SATIVEX ORÁLNA AERODISPERZIA aer ora 12x10 ml (fľ.skl.jant.s dávk.pumpičkou)

Udržiavacia fáza:
Po titračnej fáze sa pacientom odporúča zachovávať dosiahnutú optimálnu dávku. V klinických skúšaniach bola stredná hodnota dávky u pacientov so sklerózou multiplex osem vstrekov za deň. Po dosiahnutí optimálnej dávky si pacienti môžu rozložiť jednotlivé vstreky počas dňa podľa individuálnej odozvy a tolerability. Ak dôjde k akejkoľvek zmene závažnosti stavu pacienta, zmene súbežnej liečby alebo ak sa vyvinú ťažké nepriaznivé reakcie, môže byť vhodná opätovná titrácia smerom nahor alebo nadol. Dávky vyššie ako 12 vstrekov za deň sa neodporúčajú.

Lekárska prehliadka:
Pred začiatkom terapie sa majú dôkladne zhodnotiť symptómy súvisiace so spasticitou a odozva na štandardnú antispastickú liečbu. Sativex je indikovaný len u tých pacientov so stredne ťažkou až ťažkou spasticitou, ktorí neadekvátne reagovali na inú antispastickú liečbu. Odozva pacienta na Sativex sa má po štyroch týždňoch liečby prehodnotiť. Ak sa počas tohto úvodného skúšania terapie nespozoruje klinicky signifikantné zlepšenie symptómov súvisiacich so spasticitou, liečbu treba ukončiť.V klinických skúšaniach to bolo definované ako aspoň 20 % zlepšenie symptómov súvisiacich so spasticitou na pacientmi zaznamenanej číselnej hodnotiacej stupnici od 0-10 (pozri časť 5.1). Význam dlhodobej terapie sa má pravidelne prehodnocovať.

Deti
Sativex sa neodporúča používať u detí alebo dospievajúcich mladších ako 18 rokov z dôvodu nedostatku údajov o bezpečnosti a účinnosti.

Starší pacienti
Neuskutočnili sa žiadne špecifické štúdie u starších pacientov, aj keď klinických skúšaní sa zúčastnili aj pacienti do 90 rokov. Keďže starší pacienti môžu byť náchylnejší na vznik niektorých nežiaducich reakcií na CNS, je potrebné dávať pozor na osobnú bezpečnosť, napríklad pri príprave teplých jedál a nápojov.

Pacienti s významným zhoršením hepatálnych a renálnych funkcií
Neuskutočnili sa žiadne štúdie u pacientov so zhoršenými hepatálnymi alebo renálnymi funkciami. V týchto subpopuláciách pacientov však môžu byť účinky Sativexu zvýraznené alebo predĺžené. V týchto populáciách pacientov sa odporúča časté klinické hodnotenie stavu lekárom (pozri časť 4.4).

4.3 Kontraindikácie

Sativex je kontraindikovaný u pacientov:
· s precitlivenosťou na kanabinoidy alebo ktorúkoľvek z pomocných látok.
· s anamnézou, podozrením na anamnézu alebo rodinnou anamnézou schizofrénie alebo iného psychotického ochorenia; anamnéza ťažkej poruchy osobnosti alebo inej významnej psychiatrickej poruchy s výnimkou depresie súvisiacej so základným ochorením.
· u dojčiacich žien (vzhľadom na predpokladané významné hladiny kanabinoidov v materskom mlieku a potenciálne nežiaduce účinky na vývoj dojčiat).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Často sú hlásené mierne alebo stredne ťažké závraty. Najčastejšie sa objavujú počas niekoľkých prvých týždňov liečby.

Sativex sa neodporúča používať u detí alebo dospievajúcich mladších ako 18 rokov z dôvodu nedostatku údajov o bezpečnosti a účinnosti.

Po podaní úvodnej dávky sa pozorovali zmeny pulzovej frekvencie a krvného tlaku, preto je počas titrácie úvodnej dávky nevyhnutné postupovať opatrne. Pri používaní Sativexu boli pozorované epizódy straty vedomia. Používanie Sativexu sa neodporúča u pacientov so závažným kardiovaskulárnym ochorením. Po podávaní Sativexu zdravým dobrovoľníkov v dávkach do 18 vstrekov dvakrát denne však nedošlo k žiadnym klinicky relevantným zmenám v trvaní QTc, PR alebo QRS intervalu, pulzovej frekvencie ani krvného tlaku.

Kým nebudú dostupné ďalšie informácie, je potrebné postupovať opatrne pri liečbe pacientov s anamnézou epilepsie alebo opakujúcich sa záchvatov.

