SUBMENA 400 MIKROGRAMOV SUBLINGVÁLNE TABLETY tbl slg 30x1x400 µg (blis.PA/Al/PVC/Al/PET)

T it račný proces Submeny


Začiatočná dávka
100 µg




Dostatočná úľava bolesti dosiahnutá do 15-30 minút?




Áno Nie



Užite druhú tabletu
(Pozri tabuľku na stanovenie sily
druhej tablety)

Použi túto dávku na následné epizódy
prelomovej bolesti

Zvýš prvú tabletu na ďalšiu vyššiu silu
pri následnej epizóde prelomovej
bolesti

Veľkosť dávky (mikrogramy) prvej sublingválnej tablety na epizódu prelomovej bolesti	Veľkosť dávky (mikrogramy) dodatkovej (druhej) sublingválnej tablety podanej po 15 – 30 minútach po prvej tablete, ak je to potrebné
100	100
200	100
400	200

Ak sa pri vyššej dávke dosiahne potrebná analgézia, ale nežiaduce účinky sú neprijateľné, možno
podať stredne veľkú dávku (podľa potreby použiť 100 mikrogramovú sublingválnu tabletu).

Počas titrácie môžu byť pacienti poučení, aby užívali násobky 100 mikrogramových tabliet a/alebo
200 mikrogramových tabliet pri jednorazovej dávke. Naraz sa nemajú užiť viac ako štyri (4) tablety.

V klinických štúdiách u pacientov nebola hodnotená účinnosť a bezpečnosť dávok vyšších ako 800
mikrogramov.

S cieľom minimalizovať riziko výskytu nežiaducich reakcií typických pre opioidy a zistiť primeranú dávku, musia byť pacienti počas titrácie dávky dôsledne sledovaní zdravotníckymi pracovníkmi.

Počas titrácie majú pacienti počkať najmenej 2 hodiny, kým užijú Submenu na potlačenie ďalšej epizódy prelomovej bolesti.

 Udr ži avac i a t er api a:
Akonáhle bola zistená vhodná dávka, čo môže byť viac ako jedna tableta, pacienta treba na tejto dávke udržovať a obmedziť spotrebu na maximálne štyri dávky Submeny denne.

Počas udržiavacieho obdobia majú pacienti počkať najmenej 2 hodiny, kým užijú Submenu na
potlačenie ďalšej epizódy prelomovej bolesti.

 Úpr ava dá vky:
Ak sa odozva na vytitrovanú dávku Submeny (analgetický účinok alebo nežiaduce reakcie) významne zmení, dávku treba upraviť tak, aby sa opäť dosiahla optimálna dávka.

Ak dochádza počas dňa k viac ako štyrom epizódam prelomovej bolesti počas viac ako štyroch za sebou idúcich dní, treba prehodnotiť dávku opioidu s dlhotrvajúcim účinkom na chronickú bolesť. Ak sa zmení opioid s dlhotrvajúci účinkom, alebo jeho dávkovanie, treba prehodnotiť dávku Submeny a opäť ju vytitrovať podľa potreby tak, aby sa zabezpečilo, že pacient je na optimálnej dávke.

Pri nedostatočnej kontrole bolesti je potrebné myslieť na možnosť hyperalgézie, tolerancie a progresie základného ochorenia (pozri časť 4.4).

Opätovnú titráciu dávky akéhokoľvek analgetika musí sledovať zdravotnícky pracovník.

 Ukonče ni e  l i ečby:
Ak sa u pacienta už nevyskytujú epizódy intenzívnej bolesti, liečba Submenou sa má ihneď ukončiť. Predpísaná liečba pretrvávajúcej základnej bolesti má pokračovať.

Ak je potrebné ukončenie liečby všetkými opioidmi, lekár musí pacienta pozorne sledovať na kontrolu rizika náhlych abstinenčných príznakov.

 Použi t ie u det í  a ml adi st vých:
Submena sa nesmie používať u osôb mladších ako 18 rokov kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti.

 Použi t ie u st ar ších ľudí :
Titráciu dávky treba robiť mimoriadne starostlivo a pozorne sledovať pacientov kvôli prejavom fentanylovej toxicity (pozri časť 4.4).

