gickom výkone, ortopedickej
alebo hrudnej operácii a pri cisárskom reze;
- ako analgetický doplnok súbežne s epidurálnym podávaním bupivakaínu počas pôrodných bolestí a pri vaginálnom pôrode.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie Sufentanilu Torrex sa stanovuje individuálne v závislosti od veku, telesnej hmotnosti, fyzického stavu, súbežne prebiehajúeho ochorenia, aplikácie iných liekov a očakávaného typu chirurgického výkonu a anestézie.
Pre stanovenie doplnkových dávok je nutné vziať do úvahy účinok úvodnej dávky.

INTRAVENÓZNE PODÁVANIE
Za účelom vyhnúť sa riziku bradykardie sa bezprostredne pred začiatkom anestézie odporúča intravenózna aplikácia nízkych dávok anticholinergík. Prevenciu nauzey a vracania možno zaistiť podaním droperidolu.

Použitie ako analgetiká v chirurgii:
Sufentanil v dávkach 0,5 – 5 µg/kg zaistí dostatočnú analgéziu u chirurgických pacientov. Znižuje reakciu sympatiku na chirurgickú stimuláciu a udržuje kardiovaskulárnu stabilitu. Dĺžka účinku závisí od dávky. Dávka 0,5 µg/kg obvykle zaistí účinok v trvaní 50 minút. Doplnkové dávky 10 - 25 µg majú byť individuálne upravené podľa potrieb pacienta a predpokladanej dĺžky operačného výkonu.

Použitie ako anestetiká :
Sufentanil podávaný v dávkach ≥ 8 µg/kg vyvoláva spánok a udržuje hlbokú, od dávky závislú, analgéziu bez použitia prídavných anestetík. Navyše, znížené sú sympatikové a hormonálne reakcie na chirurgické stimuly. Na udržanie kardiovaskulárnej stability počas anestézie zvyčajne postačujú dodatočné dávky 25 – 50 µg.

EPIDURÁLNE PODANIE
Pred podaním injekcie musí byť overené správne umiestnenie ihly alebo katétra v epidurálnom priestore.

Použitie na tlmenie pooperačných bolestí
Úvodná dávka 30 – 50 µg zaisťuje adekvátnu analgéziu počas 4 - 6 hodín. Pri známkach zoslabenia analgézie je možné podať ďalšie bolusy s dávkou 25 µg.

Použitie ako analgetický doplnok pri pôrodných bolestiach a počas vaginálneho pôrodu
Prídavok 10 µg sufentanilu k epidurálne podávanému bupivakaínu (0,125 - 0,25 %) predĺži trvanie účinku a zvýši kvalitu analgézie. V prípade potreby možno podať ďalšie dve dávky uvedenej kombinácie. Neodporúča sa však prekročiť celkovú dávku 30 µg sufentanilu.

Použitie u starších a oslabených pacientov

Rovnako ako u ostatných opioidov, dávky sufentanilu sa u starších a oslabených pacientov majú znížiť.

Použitie u detí

U detí do 2 rokov bola bezpečnosť a účinnosť intravenózne podávaného sufentanilu overená iba u malého počtu pacientov.
U detí od 2 do 12 rokov je možné na úvod a udržanie anestézie pri veľkom chirurgickom výkone použiť dávku 10 – 20 µg spolu so 100 % kyslíkom.
Bezpečnosť a účinnosť epidurálnej anestézie pomocou Sufentanilu Torrex u pediatrických pacientov bola dokumentovaná iba na malom počte pacientov.

