td width="120" valign="top"> 30 - 65 rokov
5,75 - 6,25%
1,75 - 3,25%
nad 65 rokov
5,17 ± 0,6%
1,67 ± 0,4%

* 3 - 12 mesiacov
** 1 - 5 rokov

Úvod do anestézie

Vdychovaná koncentrácia desfluranu v rozmedzí 4-11% navodí chirurgické štádium anestézie v priebehu 2-4 minút. V niektorých klinických štúdiách sa použili vyššie koncentrácie, až do 15%. Takéto koncentrácie desfluranu úmerne znižujú koncentráciu kyslíka. Vysoké koncentrácie desfluranu môžu vyvolať nežiaduce reakcie v oblasti horných dýchacích ciest. Preto musia byť k okamžitému použitiu pripravené prostriedky na kyslíkovú liečbu a kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Pri úvode do anestézie sa môže objaviť krátkotrvajúce štádium excitácie.

Použitie u detí:
Suprane sa neodporúča používať u detí na úvod do celkovej anestézie maskou, vzhľadom k častému výskytu laryngospazmu, zvýšenej sekrécie, zadržania dýchania a kašľa.

Anestézia

Chirurgické štádium anestézie sa môže udržiavať 2 až 6% koncentráciou desfluranu, pri súčasnom použití oxidu dusného. Pri súčasnej aplikácii kyslíka, alebo kyslíkom obohateného vzduchu, môžu byť potrebné 2,5 až 8,5% koncentrácie desfluranu. Aj keď sa krátkodobo použili koncentrácie desfluranu až do 18%, vždy keď sa používajú takéto vysoké koncentrácie desfluranu spolu s oxidom dusným je dôležité zabezpečiť, aby vdychovaná zmes obsahovala minimálne 25% kyslíka.

V prípade potreby výraznejšej relaxácie sa môžu použiť doplňujúce dávky svalových relaxancií.

Dávkovanie pri poruche funkcie obličiek a pečene:
U pacientov s chronickou poruchou funkcie obličiek alebo pečene a pri transplantácii obličiek sa používa desfluran v koncentrácii 1-4% v zmesi s oxidom dusným/kyslíkom.
Vzhľadom k minimálnemu metabolizmu lieku, nie je u pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pečene potrebná úprava dávkovania.

4.3 Kontraindikácie
Desfluran sa nemá používať u pacientov, u ktorých je kontraindikovaná celková anestézia. Desfluran je tiež kontraindikovaný u pacientov so známou precitlivenosťou na halogénované anestetiká a u pacientov so známou alebo geneticky viazanou predispozíciou k malígnej hypertermii v anamnéze.

U pacientov s ICHS je dôležité zabezpečiť normálnu hemodynamiku, aby sa zabránilo ischémii myokardu.

Desfluran sa nemá používať na úvod do anestézie u rizikových pacientov s ICHS alebo u pacientov, u ktorých je zvýšenie srdcovej frekvencie alebo krvného tlaku nežiaduce.

Desfluran sa nemá používať u pacientov s poruchou funkcie pečene, nevysvetliteľnou horúčkou alebo s leukocytózou ako reakciou na predchádzajúce podanie halogénovaných anestetík.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Desfluran môžu podávať iba osoby vyškolené na podávanie celkovej anestézie pomocou špeciálneho odparovača určeného na podanie desfluranu. Vždy musia byť pripravené pomôcky pre okamžité udržanie priechodnosti dýchacích ciest, umelú ventiláciu, oxygenáciu a resuscitáciu obehu. S hĺbkou anestézie sa zvyšuje aj sklon k hypotenzii a útlmu dýchania.

U pediatrických pacientov sa neodporúča používať desfluran na inhalačný úvod do anestézie vzhľadom k častému výskytu kašľa, zadržania dýchania, apnoe, laryngospazmu a zvýšenej sekrécii.

