u 10 mg prejsť po ďalších troch týždňoch. Normálna udržiavacia dávka je 10 mg podávaná ako jednorazová denná dávka. Pred začatím liečby a navýšením dávky sa odporúča sledovať krvný tlak, elektrolyty a kreatinín. Pozri časť 4.4.
Pacienti liečení diuretikami
U diuretickej liečby je pri pridaní ACE inhibítoru zvýšené riziko symptomatickej hypotenzie, zvlášť pri srdcovom zlyhaní, pri vysokých dávkach diuretík, pri hyponatriémii a u starších pacientov. Pokiaľ je to možné, diuretikum má byť vysadené 2 až 3 dni pred začiatkom liečby RAMIMEDOM. Pokiaľ ide o diuretikum s predĺženým účinkom, je potrebné liečbu diuretikom prerušiť ešte skôr. Pokiaľ nie je možné diuretikum vysadiť, liečba má začať dávkou 1,25 mg RAMIMEDU. Následné dávkovanie je potrebné nastaviť podľa odpovede krvného tlaku.
Poškodenie obličiek
Dávka má byť znížená podľa nižšie uvedenej schémy. Liečba má začínať nižšou dávkou.
klírens kreatinínu (ml/min)
| denná dávka (mg)
|
50-20
| 1,25-5
|
< 20
| 1,25 (obdeň) – 2,5
|
U pacientov s nedostatočne upravenými abnormalitami režimu tekutín a solí, u ťažkej hypotenzie, u pacientov kde by hypotenzná reakcia bola zvlášť nebezpečná (napr. u stenózy koronárnych alebo cerebrálnych artérií) alebo u starších pacientov je potrebné zvážiť začiatočnú dávku 1,25 mg denne.
Poškodenie pečene
Odpoveď na liečbu RAMIMEDOM je u rôznych pacientov rôzna. Liečba týchto pacientov má preto byť začatá za pozorného sledovania. Maximálna denná dávka RAMIMEDU je 2,5 mg.
Deti a adolescenti (do 18 rokov)
Bezpečnosť a účinnosť prípravku RAMIMED nebola u detí a adolescentov (do 18 rokov) stanovená. Preto sa použitie prípravku u tejto vekovej skupiny neodporúča.
Sledovanie liečby
Ak dôjde k hypotenzii, má byť podľa potreby podaná intravenózna infúzia chloridu sodného. Mierna hypotenzia obvykle nevyžaduje prerušenie liečby RAMIMEDOM. Ramipril obvykle neovplyvňuje hladinu draslíku v sére. Ak je RAMIMED podaný spolu s diuretikom, môže byť znížený sekundárny aldosteronizmus so sprievodnou hypokaliémiou. U pacientov s nedostatočnosťou obličiek môže RAMIMED spôsobiť zvýšenie hladín kreatinínu a draslíka v sére. Ak je podozrenie na stenózu renálnej artérie, je potrebné po začatí liečby sledovať hladinu kreatininu v sére. Pri veľkých operáciach alebo počas anestézie pri použití látok vyvolávajúcich hypotenziu RAMIMED môže obmedziť tvorbu angiotenzínu II, ktorý nasleduje po kompenzačnom uvoľnení renínu. To môže vo zvýšenej miere viesť k hypotenzii, ktorá sa dá upraviť zvýšením objemu plazmy.
4.3 KontraindikáciePrecitlivenosť na ramipril, ktorúkoľvek z pomocných látok alebo iné ACE inhibítoryAngioneurotický edém v anamnéze v súvislosti s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítorom
Vrodený alebo idiopatický angioneurotický edém
Druhý a tretí trimester gravidity (pozri časť 4.4 a 4.6)
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaníGravidita
Liečba ACE inhibítormi sa počas tehotenstva nemá začínať. Pokiaľ sa pokračovanie v užívaní ACE inhibítorov nepovažuje za nevyhnutné, pacientky plánujúce tehotenstvo majú dostať alternatívnu antihypertenznú terapiu so známym bezpečnostným profilom pri použití v tehotenstve. Pokiaľ sa zistí tehotenstvo, ACE inhibítory je potrebné okamžite vysadiť a začať alternatívnu terapiu, ak je to vhodné (pozri časť 4.3 a 4.6).
Laktácia
Užívanie ramiprilu počas dojčenia sa neodporúča.
Symptomatická hypotenzia
U pacientov s nekomplikovanou hypertenziou sa symptomatická hypotenzia objavuje zriedkavo. U hypertonikov, ktorí užívajú ramipril, je výskyt hypotenzie pravdepodobnejší, pokiaľ má pacient znížený objem tekutín (napríklad pri diuretickej liečbe, diétnom obmedzení solí, dialýze, hnačke alebo vracaní), alebo ak trpí závažnou renín-dependentnou hypertenziou (pozri časť 4.5 a 4.8). Symptomatická hypotenzia bola pozorovaná u pacientov so srdcovým zlyhaním spojeným s nedostatočnosťou obličiek alebo i bez nej. Najpravdepodobnejšie sa vyskytuje u pacientov so závažnejšími stupňami srdcového zlyhania, ktoré sa prejavuje pri užívaní vysokých dávok slučkových diuretík, s hyponatriémiou alebo s funkčným poškodením funkcie obličiek. U pacientov so zvýšeným rizikom symptomatickej hypotenzie je potrebné starostlivé sledovanie na začiatku liečby a pri úprave dávok ramiprilu a/alebo diuretík. Podobné pokyny platia pre pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by nadmerný pokles krvného tlaku mohol vyústiť do infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnej príhody.
Pokiaľ sa vyskytne hypotenzia, pacient sa má umiestniť do polohy ležmo a v prípade potreby by mal dostať intravenóznu infúziu fyziologického roztoku. Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou pre ďalšie dávky, ktoré možno obvykle bez problémov podať, akonáhle sa krvný tlak po zväčšení objemu zvýši.
Stenóza srdcovej a mitrálnej chlopne/hypertrofická kardiomyopatia
Ramipril, podobne ako iné ACE inhibítory, má byť podávaný s opatrnosťou u pacientov so stenózou mitrálnej chlopne a stavmi spôsobujúcimi obštrukciu výtoku z ľavej komory, ako je aortálna stenóza alebo hypertrofická kardiomyopatia.
Poškodenie funkcie obličiek
U pacientov s poškodenou funkciou obličiek (klírens kreatinínu < 50 ml/min) má byť začiatočná dávka ramiprilu nastavená podľa klírensu kreatinínu pacienta (pozri časť 4.2) a následne sa má nastaviť vo vzťahu k pacientovej odpovedi na liečbu. Priebežné sledovanie hladín draslíka a kreatinínu je u týchto pacientov bežnou súčasťou liečby.
U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo so stenózou artérie u pacientov s jednou obličkou, ktorí boli liečení ACE inhibítormi, bol pozorovaný vzostup močoviny v krvi a kreatinínu v sére, ktorý bol obvykle reverzibilný po prerušení liečby.
Riziko je najväčšie u pacientov s renálnou nedostatočnosťou. Pokiaľ je zároveň prítomná renovaskulárna hypertenzia, riziko závažnej hypotenzie a renálnej nedostatočnosti je zvýšené. U týchto pacientov sa má liečba začať pod starostlivým lekárskym dohľadom, nízkymi dávkami a opatrnou titráciou dávky. Keďže liečba diuretikami môže prispievať k vyššie uvedenému, má byť prerušená a majú byť sledované renálne funkcie v priebehu prvých týždňov liečby ramiprilom.
U niektorých pacientov bez zjavnej predchádzajúcej renálnej choroby došlo ku vzostupu močoviny v krvi a kreatinínu v krvnom sére, a to predovšetkým pokiaľ bol ramipril podávaný súčasne s diuretikom. Vzostup bol obvykle malý a prechodný. Nastáva s väčšou pravdepodobnosťou u pacientov s už existujúcou zhoršenou funkciou obličiek. Môže byť nutné znížiť dávku a/alebo vysadiť diuretiká a/alebo ramipril.