 Použí vani e u pacient ov  s por uchou f unkcie peče ne  a obl iči ek:
Pacientov s obmedzenou funkciou pečene či obličiek treba starostlivo sledovať, či vo fáze titrácie dávky Submeny neprejavujú príznaky fentanylovej toxicity (pozri časť 4.4).

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Pacienti bez udržiavacej liečby opioidmi kvôli zvýšenému riziku respiračnej depresie. Ťažká respiračná depresia alebo ťažká obštrukcia pľúc.
Liečba akútnej bolesti inej ako je prelomová bolesť. Pacienti liečení liekmi obsahujúcimi oxybát sodný.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Pacientov aj ich opatrovateľov treba informovať, že obsah účinnej látky v Submene môže byť smrteľný pre dieťa a tablety preto treba uchovávať mimo dohľadu a dosahu detí.

Pretože opioidová terapia, napr. Submenou, môže mať potenciálne vážne nežiaduce účinky, pacienti aj opatrovatelia si musia byť vedomí dôležitosti správneho užívania Submeny a čo treba robiť v prípade, že sa objavia príznaky predávkovania.

Predtým, ako sa liečba Submenou začne, musí byť u pacientov stabilizovaná liečba chronickej bolesti
pomocou opioidov.

 Poruc ha použí vani a  opioi dov  ( zneuži t i e a  závi sl osť)
Po opakovanej aplikácii opioidov, ako je fentanyl, sa môže vyvinúť tolerancia a fyzická a/alebo psychická závislosť. Iatrogénna závislosť po terapeutickom užívaní opioidov je tiež známa.

Opakované užívanie Submeny môže viesť k poruche používania opioidov (Opioid Use Disorder, OUD). Zneužitie alebo zámerné nesprávne užitie Submeny môže viesť k predávkovaniu a/alebo smrti. Riziko rozvoja OUD je zvýšené u pacientov s osobnou alebo rodinnou (rodičia alebo súrodenci) anamnézou poruchy používania návykových látok (vrátane alkoholizmu), u aktuálnych fajčiarov alebo pacientov s inou mentálnou poruchou v osobnej anamnéze (napr. závažná depresia, úzkosť a poruchy osobnosti).

U pacientov sa bude vyžadovať sledovanie prejavov vyhľadávania návykovej látky (napr. príliš skorá žiadosť o doplnenie). To zahŕňa kontrolu súbežne používaných opioidov a psychoaktívnych látok (ako sú benzodiazepíny). U pacientov s prejavmi a príznakmi OUD sa má zvážiť konzultácia so špecialistom na závislosti.

 Res pir ač ná de pr esi a
Tak ako u všetkých opioidov je pri užívaní Submeny riziko klinicky významnej respiračnej depresie. Mimoriadna opatrnosť sa vyžaduje počas titrácie dávky u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc alebo trpiacich iným ochorením zvyšujúcim riziko respiračnej depresie (napr. myastenia gravis), pretože hrozí zhoršenie respiračnej depresie, čo môže viesť až k respiračnému zlyhaniu.

 Zvýše ni e  i ntr akr ani ál neho  tl aku
Pri podávaní Submeny buďte mimoriadne opatrní u pacientov, ktorí sú obzvlášť citliví na intrakraniálne efekty hyperkapnie, napríklad u tých, ktorí vykazujú známky zvýšeného
intrakraniálneho tlaku, potlačeného vedomia, kómy alebo mozgových nádorov. U pacientov so
zraneniami hlavy môžu opioidy maskovať klinický priebeh. V takom prípade použite opioidy, iba ak
je to absolútne nevyhnutné.

 Hyper al gézi a
Tak ako pri iných opioidoch, v prípade nedostatočnej kontroly bolesti ako odpovede na zvýšenú dávku fentanylu, je potrebné myslieť na možnosť hyperalgézie indukovanej opioidmi. Môže sa indikovať
zníženie dávky fentanylu, ukončenie liečby fentanylom alebo prehodnotenie liečby.

