celkovým zdravotným stavom sa odporúča znížiť dávku.
Okrem toho sa indikuje znížená dávka aj u pacientov s diagnostikovanými chronickými ochoreniami (napr. cievna oklúzia, ateroskleróza, diabetická polyneuropatia).
V prípade poruchy funkcie pečene alebo obličiek sa odporúča nižšia dávka.
Upozornenia týkajúce sa používania
Nakoľko boli po použití lokálnych anestetík v zriedkavých prípadoch zaznamenané závažné reakcie, niekedy s fatálnymi následkami, a to aj v prípadoch, že sa v anamnéze pacienta neuvádzala individuálna precitlivenosť, je nutné mať k okamžitej dispozícii potrebné vybavenie, lieky a personál schopný riešiť naliehavé prípady, ako napr. udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest pacienta a podanie kyslíka.
Spôsob podania
Prilotekal sa podáva intratekálne do intervertebrálneho priestoru L2/L3, L3/L4 a L4/L5.
Celá dávka sa podáva pomaly za mimoriadne dôkladnej kontroly vitálnych funkcií pacienta prostredníctvom nepretržitého verbálneho kontaktu.
Ak sa pacient nachádza v sediacej polohe, podaný injekčný roztok sa rozptýli najmä v kaudálnom smere (smerom ku krížovej kosti). Ak pacient leží, anestetikum sa rozptýli gravitáciou podľa polohy pacienta (Trendelenburgova alebo obrátená Trendelenburgova poloha).
Vo všeobecnosti treba dodržiavať nasledujúce pokyny:
1. Zvoliť najnižšiu možnú dávku!
2. Kvôli potvrdeniu správnej polohy natiahnuť minimálne množstvo mozgovomiechového moku a pomaly aplikovať injekciu.
3. Injekcia sa nesmie podať do infikovaných oblastí!
4. Subarachnoidálna anestézia je kontraindikovaná u pacientov užívajúcich antikoagulanciá.
Vďaka glukóze ako pomocnej látke je hustota Prilotekalu 1,026 g/g pri teplote 20 °C, čo zodpovedá 1,021 g/g pri teplote 37 °C.
4.3 Kontraindikácie
Prilotekal sa nesmie používať u pacientov:
- s precitlivenosťou na prilokaín hydrochlorid, iné lokálne anestetiká amidového typu alebo ktorúkoľvek pomocnú látku,
- so závažnými problémami vedenia srdcových vzruchov,
- so závažnou anémiou,
- s dekompenzovanou srdcovou insuficienciou,
- s kardiogénnym a hypovolemickým šokom,
- vrodenou alebo získanou methemoglobinémiou.
Je tiež potrebné vziať do úvahy všeobecné i špecifické kontraindikácie súvisiace s metódou subarachnoidálnej anestézie.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Vzhľadom na obsah glukózy sa Prilotekal používa len na spinálnu anestéziu. Neodporúča sa používať ho na epidurálnu anestéziu.
Spinálna anestézia musí byť podávaná výhradne prostredníctvom (alebo pod odborným dohľadom) odborného zdravotníckeho personálu s potrebnými znalosťami a skúsenosťami. Ošetrujúci lekár je zodpovedný za prijatie potrebných opatrení s cieľom zabrániť intravaskulárnej injekcii.
Okrem toho lekár musí vedieť rozpoznať a liečiť nežiaduce účinky, systémovú toxicitu a iné komplikácie. V prípade príznakov akútnej systémovej toxicity alebo spozorovania celkovej spinálnej blokády sa musí injekcia lokálneho anestetika okamžite ukončiť (pozri časť 4.9).
Niektorí pacienti vyžadujú osobitnú pozornosť, aby sa znížilo riziko vzniku závažných nežiaducich účinkov, a to aj v prípade, že lokoregionálna anestézia predstavuje optimálnu voľbu pre chirurgický zákrok:
- Pacienti s úplnou alebo čiastočnou blokádou prevodového systému srdca, pretože lokálne anestetiká môžu tlmiť vedenie vzruchov v myokarde.
- Pacienti s vysokým stupňom kardiálnej dekompenzácie. Je tiež nutné vziať do úvahy riziko methemoglobinémie (pozri časť 4.8).
- Pacienti s pokročilým poškodením funkcie pečene alebo obličiek.
- Starší pacienti a pacienti so zhoršeným celkovým zdravotným stavom.
- Pacienti liečení pomocou antiarytmík triedy III (napr. amiodarónom). Títo pacienti sa musia podrobiť dôkladnému pozorovaniu a EKG monitorovaniu, nakoľko sa môžu vyskytnúť sprievodné kardiálne účinky (pozri časť 4.5).