Počas liečby Sativexom boli hlásené psychiatrické symptómy ako úzkosť, ilúzie, zmeny nálady a paranoidné predstavy. Tieto symptómy sú pravdepodobne dôsledkom prechodných účinkov na CNS, zvyčajne bývajú mierne až stredne závažné a dobre tolerované. Dá sa očakávať, že po zredukovaní alebo prerušení liečby Sativexom ustúpia.

Hlásené boli aj prípady dezorientácie (alebo zmätenosti), halucinácií a klamlivých vnemov alebo prechodné psychotické reakcie, a v niektorých prípadoch nebolo možné vylúčiť príčinnú súvislosť medzi podávaním Sativexu a suicidálnymi predstavami. Za ktorýchkoľvek z týchto okolností sa má Sativex okamžite prestať podávať a pacient sa má monitorovať dovtedy, kým symptóm úplne nevymizne.

Neuskutočnili sa žiadne špecifické štúdie u pacientov so signifikantným zhoršením hepatálnych alebo renálnych funkcií. THC a CBD sa metabolizujú v pečeni a približne jedna tretina materských drog a ich metabolitov sa vylučuje močom (zvyšok stolicou). Niektoré metabolity THC môžu byť psychoaktívne. Z uvedeného vyplýva, že systémová expozícia a účinky Sativexu závisia od renálnych aj hepatálnych funkcií, a u pacientov so signifikantne zhoršenými hepatálnymi alebo renálnymi funkciami môžu byť účinky Sativexu zvýraznené alebo predĺžené. U týchto skupín pacientov sa odporúča časté klinické hodnotenie stavu lekárom.

Sativex obsahuje približne 50 % V/V etanolu. Každá dávka obsahuje do 0,04 g etanolu. Malý pohár vína (125 ml) s nominálnym obsahom etanolu 12 % V/V by obsahoval približne 12 g etanolu. Väčšina pacientov reaguje na dávky do a vrátane 12 vstrekov za deň, ktoré by obsahovali menej ako 0,5 g etanolu.

Pacientom, u ktorých došlo k redukcii spasticity, a ktorých svalová sila nie je dostatočná na udržanie polohy alebo vytrvanie pri chôdzi môže hroziť riziko zvýšeného výskytu pádov. Navyše k zvýšenému riziku pádov, nepriaznivé účinky Sativexu na CNS by potenciálne mohli mať dopad na rozličné aspekty osobnej bezpečnosti, napríklad pri príprave teplých jedál a nápojov.

Aj keď existuje teoretické riziko aditívneho účinku zvyšujúceho riziko pádov s látkami spôsobujúcimi relaxáciu svalov ako je baklofén a benzodiazepíny, v klinických štúdiách so Sativexom tento účinok nebol pozorovaný. Pacientov je však treba na túto možnosť upozorniť.

Aj keď sa nepozoroval žiadny vplyv na fertilitu, v nezávislých výskumoch na zvieratách sa zistilo, že kanabinoidy majú vplyv na spermatogenézu. Pacientky v reprodukčnom veku a mužskí pacienti s partnerkou v reprodukčnom veku majú počas trvania terapie a tri mesiace po ukončení terapie zabezpečiť dodržiavanie spoľahlivých antikoncepčných opatrení.

Pacienti s anamnézou zneužívania návykových látok môžu mať väčší sklon zneužívať aj Sativex (pozri časť 5.1).

Náhle ukončenie dlhodobej liečby Sativexom neviedlo k zhodnému modelu alebo časovému profilu abstinenčných príznakov a pravdepodobné dôsledky budú obmedzené na výskyt prechodných porúch spánku, emócií alebo apetítu u niektorých pacientov. Pri dlhodobom používaní sa nepozorovalo žiadne zvýšenie denného dávkovania a stupne „intoxikácie" nahlasované samotnými pacientmi sú nízke. Z týchto dôvodov je vznik závislosti na Sativexe nepravdepodobný.

Boli hlásené nežiaduce reakcie, ktoré by mohli súvisieť so spôsobom podávania lieku. Reakcie v mieste aplikácie lieku tvorilo najmä mierne až stredne silné štípanie v čase aplikácie. Medzi časté reakcie v mieste aplikácie lieku patrí bolesť v mieste aplikácie, bolesť a diskomfort v ústnej dutine, dysgeuzia, ulcerácie v ústach a glosodýnia. Pozorovali sa dva prípady možnej leukoplakie, žiadna z nich však nebola histologicky dokázaná; tretí prípad nesúvisel s podávaním lieku. Vzhľadom na tieto skutočnosti sa pacientom, ktorí zaznamenajú diskomfort alebo ulceráciu v mieste aplikácie lieku odporúča, aby obmieňali miesto aplikácie lieku v ústach, a aby viac nevstrekovali liek na boľavú alebo zapálenú sliznicu. Pri dlhodobom podávaní lieku sa odporúča aj pravidelné kontrolovanie ústnej sliznice. Ak sa spozorujú lézie alebo pretrvávajúca bolestivosť, podávanie lieku treba prerušiť dovtedy, kým nedôjde k úplnému vymiznutiu ťažkostí.