Choroby srdca
Fentanyl môže spôsobiť bradykardiu. Pacienti s predchádzajúcou alebo už existujúcou bradyarytmiou majú užívať fentanyl s opatrnosťou.

 Sta rši a, kac hekt i cká a  chorobou osl abená  populác ia
Údaje zo štúdií s intravenóznym fentanylom poukazujú na to, že u starších pacientov môže byť spomalený jeho klírens, predĺžený eliminačný polčas a že môžu byť citlivejší na liečivo ako mladší
pacienti. Starší, kachektickí a chorobou oslabení pacienti musia byť pozorne sledovaní, či u nich
nevzniknú prejavy toxicity fentanylu a v prípade potreby im treba znížiť dávku.

 Poruc ha f unkcie peče ne a obl iči ek

fáze titrácie dávky. Použitie Submeny u pacientov s poruchou funkcie pečene či obličiek môže zvýšiť biologickú dostupnosť fentanylu a znížiť jeho systémový klírens, čo môže viesť k jeho akumulácii a k výraznejším a predĺženým opioidným účinkom.

 Hypo vol émi a a  hypot enzi a
Buďte opatrní pri liečbe Submenou u pacientov s hypovolémiou a hypotenziou.

 Použi t ie u pacient ov s ranami  v úst ac h alebo zápal om úst n ej sliznice
Submena nebola študovaná u pacientov s ranami v ústach alebo zápalom ústnych slizníc. U takýchto pacientov hrozí riziko zvýšenej systémovej expozície liečiva a preto sa pri titrácii dávky vyžaduje mimoriadna opatrnosť.

Vysadenie Submeny
Ukončenie terapie Submenou nemá mať zjavné následky, okrem možných príznakov z vysadenia ako sú úzkosť, triaška, potenie, bledosť, nauzea a vracanie.

 Sér otonínový syndr ó m
Pri súbežnom podávaní Submeny s liekmi, ktoré ovplyvňujú sérotonínergické neurotransmiterové systémy, sa odporúča opatrnosť.

Pri súbežnom používaní so sérotonínergickými liekmi, ako sú napríklad selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI) a inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI), a s liekmi zhoršujúcimi metabolizmus sérotonínu (vrátane inhibítorov monoaminoxidázy
[IMAO]), môže dôjsť k rozvoju sérotonínového syndrómu potenciálne ohrozujúceho život. K tomu môže dochádzať v rámci odporúčanej dávky.

Sérotonínový syndróm môže zahŕňať zmeny duševného stavu (napríklad agitáciu, halucinácie, kómu), autonómnu nestabilitu (napríklad tachykardiu, nestabilný krvný tlak, hypertermiu), neuromuskulárne anomálie (napríklad hyperreflexiu, poruchu koordinácie, stuhnutosť) a/alebo gastrointestinálne symptómy (napríklad nevoľnosť, vracanie, hnačku).

Ak existuje podozrenie na sérotonínový syndróm, liečba Submenou sa má ukončiť.

 Poruc hy  dýcha nia počas  spánku
Opioidy môžu spôsobovať poruchy dýchania počas spánku vrátane centrálneho spánkového apnoe
(central sleep apnoe, CSA) a hypoxémie súvisiacej so spánkom. Používanie opioidov zvyšuje riziko výskytu CSA v závislosti od dávky. U pacientov, u ktorých sa vyskytne CSA, sa má zvážiť zníženie celkovej dávky opioidov.

 Ri zi ko súbe žného uží vani a se dat í v, ako sú be nzodi azepí ny al ebo podobné li e ky
Súbežné užívanie Submeny a sedatív, ako sú benzodiazepíny alebo podobné lieky, môže mať za následok sedáciu, útlm dýchania, kómu a úmrtie. Z dôvodu týchto rizík má byť súbežné predpisovanie s týmito sedatívami vyhradené pre pacientov, v prípade ktorých nie sú k dispozícii alternatívne možnosti liečby. Ak sa rozhodne o predpísaní Submeny súbežne so sedatívami, má sa použiť najnižšia účinná dávka a liečba má trvať čo najkratšie.
Pacientov je potrebné starostlivo sledovať z hľadiska prejavov a príznakov respiračnej depresie a sedácie. V tejto súvislosti sa dôrazne odporúča informovať pacientov a ich opatrovateľov o týchto
príznakoch (pozri časť 4.5).