Desfluran, podobne ako iné prchavé anestetiká, môže u pacientov s expanzívnymi procesmi v CNS zväčšiť objem cerebrospinálneho moku alebo zvýšiť intrakraniálny tlak. U takýchto pacientov, by sa mal desfluran aplikovať pri 0,8 MAC alebo menej, a v kombinácii s barbiturátovou indukciou a hyperventiláciou (hypokapniou) v období pred kraniálnou dekompresiou. Je potrebné venovať dostatočnú pozornosť udržaniu cerebrálneho perfúzneho tlaku.

Doteraz sa vo väčšom rozsahu nesledovalo používanie desfluranu u pacientov s hypovolémiou, hypotenziou a u celkovo zoslabnutých osôb. Podobne ako pri iných potentných inhalačných anestetikách sa aj pri použití desfluranu u týchto pacientov odporúčajú nižšie koncentrácie.

Desfluran sa tiež ukázal ako možný spúšťač syndrómu malígnej hypertermie (MH). Ak nastane táto reakcia, na potlačenie hypertermie sa musí ihneď podať dantrolen sodný. Desfluran sa nemá podávať osobám, u ktorých je známa náchylnosť k MH.

Vzhľadom k obmedzeným skúsenostiam s použitím tejto látky v pôrodníckej praxi, nemožno zatiaľ odporúčať používanie desfluranu v tejto indikácii.

Desfluran sa nemá podávať pacientom so sklonom k bronchokonstrikcii, pretože u nich môže dôjsť k bronchospazmu.

Skúsenosti s používaním desfluranu na opakované inhalačné anestézie sú nedostatočné, a preto nie je možné uviesť definitívne odporúčanie. Podobne však ako pri iných halogénovaných anestetikách sa k podaniu opakovanej anestézie desfluranom v krátkom časovom úseku musí pristupovať opatrne.

Desfluran, podobne ako ostatné halogénované anestetiká, môže spôsobiť vznik hepatitídy z precitlivenosti u pacientov predtým senzibilizovaných podaním týchto anestetík.

4.5 Liekové a iné interakcie
Desfluran zosilňuje účinok bežne používaných svalových relaxancií. U pacientov, ktorým sa podali opioidy, benzodiazepíny alebo iné sedatíva, je potrebné dávky desfluranu znížiť. Tieto interakcie sú znázornené nižšie. Pri aplikácii desfluranu v zmesi s oxidom dusným sa znižuje jeho MAC, ako už bolo uvedené v schéme dávkovania.

Nakoľko opioidy môžu spôsobiť útlm dýchania, musia sa pri ich použití spolu s desfluranom urobiť patričné bezpečnostné opatrenia.

Nedepolarizačné a depolarizačné svalové relaxanciá

Dávky pankurónia, atrakuria, suxametónia a vekurónia, ktorými je možné dosiahnuť 95% zníženie neuromuskulárneho prenosu (ED95) pri rôznych koncentráciách desfluranu uvádza tabuľka 1. S výnimkou vekurónia sú tieto dávky podobné ako pri izofluráne. ED95 vekurónia je o 14% menšia pri desflurane ako pri izofluráne. Okrem toho obnovenie svalovej sily je pri desflurane dlhšie ako pri izofluráne.

V klinických štúdiách neboli zaznamenané žiadne klinicky významné nežiaduce interakcie s bežne používanými svalovými relaxanciami.

Tabuľka 1. Dávky svalových relaxancií (mg/kg) spôsobujúcich 95% potlačenie neuromuskulárneho prenosu

Koncentrácia desfluranu	Pankurónium	Atrakurium	Suxametónium	Vekurónium
0,65 MAC/60% N2O/O2	0,026	0,133	*n.ú.	*n.ú.
1,25 MAC/60% N2O/O2	0,018	0,119	*n.ú.	*n.ú.
1,25 MAC/O2	0,022	0,120	0,360	0,019

*n.ú. = nie sú údaje

Opioidy a benzodiazepíny

U pacientov s anestéziou rôznymi koncentráciami desfluranu, ktorí dostávali zvyšujúce sa dávky fentanylu, bolo zaznamenané výrazné zníženie potreby anestetika resp. MAC. Podanie zvyšujúcich sa intravenóznych dávok midazolamu viedlo k miernemu zníženiu MAC. Výsledky sú zahrnuté v Tabuľke 2. Tieto zníženia MAC sú podobné hodnotám pozorovaným pri izofluráne. Predpokladá sa, že podobný vplyv na MAC budú mať aj iné opioidy a sedatíva.