Transplantácia obličky
U pacientov po nedávnej transplantácii obličky nie sú s ramiprilom žiadne skúsenosti. Liečba ramiprilom sa preto neodporúča.
Hemodialyzovaní pacienti
U pacientov dialyzovaných vysoko priepustnými membránami a súčasne liečených niektorým ACE inhibítorom boli hlásené anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov je potrebné zvážiť možnosť použitia iného typu dialyzačnej membrány alebo inej skupiny antihypertenzív.
Precitlivenosť/angioedém
U pacientov liečených ACE inhibítormi vrátane ramiprilu bol zriedkavo hlásený angioedém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu. Môže sa objaviť kedykoľvek v priebehu liečby. V takých prípadoch je nutné podávanie ramiprilu ihneď prerušiť a zaviesť príslušnú liečbu a sledovanie k zaisteniu úplného vymiznutia symptómov ešte pred prepustením pacienta. Dokonca aj v tých prípadoch, kedy opuch zasiahol iba jazyk a k dýchacím ťažkostiam nedošlo, môže starostlivosť o pacienta vyžadovať dlhodobejšie sledovanie, keďže liečba antihistaminikami a kortikosteroidmi nemusí postačovať.
Veľmi zriedkavo sa vyskytli smrteľné prípady následkom angioedému v spojitosti s opuchom hrtanu alebo jazyka. Opuch jazyka, hlasiviek alebo hrtanu často spôsobuje obštrukciu dýchacích ciest, hlavne u pacientov, ktorí prekonali chirurgický zákrok na dýchacích cestách. V takých prípadoch je potrebné ihneď začať akútnu liečbu. Tá môže zahŕňať podanie adrenalínu a/alebo udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest. Pacient má byť pod starostlivým lekárskym dohľadom do úplného a trvalého vymiznutia príznakov.
ACE inhibítory spôsobujú vyšší výskyt angioedému u pacientov čiernej pleti než u pacientov inej farby pleti.
U pacientov s anamnézou angioedému bez vzťahu k liečbe ACE inhibítormi môže byť zvýšené riziko angioedému pri podávaní ACE inhibítorov (pozri tiež časť 4.3).
Anafylaktoidné reakcie v priebehu aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL)
U pacientov užívajúcich ACE inhibítory v priebehu aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) dextransulfátom sa zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným ukončením liečby ACE inhibítorom pred každou aferézou.
Desenzibilizácia
U pacientov užívajúcich ACE inhibítory v priebehu desenzibilizačnej liečby (napríklad proti jedu ôs alebo včiel) sa vyskytli pretrvávajúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám možno predísť dočasným vysadením ACE inhibítorov. Náhodné opätovné požitie lieku však reakciu znovu vyvolá.
Zlyhanie pečene
Podávanie ACE inhibítorov bolo zriedkavo spojené so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou alebo hepatitídou a pokračuje prudkou hepatálnou nekrózou a (niekedy) smrťou.
Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. Pacienti užívajúci ACE inhibítory, u ktorých sa vyvinie žltačka alebo významný vzostup pečeňových enzýmov, majú liečbu prerušiť a má byť zaistený vhodný monitoring.
Primárny hyperaldosteronizmus
Pacienti s primárnym hyperaldosteronizmom všeobecne nevykazujú odpoveď na antihypertenzíva, ktoré spôsobujú inhibíciu systému renín-angiotenzín. Preto sa podávanie ramiprilu týmto pacientom neodporúča.
Neutropénia/agranulocytóza
U pacientov užívajúcich ACE inhibítory bola hlásená neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez iných komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Neutropénia a agranulocytóza sú po vysadení ACE inhibítorov reverzibilné. Ramipril sa má užívať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s vaskulitídou, pri imunosupresívnej terapii, pri liečbe alopurinolom alebo prokaínamidom alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, predovšetkým pokiaľ je funkčnosť obličiek zhoršená. U niektorých z týchto pacientov došlo k závažným infekciám, ktoré v niekoľkých prípadoch nereagovali na intenzívnu liečbu antibiotikami. Pokiaľ sa ramipril používa u takých pacientov, odporúča sa periodické sledovanie počtu bielych krviniek a pacienti majú byť poučení, aby ohlásili akékoľvek známky infekcie.
Etnické rozdiely
Ramipril, podobne ako iné ACE inhibítory, môže byť menej účinný pri znižovaní krvného tlaku u pacientov čiernej pleti než u iných rás, pravdepodobne následkom vyššieho výskytu stavov s nízkou hladinou renínu u populácie hypertonikov s čiernou farbou pleti.
Kašeľ
Pri používaní ACE inhibítorov bol hlásený kašeľ. Tento kašeľ je typicky neproduktívny, pretrvávajúci a vymizne po prerušení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítorom má byť považovaný za súčasť diferenciálnej diagnózy kašľa.
Chirurgické výkony/anestézia
U pacientov, ktorí podstupujú väčšie chirurgické zákroky alebo počas anestézie pomocou látok, ktoré navodzujú hypotenziu, môže ramipril blokovať tvorbu angiotenzínu II - sekundárne ku kompenzačnému uvoľňovaniu renínu. Pokiaľ dôjde k hypotenzii a ak je považovaná za dôsledok tohto mechanizmu možno ju upraviť expanziou objemu
Hyperkaliémia
U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi vrátane ramiprilu bolo pozorované zvýšenie hladiny draslíka v krvnom sére. Riziko rozvoja hyperkaliémie je vyššie u pacientov s nedostatočnosťou obličiek, diabetes mellitus alebo u tých, ktorí súbežne užívajú diuretiká šetriace draslík, doplnky stravy s obsahom draslíka alebo náhrady soli obsahujúcej draslík a u pacientov užívajúcich iné lieky spôsobujúce zvýšenie hladiny draslíka v sére (napríklad heparín). Pokiaľ sa považuje súčasné užívanie vyššie uvedených prípravkov za vhodné, odporúča sa pravidelné sledovanie draslíka v sére (pozri časť 4.5).
Diabetici
U diabetikov liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom je potrebné dôsledne sledovať glykémiu v priebehu prvého mesiaca liečby ACE inhibítorom (pozri časť 4.5).
Lítium
Kombinácia lítia a ramiprilu sa všeobecne neodporúča (pozri časť 4.5).
Informácie týkajúce sa pomocných látok
Prípravok obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózogalaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
4.5 Liekové a iné interakcieDiuretiká šetriace draslík alebo doplnky stravy s obsahom draslíka
ACE inhibítory zmierňujú diuretikami spôsobenú stratu draslíka. Diuretiká šetriace draslík (napr. spironolaktón, triamteren alebo amilorid), doplnky s obsahom draslíka alebo náhrady soli obsahujúce draslík môžu spôsobovať podstatné zvýšenie hladiny draslíka v sére. Pokiaľ je súčasné užívanie z dôvodu dokázanej hypokaliémie indikované, je možné tieto prípravky s opatrnosťou užívať za predpokladu pravidelného sledovania hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.4).
Diuretiká (tiazidové a slučkové diuretiká)
Predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík môže na začiatku liečby ramiprilom viesť ku strate objemu a riziku hypotenzie (pozri časť 4.4). Hypotenzné účinky možno minimalizovať vysadením diuretík, zvýšeným prísunom tekutín a solí alebo začatím liečby nízkou dávkou ramiprilu. Avšak žiadne klinicky významné interakcie neboli v špecifických štúdiách s hydrochlorotiazidom alebo furosemidom dokázané.
Iné antihypertenzíva
Ramipril bol bezpečne použitý s ďalšími bežnými antihypertenzívami (napr. s beta-blokátormi a dlhodobo pôsobiacimi blokátormi kalciového kanála). Súčasné podávanie týchto liekov môže prehĺbiť hypotenzné účinky ramiprilu. Súčasné podávanie s nitroglycerínom a inými nitrátmi alebo inými vazodilatanciami sa má robiť s opatrnosťou.
Lítium
Počas súčasného podávania lítia a ACE inhibítorov bolo pozorované reverzibilné zvýšenie sérovej koncentrácie lítia a toxicita lítia. Súčasné podávanie tiazidových diuretík môže ďalej zvyšovať hladinu lítia a zvýšiť riziko toxicity lítia spôsobené ACE inhibítormi. Podávanie ramiprilu spolu s lítiom sa neodporúča, pokiaľ sa však kombinácia ukáže byť potrebná, je nutné pozorne sledovať hladiny lítia v sére (pozri časť 4.4).
Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká/narkotiká
Súčasné podávanie určitých anestetík, tricyklických antidepresív a antipsychotík s ACE inhibítormi môže viesť k ďalšiemu znižovaniu krvného tlaku (pozri časť 4.4).
Nesteroidné protizápalové látky (NSAID)
Chronické podávanie NSAID môže znižovať antihypertenzívny účinok ACE inhibítorov. NSAIDs a ACE inhibítory vykazujú aditívny účinok na zvyšovanie plazmatickej hladiny draslíka, čo môže viesť k poškodeniu funkcie obličiek. Tieto účinky sú spravidla reverzibilné. Zriedkavo sa môže vyskytnúť akútne zlyhanie obličiek, zvlášť u pacientov s porušenou funkciou obličiek, napr. vo vyššom veku alebo pri dehydratácii.
Sympatomimetiká
Sympatomimetiká môžu znižovať hypotenzný účinok ACE inhibítorov.
Antidiabetiká
Epidemiologické štúdie naznačili, že súčasné podávanie ACE inhibítorov a antidiabetík (inzulínu, perorálnych hypoglykemických látok) môže spôsobiť výraznejší pokles hladiny glukózy v krvi s rizikom hypoglykémie. Vznik tohto fenoménu je pravdepodobnejší v priebehu prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov so zhoršenou funkciou obličiek.
Heparín
Môže dôjsť k zvýšeniu koncentrácie draslíka v sére.
Alkohol
Alkohol môže zosilniť vazodilatáciu a môže zvýšiť hypotenzný účinok ACE inhibítorov.
4.6 Gravidita a laktáciaGravidita
Použitie ACE inhibítorov sa neodporúča v priebehu prvého trimestra gravidity (pozri časť 4.4). Použitie ACE inhibítorov je kontraindikované v priebehu druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časť 4.3 a 4.4).
Epidemiologické údaje ohľadne rizika teratogenity po expozícii ACE inhibítormi počas prvého trimestra tehotenstva nepriniesla presvedčivý dôkaz; avšak malé zvýšenie rizika sa nedá vylúčiť. Pokiaľ sa pokračovanie v užívaní ACE inhibítorov nepovažuje za nevyhnutné, pacientky plánujúce tehotenstvo majú byť prevedené na alternatívnu antihypertenznú terapiu so známym bezpečnostným profilom pri použití v tehotenstve. Pokiaľ je zistené tehotenstvo, ACE inhibítory je potrebné okamžite vysadiť a začať alternatívnu terapiu, ak je to vhodné.
Je známe, že ACE inhibítory užívané v priebehu druhého a tretieho trimestra pôsobia toxicky na ľudský plod (znížená funkcia obličiek, oligohydramnion, oneskorená osifikácia lebky) a novorodenca (zlyhanie obličiek, hypotenzia, hyperkaliémia). Pozri časť 5.3.
Ak došlo k expozícii ACE inhibítorom od druhého trimestra tehotenstva, odporúča sa ultrazvuková kontrola funkcie obličiek a lebky.
Deti matiek, ktoré užívali ACE inhibítory, je potrebné starostlivo sledovať z hľadiska výskytu hypotenzie (pozri časť 4.3 a 4.4).
Kojenie
Nie je známe, či sa ramipril vylučuje do materského mlieka. Použitie ramiprilu u dojčiacich žien sa neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Pri vedení alebo obsluhe strojov je potrebné vziať do úvahu možný výskyt závratu a únavy.
4.8
Nežiaduce účinkyTieto nežiaduce účinky boli pozorované počas liečby ramiprilom a ďalšími ACE inhibítormi s nasledujúcimi frekvenciami:
veľmi časté (>1/10)
časté (>1/100 až <1/10),
menej časté (>1/1000 až <1/100),
zriedkavé (>1/10 000 až <1/1000),
veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov))
Poruchy krvi a lymfatického systému
Zriedkavé: Zníženie hemoglobínu, zníženie hematokritu
Veľmi zriedkavé: útlm kostnej drene, anémia, trombocytopénia, leukopénia, agranulocytóza (pozri časť 4.4), hemolytická anémia, lymfadenopatia, autoimunitné ochorenie.
Tieto zmeny krvného obrazu sa častejšie vyskytujú u pacientov s renálnou insuficienciou a u pacientov s kolagenovým vaskulárnym ochorením, ako lupus erythematosus a sklerodermia, a pri súčasnom použití lieku, ktoré tiež môžu spôsobovať zmeny krvného obrazu (pozri časť 4.5 a 4.4).
Poruchy metabolizmu a výživy
Veľmi zriedkavé: hypoglykémia
Poruchy nervového systému a psychické poruchy
Časté: závrat, bolesť hlavy
Menej časté: zmeny nálady, parestézia, vertigo, poruchy chuti, poruchy spánku
Zriedkavé: duševná zmätenosť
Poruchy srdca a srdcovej činnosti a poruchy ciev
Časté: ortostatické účinky (vrátane hypotenzie)
Menej časté: infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda pravdepodobne sekundárna k výraznej hypotenzii u rizikových pacientov (pozri časť 4.4), palpitácie, tachykardia, Raynaudov fenomén'
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Časté: kašeľ
Menej časté: rinitída, dyspnoe
Veľmi zriedkavé: bronchospazmus, sinusitída, alergická alveolitída/eozinofília, pneumónia
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Časté: hnačka, vracanie
Menej časté: nauzea, bolesť brucha a poruchy trávenia, anorexia
Zriedkavé: sucho v ústach
Veľmi zriedkavé: pankreatitída, hepatitída (buď hepatocelulárna alebo cholestatická), žltačka, intestinálny angioneurotický edém, biliárna cirhóza.
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Menej časté: vyrážka, pruritus
Zriedkavé: hypersenzitivita/angioneurotický edém: angioneurotický edém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu (pozri časť 4.4), urtikária, alopécia, psoriáza
Veľmi zriedkavé: diaforéza, pemfigus, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov-Johnsonov syndróm, erythema multiforme
Bol hlásený komplex symptómov, ktorý môže zahŕňať jeden alebo viac nasledujúcich prejavov: horúčka, vaskulitída, myalgia, artralgia/artritída, pozitívne antinukleárne protilátky (ANA), zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR), eozinofília a leukocytóza, vyrážka, fotosenzitivita alebo iné kožné prejavy.
Poruchy obličiek a močových ciest
Časté: poškodenie obličiek
Zriedkavé: urémia, akútne zlyhanie obličiek
Veľmi zriedkavé: oligúria/anúria
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov
Menej časté: impotencia
Zriedkavé: gynekomastia
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Menej časté: únava, asténia
Laboratórne a funkčné vyšetrenia
Menej časté: zvýšenie močoviny v krvi, zvýšenie sérového kreatinínu, zvýšenie pečeňových enzýmov, hyperkaliémia
Zriedkavé: zvýšenie sérového bilirubínu, hyponatriémia
4.9 Predávkovanie
Toxicita
Hoci sa akútna toxicita ACE inhibítorov zdá byť relatívne nízka, dokonca i malé dávky môžu u citlivých osôb alebo vďaka interakcii s inými liekmi spôsobiť závažnú hypotenziu.
Symptómy predávkovania
Hypotenzia, reflexná tachykardia, palpitácie, možná bradykardia. Závrat, agitovanosť, znížené vedomie. Kašeľ, hyperventilácia, hyponatriémia, hyperkaliémia. Účinok na obličky. Je možné, že sa pri predávkovaní objavia alebo zosilnia ďalšie vyššie popísané nežiaduce účinky.
Liečba predávkovania
Pokiaľ je to možné, je potrebné vyvolať vracanie a následne podať aktívne uhlie.
V prípade hypotenzie má byť prvým opatrením umiestnenie pacienta hlavou dole a podanie intravenózneho roztoku bohatého na sodík. Ak je odpoveď nedostatočná, sledujte hemodynamiku a v prípade potreby podajte noradrenalín (spočiatku 0,05 μg/kg/min a podľa potreby zvyšovať na 0,05 μg/kg/min každých 10 minút). Pokiaľ je odpoveď naďalej nedostatočná, treba vyskúšať podanie angiotenzínamidu. Bolo taktiež popísané zvýšenie krvného tlaku po relatívne vysokých dávkach naloxónu. Zaistite dostatočnú diurézu. Hemodialýza a hemoperfúzia môže zvýšiť elimináciu, čo môže byť dôležité u pacientov s renálnou insuficienciou. Ďalšia liečba má byť symptomatická.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI5.1 Farmakodynamické vlastnostiFarmakoterapeutická skupina: ACE inhibítory
ATC kód: C09AA05
Mechanizmus účinku a farmakodynamické efekty
RAMIMED obsahuje ramipril, čo je derivát aminokyseliny L-alanínu. Ramipril je čistý enantiomér. Ramipril je prekurzor liečivej látky, ktorý sa prevažne v pečeni hydrolyzuje na aktívny metabolit ramiprilát, dlhodobo pôsobiaci inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE).
ACE prevádza angiotenzín I na angiotenzín II, ktorý má mohutné vazokonstrikčné vlastnosti. Hypotenzný účinok závisí na inhibícii systému renín – angiotenzín – aldosterón, ktorá vedie ku zníženiu koncentrácie angiotenzínu II a aldosterónu a zvýšenému množstvu renínu v plazme.
Ramipril pravdepodobne inhibuje taktiež metabolizmus bradykinínu. To vedie ku zníženiu kontrakcie ciev a ich zvýšenej dilatácii, zvlášť u rezistentných ciev.
Farmakologické štúdie na zvieratách ukázali, že ramiprilát spôsobuje výraznú inhibíciu tkanivovo viazaného ACE u niektorých orgánov, vrátane srdca a krvných ciev. Ramipril neovplyvňuje metabolizmus lipidov a glukózy. Ramipril neovplyvňuje hladinu glukózy ani citlivosť na inzulín u diabetikov s hypertenziou.
Antihypertenzný účinok
Hemodynamické štúdie ukázali, že ramiprilát znižuje odpor periférnych ciev u pacientov s hypertenziou; zmeny v tepovej frekvencii sú pritom nevýznamné. Liečba RAMIMEDOM viedla u pacientov s hypertenziou ku zníženiu krvného tlaku v ľahu, po stojačky i počas cvičenia. Posturálna hypotenzia je počas liečby hypertenzie vzácna. Antihypertenzný účinok je zjavný behom jednej až dvoch hodín, maximálneho účinku sa dosahuje po 3 až 6 hodinách a účinok pri doporučených dávkach pretrváva minimálne 24 hodín. Pri dlhodobej liečbe RAMIMEDOM podávaným jedenkrát denne je hypotenzný účinok stály po dobu 24 hodín. Ramiprilát preukázateľne spôsobuje ústup patologickej hypertrofie ľavej komory.
Renálna perfúzia sa počas liečby ramiprilom zväčšuje, zatiaľ čo glomerulárna filtrácia sa obvykle nemení. U pacientov s ochorením obličiek viedla liečba ramiprilom ku zníženému vylučovaniu bielkovín. V súčasnosti nie sú dostupné údaje o morbidite a mortalite spôsobené vplyvom hypertenzie. RAMIMED môže byť podľa potreby kombinovaný s ďalšími hypotenzívami; vhodným príkladom sú diuretiká (draslík nešetriace diuretiká) alebo antagonisty vápnika. Kombinácia s diuretikami šetriacimi draslík nie je vhodná.
Účinok pri srdcovom zlyhaní
Krvný tlak sa znižuje v pravej predsieni a v pľúcnych artériách a kapilárach. Minútový objem a objem pri sťahu sa zvyšujú. Tepová frekvencia sa nemení alebo sa o málo znižuje. Antihypertenzný účinok je zjavný počas jednej až dvoch hodín, maximálny účinok sa dosahuje po 3 až 6 hodinách a účinok pri doporučených dávkach pretrváva minimálne 24 hodín. Ramipril dokázateľne znižuje mortalitu u srdcového zlyhania po infarkte myokardu.
Glomerulárna nefropatia
U pacientov s manifestnou glomerulárnou nefropatiou charakterizovanou zníženou funkciou obličiek a klinickou proteinúriou ramipril spomaľuje progresiu nedostatočnosti obličiek a spomaľuje nástup konečného štádia zlyhania obličiek s nutnosťou dialýzy alebo transplantácie obličiek. U hypertonikov s diabetom typu 2 a raným štádiom nefropatie (charakterizovaným mikroalbuminúriou) ramipril znižuje rýchlosť vylučovania albumínu.
5.2 Farmakokinetické vlastnostiFarmakokinetické parametre ramiprilátu boli určené po intravenóznom podaní ramiprilu. Ramipril sa metabolizuje v pečeni; vedľa aktívneho metabolitu ramiprilátu boli tiež dokázané farmakologicky neaktívne metabolity. Tvorba aktívneho ramiprilátu sa môže znižovať pri pečeňovom poškodení. Metabolity sa vylučujú prevažne obličkami. Biodostupnosť ramiprilátu je po perorálnom podaní ramiprilu asi 28%. Po intravenóznom podaní 2,5 mg ramiprilu je asi 53% podanej dávky prevedenej na ramiprilát. Maximálna koncentrácia ramiprilátu v krvnej plazme sa dosahuje v priebehu 2-4 hod. Absorpcia a biodostupnosť nie sú ovplyvnené súčasným príjmom potravy. Väzba ramiprilátu na proteíny je asi 55%. Distribučný objem je asi 500 litrov. Efektívny polčas pri opakovanom dávkovaní jedenkrát denne je 13-17 hodín pri dávkach 5 až 10 mg. Ustálená koncentrácia sa dosahuje po asi 4 dňoch. Renálny klírens je 70 – 100 ml/min a celkový klírens asi 380 ml/min. Pri poškodení obličiek je eliminácia ramiprilu predĺžená a vylučovanie močom je znížené.
Dávku RAMIMEDU je potrebné nastaviť podľa stupňa poškodenia obličiek.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnostiPredklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní, genotoxicity alebo karcinogénneho potenciálu neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.
Štúdie reprodukčnej toxikológie u potkanov neodhalili žiadne negatívne účinky na fertilitu, reprodukčné ani teratogénne vlastnosti. ACE inhibítory sú dokázateľné fetotoxické (spôsobujúce poškodenie a/alebo smrť plodu) pri podávaní v druhom alebo treťom trimestri.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látokHydrogenuhličitan sodný
Monohydrát laktózy
Sodná soľ kroskarmelózy
Predželatinovaný kukuričný škrob
Nátriumstearylfumarát
Tablety 2,5 mg tiež obsahujú žltý oxid železitý (E172)
Tablety 5 mg tiež obsahujú žltý oxid železitý (E172) a červený oxid železitý (E172)
6.2 InkompatibilityNeaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti18 mesiacov.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanieUchovávajte pri teplote do 30
oC.
Blister: Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou
Fľaše: Fľašu udržiavajte dôkladne uzatvorenú na ochranu pred vlhkosťou
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Blistrové balenie (Al/Al/Polyamid/PVC) 10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98 a 100 tabliet
Plastová PP fľaša s vysúšadlom a LDPE uzáverom: 100 a 500 tabliet
Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Žiadne zvláštne požiadavky.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIIMedochemie Ltd., Limassol, Cyprus
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
RAMIMED 2,5 mg: 58/0518/08-SRAMIMED 5 mg: 58/0519/08-S
RAMIMED 10 mg: 58/0520/08-S
9. DÁTUM PRVej REGISTRáCiE/PReDĺŽENia REGISTRáCiE
10. DáTUM REVíZiE TEXTUOktóber 2008