4.3 Kontraindikácie

Sufentanil Torrex je kontraindikovaný u pacientov so známou precitlivenosťou na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok alebo na ostatné opioidy.
Intravenózne podávanie pri pôrode alebo pred podviazaním pupočnej šnúry novorodenca počas cisárskeho rezu sa neodporúča vzhľadom na možnosti respiračnej depresie novorodenca. Naopak, epidurálne podávanie sufentanilu pri pôrode neovplyvňuje stav matky alebo novorodenca až do dávok 30 µg.
Epidurálne podávané opioidy vrátane sufentanilu sa nemajú podávať pri rozsiahlom krvácaní alebo šoku, septikémii, infekcii v mieste aplikácie, poruchách krvného obrazu, napr. trombocytopénii a koagulopatii alebo pri antikoagulačnej liečbe, pri súbežnej liečbe ďalšími liekmi alebo stavoch znamenajúcich kontraindikáciu pre techniku epidurálnej aplikácie.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Zhodné s ostatnými silne účinnými opioidmi.
Úroveň respiračnej depresie závisí od podanej dávky a môže byť odvrátená špecifickým antagonistom narkotík, akým je naloxón. Niekedy je však potrebné opakované podanie, lebo respiračná depresia môže presahovať dĺžku účinku antagonistu. Hlboká analgézia je sprevádzaná výraznou respiračnou depresiou, ktorá môže pretrvávať do pooperačného obdobia a v prípade intravenózneho podania sa dokonca môže znovu prejaviť. Pacienti majú byť preto starostlivo sledovaní. K dispozícii musí byť resuscitačné vybavenie a antagonisty opioidov. Hyperventilácia v priebehu anestézie môže zhoršiť pacientovu odpoveď na CO₂ a ovplyvniť dychové funkcie v pooperačnom období.
Niekedy môže nastať svalová rigidita postihujúca taktiež hrudné svalstvo. Stuhnutosť možno zamedziť pomalou intravenóznou injekciou (obvykle sú postačujúce nízke dávky), premedikáciou benzodiazepínmi a podávaním myorelaxancií.

Môžu nastať i neepileptické myoklonické reakcie.
Pokiaľ nebola pacientovi podaná dostatočná dávka anticholinergík, alebo sufentanil nebol kombinovaný s nevagolytickými myorelaxanciami, nedá sa vylúčiť bradykardia prípadne až asystólia. Bradykardiu je možné zvládnuť atropínom.
Opioidy môžu spôsobiť hypotenziu, najmä u hypovolemických pacientov. Na udržanie stabilného arteriálneho tlaku je potrebné začať vhodnú terapiu.
U pacientov so zmenenou mozgovou cievnou reaktivitou je potrebné sa vyvarovať podaniu rýchlych bolusových injekcií opioidov. U týchto pacientov niekedy prechodný pokles stredného arteriálneho tlaku sprevádza krátkodobé zníženie mozgového perfúzneho tlaku.
U pacientov liečených opioidmi dlhodobo alebo s abúzom opioidov v anamnéze je potrebné vziať do úvahy potrebu vyššej dávky.
U starších alebo oslabených pacientov sa odporúča znížiť dávkovanie. Opatrnú titráciu opioidov si vyžaduje prítomnosť niektorých z uvedených stavov: nekorigovaný hypotyreoidizmus, pľúcne ochorenie, znížená respiračná rezerva, alkoholizmus, poškodená funkcia pečene alebo obličiek. U týchto pacientov je rovnako nevyhnutné predĺžené pooperačné sledovanie.
Pri epidurálnej anestézii si zvýšenú pozornosť vyžaduje respiračná depresia alebo pokles dychových funkcií z rôznych iných dôvodov a známkami fetálneho distress syndrómu. Pacienti musia byť staroslivo sledovaní najmenej jednu hodinu po každom podaní v dôsledku možného zvýšeného rizika dychového útlmu.

4.5 Liekové a iné interakcie

Na zosilnenie útlmu dýchania spôsobeného opioidmi môže vplývať súbežné podávanie liečiv ako sú barbituráty, benzodiazepíny, neuroleptiká, halogenované plyny a iné látky, ktoré majú neselektívny tlmivý účinok na CNS (napr. alkohol). Pri súbežnom podávaní uvedených látok je potrebná redukcia dávky sufentanilu. Po podaní sufentanilu je rovnako potrebné znížiť dávky ostatných liekov tlmiacich CNS.
Sufentanil je metabolizovaný predovšetkým enzýmami ľudského cytochrómu P450 3A4. Napriek tomu, nebola pozorovaná in vivo inhibícia jeho účinkov erytromycínom (známy inhibítor enzýmov cytochrómu P450 3A4). Napriek chýbajúcim klinickým údajom výsledky štúdií in vitro naznačujú, že ďalšie silné inhibítory enzýmov cytochrómu P450 3A4 (napr. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) môžu inhibovať metabolizmus sufentanilu. Tým by sa mohlo zvýšiť riziko predĺženej alebo pretrvávajúcej dychovej depresie. Súbežné podávanie týchto liekov vyžaduje špeciálnu starostlivosť a sledovanie pacienta, predovšetkým však možné zníženie dávky sufentanilu.
V prípade MAO inhibítorov zvyčajne platí odporučenie ukončiť ich aplikáciu 2 týždne pred plánovaným chirurgickým alebo iným výkonom vyžadujúcim podanie anestetík. Avšak, niektoré informácie potvrdzujú podanie fentanylu (príbuzný opioidom) bez nežiaducich účinkov aj u pacientov liečených MAO inhibítormi.