Tabuľka 2. Desfluran 0,6 – 0,8 MAC/O2

	*MAC (%)	zníženie MAC (%)
bez fentanylu	6,33 – 6,35	-
fentanyl (3 mg/kg)	3,12 – 3,46	46 – 51
fentanyl (6 mg/kg)	2,25 – 2,97	53 – 64
bez midazolamu	5,85 – 6,86	-
midazolam (25 mg/kg)	4,93	15,7
midazolam (50 mg/kg)	4,88	16,6

* uvedené hodnoty platia pre vek 18 – 65 rokov

4.6 Gravidita a laktácia
U potkanov a králikov vystavených hodinovým expozíciám kumulujúcim približne 10- a 13-násobok hodnôt MAC počas organogenézy, sa nepozoroval žiaden teratogénny účinok. Pozorovaná embryotoxicita desfluranu bola pravdepodobne spôsobená účinkom už toxických dávok desfluranu pre samice.

U gravidných žien nie sú k dispozícii adekvátne a dobre kontrolované údaje. Desfluran sa preto nemá používať v gravidite, okrem prípadov, keď potenciálny úžitok prevyšuje možné riziko pre plod.

Desfluran nie je indikovaný pre dojčiace matky, nakoľko nie je známe, či sa vylučuje do materského mlieka.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Údaje o vplyve desfluranu na schopnosť viesť motorové vozidlá alebo obsluhovať stroje nie sú k dispozícii. Pacient musí byť poučený o tom, že jeho schopnosť vykonávať činnosti ako vedenie motorových vozidiel alebo ovládanie strojov, môže byť po celkovej anestézii znížená a odporúča sa vyhnúť takýmto činnostiam počas nasledujúcich 24 hodín.
 
4.8 Nežiaduce účinky
Podobne ako všetky potentné inhalačné anestetiká, môže aj desfluran vyvolať hypotenziu, úmernú podanej dávke. Pozoroval sa tiež na dávke závislý útlm dýchania.

Vedľajšie účinky závislé na dávke:
- pokles arteriálneho krvného tlaku
- útlm dýchania
- zvýšenie cirkulácie v mozgu, ktoré môže viesť k vzostupu intrakraniálneho tlaku
- poruchy srdcového rytmu (tachykardia)
- ischémia myokardu

Vedľajšie účinky nezávislé na dávke:
- zvýšená tvorba slín, najmä u detí
- kašeľ
- laryngeálny a bronchiálny spazmus
- nauzea a/alebo zvracanie
- prechodná leukocytóza
- hepatitída

V klinických štúdiách zahrňujúcich 370 dospelých pacientov, v ktorých sa desfluran použil ako inhalačné anestetikum na úvod do anestézie, sa vyskytli nežiaduce reakcie s nasledujúcou incidenciou: kašeľ 34%; zadržanie dychu 30%; apnoe 15%; zvýšená tvorba slín, laryngospazmus, desaturácia oxyhemoglobínu (3-10 %).

Desfluran sa nemá používať na anestéziu rizikových pacientov s ICHS alebo pacientov, u ktorých je nežiaduce zvýšenie srdcovej frekvencie alebo krvného tlaku. U pacientov s ICHS je dôležité udržať normálnu hemodynamiku, aby sa predišlo ischémii myokardu.