Pre prípad cestovania do zahraničia majú byť pacienti poučení, že vyvážanie tohto lieku do niektorých krajín môže byť ilegálne. Treba im odporučiť, aby si pred cestovaním so Sativexom overili jeho právny status v príslušných krajinách.

Gravidita a laktácia: pozri časť 4.6




4.5 Liekové a iné interakcie

Dve hlavné zložky Sativexu, delta-9-tetrahydrokanabinol (THC) a kanabidiol (CBD) sa metabolizujú prostredníctvom enzymatického systému cytochrómu P₄₅₀.

Inhibičné účinky Sativexu na systém cytochrómu P₄₅₀ pozorovaný in vitro a u zvieracích modelov bol pozorovaný iba pri expozíciách, ktoré boli signifikantne vyššie ako maximálne expozície sledované v klinických skúšaniach.

V in vitro štúdii skúmajúcej 1:1 % (V/V) rastlinnej liečivej substancie (RLS) THC a RLS CBD sa pri dávkach do 1µM (314 ng/ml) nepozorovala žiadna relevantná indukcia izoenzýmov CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 a CYP3A4 ľudského cytochrómu P₄₅₀ v ľudských hepatocytoch.

Keď sa Sativex podával spolu s jedlom, priemerné hodnoty C_max a AUC THC boli 1,6- a 2,8-násobne vyššie v porovnaní s hodnotami dosiahnutými nalačno. Zodpovedajúce hodnoty pre CBD boli 3,3 a 5,1-násobné zvýšenie. Súbežná liečba inhibítorom CYP3A4 ketokonazolom spôsobila zvýšenie hodnôt C_max a AUC THC (1,2-, respektíve 1,8-násobne), jeho primárneho metabolitu (3-, respektíve 3,6-násobne) a CBD (2-, respektíve 2-násobne). Z uvedeného vyplýva, že ak sa počas liečby Sativexom začne alebo ukončí súbežná medikamentózna liečba inhibítormi CYP3A4 (napr. ketokonazol, ritonavir, klaritromycín), môže byť potrebná titrácia novej dávky.

Po liečbe induktorom CYP3A4 rifampicínom sa pozorovali zníženia hodnôt C_max a AUC THC (40 %, respektíve 20 % zníženie), jeho primárneho metabolitu (85 %, respektíve 87 % zníženie) a CBD (50 %, respektíve 60 % zníženie). Z uvedeného vyplýva, že ak sa počas liečby Sativexom začne alebo ukončí súbežná medikamentózna liečba silnými induktormi enzýmov (napr. rifampicín, karbamazepín, ľubovník bodkovaný), môže byť potrebná titrácia novej dávky.
Súbežná liečba inhibítorom CYP2C19 omeprazolom neviedla k žiadnej významnej zmene žiadneho z farmakokinetických parametrov.
Na základe údajov získaných in vitro nie je možné vylúčiť inhibíciu p-glykoproteínu prostredníctvom CBD na intestinálnej úrovni. Z tohto dôvodu sa odporúča postupovať opatrne pri súbežnej liečbe s digoxínom a inými liekmi, ktoré sú substrátom pre p-glykoproteín.

Opatrne je potrebné postupovať pri hypnotikách, sedatívach a liekoch s potenciálnym sedatívnym účinkom, pretože môže dôjsť k aditívnemu účinku na sedáciu a svalovorelaxačné účinky.

Aj keď sa u pacientov, ktorí užívajú antispastické látky so Sativexom nevyskytla vyššia miera nežiaducich príhod, v prípade, že sa Sativex podáva súčasne s týmito látkami je potrebné postupovať opatrne, pretože môže dôjsť k zníženiu svalového tonusu a sily, čo vedie k väčšiemu riziku pádov.

Sativex môže interagovať s alkoholom a ovplyvniť koordináciu, koncentráciu a schopnosť rýchlo reagovať. Vo všeobecnosti je v čase užívania Sativexu potrebné vyhýbať sa alkoholickým nápojom, najmä na začiatku liečby alebo pri zmene dávky. Pacienti majú byť poučení, že ak budú v čase užívania Sativexu piť alkohol, aditívne účinky na CNS môžu zvýšiť riziko pádov a iných nehôd.

4.6 Gravidita a laktácia

Skúsenosti týkajúce sa účinkov Sativexu na reprodukciu u ľudí sú nedostatočné. Z tohto dôvodu by muži a ženy v reprodukčnom veku mali počas trvania liečby a tri mesiace po ukončení liečby dodržiavať spoľahlivé antikoncepčné opatrenia.
Gravidita
Sativex sa nemá užívať počas gravidity pokiaľ sa nezváži, že prínos liečby preváži potenciálne riziká pre plod a/alebo embryo.