4.6 Gravidita a laktácia

Dostupné údaje na posúdenie bezpečnosti sufentanilu pri intravenóznej aplikácii človeku nie sú dostatočné, preklinické štúdie so zvieratami však nepreukázali bezprostredný teratogénny účinok. Rovnako ako pri ostatných liekoch v gravidite je nutné pred podaním zhodnotiť prínos liečby v porovnaní s prípadných rizikom.
Kontrolované klinické štúdie zamerané na priebeh pôrodu preukázali, že sufentanil podaný spoločne s bupivakaínom v celkovej dávke až do 30 µg nevyvolával nežiaduce účinky, ktoré by mohli interferovať so stavom matky alebo novorodenca, avšak intravenózna aplikácia sa neodporúča. Pre novorodencov je potrebné mať vždy k dispozícii antidotum. Doposiaľ nie je známe, či je sufentanil vylučovaný do materského mlieka. Podávanie sufentanilu dojčiacim matkám si preto vyžaduje zvýšenú opatrnosť.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Tieto činnosti sú možné iba vtedy, pokiaľ od podania Sufentanilu Torrex už uplynula dostatočne dlhá doba.

4.8 Nežiaduce účinky

Pri podávaní Sufentanilu Torrex sa môžu objaviť nežiaduce účinky charakteristické pre opioidy, napr. respiračná depresia, apnoe, muskulárna rigidita (ktorá môže postihnúť aj hrudné svalstvo) myoklonické pohyby, bradykardia, (prechodná) hypotenzia, nauzea, vracanie a závraty.
Medzi ďalšie často sa vyskytujúce nežiaduce účinky patria:
- laryngospazmus
- alergické reakcie, asystólia. Avšak vzhľadom na súbežné podávanie ďalších liekov počas anestézie sa nedá potvrdiť kauzálna súvislosť s podaním sufentanilu.

Zriedkavo sa pozorovala pooperačná recidíva respiračnej depresie. Pozri tiež časť 4.4.
Sedácia a pruritus boli zaznamená po epidurálnej aplikácii. Incidenciu a závažnosť skorej respiračnej depresie pri epidurálnej aplikácii možno znížiť podaním adrenalínu.

4.9 Predávkovanie

Príznaky

Nadmerné dávky sufentanilu spôsobujú predĺženie trvania farmakologického účinku.
V závislosti od individuálnej citlivosti je klinický obraz určený predovšetkým stupňom dychového útlmu, ktorý sa prejavuje v rozsahu od bradypnoe k apnoe.

Liečba

V prípade hypoventilácie alebo apnoe sa vyžaduje podanie kyslíka a asistované alebo riadené dýchanie. Špecifickým antagonistom je naloxón, ktorý umožní eliminovať dychový útlm. Podanie naloxónu však nebráni využiť ďalšie podporné opatrenia. Nevyhnutné je brať do úvahy kratší účinok antagonistu v porovnaní s účinkom sufentanylu. Dychový útlm tak môže pretrvávať dlhšie ako účinok antagonistu, čo si vyžaduje podanie ďalšej dávky. Ak je dychový útlm sprevádzaný svalovou rigiditou, potrebné je podať intraveózne neuromuskulárne blokátory na posilnenie činnosti dychového ústrojenstva. '
Pacient musí byť starostlivo sledovaný, musí byť monitorovaná jeho telesná teplota a zabezpečený adekvátny prísun tekutín. V prípade hypotenzie je potrebné vziať do úvahy možnosť hypovolémie, a ak je už prítomná, nutné je podanie vhodných parenterálnych roztokov.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: opioidné anestetikum
ATC kód: N01AH03 (sufentanil)