V pooperačnom období boli pozorované nauzea a zvracanie, ako bežný následok operácie a celkovej anestézie, ktoré môžu spôsobiť inhalačné anestetiká, alebo iné látky podávané v priebehu operácie alebo po nej, alebo reakciou pacienta na chirurgický výkon.

Desfluran sa neodporúča použiť na inhalačný úvod do anestézie u pediatrických pacientov vzhľadom k častému výskytu kašľa, zadržania dychu, apnoe, laryngospazmu a zvýšenej tvorbe slín.

Podobne ako po podaní iných celkových anestetík, bol zaznamenaný výskyt prechodného zvýšenia počtu bielych krviniek, a to aj v prípadoch, keď nedošlo k operačnému stresu.

Podobne ako ostatné látky tejto skupiny, môže desfluran pôsobiť ako spúšťač hypermetabolického stavu kostrových svalov, ktorý vedie k vysokým nárokom na kyslík a ku klinickému syndrómu, známemu ako malígna hypertermia (MH). Syndróm zahŕňa nešpecifické znaky ako sú hyperkapnia, svalová rigidita, tachykardia, tachypnoe, cyanóza, arytmia a nestabilný krvný tlak; zvýšenie celkového metabolizmu, ktoré sa môže prejaviť zvýšenou teplotou. Liečba zahŕňa prerušenie prívodu spúšťajúcej látky, intravenózne podanie dantrolenu sodného a aplikáciu podpornej liečby. Hoci tento účinok anestézie s desfluranom sa pozoroval vo veľmi zriedkavých prípadoch, desfluran sa nemá používať u pacientov s náchylnosťou k MH v anamnéze.'

4.9 Predávkovanie

Skúsenosti u ľudí

Nie sú žiadne skúsenosti s predávkovaním u ľudí.

Symptómy a liečba predávkovania

Možno predpokladať, že príznaky predávkovania desfluranom budú podobné ako pri iných prchavých látkach a prejavia sa prehĺbením anestézie, kardiálnou a/alebo respiračnou depresiou u spontánne dýchajúcich pacientov, a hypotenziou umelo ventilovaných pacientov, u ktorých sa hyperkapnia a hypoxia môžu vyskytnúť v neskorom štádiu.

V prípade predávkovania alebo pri podozrení na predávkovanie sa musí postupovať nasledujúcim spôsobom: zastaviť prívod desfluranu, zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest a začať podpornú alebo riadenú ventiláciu čistým kyslíkom. Dbať o podporu a udržanie adekvátneho hemodynamického stavu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ATC kód: N01AB07. Celkové anestetikum.
Desfluran patrí do skupiny halogénovaných metyletyléterov, ktoré po inhalačnej aplikácii navodzujú reverzibilnú, na dávke závislú stratu vedomia a vnímania bolesti, potlačenie vôľovej motorickej aktivity, modifikáciu vegetatívnych reflexov a útlm respiračného a kardiovaskulárneho systému. K ostatným predstaviteľom tejto skupiny patrí enflurán a jeho štrukturálny izomér izoflurán, ktorý je halogénovaný chlórom aj fluórom. Desfluran je halogénovaný výhradne fluórom. Ako naznačuje jeho štruktúra, rozdeľovací koeficient krv/plyn desfluranu (0,42) je nižší ako u iných potentných inhalačných anestetík, napríklad u izofluránu (1,4) a dokonca nižší ako u oxidu dusného (0,46). Tieto údaje vysvetľujú rýchle prebúdzanie sa z desfluranovej anestézie. Pokusy na zvieratách ukázali, že navodenie anestézie a prebudenie je oveľa rýchlejšie ako pri izofluráne, pričom kardio-respiračný profil oboch látok je podobný. Klinické štúdie však nemôžu jednoznačne potvrdiť údaje o rýchlejšom prebúdzaní po desflurane. Na EEG sa nenašli žiadne známky epileptogénnej aktivity alebo iné nepriaznivé účinky, a ani podanie ďalších adjuvantných látok nespôsobovalo počas desfluranovej anestézie žiadne neočakávané alebo toxické odpovede na EEG.