- Pacientom s akútnou porfýriou sa môže Prilotekal podávať iba v prípade presvedčivých indikácií na použitie, keďže Prilotekal môže potenciálne vyvolať porfýriu. V prípade všetkých pacientov s porfýriou sa musia prijať vhodné bezpečnostné opatrenia.
Odporúča sa zabezpečiť spoľahlivý žilový prístup.
Rovnako ako u všetkých lokálnych anestetík môže dôjsť ku poklesu arteriálneho tlaku a spomaleniu srdcovej frekvencie.
U vysoko rizikových pacientov sa pred vykonaním zákroku odporúča zlepšiť ich celkový zdravotný stav.
Zriedkavým, avšak závažným nežiaducim účinkom spinálnej anestézie je rozsiahla alebo celková spinálna blokáda s následnou kardiovaskulárnou a respiračnou depresiou. Kardiovaskulárnu depresiu vyvoláva predĺžená blokáda sympatického nervového systému, ktorá môže vyvolať ťažkú hypotenziu a bradykardiu až do bodu zastavenia srdca. Respiračná depresia je vyvolaná blokádou dýchacieho svalstva a bránice.
Najmä v prípade starších pacientov a pacientok v poslednom štádiu tehotenstva existuje zvýšené riziko rozsiahlej alebo celkovej spinálnej blokády: v dôsledku toho sa odporúča znížiť dávku anestetika.
Najmä u starších pacientov sa môže vyskytnúť neočakávaný pokles arteriálneho tlaku ako komplikácia spojená so spinálnou anestéziou.
V zriedkavých prípadoch môže po spinálnej anestézii dôjsť k neurologickému poškodeniu prejavujúcemu sa ako parestézia, strata citlivosti, motorická slabosť a paralýza. V niektorých prípadoch tieto symptómy pretrvávajú.
Neexistuje žiadny dôkaz, že by spinálna anestézia mala negatívny vplyv na neurologické poruchy, ako sú skleróza multiplex, hemiplégia, paraplégia či neuromuskulárne poruchy. V každom prípade sa však musí používať s opatrnosťou. Pred liečbou sa odporúča vykonať dôkladné zváženie pomeru prínosov a rizík.
Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke (maximálna dávka zodpovedá 4 ml Prilotekalu), t.j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.
4.5 Liekové a iné interakcie
Prilokaín môže znásobiť tvorbu methemoglobínu liekmi známymi schopnosťou tvoriť methemoglobín (napr. sulfónamidy, antimalariká, nitroprusid sodný a nitroglycerín).
V prípade súbežného použitia prilokaínu a ďalších lokálnych anestetík či liekov s chemickou štruktúrou podobnou prilokaínu, ako napr. niektorý druh antiarytmík (aprinidín, lidokaín, mexiletín a tokainid), je možné očakávať ďalšie nežiaduce účinky. Z hľadiska interakcií medzi prilokaínom a antiarytmikami triedy III (napr. amiodarón) neboli vykonané žiadne štúdie, v tomto prípade sa však tiež musí postupovať s opatrnosťou (pozri tiež časť 4.4).
Kombinácia rôznych lokálnych anestetík vyvoláva ďalšie účinky, ktoré pôsobia na kardiovaskulárny systém a centrálnu nervovú sústavu.
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití prilokaínu u gravidných žien. Prilokaín dokáže preniknúť cez placentu. Následkom paracervikálnej blokády či pudendálnej anestézie prilokaínom počas pôrodu boli zaznamenané prípady neonatálnej methemoglobinémie vyžadujúce liečbu. Prípady fetálnej bradykardie s následným úmrtím sa vyskytli pri použití iných lokálnych anestetík amidového typu po paracervikálnej blokáde. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Prilotekal sa teda môže podávať iba v prípadoch presvedčivej indikácie na použitie. Je nutné vyhýbať sa používaniu prilokaínu na paracervikálnu blokádu alebo pudendálnu anestéziu.
Nie je známe, či prilokaín prechádza do materského mlieka. Ak je podanie lieku potrebné počas laktácie, dojčenie môže pokračovať približne 24 hodín po aplikácii.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
V prípade použitia Prilotekalu je lekár zodpovedný za rozhodnutie v každom individuálnom prípade, či pacient môže viesť vozidlo alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov je klasifikovaná nasledovne: veľmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), menej časté (≥1/1 000 až <1/100), zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000).