Laktácia
Vzhľadom na predpokladané významné hladiny kanabinoidov v materskom mlieku a potenciálne nežiaduce účinky na vývoj dojčiat je Sativex u dojčiacich matiek kontraindikovaný (pozri časť 5.3).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Sativex môže vyvolávať nežiaduce účinky, ako sú závraty a somnolencia, čo môže zhoršiť úsudok a výkon pri kvalifikovaných prácach. Ak sa u pacientov prejavujú akékoľvek významné účinky na CNS, ako sú závraty alebo somnolencia, nemajú viesť vozidlá, obsluhovať stroje ani sa zapájať do žiadnej nebezpečnej aktivity. Pacienti majú byť informovaní, že o Sativexe je známe, že spôsobil niekoľko prípadov straty vedomia.

4.8 Nežiaduce účinky

Klinický program skúmajúci Sativex doposiaľ zahrnul 1500 pacientov so SM do placebom kontrolovaných a dlhodobých otvorených štúdií, v ktorých niektorí pacienti užívali do 48 vstrekov za deň.

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie počas prvých štyroch týždňov expozície boli závraty, ktoré sa objavujú hlavne počas úvodnej titračnej fázy, a únava. Tieto reakcie sú zvyčajne mierne až stredne silné a ustúpia do niekoľkých dní, a to aj v prípade, že liečba pokračuje ďalej (pozri časť 4.2). Keď sa použil odporúčaný rozpis na titrovanie dávky, výskyt závratov a únavy sa počas prvých štyroch týždňov značne znížil.

Frekvencia výskytu nežiaducich príhod s pravdepodobným vzťahom k užívaniu Sativexu zistená v placebom kontrolovaných skúšaniach lieku u pacientov so SM, zoradená podľa Triedy orgánových systémov (TOS) je uvedená nižšie (niektoré z týchto nežiaducich príhod môžu byť súčasťou základného ochorenia).

MedDRa TOS	Veľmi časté ³ 1/10	Časté ³ 1/100 až < 1/10	Menej časté ³ 1/1000 až < 1/100
Infekcie a nákazy			faryngitída
Poruchy metabolizmu a výživy		anorexia (vrátane zníženého apetítu), zvýšený apetít
Psychické poruchy		depresia, dezorientácia, disociácia, euforická nálada,	halucinácie (nešpecifikované, sluchové, zrakové), bludy, paranoja, suicidálne myšlienky klamlivé vnemy*
Poruchy nervového systému	závraty	amnézia, poruchy rovnováhy, poruchy pozornosti, dysartria, dysgeuzia, letargia, zhoršenie pamäte, somnolencia	synkopa
Poruchy oka		rozmazané videnie
Poruchy ucha a labyrintu		vertigo
Poruchy srdca a srdcovej činnosti			palpitácie, tachykardia
Poruchy ciev			hypertenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína			podráždenie hrdla
Poruchy gastrointestinálneho traktu		zápcha, hnačka, sucho v ústach, glosodýnia, ulcerácie v ústach, nauzea, diskomfort v ústnej dutine, bolesť v ústnej dutine, vracanie	bolesti brucha (hornej časti), zmeny sfarbenia sliznice úst*, poruchy sliznice úst, odlupovanie sliznice úst*, stomatitída, zmeny sfarbenia zubov
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	únava	bolesť v mieste aplikácie, asténia, pocit abnormálnosti, pocit opitosti, nepokoj	podráždenie v mieste aplikácie
Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu		pád

* hlásené v dlhodobých otvorených štúdiách:
Hlásený bol jediný prípad komorovej bigemínie, avšak k tejto udalosti došlo v kontexte akútnej alergickej reakcie na orechy.

Pozri aj časti 4.4, 4.5 a 4.7.

4.9 Predávkovanie

Nie sú žiadne skúsenosti s úmyselným predávkovaním pacientov Sativexom. V dôkladnej štúdii QT intervalu u 257 jednotlivcov užívajúcich Sativex sa však pri aplikácii 18 vstrekov v priebehu 20 minút dvakrát denne pozorovali známky a príznaky predávkovania/otravy. Pozostávali z reakcií typu akútnej intoxikácie, vrátane závratov, halucinácií, preludov, paranoje, tachykardie alebo bradykardie s hypotenziou. U troch zo 41 jedincov užívajúcich dávku 18 vstrekov dvakrát denne sa predávkovanie prejavilo ako prechodná toxická psychóza, ktorá ustúpila po prerušení liečby. Dvadsaťdva jedincov, ktorí dostávali tento podstatný viacnásobok odporúčanej dávky úspešne ukončilo 5-dňovú študijnú fázu.