Submena obsahuje sodí k
Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke, t.j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

4.5 Liekové a iné interakcie

Liečba oxybátom sodným sa má ukončiť pred začiatkom liečby Submenou.

Fentanyl je metabolizovaný CYP3A4. Liečivá, ktoré inhibujú aktivitu CYP3A4, ako napríklad makrolidové antibiotiká (napr. erytromycín), azolové antifungálne lieky (napr. ketokonazol, itrakonazol) alebo určité inhibítory proteáz (napr. ritonavir) môžu zvýšiť biologickú dostupnosť fentanylu potlačením jeho systémového klírensu a tým potenciálne posilniť alebo predĺžiť opioidné účinky. Je známe, že aj grapefruitová šťava inhibuje CYP3A4. Súbežné podávanie s látkami, ktoré indukujú aktivitu CYP3A4, ako sú antimykobakteriálne liečivá (napr. rifampicín, rifabutín), antiepileptiká (napr. karbamazepín, fenytoín a fenobarbital), rastlinné lieky (napr. ľubovník bodkovaný, Hypericum perforatum), môžu zoslabovať účinnosť fentanylu. Induktory CYP3A4 vykazujú svoj účinok časovo závislým spôsobom, a môže trvať aspoň 2 týždne, kým sa od ich zavedenia užívania dosiahne maximálny účinok. Naopak, po ukončení liečby môže indukcia CYP3A4
pretrvávať aspoň 2 týždne, kým sa zoslabí. Pacienti, ktorí užívajú fentanyl a ktorí ukončili liečbu alebo im bola znížená dávka induktorov CYP3A4, môžu čeliť riziku zvýšenej aktivity fentanylu alebo jeho
toxicity. Fentanyl sa má preto podávať pacientom s opatrnosťou, ak je podávaný spolu s inhibítormi
a/alebo induktormi CYP3A4.

Súbežné podávanie iných látok potlačujúcich CNS, ako sú deriváty morfínu (analgetiká a antitusiká), celkové anestetiká, myorelaxanciá, sedatívne antidepresíva, sedatívne H1 antihistaminiká, barbituráty, anxiolytiká (t. j. benzdiazepíny), hypnotiká, antipsychotiká, klonidín a príbuzné látky môžu spôsobiť výraznejšie potlačenie CNS, zvýšené riziko sedácie, respiračnej depresie, hypotenzie, kómy a úmrtia z dôvodu aditívneho účinku na útlm CNS. Dávka a trvanie súbežného užívania majú byť obmedzené (pozri časť 4.4).

Alkohol potenciuje sedatívne účinky morfínových analgetík, preto sa pri terapii Submenou
neodporúča požívať alkoholické nápoje ani lieky obsahujúce alkohol.

Užívanie Submeny sa neodporúča pacientom, ktorým boli v priebehu 14 dní podané inhibítory monoaminooxidázy (IMAO), pretože MAO inhibítory spôsobujú silné a nepredvídateľné potenciovanie opioidných analgetík.

Súbežné užívanie parciálnych opioidných agonistov/antagonistov (napr. buprenorfínu, nalbufínu, pentazocínu) sa neodporúča. Majú vysokú afinitu k opioidným receptorom s relatívne nízkou prirodzenou aktivitou, a preto čiastočne antagonizujú analgetický účinok fentanylu a u pacientov závislých od opioidov môžu vyvolať abstinenčné príznaky.

Sé r otoníner gi cké li eky
Súbežné podávanie fentanylu so sérotonínergickým liečivom, napríklad so selektívnym inhibítorom spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítorom spätného vychytávania sérotonínu a
noradrenalínu (SNRI) alebo inhibítorom monoaminoxidázy (IMAO), môže zvyšovať riziko vzniku
sérotonínového syndrómu, čo je stav potenciálne ohrozujúci život.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Bezpečnosť fentanylu počas tehotenstva nebola stanovená. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu s narušenou fertilitou u potkanov (pozri 5.3). Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. Fentanyl sa má užívať počas tehotenstva, iba ak je to nevyhnutné.