Sufentanil je vysoko účinné opioidné centrálne anestetikum (u človeka 7 - 10 krát účinnejší ako fentanyl) so širokým bezpečnostným indexom (LD₅₀/ED₅₀ pre najnižší stupeň analgézie) u potkanov, index 25211 je vyšší ako pre fentanyl (277) a morfín (69,5).
Intravenózne aplikovaný sufentanil vykazuje rýchly nástup účinku. Obmedzená kumulácia a rýchla eliminácia z tkanív umožňuje rýchly návrat do normálu. Hĺbka analgézie je závislá od dávky a môže byť regulovaná podľa intenzity bolesti pri chirurgickom zákroku. Ako ostatné opioidné anestetiká, sufentanil v závislosti od dávky a rýchlosti aplikácie môže spôsobiť svalovú rigiditu, eufóriu, miózu a bradykardiu. Histamínový test nepreukázal možnosť uvoľňovania histamínu u pacientov, ktorým bol sufentanil aplikovaný.
Všetky účinky sufentanilu sú okamžite a plne antagonizované špecifickým opioidným antagonistom naloxónom.
Pri epidurálnej aplikácii zabezpečí Sufentanil Torrex spinálnu analgéziu s rýchlym nástupom účinku (5-10 minút) a stredne dlhým trvaním (obvykle 4 - 6 hodín) účinku.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetické štúdie, pri ktorých boli podávané intravenózne dávky 250 – 1500 µg preukázali: sekvenčný biologický polčas 2,3 - 4,5 minút a 35 - 73 minút a priemerný výsledný eliminačný polčas 784 (656 - 938) minút, Vdss (distribučný objem v ustálenom stave) 344 l a klírens 917 ml/min.
Vzhľadom na limity testu eliminačný polčas sufentanilu bol signifikantne kratší (240 min) po dávke 250 µg než po dávke 1500 µg. Sekvenčný distribučný polčas, ale nie výsledný polčas (pohybujúci sa od 4,1 hodiny pri 250 µg do 10 - 16 hodín pri 500 - 1500 µg) určoval pokles plazmatických hladín sufentanilu od terapeutického k normálu. Farmakokinetika sufentanilu je lineárna. Pečeň a tenké črevo sú hlavnými miestami biotransformácie.
Priemerne sa v priebehu 24 hodín vylúči 80 % z podanej dávky. Iba 2 % z podanej dávky sa vylúčia v nezmenenej forme. Väzba sufentanilu na plazmatické bielkoviny je približne 92,5 %. Pri epidurálnej aplikácii sa vrcholové koncentrácie dosiahnu v priebehu 10 minút a sú 4 – 6 krát nižšie ako pri intravenóznej aplikácii. Podanie adrenalínu (50 – 75 µg) ďalej znižuje počiatočnú rýchlosť absorpcie o 25 – 50 %.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Nie sú uvedené. Bezpečnosť lieku bola overená dlhodobým užívaním.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Zoznam pomocných látok

Chlorid sodný, monohydrát kyseliny citrónovej, voda na injekciu.

6.2 Inkompatibility

Injekčný roztok sa nesmie miešať s inými liekmi. V prípade potreby možno Sufentanil Torrex kombinovať s intravenóznymi roztokmi chloridu sodného alebo glukózy. Po nariedení do infúzneho roztoku bola chemická a fyzikálna stabilita zachovaná v priebehu 72 hodín pri teplote 25 ºC. Z mikrobiologického hľadiska sa má liek použiť okamžite, za čas a podmienky uchovávania lieku po otvorení má zodpovednosť užívateľ a normálne čas použitia nemá byť dlhší ako 24 hodín pri teplote
2 – 8 ºC, pokiaľ sa riedenie neuskutočnilo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmienok.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 ºC. Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.

6.5 Vlastnosti a zloženie obalu

Ampulka z bezfarebného skla, papierová škatuľka.

Veľkosť balenia:
Sufentanil Torrex 5 µg/ml: 5, 10, 20 x 10 ml, 5 x 2 ml
Sufentanil Torrex 50 µg/ml: 5, 10, 20 x 5 ml; 5, 10, 20 x 20 ml

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis označený šikmým modrým pruhom. Podlieha príslušným ustanoveniam zákona o návykových látkach. Patrí medzi omamné látky triedy II.

Liek sa aplikuje intravenóznou injekciou alebo infúziou.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Torrex Chiesi Pharma GmbH, Viedeň, Rakúsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Sufentanil Torrex 5 µg/ml - 65/0214/04-S
Sufentanil Torrex 50 µg/ml - 65/0215/04-S


9. DÁTUM REGISTRÁCIE

6.5.2004


10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU

Február 2010