V prípade predávkovania sa má podávať symptomatická a podporná liečba.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Iné analgetiká a antipyretiká
ATC kód: N02BG10

Európska lieková agentúra udelila odklad z povinnosti predložiť výsledky štúdií skúmajúcich Sativex pri spasticite u jednej alebo viacerých podskupín pediatrickej populácie.Pozri časť 4.2 pre informáciu o pediatrickom použití.

Mechanizmus účinku
Kanabinoidné receptory CB₁ a CB₂ sa ako súčasť ľudského endokanabinoidného systému (EKS) nachádzajú prevažne na nervových zakončeniach, kde zohrávajú úlohu v retrográdnej regulácii synaptickej funkcie. THC pôsobí na CB₁ aj CB₂ receptoroch ako čiastočný agonista, napodobňuje účinky endokanabinoidov, ktoré môžu modulovať účinky neurotransmiterov (napr. znižovať účinky excitačných neurotransmiterov, ako je glutamát).

U zvieracích modelov SM a spasticity sa preukázalo, že agonisty CB receptorov zmierňujú stuhnutosť končatín a zlepšujú ich motorickú funkciu. Týmto účinkom bránia antagonisty CB receptorov, a u myší s vyradenými CB₁ receptormi sa preukázala ťažšia spasticita. U myšieho modelu CREAE (chronická recidivujúca experimentálna autoimunitná encefalomyelitída) spôsobil Sativex od dávky závislé zníženie stuhnutia zadných končatín.

Klinické skúsenosti
Sativex bol skúmaný v kontrolovaných klinických skúšaniach trvajúcich do 19 týždňov v dávkach do 48 vstrekov/deň u viac ako 1500 pacientov so SM. V pivotných štúdiách hodnotiacich účinnosť a bezpečnosť Sativexu určeného na zmiernenie symptómov u pacientov s miernou až stredne ťažkou spasticitou spôsobenou sklerózou multiplex (SM) bola primárnym kritériom účinnosti číselná hodnotiaca stupnica (ČHS) od 0 do 10 bodov, na ktorú pacienti vyznačovali priemerný stupeň svojich symptómov súvisiacich so spasticitou za posledných 24 hodín, pričom 0 znamená žiadna spasticita a 10 predstavuje najhoršiu možnú úroveň spasticity.

Počas 6 týždňov trvajúcej terapeutickej fázy prvého placebom kontrolovaného skúšania Fázy 3 dosiahol rozdiel v porovnaní s placebom štatistickú významnosť, ale otázna bola klinická relevancia 0,5 až 0,6 bodového rozdielu medzi terapiami na ČHS od 0 do 10 bodov. V analýze odozvy, ktorá využívala kritérium redukcie skóre na ČHS väčšej ako 30 % reagovalo na liečbu 40 % pacientov užívajúcich Sativex a 22 % pacientov užívajúcich placebo.
Druhá 14-týždňová štúdia Fázy 3 nepreukázala signifikantný terapeutický účinok. Rozdiel skóre na ČHS oproti placebu bol 0,2 bodu.

Predpokladalo sa, že klinicky prospešný terapeutický účinok u niektorých pacientov môže byť v analýze priemerných zmien čiastočne zamaskovaný údajmi od pacientov, ktorí nereagovali na liečbu. V analýzach porovnávajúcich skóre na ČHS s celkovým dojmom pacienta zo zmeny (CDP) sa stanovilo, že 19 % odozva na ČHS predstavuje klinicky relevantné zlepšenie CDP a 28 % odozva na ČHS predstavuje „oveľa zlepšený“ CDP. V prieskumnej kombinovanej post hoc analýze dvoch vyššie uvedených štúdií slúžila 4-týždňová skúšobná fáza využívajúca 20 % prahovú odozvu na ČHS ako prediktor eventuálnej odozvy definovanej ako 30 % redukcia symptómov.

Tretie skúšanie Fázy 3 zahŕňalo formalizovanú 4-týždňovú terapeutickú fázu, ktorá predchádzala randomizácii. Cieľom tohto skúšania bolo zhodnotiť prínos pokračujúcej liečby pre pacientov, ktorí dosiahli prvotnú odozvu na liečbu. Všetkých 572 pacientov so SM a refraktérnou spasticitou dostávalo 4 týždne zaslepeným spôsobom jedine Sativex. Po štyroch týždňoch aktívnej liečby splnilo vstupné kritérium minimálne 20 % zníženia skóre na ČHS symptómov súvisiacich so spasticitou 241 pacientov, s priemernou zmenou oproti začiatku liečby -3,0 bodu na 10-bodovej stupnici. Títo pacienti boli potom randomizovaní do skupín, v rámci ktorých počas 12-týždňovej dvojito zaslepenej fázy buď pokračovali v liečbe alebo sa im liečba zmenila na placebo, aby celkovo absolvovali 16 týždňov liečby.