Pokusy na ošípaných s vyšľachtenou predispozíciou k malígnej hypertermii (MH) potvrdili, že desfluran môže byť potentný spúšťač tohto syndrómu.
 
Farmakologický účinok je úmerný inhalovanej koncentrácii desfluranu. Hlavným vedľajším účinkom je prehĺbenie farmakologického pôsobenia tejto látky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Všeobecná charakteristika liečiva

Na základe fyzikálno-chemického profilu, farmakokinetických štúdií na zvieratách ako aj u človeka, možno predpokladať, že desfluran preniká do tela rýchlejšie ako iné prchavé anestetické látky, čo svedčí o rýchlejšom úvode do anestézie. Rýchlejšie sa tiež vylučuje z tela, čo umožňuje rýchle prebudenie a flexibilitu v regulácii hĺbky anestézie. Desfluran je vylučovaný cez pľúca a je iba minimálne metabolizovaný (0,02%).

Charakteristika vzhľadom na pacienta

MAC desfluranu klesá so zvyšujúcim sa vekom pacientov. Zníženie dávky sa odporúča u pacientov s hypovolémiou, hypotenziou a pacientov v zlom fyzickom stave, ako bolo spomenuté v časti 4.4. Špeciálne upozornenia.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
V pokusoch na ošípaných desfluran nesenzibilizoval myokard voči exogénne aplikovanému adrenalínu. Desfluran spôsobuje koronárnu vazodilatáciu na úrovni arteriol na vybraných zvieracích modeloch, podobným spôsobom ako izoflurán. Pri simulácii ochorenia koronárnych artérií na bdelých, chronicky upravených psoch sa nejavilo, že by desfluran odviedol krv z kolaterálne závislého myokardu do normálne perfundovaných oblastí (tzv. koronárny steal fenomén). Klinické štúdie, ktoré hodnotili ischémiu myokardu, infarkt a smrť ako východiskové parametre nepreukázali, že schopnosť Suprane pôsobiť na koronárne arterioly je spojená s koronárnym steal fenoménom alebo ischémiou myokardu u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Podrobný experimentálny program, zahŕňajúci in vivo aj in vitro štúdie, nepreukázal žiadne mutagénne vlastnosti desfluranu.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok
Neaplikovateľné.

6.2 Inkompatibility
Žiadne.

6.3 Čas použiteľnosti
Tri roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávať vo vertikálnej polohe s pevne uzavretým uzáverom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia
Suprane je dodávaný v sklenených a alumíniových fľašiach.

Sklenené fľaše: sklenené fľaše typu III z hnedého skla, chránené PVC obalom, s obsahom 240 ml desfluranu. Uzáver je z tvarovanej fenolovej živice, opatrený kónickou vložkou z polypropylénu. Alternatívne, sklenená fľaša môže byť uzavretá ventilom, kompatibilným s plniacim prívodom a uzáverom odparovača desfluranu.

Alumíniové fľaše: alumíniové fľaše s vnútrom pokrytým epoxidovou živicou, s obsahom 240 ml desfluranu. Fľaša je uzavretá ventilom, kompatibilným s plniacim prívodom a uzáverom odparovača desfluranu.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Po použití fľašu uzatvorte.

Desfluran môžu podávať iba osoby vyškolené na podávanie celkovej anestézie pomocou špeciálneho odparovača určeného na podanie desfluranu.

Podobne ako iných halogénovaných anestetík, boli popísané interakcie Suprane so suchými absorbentmi oxidu uhličitého za vzniku oxidu uhoľnatého. Na minimalizovanie rizika tvorby oxidu uhoľnatého v systémoch na spätné vdychovanie a možného zvýšenia hladiny karboxyhemoglobínu sa musia používať vždy čerstvé absorbenty oxidu uhličitého.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Baxter S.A., Lessines, Belgicko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
05/0098/01-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE
16.3.2001


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
September 2008