Dlhodobá liečba počas tehotenstva môže u novorodenca vyvolať abstinenčné príznaky.

Fentanyl sa nemá používať ani na začiatku ani počas pôrodu (vrátane pôrodu cisárskym rezom), pretože fentanyl prechádza placentou a môže u plodu alebo u novorodenca spôsobiť respiračnú depresiu.

 Doj če ni e

Fentanyl prechádza do materského mlieka a u dojčeného dieťaťa môže spôsobiť sedáciu a respiračnú depresiu. Fentanyl nesmú užívať dojčiace ženy a dojčenie sa má obnoviť najskôr po 5 dňoch po poslednom podaní fentanylu.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch Submeny na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Opioidné analgetiká však môžu negatívne ovplyvniť mentálne aj fyzické schopnosti vykonávať potenciálne nebezpečné činnosti, akými sú vedenie vozidiel a obsluha strojov. Pacienti nemajú viesť vozidlá, ani obsluhovať stroje, ak pociťujú závrat alebo ospalosť, rozmazané alebo dvojité videnie ako dôsledok terapie Submenou.

4.8 Nežiaduce účinky

U Submeny možno očakávať nežiaduce účinky typické pre opioidy; pri dlhšom používaní má ich intenzita klesajúcu tendenciu. K najzávažnejším typicky opioidným nežiaducim reakciám patrí respiračná depresia (ktorá môže viesť až k zastaveniu dýchania), hypotenzia a šok.

Klinické skúšania Submeny boli navrhnuté na hodnotenie bezpečnosti a účinnosti liečby pacientov s prelomovou nádorovou bolesťou; všetci pacienti užívali pre svoje pretrvávajúce bolesti súčasne opioidy, ako morfín s predĺženým uvoľňovaním, oxykodón s predĺženým uvoľňovaním alebo transdermálny fentanyl. Preto nie je možné definitívne oddeliť účinky Submeny samotnej.

Medzi najčastejšie pozorované nežiaduce reakcie pri Submene patria nežiaduce reakcie typické pre
opioidy, ako je nauzea, zápcha, somnolencia a bolesť hlavy.

Tabuľkový prehľad nežiaducich reakcií pri Submene a/alebo iných zlúčeninách obsahujúcich fentanyl: Nasledujúce nežiaduce reakcie boli hlásené pri Submene a/alebo iných zlúčeninách obsahujúcich fentanyl počas klinických štúdií a tiež zaznamenané po uvedení lieku na trh. Uvedené sú nižšie podľa tried systémových orgánov a frekvencie výskytu (veľmi časté ≥ 1/10; časté ≥ 1/100 až < 1/10; menej časté ≥ 1/1 000 až < 1/100; zriedkavé ≥ 1/10 000 až < 1/1 000; veľmi zriedkavé < 1/10 000;  neznáme (frekvenciu nie je možné odhadnúť z dostupných údajov)). V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.

Trieda orgánových systémov	Nežiaduce reakcie podľa frekvencie
	Veľmi časté (≥ 1/10)	Časté (≥ 1/100 až < 1/10)	Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)	Neznáme (nemožno stanoviť z dostupných dát)
Poruchy imunitného systému			Precitlivenosť
Poruchy metabolizmu a výživy			Anorexia Znížená chuť do jedla
Psychické poruchy			Depresia Paranoja Stav zmätenosti Dezorientácia Zmeny duševného stavu Úzkosť Euforická nálada Dysfória Emocionálna labilita	Halucinácie Závislosť od lieku Zneužitie lieku Delírium

			Porucha koncentrácie Insomnia
P oruchy nervového systému		Závrat Bolesť hlavy Somnolencia	Amnézia Parosmia Dysgeúzia Tremor Letargia Hypoestézia Poruchy spánku	Kŕče Znížený stupeň vedomia Strata vedomia
P oruchy oka			Rozmazané videnie
P oruchy srdca a srdcovej činnosti			Tachykardia Bradykardia
P oruchy ciev			Hypotenzia
P oruchy dýchacej sústavy, hrudníka a m ediastína		Dyspnoe	Orofaryngeálna bolesť Pocit stiahnutého hrdla	Respiračná depresia
P oruchy gastrointestinálneho traktu	Nauzea	Stomatitída Vracanie Zápcha Sucho v ústach	Vredy v ústach Gingiválna ulcerácia Vredy na perách Porucha vyprázdňovania žalúdka Bolesť brucha Dyspepsia Žalúdočný dyskomfort Poruchy jazyka Aftózna stomatitída	Opuch jazyka Hnačka
P oruchy kože a podkožného tkaniva		Hyperhidróza	Lézie na koži Vyrážka Alergický pruritus Pruritus Nočné potenie Náchylnosť na tvorbu modrín	Urtikária
P oruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva			Artralgia Muskuloskeletálna stuhnutosť Stuhnutosť kĺbov
P oruchy reprodukčného systému a prsníkov			Erektilná' dysfunkcia
C elkové poruchy a reakcie v mieste podania		Únava	*Abstinenčný syndróm Asténia Celkový pocit nepohodlia	Sčervenenie pokožky a návaly horúčavy Periférny edém Pyrexia Abstinenčný syndróm u novorodencov
Ú razy, otravy a komplikácie li e čebného postupu			Náhodné predávkovanie	Pád

* pri podávaní fentanylu cez sliznicu sa pozorovali abstinenčné príznaky z vysadenia opioidu, ako je
nauzea, vracanie, hnačka, úzkosť, zimnica, tremor a potenie

 Hl ás eni e podozr ení  na nežiaduc e r e akcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Symptómy predávkovania fentanylom sú zvýraznením jeho farmakologických účinkov, pričom najzávažnejší z nich je respiračná depresia, ktorá môže viesť až k zastaveniu dýchania. Je tiež známe, že sa môže vyskytnúť kóma.

Okamžité riešenie predávkovania opioidmi zahŕňa vybratie zvyšku sublingválnej tablety Submeny z úst, fyzickú a verbálnu stimuláciu pacienta a zhodnotenie úrovne vedomia. U pacienta treba stanoviť a udržiavať priechodnosť dýchacích ciest. V prípade potreby treba zasunúť orofaryngeálnu alebo endotracheálnu dýchaciu trubicu, podávať kyslík a spustiť mechanickú podporu dýchania. Okrem toho treba udržiavať adekvátnu telesnú teplotu a zaistiť parenterálny prívod tekutín.

Na liečbu náhodného predávkovania u osôb predtým nevystavených opioidom sa má použiť naloxón alebo iný antagonista opioidov podľa klinickej indikácie a v súlade s ich súhrnom charakteristických vlastností lieku. Ak sa trvanie respiračnej depresie predĺži, môže byť potrebné opakované podanie antagonistu opioidov.

Pri liečbe predávkovania naloxónom alebo iným antagonistom opioidov u pacientov dlhodobo
liečených opioidmi treba postupovať opatrne, aby sa nespustil akútny abstinenčný syndróm.

Ak dôjde k významnej alebo pretrvávajúcej hypotenzii, treba uvažovať o hypovolémii a situáciu treba riešiť prívodom vhodnej parenterálnej tekutiny.

Svalová stuhnutosť brániaca respirácii bola pozorovaná pri fentanyle a iných opioidoch. V takejto situácii môže byť potrebná endotracheálna intubácia, podpora dýchania a podávanie antagonistov opioidov ako aj myorelaxancií.

V prípade predávkovania fentanylom sa pozorovali prípady Cheyne-Stokesovho dýchania, hlavne u pacientov so srdcovým zlyhávaním v anamnéze.



5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetiká; Opioidné analgetiká (anodyná); Deriváty fenylpiperidínu,
ATC kód: N02AB03

Fentanyl je účinné analgetikum typu μ-opioidu s rýchlym nástupom analgézie a krátkou dĺžkou účinku. Fentanyl je asi 100-krát účinnejšie analgetikum ako morfín. Sekundárne účinky fentanylu na centrálny nervový systém (CNS), respiračné a gastrointestinálne funkcie sú typické pre opioidové analgetiká a sú považované za charakteristické pre danú triedu opioidných analgetík. Tieto môžu zahŕňať útlm dýchania, bradykardiu, hypotermiu, zápchu, miózu, fyzickú závislosť a eufóriu.

Analgetické účinky fentanylu závisia od hladiny účinnej látky v krvi; u pacientov predtým neliečených opioidmi sa minimálne účinné koncentrácie analgetika v sére pohybujú v rozsahu 0,3 – 1,2 ng/ml, pričom hladina 10 – 20 ng/ml v krvi spôsobuje chirurgickú anestéziu a výraznú respiračnú depresiu.

U pacientov trpiacich chronickou nádorovou bolesťou a udržiavaných na stabilných dávkach opioidov bolo pozorované, že Submena oproti placebu štatisticky významne zlepšuje odchýlku intenzity bolesti po 10 minútach od podania (pozri obrázok 1 nižšie) s významne nižšou potrebou pre záchrannú analgetickú terapiu.

 Obráz ok 1 Stre dná odchýl ka i ntenzi ty bol est i od zákl adnej l í ni e (±  SE) pre  Submenu v porovnaní  s
 pl acebom  (mer ané 0  – 10 Li ck ert ovou  šk ál ou)























Bezpečnosť a účinnosť Submeny bola hodnotená u pacientov, ktorí ho užívali pri nástupe epizódy prelomovej bolesti. Preventívne použitie Submeny pre predvídateľné epizódy prelomovej bolesti nebolo v klinických skúšaniach skúmané.

Fentanyl, podobne ako iné agonisty μ-opioidového receptora spôsobujú od dávky závislú respiračnú depresiu. Toto riziko je vyššie u pacientov neliečených opioidmi ako u pacientov so silnými bolesťami, alebo pacientov na dlhodobej terapii opioidmi. Dlhodobá liečba opioidmi vedie k vzniku tolerancie ich sekundárnych účinkov.

Aj keď opioidy všeobecne zvyšujú tonus hladkých svalov močových ciest, výsledný efekt je variabilný, spôsobujúci v niektorých prípadoch nutkanie na močenie, v iných ťažkosti s močením.

Opioidy zvyšujú tonus a znižujú hnacie kontrakcie hladkého svalstva gastrointestinálneho traktu, čo zvyšuje čas prechodu zažívacím traktom a môže byť príčinou zápchy spôsobenej fentanylom.

Opioidy môžu ovplyvňovať osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky alebo hypotalamus-hypofýza- gonadálne žľazy. Niektoré zmeny, ktoré môžu byť pozorované, zahŕňajú zvýšenie hladiny prolaktínu v sére a zníženie hladín kortizolu a testosterónu v plazme. V dôsledku týchto hormonálnych zmien sa môžu prejaviť klinické prejavy a príznaky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia
Fentanyl je výrazne lipofilné liečivo, veľmi rýchlo sa absorbujúce cez sliznicu úst a pomalšie cez gastrointestinálny trakt. Perorálne podaný fentanyl podlieha výraznému hepatálnemu a intestinálnemu first pass efektu (účinok prvého prechodu).

 Di str i búcia
Submena predstavuje rýchlorozpustnú formu sublingválnej tablety. Rýchla absorpcia fentanylu prebehne počas približne 30 minút od podania Submeny. Celková biologická dostupnosť Submeny

bola vypočítaná na 54 %. Maximálna stredná koncentrácia fentanylu v plazme sa pohybuje v rozsahu od 0,2 do 1,3 ng/ml (po podaní 100 až 800 μg Submeny) a dosiahne sa v priebehu 22,5 až 240 minút. Asi 80 – 85 % fentanylu sa viaže na plazmatické proteíny, predovšetkým na α 1-glykoproteín a do menšej miery na albumín a lipoproteín. Distribučný objem fentanylu v rovnovážnom stave je približne
3 – 6 l/kg.

 Bi otr ansf or mác ia
Fentanyl sa metabolizuje hlavne účinkom CYP3A4 na niekoľko farmakologicky inaktívnych
metabolitov, ku ktorým patrí aj norfentanyl. V priebehu 72 hodín od intravenózneho podania fentanylu je približne 75 % dávky vylúčenej do moču, hlavne vo forme metabolitov, pričom nezmenenej účinnej
látky je menej ako 10 %. Asi 9 % dávky sa vylúči stolicou, hlavne vo forme metabolitov. Celkový
klírens fentanylu z plazmy je asi 0,5 l/h/kg.

 Eli mi náci a
Po podaní Submeny je hlavný eliminačný polčas fentanylu asi 7 hodín (rozpätie 3 – 12,5 hodín) a konečný polčas je asi 20 hodín (rozpätie 11,5 – 25 hodín).

Ukázalo sa, že farmakokinetika Submeny je úmerne závislá od dávky v rozsahu dávok 100 až 800 μg. Z farmakokinetických štúdií vyplýva, že pri rovnocennej dávke je podanie viacerých tabliet biologicky rovnocenné s podávaním jednotlivých tabliet.

 Poruc ha f unkcie obl iči ek/ peč ene
K zvýšeným koncentráciám v sére môže dôjsť v prípade funkčnej poruchy pečene či obličiek. Starší, kachektickí alebo pacienti v celkovo zhoršenom stave môžu mať nižší klírens fentanylu, čo môže
spôsobiť dlhší konečný polčas zlúčeniny (pozri časti 4.2 a 4.4).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Bezpečnostná farmakológia a údaje toxicity pri opakovaných dávkach nesignalizujú žiadne riziká, ktoré by už neboli pokryté inými časťami tohto Súhrnu charakteristických vlastností lieku. Štúdie na zvieratách ukázali zníženie plodnosti a zvýšenú úmrtnosť potkaních plodov. Teratogénne účinky však objavené neboli.

Testovanie mutagenity na baktériách a hlodavcoch poskytlo negatívne výsledky. Podobne ako iné opioidy, fentanyl spôsobuje in vitro mutagénne účinky v cicavčích bunkách. Riziko mutagenity sa však pri terapeutickom použití zdá nepravdepodobné, pretože účinky sa prejavujú iba pri veľmi vysokých koncentráciách.

Štúdie karcinogenity (26-týždňový dermálny alternatívny biotest s Tg.AC transgénnymi myšami; dvojročná štúdia subkutánnej karcinogenity u potkanov) s fentanylom nepreukázali nálezy naznačujúce onkogénny potenciál. Vyhodnotenie vzoriek rezov mozgu zo štúdie karcinogenity
vykonávanej na potkanoch odhalilo lézie na mozgu zvierat, ktorým sa podávali vysoké dávky fentanyl citrátu. Význam týchto nálezov pre ľudí je neznámy.



6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Manitol (E421)
Celulóza, mikrokryštalická (E460)
Oxid kremičitý, koloidný, bezvodý (E551) Kroskarmelóza, sodná soľ (E468)
Stearát horečnatý (E470b)

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v pôvodnom obale blistra na ochranu pred vlhkosťou. Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.
6.5 Druh obalu a obsah balenia

Submena sublingválne tablety sú balené v hliníkových blistroch, ktoré sú odolné voči otvoreniu deťmi
(PA/Al/PVC) tepelne spojených s fóliou (Al/PET), uložených v papierovej škatuľke.

Submena 100 je dostupná v balení 5x1, 10x1 a 30x1 tableta Submena 200 je dostupná v balení 5x1, 10x1 a 30x1 tableta Submena 400 je dostupná v balení 5x1, 10x1 a 30x1 tableta

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Odpad je potrebné bezpečne zlikvidovať. Pacientov/opatrovateľov treba viesť k tomu, aby nepoužité lieky vrátili do lekárne, kde budú zlikvidované v súlade s národnými a miestnymi predpismi.



7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

G.L. Pharma GmbH, Schlossplatz 1, 8502 Lannach, Rakúsko



8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Submena 100 mikrogramov sublingválne tablety: 65/0020/22-S Submena 200 mikrogramov sublingválne tablety: 65/0021/22-S Submena 400 mikrogramov sublingválne tablety: 65/0022/22-S



9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:



10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

02/2022