Počas dvojito zaslepenej fázy zostávali priemerné hodnoty skóre na ČHS celkovo stabilné (priemerná zmena skóre na ČHS od randomizácie -0,19), kým priemerné hodnoty skóre na ČHS pacientov, ktorých liečba sa zmenila na placebo sa zvýšili smerom k predterapeutickým úrovniam (priemerná zmena skóre na ČHS +0,64). Rozdiel* medzi terapeutickými skupinami bol 0,84 (95 % CI -1,29;
-0,40).
* Rozdiel upravený podľa centra, počiatočného skóre na ČHS a ambulantného stavu

Z tých pacientov, ktorí dosiahli v 4. týždni 20 % zníženie skóre na ČHS oproti skríningu, a ktorí pokračovali v skúšaní užívaním randomizovanej terapie, 74 % (Sativex) a 51 % (placebo) dosiahlo v 16. týždni 30 % redukciu symptómov.

Výsledky získané v sekundárnych koncových bodoch po 12-týždňovej randomizovanej fáze sú zobrazené nižšie. Väčšina sekundárnych koncových bodov vykazovala podobný charakter skóre na ČHS, pričom pacienti, ktorí pokračovali v užívaní Sativexu si udržiavali zlepšenie pozorované od úvodnej 4-týždňovej terapeutickej fázy, kým symptómy pacientov, ktorých liečba sa zmenila na placebo sa začali prikláňať naspäť k predterapeutickým úrovniam:'

Modifikovaná Ashworthova škála: Sativex -0,1; Placebo +1,8;
Upravený rozdiel -1,75 (95% CI -3,80; 0,30)

Frekvencia spazmov (za deň): Sativex -0,05; Placebo +2,41;
Upravený rozdiel -2,53 (95% CI -4,27; -0,79)

Narušenie spánku spasticitou Sativex -0,25; Placebo +0,59;
(ČHS 0 až 10): Upravený rozdiel -0,88 (95% CI -1,25; -0,51)

Chôdza na 10 metrov na čas Sativex -2,3; Placebo +2,0;
(sekundy): Upravený rozdiel -3,34 (95% CI -6,96; 0,26)

Index motorickej sily Nepozorovali s žiadne zmeny medzi terapeutickými
(rameno a noha): skupinami.

Barthelov test aktivít každodenného Pomer šancí na zlepšenie: 2.04
života:

Celkový dojem pacienta zo zmeny (OR=1,71), celkový dojem opatrovateľa zo zmeny (OR=2,40) aj celkový dojem lekára zo zmeny (OR=1,96) zhodne preukázali vysoko štatisticky signifikantnú prevahu Sativexu nad placebom.

Dlhodobý prínos pokračujúcej liečby sa skúmal v placebom kontrolovanom skúšaní s paralelnými skupinami a randomizovaným výberom pacientov dlhodobo užívajúcich Sativex. Tridsaťšesť pacientov s 3,6-ročnou priemernou dobou užívania Sativexu pred skúšaním sa randomizáciou rozdelilo do skupín, v rámci ktorých buď pokračovali v liečbe Sativexom alebo sa im na 28 dní liečba zmenila na placebo. Primárny koncový bod predstavoval čas do zlyhania liečby, definovaný ako čas od prvého dňa randomizovanej liečby do 20 % zvýšenia skóre na ČHS alebo do predčasného ukončenia randomizovanej liečby. Zlyhanie liečby zaznamenalo 44 % pacientov užívajúcich Sativex a 94 % pacientov užívajúcich placebo, pomer rizika 0,335 (95 % CI 0,16; 0,69).
V štúdii zameranej na identifikáciu potenciálu zneužívania Sativexu sa pri dávke pozostávajúcej zo 4 naraz aplikovaných vstrekov Sativex signifikantne nelíšil od placeba. Vyššie dávky Sativexu pozostávajúce z 8 až 16 naraz aplikovaných vstrekov preukázali porovnateľný potenciál zneužívania ako ekvivalentné dávky syntetického kanabinoidu dronabinolu. V štúdii skúmajúcej QTc bol Sativex v dávke 4 vstreky v priebehu 20 minút dvakrát denne dobre tolerovaný, ale podstatne navýšená terapeutická dávka 18 vstrekov v priebehu 20 minút dvakrát denne viedla k významnej psychoaktivite a zhoršeniu kognitívnych funkcií.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia
Po podaní Sativexu (štyri vstreky) sa THC aj CBD dosť rýchlo absorbujú a do 15 minút po jedinom orálnom podaní sa objavia v plazme. Pri Sativexe sa asi 45-120 minút po podaní jedinej 10,8 mg dávky THC dosiahla priemerná hodnota C_max okolo 4 ng/ml a táto dávka bola obvykle dobre tolerovaná, s nevýznamnými údajmi o signifikantnej psychoaktivite.

Medzi pacientmi existuje vysoký stupeň variability vo farmakokinetických parametroch. Po podaní jedinej dávky Sativexu (štyri vstreky) nalačno preukázali priemerné plazmatické hladiny THC CV (koeficient variácie) 57,3 % pre C_max (rozmedzie 0,97-9,34ng/ml) a CV 58,5 % pre AUC (rozmedzie 4,2-30,84 h*ng/ml). Podobne pri CBD bol % CV pre tie isté parametre 64,1 % (rozsah 0,24-2,57 ng/ml), respektíve 72,5 % (rozsah 2,18-14,85 ng/ml). Po deviatich po sebe nasledujúcich dňoch dávkovania boli hodnoty % CV 54,2 % (rozsah C_max = 0,92-6,37) a 37,4 % (AUC₀-τ = 5,34-15,01 h*ng/ml) pre THC, a 75,7 % (rozsah C_max 0,34-3,39 ng/ml) a 46.6% (AUC₀-τ = 2,40-13,19 h*ng/ml) pre CBD.

Po podaní jedinej a opakovaných dávok je medzi pacientmi vysoký stupeň variability farmakokinetických parametrov. Z 12 jedincov, ktorí dostali štyri vstreky Sativexu ako jedinú dávku sa po deviatich dňoch viacnásobného dávkovania u ôsmich znížila C_max, kým u troch došlo k jej zvýšeniu (1 vypadol). Pokiaľ ide o CBD, u siedmich došlo k zníženiu C_max po viacnásobnom dávkovaní, kým štyria zaznamenali zvýšenie.

Keď sa Sativex podáva orálne, plazmatické hladiny THC a iných kanabinoidov sú nižšie v porovnaní s hladinami dosiahnutými po inhalácii kanabinoidov v podobnej dávke. Dávka 8 mg odpareného extraktu THC podávaná inhaláciou viedla do niekoľkých minút po podaní k priemernej plazmatickej C_max viac ako 100 ng/ml, spolu so signifikantnou psychoaktivitou.

Tabuľka zobrazujúca FK parametre Sativexu, odpareného extraktu THC a fajčenej konopy

	Cmax THC ng/ml	Tmax THC minúty	AUC (0-t) THC ng/ml/min.
Sativex (poskytujúci 21,6 mg THC)	5,40	60	1362
Inhalovaný odparený extrakt THC (poskytujúci 8 mg THC)	118,6	17,0	5987,9
Fajčená konopa* (poskytujúca 33,8 mg THC)	162,2	9,0	Žiadne údaje

*Huestis et al, Journal of Analytical Toxicology 1992; 16:276-82.

Distribúcia
Keďže kanabinoidy sú vysoko lipofilné, rýchlo sa absorbujú a distribuujú do telesného tuku. Výsledné koncentrácie v krvi po orálnom podaní Sativexu sú nižšie ako koncentrácie získané inhaláciou tej istej dávky THC, pretože absorpcia je pomalšia a redistribúcia do tukových tkanív je rýchlejšia. Časť THC dodatočne podstúpi hepatálny „first pass“ metabolizmus na 11-OH-THC, ktorý predstavuje primárny metabolit THC, a CBD sa podobne metabolizuje na 7-OH-CBD. Väzba THC na proteíny je vysoká (~97 %). THC a CBD môžu byť až štyri týždne uchovávané v tukových tkanivách, z ktorých sa v subterapeutických hladinách pomaly uvoľňujú naspäť do krvného obehu, potom sa metabolizujú a vylúčia močom alebo stolicou.

Metabolizmus
THC a CBD sa metabolizujú v pečeni. Okrem toho časť THC podstúpi hepatálny „first pass“ metabolizmus na 11-OH-THC, ktorý predstavuje primárny metabolit THC, a CBD sa podobne metabolizuje na 7-OH-CBD. Izoenzým 2C9 ľudského hepatálneho P₄₅₀ katalyzuje tvorbu 11-OH-THC, primárneho metabolitu, ktorý sa ďalej metabolizuje v pečeni na ďalšie zlúčeniny vrátane 11-nor-karboxy-D⁹-THC (THC-COOH), najbohatšie zastúpeného metabolitu v ľudskej plazme a moči. Podrodina P₄₅₀-3A katalyzuje tvorbu ďalších hydroxylovaných vedľajších metabolitov. CBD podlieha rozsiahlemu metabolizmu a v moči sa identifikovalo viac ako 33 metabolitov. Hlavná metabolická dráha je hydroxylácia a oxidácia na C-7, po ktorej nasleduje ďalšia hydroxylácia na pentylovej a propenylovej skupine. Väčšinu identifikovaného oxidovaného metabolitu tvorí kyselina kanabidiolová obsahujúca bočný hydroxyetylový reťazec.

Pozri časť 4.5 pre informáciu o liekových interakciách a metabolizme enzýmovým systémom cytochrómu P_450.




Eliminácia
Nekompartmentálne FK analýzy z klinických štúdii so Sativexom ukazujú, že po podaní 2, 4 a 8 vstrekov je polčas terminálnej eliminácie prvého rádu z plazmy 1,94; 3,72 a 5,25 pre THC a 5,28; 6,39 a 9,36 pre CBD.

Z literatúry je známe, že eliminácia perorálne aplikovaných kanabinoidov z plazmy je bifázická, s úvodným polčasom približne štyri hodiny a polčasmi terminálnej eliminácie trvajúcimi rádovo 24 až 36 hodín alebo dlhšie. Kanabinoidy sa distribuujú po celom tele; sú vysoko rozpustné v tukoch a hromadia sa v tukovom tkanive. Uvoľňovanie kanabinoidov z tukového tkaniva je zodpovedné za predĺžený polčas terminálnej eliminácie.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Účinky v predklinických štúdiách sa pozorovali iba pri expozíciách považovaných za dostatočne vyššie, než je maximálna expozícia u ľudí, čo poukazuje na malý význam týchto zistení pre klinické použitie.

Štúdie reprodukčnej toxicity vykonané s extraktmi THC a CBD prítomnými v Sativexe nepreukázali žiadne nežiaduce účinky na samčiu ani samičiu fertilitu v zmysle počtov páriacich sa zvierat; počet fertilných samcov a samíc, ani na ukazovatele párenia alebo fertility. Vyskytli sa zníženia absolútnych hmotností nadsemenníkov, s dávkou „bez účinku“ na samčiu fertilitu na úrovni 25 mg/kg/deň (150 mg/m²). V štúdiách na krysách boli úrovne dávok „bez účinku“ na prežívanie vo včasnom embryonálnom a fetálnom období približne 1 mg/kg/deň (6 mg/m²), čo je blízko alebo menej ako pravdepodobná maximálna úroveň ľudskej dávky Sativexu. Na úrovni dávok významne prevyšujúcich pravdepodobné maximálne úrovne ľudských dávok neexistuje žiadny dôkaz poukazujúci na akúkoľvek teratogénnu aktivitu u potkanov ani u králikov. Avšak v pre- a postnatálnych štúdiách potkanov sa pri dávkach 2 a 4 mg/kg/deň (12, respektíve 24 mg/m²), pozorovalo zhoršenie prežívania mláďat a materinskej starostlivosti. Údaje z literatúry preukázali negatívne účinky THC a/alebo CSD na počet a pohyblivosť spermií.

V štúdiách na zvieratách sa podľa očakávania z dôvodu lipofilnej povahy kanabinoidov zistili významné hladiny kanabinoidov v materskom mlieku. Po opakovanom podávaní sa kanabinoidy koncentrovali v materskom mlieku (40 až 60 -násobok plazmatickej hladiny). Dávky prevyšujúce bežné klinické dávky môžu mať vplyv na intenzitu rastu dojčených detí.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok
Bezvodý etanol.
Propylénglykol.
Pepermintový olej.

6.2 Inkompatibility

Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky
Pri používaní:
5,5 ml: 28 dní od dátumu otvorenia.
10 ml: 42 dní od dátumu otvorenia.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v chladničke (2 až 8 °C).
Keď sa otvorí sprejová nádobka a začne sa používať, uchovávanie v chladničke už nie je nevyhnutné, neuchovávajte však pri teplote vyššej ako 25 °C.
Uchovávajte vo vzpriamenej polohe.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Sprejová nádobka z jantárového skla typu I (10 ml nádobka je z jantárového skla pokrytého plastom) je vybavená dávkovacou pumpičkou s polypropylénovou ponornou trubicou a elastomérovým hrdlom, prikrytým polyetylénovým uzáverom. Dávkovacia pumpička vydáva 100 mikrolitrov na jeden strek.

Veľkosť balenia: 5,5 ml a 10 ml.
Balenie s veľkosťou 5,5 ml umožňuje po príprave vydať až 48 dávok (strekov) s objemom 100 mikrolitrov.
Balenie s veľkosťou 10 ml umožňuje po príprave vydať až 90 dávok (strekov) s objemom 100 mikrolitrov.

1, 2, 3, 4, 5, 6, 10 alebo 12 sklenených sprejových nádobiek na škatuľu.
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade národnými požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

GW Pharma Ltd
Porton Down Science Park
Salisbury
Wiltshire
SP4 0JQ, UK

Tel.: +44 (0)1980 557000
Fax: +44 (0)1980 557111
e-mail: info@gwpharm.com


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

63/0251/12-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU