Dokázalo sa, že IL-6 sa podieľa na rôznych normálnych fyziologických procesoch, ako je indukcia sekrécie imunoglobulínov, spustenie syntézy proteínov akútnej fázy v pečeni a stimulácia hematopoietických prekurzorov bunkovej proliferácie a diferenciácie. Nadprodukcia IL-6 pri chronických
zápalových ochoreniach a malignitách súvisela s anémiou a kachexiou a predpokladá sa, že zohráva ústrednú úlohu pri stimulácii proliferácie plazmatických buniek a systémových prejavoch u pacientov s CD.
FarmakodynamickéúčinkyIn vitro siltuximab v závislosti od dávky inhiboval rast IL-6-závislej myšej plazmacytómovej bunkovej línie v reakcii na ľudský IL-6. V kultúrach ľudských hepatómových buniek siltuximab inhiboval od dávky
závislou mierou IL-6 stimulovanú produkciu proteínu akútnej fázy – sérového amyloidu A. Podobne
v kultúrach buniek ľudského Burkittovho B-lymfómu siltuximab inhiboval od dávky závislou mierou produkciu proteínu imunoglobulínu M v reakcii na IL-6.
BiomarkeryZistilo sa, že IL-6 stimuluje expresiu C-reaktívneho proteínu (CRP) počas akútnej fázy. Mechanizmom účinku siltuximabu je neutralizácia bioaktivity IL-6, čo možno zmerať nepriamo supresiou CRP. Liečba
MCD siltuximabom vedie k rýchlemu a trvalému poklesu koncentrácie CRP v sére. Počas liečby sa nemá meranie koncentrácie IL-6 v sére alebo v plazme použiť ako farmakodynamický marker, pretože komplexy
siltuximabom neutralizovaných protilátok na IL-6 interferujú s aktuálnymi imunologickými metódami kvantifikácie IL-6.
KlinickáúčinnosťabezpečnosťŠtúdia 1Multinárodná, randomizovaná (2:1), dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy 2 bola uskutočnená na stanovenie účinnosti a bezpečnosti siltuximabu (11 mg/kg každé 3 týždne) v porovnaní s placebom v kombinácii s najlepšou podpornou liečbou u pacientov s MCD. Liečba pokračovala až do
zlyhania liečby (definované ako progresia ochorenia na základe nárastu príznakov, rádiologickej progresie alebo zhoršenia výkonnostného stavu) alebo neakceptovateľnej toxicity. Celkovo bolo randomizovaných a
liečených 79 pacientov so symptomatickým MCD. Medián veku bol 47 rokov (rozsah 20-74) v skupine so siltuximabom a 48 rokov (rozsah 27-78) v skupine s placebom. Do skupiny s placebom bolo zaradených viac
mužov (85 % v skupine s placebom verzus 56 % v skupine so siltuximabom). Východisková hodnota skóre výkonnostného stavu ECOG (0/1/2) bola 42 %/45 %/13 % v skupine so siltuximabom a 39 %/62 %/0 %
v skupine s placebom, v tomto poradí. V úvode 55 % pacientov v skupine so siltuximabom a 65 % pacientov
v skupine s placebom dostalo predchádzajúcu systémovú liečbu MCD a 30 % pacientov v skupine so siltuximabom a 31 % v skupine s placebom užívalo kortikosteroidy. Histologický podtyp bol podobný v oboch liečených skupinách, 33 % hyalínne-vaskulárny podtyp, 23 % plazmacytický podtyp a 44 % zmiešaný podtyp.
Primárnym koncovým ukazovateľom štúdie bola trvalá nádorová a symptomatická odpoveď definovaná ako odpoveď nádoru posúdená nezávislým hodnotiteľom a kompletné zmiznutie alebo stabilizácia prospektívne
sledovaných príznakov MCD, najmenej 18 týždňov pred zlyhaním liečby.
V štúdii 1 sa pozoroval štatisticky významný rozdiel v nezávisle posúdenom podiele trvalej nádorovej
a symptomatickej odpovede v skupine so siltuximabom v porovnaní so skupinou s placebom (34 % vs. 0 %,
v tomto poradí; 95 % CI: 11,1, 54,8; p = 0,0012). Celkový podiel odpovede nádoru bol hodnotený na základe upravených Chesonových kritérií nezávislým hodnotiteľom ako aj skúšajúcim.
Kľúčové výsledky účinnosti zo Štúdie 1 sú zhrnuté v Tabuľke 3.
Koncové ukazovatele účinnosti
| Siltuximab+BSC*
| Placebo+BSC
| P-hodnotaa
| Primárny koncový ukazovateľ účinnosti
| Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(nezávislé hodnotenie)
|
18/53 (34,0 %)
|
0/26 (0 %)
|
0,0012
| Sekundárne koncové ukazovatele účinnosti
| Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(posúdenie skúšajúcim)
|
24/53 (45,3 %)
|
0/26 (0 %)
|
< 0,0001
| Najlepšia nádorová odpoveď (nezávislé
hodnotenie)
| 20/53 (37,7 %)
|
1/26 (3,8 %)
|
0,0022
| Najlepšia nádorová odpoveď (posúdenie
skúšajúcim)
|
27/53 (50,9 %)
|
0/26 (0 %)
|
< 0,0001
|
|
|
Tabuľka 3: Koncové ukazovatele účinnosti zo štúdie 1
Čas do zlyhania liečby
|
Nebol dosiahnutý
|
134 dní
|
0,0084; HR
0,418
|
Zvýšenie hemoglobínu > 15 g/l (0,9 mmol/l)
v 13. týždni/populácia s hodnotiteľnou odpoveďou hemoglobínu
|
19/31 (61,3 %)
|
0/11 (0 %)
|
0,0002
|
Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď (dni)
– nezávislé hodnotenie; medián (min, max)
|
340 (55, 676)b
|
c
N/A
|
N/A
|
Trvalá kompletná symptomatická odpoveďd
|
13/53 (24,5 %)
|
0/26 (0 %)
|
0,0037
|
Trvanie trvalej kompletnej symptomatickej
odpovede (dni); medián (min, max)
|
472 (169, 762)e
|
N/A
|
N/A
|
|
|
* Najlepšia podporná starostlivosť (BSC, z angl. Best Supportive Care)
a Upravené pre použitie kortikosteroidov v čase randomizácie.
b V čase primárnej analýzy boli údaje od 19 z 20 pacientov s nádorovou a symptomatickou odpoveďou cenzurované z dôvodu prebiehajúcej odpovede.
c N/A = „Nevzťahuje sa“, v skupine s placebom neboli žiadni respondéri, preto nie je trvanie relevantné.
d Kompletná symptomatická odpoveď je definovaná ako 100 % zníženie východiskového celkového skóre príznakov MCD
udržateľné najmenej 18 týždňov pred zlyhaním liečby.
e Údaje od 11 z 13 pacientov s kompletnou symptomatickou odpoveďou boli cenzurované z dôvodu prebiehajúcej odpovede.
Prejavy a príznaky súvisiace s MCD boli prospektívne evidované. Celkové skóre všetkých príznakov
(označované ako MCD-related Overall Symptom Score, t.j. celkové skóre príznakov súvisiacich s MCD) je súčet stupňov závažnosti (stupeň NCI-CTCAE) prejavov a príznakov súvisiacich s MCD [všeobecné
príznaky súvisiace s MCD (únava, malátnosť, hyperhidróza, nočné potenie, horúčka, úbytok telesnej hmotnosti, anorexia, nádorová bolesť, dyspnoe a pruritus), autoimunitné javy, zadržiavanie tekutín,
neuropatia a poruchy kože]. V každom liečebnom cykle bola vypočítaná percentuálna zmena prejavov
a príznakov súvisiacich s MCD a skóre celkových príznakov súvisiacich s MCD oproti východiskovému stavu. Kompletná symptomatická odpoveď bola definovaná ako 100 % zníženie celkového skóre príznakov
súvisiacich s MCD oproti východiskovému stavu, pretrvávajúce najmenej 18 týždňov pre zlyhaním liečby. Odpoveď hemoglobínu bola definovaná ako zmena v 13. týždni oproti východiskovej hodnote o ≥ 15 g/l
(0,9 mmol/l). V odpovedi hemoglobínu sa v skupine so siltuximabom v porovnaní so skupinou s placebom pozoroval štatisticky významný rozdiel (61,3 % oproti 0 % v tomto poradí; p = 0,0002).
Analýzy podskupínAnalýza primárnych aj sekundárnych koncových ukazovateľov v rôznych podskupinách, vrátane veku
(< 65 rokov a ≥ 65 rokov); rasy (biela a iná ako biela); regiónu (Severná Amerika, Európa, Blízky východ a Afrika a Tichomorská Ázia); užívania kortikosteroidov v úvode liečby (áno a nie); predchádzajúcej liečby (áno a nie) a histológie MCD (plazmatická a zmiešaná histológia) trvalo vykazovala liečebný účinok v prospech skupiny so siltuximabom, s výnimkou podskupiny s hyalínne-vaskulárnou formou, v ktorej žiadny pacient nedosiahol definíciu primárneho koncového ukazovateľa . V hyalínne-vaskulárnej podskupine sa dokázal trvalý liečebný účinok v prospech pacientov liečených siltuximabom vo všetkých hlavných sekundárnych koncových ukazovateľoch. Vybrané výsledky účinnosti zo Štúdie 1 v hyalínne-vaskulárnom podtype sú zhrnuté v Tabuľke 4.
Tabuľka 4: Vybrané koncové ukazovatele účinnosti pre hyalínne-vaskulárny podtyp zo štúdie 1Koncové ukazovatele účinnosti
| Siltuximab+BSC*
| Placebo+BSC
| 95 % CIa
|
Primárny koncový ukazovateľ účinnosti
|
Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(nezávislé hodnotenie)
| 0/18 (0%)
| 0/8 (0%)
| (N/A, N/A)b
|
Sekundárne koncové ukazovatele účinnosti
|
Trvalá nádorová a symptomatická odpoveď
(posúdenie skúšajúcim)
|
3/18 (16,7 %)
|
0/8 (0 %)
|
(-25,7; 55,9)
|
Najlepšia nádorová odpoveď (nezávislé
hodnotenie)
|
1/18 (5,6 %)
|
1/8 (12,5 %)
|
(-46,7; 35,3)
|
Najlepšia nádorová odpoveď (posúdenie
skúšajúcim)
|
4/18 (22,2 %)
|
0/8 (0 %)
|
(-20,3; 60,6)
|
Čas do zlyhania liečby
| 206 dní
| 70 dní
| (0,17; 1,13)c
|
Zvýšenie hemoglobínu > 15 g/l (0,9 mmol/L)
v 13. týždni/ populácia s hodnotiteľnou odpoveďou hemoglobínu
|
3/7 (42,9 %)
|
0/4 (0 %)
|
(-22,7; 83,7)
|
Trvalá kompletná symptomatická odpoveďd
|
3/18 (16,7 %)
|
0/8 (0 %)
|
(-25,7; 55,9)
|
|
|
* Najlepšia podporná starostlivosť (BSC, z angl. Best Supportive Care)
a 95 % interval spoľahlivosti pre rozdiel v podieloch
b N/A = „Nevzťahuje sa“, neboli žiadni respondéri, preto nie je 95 % interval spoľahlivosti relevantný.
c 95 % interval spoľahlivosti pre hazard ratio
d Kompletná symptomatická odpoveď je definovaná ako 100 % zníženie východiskového celkového skóre príznakov MCD
udržateľné najmenej 18 týždňov pred zlyhaním liečby.
Štúdia 2Navyše ku Štúdii 1 sú výsledky účinnosti dostupné od pacientov s CD zo štúdie fázy 1 s jedným ramenom
(Štúdia 2). V tejto štúdii bolo 37 pacientov s CD (35 pacientov s MCD) liečených siltuximabom.
U 16 pacientov s MCD liečených s 11 mg/kg každé 3 týždne, bol celkový podiel nádorovej odpovede podľa nezávislého hodnotenia 43,8 %, z čoho 6,3 % predstavovalo kompletnú odpoveď. Všetky nádorové
odpovede boli trvalé počas > 18 týždňov. V tejto štúdii bolo 16 z 35 pacientov s MCD hyalínne- vaskulárneho podtypu; 31 % týchto pacientov malo rádiologickú odpoveď na základe nezávislého
hodnotenia a u 88 % sa preukázal klinický prínos podľa definície v protokole.
Spomedzi 35 pacientov s MCD v Štúdii 2, 19 pacientov bolo naďalej liečených siltuximabom v predĺženej štúdii, buď s 11 mg/kg každé 3 týždne (n = 11) alebo s 11 mg/kg každých 6 týždňov (n = 8) a u všetkých bolo naďalej ochorenie pod kontrolou po mediáne sledovania 5 rokov (rozsah 3,4-7,2 rokov).
NajvyššiacelkovádávkavklinickýchštúdiáchNajvyššie celkové množstvo siltuximabu podané doteraz v klinickej štúdii bolo 2 190 mg na dávku
(11 mg/kg).
PediatrickápopuláciaEurópska agentúra pre lieky udelila výnimku z povinnosti predložiť výsledky štúdií so siltuximabom vo všetkých podskupinách pediatrickej populácie v CD (informácie o použití v pediatrickej populácii, pozri časť
4.2.
5.2 Farmakokinetické vlastnostiPo prvom podaní siltuximabu (dávky v rozsahu 0,9 až 15 mg/kg), sa plocha pod časovou krivkou koncentrácie (AUC) a maximálna koncentrácia v sére (Cmax) zvyšovala úmerne s dávkou a klírens (CL) nebol závislý na dávke. Po podaní jednorazovej dávky v odporúčanom dávkovacom režime (11 mg/kg podané každé 3 týždne) bol klírens 3,54 ± 0,44 ml/kg/deň a biologický polčas bol 16,3 ± 4,2 dní. Po opakovanom podaní odporúčanej dávky sa zistilo, že klírens siltuximabu na časom nemení a systémová kumulácia bola nevýrazná (kumulačný index 1,7). V súlade s biologickým polčasom po podaní prvej dávky bol rovnovážny stav koncentrácie v sére dosiahnutý do šiestej infúzie (intervaly každé 3 týždne)
s priemernou (± SD) maximálnou a minimálnou koncentráciou 332 ± 139 a 84 ± 66 mcg/ml, v tomto poradí.
ImunogenicitaTak ako pri všetkých terapeutických proteínoch, existuje možnosť tvorby protilátok na liek (imunogenicita). Imunogenicita siltuximabu sa hodnotila použitím metódy enzýmovej imunoanalýzy (EIA) a imunologickými technikami (ECLIA) na báze imunochemoluminiscencie (ECL).
V klinických štúdiách vrátane štúdií s použitím lieku v monoterapii i v kombinácii, boli pre testovanie protilátok proti siltuximabu dostupné vzorky celkovo od 411 pacientov, 168 pacientov bolo analyzovaných technikou ECLIA, test s vysokou toleranciou lieku. Jeden spomedzi 168 pacientov (0,6 %) bol v jednej chvíli pozitívny na protilátky proti siltuximabu pri použití testu s vysokou toleranciou lieku ECLIA. Žiaden ďalší pacient nebol pozitívny na protilátky proti siltuximabu, z čoho vyplýva miera incidencie 0,2 % pre 411 hodnotiteľných pacientov. Ďalšie analýzy imunogenicity jednej pozitívnej vzorky odhalili nízky titer protilátok na siltuximab (1:20) bez neutralizujúcich schopností. U pacienta, u ktorého sa vyvinuli protilátky
na siltuximab nebol identifikovaný žiadny dôkaz zmeneného profilu toxicity.
Osobitná
populácia
Populačné FK analýzy medzi štúdiami sa vykonali použitím údajov od 378 pacientov s rôznymi stavmi, ktorí dostali monoterapiu siltuximabom v dávkach v rozsahu 0,9 až 15 mg/kg. Účinky rôznych kovariancií na FK
siltuximabu sa hodnotili v analýzach.
Klírens siltuximabu sa zvyšoval so zvyšovaním telesnej hmotnosti; úprava dávky podľa telesnej hmotnosti však nie je potrebná, pretože podávanie je na základe mg/kg. Nasledujúce faktory nemali žiadny klinický účinok na klírens siltuximabu: pohlavie, vek a etnická príslušnosť. Účinok stavu protilátok na siltuximab sa neskúmal, pretože nebol k dispozícii dostatočný počet pacientov s pozitívnymi protilátkami na siltuximab.
Starší ľudia
Populačná FK siltuximabu sa analyzovala za účelom vyhodnotenia vplyvu demografických charakteristík. Výsledky nepreukázali žiadny významný rozdiel vo FK siltuximabu u pacientov starších ako 65 rokov
v porovnaní s pacientmi vo veku 65 rokov alebo mladšími.
Poškodenie funkcie obličiek
Neuskutočnila sa žiadna formálna štúdia vplyvu poškodenia funkcie obličiek na farmakokinetiku
siltuximabu. U pacientov s východiskovým vypočítaným klírensom kreatinínu 12 ml/min alebo vyšším nebol zaznamenaný žiadny významný účinok na FK siltuximabu. Do súboru údajov boli zahrnutí štyria pacienti
s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 12 až 30 ml/min).
Poškodenie funkcie pečene
Neuskutočnila sa žiadna formálna štúdia vplyvu poškodenia funkcie pečene na farmakokinetiku siltuximabu. U pacientov s východiskovou hladinou alaníntransaminázy až do 3,7-násobku horného limitu normy, východiskovou hladinou albumínu v rozsahu 15 až 58 g/l a východiskovou hladinou bilirubínu v rozsahu 1,7 až 42,8 mg/dl nebol zaznamenaný žiadny významný účinok na FK siltuximabu.
Pediatrickápopulácia
Bezpečnosť a účinnosť siltuximabu v pediatrickej populácii nebola stanovená.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Toxikologické štúdie s mladými makakmi jávskymi uskutočnené s opakovanou dávkou siltuximabu 9,2 a
46 mg/kg/týždeň (až 22-násobne vyššia expozícia ako u pacientov dostávajúcich 11 mg/kg každé 3 týždne)
nepreukázali žiadne známky svedčiace o toxicite. Po imunizácii proteínom KLH (z angl. Keyhole limpet hemocyanin) sa pozorovalo mierne zníženie protilátkovej odpovede závislé na T-bunkách a zmenšenie veľkosti germinálnych centier sleziny, čo sa považovalo za farmakologickú odpoveď na inhibíciu IL-6
a nemalo toxikologický význam.
U makaka jávskeho siltuximab (9,2 a 46 mg/kg/týždeň) nespôsobil toxicitu reprodukčného systému. U myší sa po subkutánnom dávkovaní monoklonovej protilátky proti myšiemu IL-6 nepozorovali žiadne účinky na samčiu alebo samičiu fertilitu.
Počas štúdie embryo-fetálneho vývinu, kde sa siltuximab podával gravidným makakom jávskym (gestačný deň 20 – 118) v dávkach 9,2 a 46 mg/kg/týždeň nepreukázali žiadnu maternálnu alebo fetálnu toxicitu. Siltuximab prechádzal placentou počas gravidity čím boli sérové koncentrácie siltuximabu u plodu na 140. deň gestácie podobné ako koncentrácie u matky. Histopatologické vyšetrenia lymfatických tkanív plodu na
140. deň gestácie nepreukázali žiadne morfologické abnormality vo vývoji imunitného systému.
U hlodavcov sa nevykonali štúdie karcinogenity so siltuximabom. Dôkazy zo štúdií so siltuximabom a inými inhibítormi IL-6 naznačujú, že karcinogénny potenciál siltuximabu je nízky. Existuje však aj dôkaz o tom, že inhibícia IL-6 môže potlačiť imunitnú odpoveď, imunitný dohľad a nižšiu obranu pred vzniknutými
tumormi. Preto nemožno úplne vylúčiť zvýšenú citlivosť na určité tumory.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
L-Histidín
L-Histidín monohydrochlorid monohydrát
Polysorbát 80
Sacharóza
6.2 Inkompatibilita
Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
Neotvorenáliekovka
2 roky
Porekonštitúciiazriedení
Chemická a fyzikálna stabilita po rekonštitúcii a zriedení bola preukázaná 8 hodín pri izbovej teplote.
Z mikrobiologického hľadiska, ak spôsob otvorenia/rekonštitúcie/zriedenia nezabráni riziku mikrobiologickej kontaminácie, liek sa má použiť ihneď.
Ak sa nepodá ihneď, čas a podmienky uchovávania pripraveného roztoku sú v zodpovednosti užívateľa.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte v chladničke (2 °C - 8 °C). Neuchovávajte v mrazničke. Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.
Podmienky na uchovávanie po rekonštitúcii a riedení lieku, pozri časť 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
30 ml sklenená injekčná liekovka typu 1 s elastomérovým uzáverom a hliníkovým tesnením s vyklápacím viečkom s obsahom 400 mg siltuximabu.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Tento liek je len na jednorazové použitie.
· Použite aseptickú techniku
· Vypočítajte dávku, celkový potrebný objem rekonštituovaného roztoku SYLVANTu a potrebný počet injekčných liekoviek. Odporúčaná ihla pre prípravu je ihla 21 G 1½''. Infúzny vak (250 ml) musí obsahovať 5 % dextrózu a musí byť vyrobený z polyvinylchloridu (PVC) s di-{2-etylhexyl} ftalátom
(DEHP) alebo polyolefínom (PO).
· Počkajte približne 30 minút, aby injekčná liekovka(y) SYLVANTu nadobudla izbovú teplotu (15 °C až 25 °C). SYLVANT má mať počas prípravy izbovú teplotu. Jedna injekčná liekovka sa má rekonštituovať s 20 ml sterilnej vody na injekciu na jednorazové použitie, na dosiahnutie 20 mg/ml
roztoku.
· Jemne potočte (NETRASTE ANI NEVÍRTE ANI PRUDKO NETOČTE) rekonštituovanými injekčnými liekovkami, aby sa prášok rozpustil. Obsah neodstraňujte, kým sa všetok prášok úplne nerozpustí. Prášok sa má rozpustiť za menej ako 60 minút. Pred prípravou dávky skontrolujte injekčné liekovky na prítomnosť častíc a sfarbenie. Nepoužite ich, ak sú prítomné zjavne nepriehľadné alebo cudzie častice a/alebo je roztok sfarbený.
· Zrieďte celkový objem rekonštituovaného roztoku na 250 ml pomocou sterilnej 5 % dextrózy tak, že z 250 ml vaku s 5 % roztokom dextrózy odoberiete rovnaký objem, ako je objem rekonštituovaného
SYLVANTu. Pomaly pridajte celý objem rekonštituovaného roztoku SYLVANTu do 250 ml infúzneho vaku. Jemne pomiešajte.
· Čas uchovávania rekonštituovaného roztoku pred pridaním do intravenózneho vaku nemá presiahnuť 2 hodiny. Infúzia sa má ukončiť do 6 hodín od pridania rekonštituovaného roztoku do infúzneho vaku. Zriedený roztok podávajte 1 hodinu použitím infúznej súpravy vyrobenej z PVC alebo polyuretánu
(PU), obsahujúcej in-line 0,2 mikrometrový polyétersulfónový (PES) filter. SYLVANT neobsahuje
konzervačné látky, preto neuchovávajte nepoužitú časť infúzneho roztoku pre opakované použitie.
· Neuskutočnili sa žiadne fyzikálne biochemické štúdie kompatibility na vyhodnotenie súbežného podávania SYLVANTu s inými liekmi. SYLVANT nepodávajte infúzne v tej istej intravenóznej linke
súbežne s inými látkami.
· Každý nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku majú byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIIJanssen-Cilag International NV Turnhoutseweg 30
2340 Beerse
Belgicko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO ČÍSLAEU/1/14/928/002
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIEDátum prvej registrácie: 22. máj 2014
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTUPodrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky
http://www.ema.europa.eu.