Možné nežiaduce účinky súvisiace s použitím Prilotekalu sú obyčajne podobné ako nežiaduce účinky súvisiace s inými lokálnymi anestetikami amidového typu na spinálnu anestéziu. Nežiaduce účinky vyvolané liekom je veľmi ťažké odlíšiť od fyziologických účinkov nervovej blokády (napr. zníženie arteriálneho tlaku, bradykardia, dočasné zadržiavanie moču), od priamych (napr. spinálny hematóm) alebo nepriamych (napr. meningitída) účinkov injekcie, ako aj od účinkov spôsobených stratou mozgomiechového moku (napr. post-spinálna bolesť hlavy).
V rámci každej skupiny frekvencie výskytu sú nežiaduce účinky zoradené podľa klesajúcej závažnosti.
Veľmi časté
Poruchy ciev: hypotenzia
Poruchy gastrointestinálneho traktu: nauzea
Časté
Poruchy nervového systému: parestézia, závraty
Poruchy gastrointestinálneho traktu: vracanie
Menej časté
Poruchy nervového systému: znaky a symptómy toxicity centrálnej nervovej sústavy (kŕče, cirkumorálna parestézia, pocit necitlivosti postihujúcej jazyk, problémy so sluchom, problémy so zrakom, triaška, tinitus, rečové problémy, strata vedomia)
Poruchy ciev: bradykardia, hypertenzia
Zriedkavé
Poruchy krvi a lymfatického systému: methemoglobinémia, cyanóza
Poruchy imunitného systému: alergické reakcie, anafylaktické reakcie /anafylaktický šok
Poruchy nervového systému: neuropatia, lézie periférnych nervov, arachnoiditída
Poruchy oka: diplopia
Poruchy srdca a srdcovej činnosti: zastavenie srdca, arytmia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: respiračná depresia
Príznaky intoxikácie lokálnymi anestetikami sú podobné ako u iných injekčných prípravkov, ako v spôsobe ich prejavu, tak liečby.
Aj napriek preukázanej vysokej klinickej znášanlivosti Prilotekalu nie je možné pri jeho prítomnosti v plazme nad kritickou hraničnou hodnotou vylúčiť nežiaduce toxické účinky. Tieto nežiaduce účinky sa prejavujú najmä ako symptómy, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový a kardiovaskulárny systém.
Najúčinnejším preventívnym opatrením je dôsledné dodržiavanie odporúčaného dávkovania Prilotekalu, ktoré je pre lekára základnou podmienkou pre kontrolu jeho účinkov (vizuálny a verbálny kontakt s pacientom), ako aj opatrná aspirácia pred podaním injekčného roztoku.
Mierne nežiaduce účinky (pocity závratu alebo omámenia) je možné pripísať miernemu predávkovaniu a obyčajne rapídne odznievajú po znížení dávky alebo zastavení podávania Prilotekalu.
Závažné nežiaduce účinky môže spôsobiť značné predávkovanie a/alebo náhodné podanie lokálneho anestetika do cievy. Prejavujú sa ako symptómy pôsobiace na centrálnu nervovú sústavu (nepokoj, rečové problémy, dezorientácia, závraty, svalové kontrakcie, kŕče, vracanie, strata vedomia, zastavenie dýchania a mydriáza) a kardiovaskulárny systém (zvýšený arteriálny tlak a frekvencia pulzu, arytmia, pokles arteriálneho tlaku, asystólia) následkom podráždenia a/alebo útlmu mozgovej kôry a mozgovej drene (pozri časť 4.9).
Okrem toho sa následkom inhibície alebo blokády prevodového systému srdca môže spomaliť srdcová frekvencia a môže dôjsť k myokardiálnej depresii.
Akékoľvek problémy súvisiace s metabolizmom (pečeň) alebo vylučovaním (obličky) Prilotekalu je potrebné považovať za ďalšie možné príčiny nežiaducich účinkov.
4.9 Predávkovanie
Je nepravdepodobné, že Prilotekal pri odporúčanom dávkovaní indukuje plazmatické hladiny, ktoré by mohli vyvolať systémovú toxicitu.
Akútna systémová toxicita
Systémové nežiaduce účinky, ktoré sa môžu objaviť za prítomnosti plazmatických hladín prilokaínu nad 5 – 10 mg/ml, sú iatrogénneho, farmakodynamického alebo farmakokinetického pôvodu a ovplyvňujú centrálny nervový a kardiovaskulárny systém. Nežiaduce účinky iatrogénneho pôvodu sa vyskytujú následkom:
- podania nadmerného množstva injekčného roztoku,
- náhodného podania injekcie do cievy,
- nesprávnej polohy pacienta,
- vysokej dávky spinálnej anestézie (výrazný pokles arteriálneho tlaku).
V prípade náhodného intravenózneho podania sa toxický účinok dostaví v priebehu 1 – 3 minút. V prípade predávkovania sa naopak dosiahnu maximálne plazmatické koncentrácie až po uplynutí 20 – 30 minút v závislosti od miesta podania injekcie, a teda príznaky toxicity sa dostavia neskôr.
Príznaky predávkovania je možné klasifikovať do dvoch rozdielnych skupín symptómov, ktoré sa líšia z hľadiska kvality a intenzity:
a) Symptómy postihujúce centrálny nervový systém
Vo všeobecnosti sú prvými symptómami parestézia v oblasti úst, pocit necitlivosti jazyka, pocity omámenia, problémy so sluchom a tinitus. Problémy so zrakom a svalové kontrakcie sú oveľa závažnejšie a predchádzajú generalizovaným konvulziám. Takéto príznaky sa nesmú mylne zamieňať za neurotické správanie. Následne môže dôjsť ku strate vedomia a tonicko-klonickému záchvatu, ktoré obyčajne trvajú niekoľko sekúnd až niekoľko minút. Po záchvatoch kŕčov ihneď nasleduje hypoxia a zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnia), čo je možné pripísať zvýšenej svalovej aktivite spojenej s respiračnými problémami. V závažných prípadoch môže dôjsť ku zastaveniu dýchania. Acidóza zosilňuje toxické účinky lokálnych anestetík.
Zmiernenie alebo zlepšenie symptómov, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém (CNS) je možné pripísať redistribúcii lokálneho anestetika mimo CNS s jeho následným metabolizmom a vylučovaním. Regresia môže byť rýchla, ak sa nepoužilo príliš veľké množstvo.
b) Kardiovaskulárne symptómy'
V závažných prípadoch sa môže objaviť kardiovaskulárna toxicita. Následkom vysokej systémovej koncentrácie lokálnych anestetík môže dôjsť ku hypotenzii, bradykardii, arytmii, a tiež ku zastaveniu srdca.
Toxickým kardiovaskulárnym účinkom spravidla predchádzajú prvé príznaky toxických symptómov postihujúce centrálny nervový systém. Tento stav sa však nevzťahuje na pacientov v celkovej anestéze alebo na pacientov užívajúcich silné sedatíva, ako sú benzodiazepíny alebo barbituráty.
Liečba akútnej systémovej toxicity
Bezodkladne sa musia prijať nasledujúce opatrenia:
- Zastaviť podávanie Prilotekalu.
- Zabezpečiť dostatočný prívod kyslíka: udržiavať priechodnosť dýchacích ciest, podať O2, v prípade potreby použiť umelú ventiláciu (intubáciu).
V prípade kardiovaskulárnej depresie sa musí stabilizovať krvný obeh. Ak sa objavia kŕče a neodznejú spontánne po 15 – 20 sekundách, odporúča sa intravenózne podanie antikonlvuzíva.
Analeptiká s centrálnym pôsobením sú kontraindikované v prípade intoxikácie spôsobenej lokálnymi anestetikami!
Ak sa vyskytnú závažné komplikácie počas liečby pacienta, odporúča sa zabezpečiť si asistenciu lekára so špecializáciou v odbore urgentnej medicíny a resuscitácie (napr. anesteziológa).
Methemoglobinémia
Po podaní prilokaínu môže dôjsť ku methemoglobinémii. Prilotekal je kontraindikovaný pre techniky regionálnej anestézie vyžadujúce nepretržité podanie. Dávky používané pri subarachnoidálnej anestézii neindukujú hladiny v krvi schopné vyvolať methemoglobinémiu, ktorá sa vyskytuje v prípade, že je množstvo podaného prilokaín hydrochloridu rovnaké alebo je vyššie ako 600 mg.
Existuje metabolit prilokaínu s názvom o-toluidín, ktorý môže vyvolať tvorbu methemoglobínu. Tvorba methemoglobínu je z klinického hľadiska zanedbateľná okrem prípadov mimoriadne závažnej anémie a srdcovej dekompenzácie vysokého stupňa.
U pacientov so závažnou anémiou môže dôjsť ku hypoxii. Je dôležité vylúčiť iné závažné príčiny cyanózy, napr. akútnu hypoxiu a/alebo srdcovú insuficienciu.
Liečba methemoglobinémie
Potvrdená methemoglobinémia odznieva do 15 minút po intravenóznom podaní injekcie 2 – 4 mg toluidínovej modrej/kg telesnej hmotnosti.
Ďalšie informácie:
Aj nízke koncentrácie methemoglobínu dokážu zmeniť výsledky merania pulzoxymetrie.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: anestetiká, lokálne, amidy
ATC kód: N01BB04
Prilokaín je lokálne anestetikum amidového typu. Prilokaín inhibuje funkciu excitovateľných štruktúr (napr. všetky typy nervových vlákien [senzorické, motorické, vegetatívne nervové vlákna]). Reverzným spôsobom obmedzuje excitovateľnosť senzorických receptorov bolesti a vodivosť senzorických nervových vlákien na lokálnej úrovni, čím znižuje vnímanie fyzickej bolesti a následne chladu, tepla, dotyku a tlaku.
Prilokaín znižuje permeabilitu membrán pre sodík. Podľa koncentrácie sodíka sa znižuje vzrušivosť nervových vlákien, a to v dôsledku náhleho poklesu maximálnej permeability pre sodík, ktorý je potrebný pre akčný potenciál. Účinok závisí od hodnôt pH liečiva a pH prostredia. Účinok lokálneho anestetika spôsobuje jeho protonizovaná forma. V zapálenom tkanive je účinok lokálnych anestetík znížený vzhľadom k nižšej hodnote pH prostredia.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Plazmatické koncentrácie by mali byť pri intratekálnom použití zanedbateľné.
Terminálny polčas eliminácie prilokaínu je 1,6 hodiny.
Väzba na plazmatické bielkoviny je približne 55 %.
Biologická dostupnosť prilokaínu v mieste podania je 100 %.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Terapeutická dávka používaná lokálne u ľudí je podobná ako dávka, ktorá je po intravenóznom podaní u zvierat toxická. Medzi príznaky akútnej toxicity u zvierat patrí znížená aktivita, konvulzie, dyspnoe, cyanóza a smrť v dôsledku srdcovej insuficiencie.
Podaním 3 ml prilokaín hydrochloridu na kg telesnej hmotnosti subkutánnou injekciou sa vyvolá reverzibilná lokálna nekróza u potkanov. Pri rovnakom dávkovaní u opíc neboli zaznamenané žiadne poškodzujúce účinky.
Podanie 60 mg prilokaínu na kg telesnej hmotnosti 5 dní v týždni počas 7 týždňov vyvolalo u potkanov mierny úbytok telesnej hmotnosti.
Pri testoch mutagenézy prilokaín nevykazoval žiadne mutagénne účinky. Indície o tom, že ide o potenciálny mutagén vychádzajú zo znalostí súvisiacich s metabolitom o-toluidínom, ktorý pri rôznych testoch in vitro spôsobil genetické poškodenie a proliferáciu buniek (mutácie chromozómov, aneuploidiu, reparáciu DNA, konverziu buniek).
Štúdie karcinogenity vykonané na potkanoch a myšiach s použitím vysokých dávok metabolitu o-toluidínu preukázali zvýšenú frekvenciu tvorby nádorov na slezine a močovom mechúre.
V prípade krátkodobého terapeutického použitia prilokaínu u ľudí nie je žiaden z výsledkov významný; z bezpečnostných dôvodov sa však dlhodobé používanie vysokých dávok neodporúča.
Prilokaín nemá žiadny účinok na fertilitu potkaních samcov a samíc. U potomstva liečených samíc však bola zaznamenaná znížená postnatálna schopnosť prežitia. V jednej štúdii embryonálnej toxicity na potkanoch boli zaznamenané smrteľné účinky prilokaínu na plod a na dávke dependentná hydronefróza plodov.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Bezvodá glukóza
Hydroxid sodný 1 N (na úpravu pH)
Voda na injekciu
6.2 Inkompatibility
Neaplikovateľné.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky
Liek sa musí použiť okamžite po prvom otvorení.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C.
Neuchovávajte v chladničke.
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Číra bezfarebná sklenená ampulka typu I.
Škatuľka s 10 ampulkami, každá s obsahom 5 ml injekčného roztoku.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu
Ampulky s 5 ml injekčného roztoku sú určené výhradne na jedno použitie.
Akýkoľvek zbytkový liek sa musí zlikvidovať.
Opätovne nesterilizujte.
Pred použitím sa musí liek vizuálne skontrolovať. Majú sa použiť iba číre roztoky bez pevných častíc.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Nordic Group B.V.
Siriusdreef 22
2132 WT Hoofddorp
Holandsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
01/0420/13-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
Dátum prvej registrácie:
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU