torúkoľvek z pomocných látok
– Porfýria.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Liečba postmenopauzálnych symptómov s HSL sa má začať len kvôli príznakom, ktoré majú nepriaznivý vplyv na kvalitu života. Vo všetkých prípadoch musí byť aspoň raz ročne starostlivo posúdené riziko a prínos a HSL má pokračovať len tak dlho, pokým prínos prevažuje nad rizikom.
Údaje týkajúce sa rizika spojeného s HSL pri liečbe predčasnej menopauzy sú obmedzené. Vzhľadom na nízke absolútne riziko u mladších žien, pomer prínosu a rizika však môže byť priaznivejší pre tieto ženy, ako pre staršie ženy.

Lekárske vyšetrenie/kontrolné vyšetrenia

Pred začatím alebo obnovením HSL sa musí získať úplná osobná a rodinná anamnéza pacientky. Lekárske vyšetrenia (vrátane vyšetrenia panvy a prsníkov) môžu poukázať na kontraindikácie a nebezpečenstvá použitia. Počas liečby sa odporúčajú pravidelné kontroly, ktorých frekvencia a zameranie je prispôsobené jednotlivej pacientke. Žena má byť poučená, že všetky zistené zmeny na prsníkoch musí oznámiť lekárovi alebo zdravotnej sestre (pozri nižšie „Karcinóm prsníka“). Vyšetrenia, zahŕňajúce vhodné zobrazovacie metódy napr. mamografia sa majú vykonávať v súlade so súčasne akceptovanou skríningovou praxou a majú byť prispôsobené klinickým potrebám jednotlivej pacientky.

Stavy, ktoré si vyžadujú zvýšený dohľad

Ak je prítomný ktorýkoľvek z nasledujúcich stavov, príp. sa objavil a/alebo sa zhoršil počas tehotenstva, alebo po predchádzajúcej hormonálnej liečbe, pacientka sa musí starostlivo sledovať. Je treba mať na pamäti, že tieto stavy sa môžu v zriedkavých prípadoch opakovať alebo zhoršiť počas liečby liekom Novofem:

– Leiomyóm (fibroidy maternice) alebo endometrióza
– Rizikové faktory tromboembolických porúch (pozri nižšie)
– Rizikové faktory pre estrogén-dependentné nádory, napr. prvý stupeň dedičnosti nádoru prsníka
– Hypertenzia
– Ochorenia pečene (napr. adenóm pečene)
– Diabetes s vaskulárnym postihnutím alebo bez neho
– Žlčové kamene
– Migréna alebo (silné) bolesti hlavy
– Systémový lupus erythematosus
– Endometriálna hyperplázia v anamnéze (pozri nižšie)
– Epilepsia
– Astma
– Otoskleróza.

Dôvody na okamžité ukončenie liečby

Liečba musí byť ukončená v prípade objavenia sa kontraindikácie a v nasledujúcich prípadoch:

– Žltačka alebo zhoršenie pečeňových funkcií
– Významné zvýšenie krvného tlaku
– Nový výskyt bolesti hlavy migrenózneho typu
– Tehotenstvo.

Endometriálna hyperplázia a karcinóm

U žien s intaktnou maternicou riziko endometriálnej hyperplázie a karcinómu je zvýšené, keď sú estrogény podávané samostatne dlhšiu dobu. Hlásené zvýšené riziko rakoviny endometria u žien užívajúcich samotné estrogény sa pohybuje od 2- až do 12-násobku v porovnaní so ženami neužívajúcimi estrogény, v závislosti na dĺžke liečby a dávke estrogénov (pozri časť 4.8). Po ukončení liečby môže pretrvávať zvýšené riziko po dobu viac ako 10 rokov.

Pridanie progestagénu cyklicky počas najmenej 12 dní v mesiaci/28 dní cyklu, alebo kontinuálna kombinovaná estrogén-progestagénová liečba žien, ktoré nie sú po hysterektómii zabraňuje tomuto zvýšenému riziku spojeného s HSL samotnými estrogénmi.

Počas prvých mesiacov liečby sa môže objaviť medzimenštruačné krvácanie a špinenie. Ak krvácanie alebo špinenie pokračuje po prvých mesiacoch liečby, objaví sa po určitom čase počas liečby, prípadne pretrváva po prerušení liečby, príčina krvácania musí byť zistená. Vyšetrenie môže zahŕňať biopsiu sliznice maternice na vylúčenie malignity endometria.

Karcinóm prsníka

Celkové dôkazy naznačujú zvýšené riziko rakoviny prsníka u žien užívajúcich kombinovanú estrogén-progestagénovú HSL, prípadne tiež HSL so samotnými estrogénmi, že je závislé na dobe užívania HSL.

Randomizované placebom - kontrolované štúdie „Women’s Health Initiative study“ (WHI), a epidemiologické štúdie zahrňujúce „Million Women Study“ (MWS) zhodne poukázali na zvýšenie rizika karcinómu prsníka u žien užívajúcich kombinovanú estrogén-progestagénovú HSL. Zvýšené riziko sa prejaví asi po 3 rokoch užívania (pozri časť 4.8).

Pre celú HSL, sa nadmerné riziko stáva evidentné po pár rokoch liečby, ale návrat k normálnym hodnotám nastane po pár (najviac 5) rokoch od prerušenia liečby.

HSL, hlavne kombinovaná estrogén-progestagénová liečba zvyšuje hustotu mamografického zobrazenia, čo môže mať nepriaznivý vplyv na rádiologickú detekciu rakoviny prsníka.

Rakovina vaječníkov

Rakovina vaječníkov je oveľa zriedkavejšia ako rakovina prsníka. Dlhodobé (najmenej 5-10 rokov) užívanie HSL s obsahom samotných estrogénov bolo spojené s mierne zvýšeným rizikom rakoviny vaječníkov (pozri časť 4.8). Niektoré štúdie, vrátane štúdie WHI, naznačujú, že dlhododobé užívanie kombinovanej HSL môže znamenať podobné alebo mierne nižšie riziko (pozri časť 4.8).

Žilová tromboembólia

HSL je spojená s 1,3 až 3-násobným rizikom rozvinutia žilovej tromboembólie (VTE), napr. hlboká žilová trombóza alebo pľúcna embólia. Objavenie sa takýchto prípadov je pravdepodobnejšie v prvom roku HSL ako neskôr (pozri časť 4.8).

Pacientky so známymi trombofilnými stavmi majú zvýšené riziko VTE a HSL môže prispievať k tomuto riziku. HSL je preto u týchto pacientok kontraindikovaná (pozri časť 4.3).

Všeobecne uznávané rizikové faktory pre VTE zahŕňajú užívanie estrogénov, vyšší vek, veľký chirurgický zákrok, dlhšiu imobilizáciu, obezitu (BMI >30 kg/m²), graviditu/popôrodné obdobie, systémový lupus erythematosus (SLE) a rakovinu. Nie je zhoda o možnej úlohe varikóznych žíl pri VTE.

U všetkých pacientov je potrebné uvažovať o profylaktických opatreniach na prevenciu vzniku VTE po operáciách. Ak je pravdepodobná dlhšia imobilizácia po elektívnej chirurgii odporúča sa dočasné prerušenie HSL 4 až 6 týždňov pred zákrokom. Liečba sa má znova začať až po úplnej mobilizácii pacientky.

U žien, ktoré nemajú v osobnej anamnéze VTE, ale s anamnézou žilovej tromboembólie u príbuzných prvého stupňa v mladom veku, môže sa uvažovať o skríningu po starostlivom zvážení s ohľadom na jeho obmedzenia (iba časť trombofilických defektov je identifikovaná skríningom).

Ak je identifikovaný trombofilický defekt, ktorý sa vylučuje so žilovou tromboembóliou u rodinných príslušníkov, alebo je „závažný“ (napr. nedostatok antitrombínu, proteínu S, alebo proteínu C alebo kombinácia defektov), HSL je kontraindikovaná.

Ženy, ktoré sú už na chronickej antikoagulačnej liečbe vyžadujú starostlivé posúdenie prínosu/rizika užívania HSL.

Ak sa VTE vyvíja po začatí liečby, liek má byť vysadený. Pacientky hneď ako zbadajú možné tromboembolické príznaky (napr. bolestivý opuch nohy, náhla bolesť na hrudi, dýchavičnosť) majú okamžite navštíviť svojho lekára.

Ischemické ochorenie srdca (CAD)

V randomizovaných kontrolných štúdiách nie je žiaden dôkaz, o ochrane pred infarktom myokardu u žien s existujúcim ochorením ICHS alebo bez ICHS, ktoré dostávali kombinovanú estrogén-progestanénovú alebo len estrogénovú HSL.

Relatívne riziko vzniku ICHS počas užívania kombinovanej estrogén-progestagénovej HSL je mierne zvýšené. Pretože základné absolútne riziko ICHS je výrazne závislé od veku, počet ďalších prípadov ICHS kvôli užívaniu estrogén-progestagénov je veľmi nízky u zdravých žien blízko menopauzy, ale bude rásť s pribúdajúcim vekom.

Ischemická cievna mozgová príhoda

Kombinovaná estrogén-progestagénová liečba a liečba samotnými estrogénmi sú spojené až s 1,5-násobným zvýšením rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody. Toto relatívne riziko sa nemení vekom alebo časom od menopauzy. Avšak, pretože základné riziko mozgovej príhody je výrazne závislé od veku, celkové riziko mozgovej príhody u žien, ktoré užívajú HSL bude rásť s vekom (pozri časť 4.8).

Hypotyreóza
U pacientok, ktoré potrebujú substitučnú liečbu homónom štítnej žľazy, sa má pravidelne monitorovať funkcia štítnej žľazy počas HSL, aby sa zabezpečilo, že hladina hormónu štítnej žľazy ostáva v prijateľnom rozsahu.

Angioedém
Estrogény môže vyvolať alebo zhoršovať príznaky angioedému, zvlášť u žien s dedičným angioedémom.

Iné stavy

Estrogény môžu spôsobovať zadržiavanie tekutín a preto je potrebné pozorne sledovať pacientky so srdcovou alebo obličkovou dysfunkciou.

Ženy s preexistujúcou hypertriglyceridémiou majú byť pozorne sledované počas liečby estrogénom alebo HSL, pretože v zriedkavých prípadoch dochádza k veľkému zvýšeniu triglyceridov, čo vedie k pankreatitíde, ako to bolo popísané pri liečbe estrogénom.

Estrogény zvyšujú hladinu globulínu viazaného na tyroid (thyroid binding globulin, TBG), čo spôsobuje zvýšenie cirkulujúcich hormónov štítnej žľazy merané ako bielkovina viažuca jód (protein bound iodine PBI), hladiny T4 (na kolóne alebo radioimunoanalýzou) alebo hladiny T3 (radioimunoanalýzou). Absorpcia T3 je znížená odzrkadľujúc zvýšený TBG. Koncentrácie voľného T4 a voľného T3 sú nezmenené. Ostatné viažuce bielkoviny môžu byť v sére zvýšené napr. globulín viažuci kortikoid (corticoid binding globulin, CBG), globulín viažuci pohlavné hormóny (sex-hormone-binding globulin, SHBG) vedúce k zvýšeniu cirkulujúcich kortikosteroidov príp. pohlavných steroidov. Koncentrácie voľných alebo biologicky aktívnych hormónov sú nezmenené. Ďalšie bielkoviny plazmy môžu byť zvýšené (angiotenzinogén/renín substrát, alfa-1-antitrypsín a ceruloplazmín).

HSL nezlepšuje kognitívne funkcie. Existujú dôkazy o zvýšení rizika možnej demencie u žien, ktoré začali užívať kontinuálnu kombinovanú alebo len estrogénovú HSL po 65. roku života.

Novofem tablety obsahujú monohydrát laktózy. Pacientky so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie, nesmú tento liek užívať.

4.5. Liekové a iné interakcie

Metabolizmus estrogénov a progestagénov môže byť zvýšený, ak sú súčasne podávané látky, o ktorých je známe, že stimulujú enzýmy metabolizujúce lieky, konkrétne enzýmy cytochrómu P 450, ako sú antikonvulzíva (napr. fenobarbital, fenytoín, karbamazepín) a protiinfekčné látky (napr. rifampicín, rifabutín, nevirapin, efavirenz).

Ritonavir, telaprevir a nelfinavir hoci sú známe ako silné inhibítory naopak vykazujú indukujúce vlastnosti, keď sú podávané súčasne so steroidnými hormónami. Rastlinné prípravky obsahujúce ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum) môžu indukovať metabolizmus estrogénov a progestagénov.

Klinicky, zvýšený metabolizmus estrogénov a progestagénov môže zapríčiniť zníženie účinku a zmeny v profile maternicového krvácania.

Niektoré laboratórne testy môžu byť ovplyvnené počas liečby estrogénmi, ako sú testy na glukózovú toleranciu alebo funkciu štítnej žľazy.

Lieky, ktoré inhibujú aktivitu pečeňových mikrozomálnych enzýmy metabolizujúcich liekov, napr. ketokonazol, môžu zvyšovať hladiny cirkulujúcich liečiv lieku Novofem.

Súbežné podávanie cyklosporínu môže spôsobiť zvýšenú hladinu cyklosporínu, kreatínínu a transamináz v krvi, kvôli zníženému metabolizmu cyklosporínu v pečeni.

4.6. Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Novofem nie je indikovaný počas gravidity.

Ak sa gravidita zistí počas liečby liekom Novofem, liečba musí byť okamžite ukončená.

Klinické údaje z limitovaného počtu nechránených tehotenstiev naznačujú nežiaduce účinky noretisterónu na plod. Ak sa použijú vyššie dávky ako sú normálne používané v OC a HSL bola pozorovaná maskulinizácia ženského plodu.

Výsledky väčšiny epidemiologických štúdií popisujúce podstatné neúmyselné vystavenie plodu kombináciám estrogénov a progestagénov nedokazujú ich teratogénny alebo embryotoxický vplyv.

Laktácia

Novofem nie je indikovaný počas laktácie.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Nie je známy vplyv lieku Novofem na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

4.8. Nežiaduce účinky

Klinické skúsenosti:

Najčastejšie hlásené nežiaduce udalosti vyskytujúce sa počas liečby v klinických štúdiách spojených s liekmi HSL podobnými lieku Novofem boli citlivosť prsníkov a bolesti hlavy (hlásené u ≥ 10% pacientok).

Nežiaduce udalosti uvedené nižšie sa môžu objaviť počas liečby s estrogén-progestagénom.

Ich frekvencie sú odvodené z klinických skúšaní spojených s liekmi HSL podobnými ako je Novofem a z post-marketingovej štúdie s liekom Novofem.

Triedy orgánových systémov	Veľmi časté ≥1/10	Časté ≥1/100; < 1/10	Menej časté ≥1/1000; < 1/100	Zriedkavé ≥1/10 000; <1/1000
Infekcie a nákazy		Vaginálna kandidóza
Poruchy imunitného systému				Alergické reakcie
Psychické poruchy				Nervozita
Poruchy nervového systému	Bolesť hlavy	Závrat	Migréna	Závrat
		Nespavosť	Porucha libida (bližšie nešpecifikovaná)
		Depresia
Poruchy ciev		Zvýšenie krvného tlaku. Zhoršenie hypertenzie	Periférna embólia a trombózy
Poruchy gastrointestinálneho traktu		Porucha trávenia	Vracanie	Hnačka
		Bolesť brucha		Nadúvanie
		Plynatosť
		Nauzea
Poruchy pečene a žlčových ciest
			Choroby žlčníka
			Žlčové kamene
Poruchy kože a podkožného tkaniva		Vyrážka	Alopécia	Akné
		Svrbenie
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy, a spojivového tkaniva			Svalové kŕče
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	Citlivosť prsníkov	Krvácanie z pošvy		Fibroidy maternice
		Zhoršenie fibroidov maternice
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania		Edémy
Laboratórne a funkčné vyšetrenia		Zvýšenie telesnej hmotnosti

Post-marketingové skúsenosti

Okrem hore spomenutých nežiaducich reakcií sú nižšie uvedené tie, ktoré boli spontánne popísané a sú podľa všeobecného úsudku možným dôsledkom liečby liekom Novofem. Výskyt hlásení nežiaducich reakcií sa nedá odhadnúť z dostupných údajov.

– Nezhubné a zhubné nádory (vrátane cýst a polypov): Rakovina endometria
– Poruchy imunitného systému: Generalizované hypersenzitívne reakcie (napr. anafylaktická reakcia/šok)
– Psychické poruchy: Úzkosť
– Poruchy nervového systému: Mozgová príhoda
– Ochorenia oka: Poruchy zraku
– Srdcové poruchy: Infarkt myokardu
– Cievne poruchy: Zhoršenie hypertenzie
– Ochorenia pečene a žlčových ciest: Zhoršenie cholelitiázy žlčníka, znovuobjavenie sa cholelitiázy
– Poruchy kože a podkožného tkaniva: Seborea, angioneurotický edém, hirzutizmus
– Poruchy reprodukčného systému a prsníkov: Hyperplázia endometria, vulvovaginálne svrbenie
– Laboratórne vyšetrenia a funkčné vyšetrenia: Zníženie hmotnosti.

Iné nežiaduce reakcie, ktoré boli popísané v súvislosti s estrogén/progestagénovou liečbou:
– Kožné a podkožné poruchy: Chloazma, multiformný erytém, uzlovitý erytém, hemorágické erupcie, cievna purpura
– Pravdepodobná demencia vo veku nad 65 rokov (pozri časť 4.4)
– Suchosť očí
– Zmeny zloženia slzného filmu.

Riziko vzniku rakoviny prsníka

Až 2-násobne zvýšené riziko diagnostikovania rakoviny prsníka je hlásené u žien užívajúcich kombinovanú estrogén-progestagénovú liečbu počas viac ako 5 rokov.

Zvýšené riziko u žien užívajúcich samotné estrogény je podstatne nižšie ako u užívateliek estrogén-progestagénovej kombinácie.

Úroveň rizika je závislá na dĺžke doby užívania (pozri časť 4.4).

Výsledky najväčšej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie (WHI štúdia) a najväčšej epidemiologickej štúdie (MWS) sú uvedené dolu:

Million Women Study – Odhadované dodatočné riziko vzniku rakoviny prsníka po 5 rokoch užívania

Vek (roky)	Incidencia na 1000 žien, ktoré nikdy neužívali HSL po 5-rokoch*	Pomer rizika**	Ďalšie prípady na 1000 žien, ktoré užívali HSLpo 5-rokoch* (95% CI)
Samotné estrogény HSL
50-65	9-12	1.2	1-2 (0-3)
Kombinácia estrogén-progestagén
50-65	9-12	1.7	6 (5-7)

* Prevzaté zo základnej hodnoty incidencie v rozvinutých krajinách.
** Celkový pomer rizika. Pomer rizika nebude konštantný, ale bude rásť s dobou užívania.
Poznámka: Vzhľadom k tomu sa incidencia rakoviny prsníka mení podľa jednotlivých krajín EU, počet ďalších prípadov rakoviny prsníka sa bude meniť proporcionálne.

US WHI štúdie – Dodatočné riziko vzniku rakoviny prsníka po 5 rokoch užívania

Vek (roky)	Incidencia na 1,000 žien v ramene s placebom po 5rokoch	Pomer rizika a 95% CI	Ďalšie prípady na 1000 žien, ktoré užívali HSLpo 5-rokoch* (95% CI)
CEE samotné estrogény
50-79	21	0.8 (0.7-1.0)	-4 (-6-0)*
CEE+MPA estrogén-progestagén**
50-79	17	1.2 (1.0-1.5)	4 (0-9)

* WHI štúdia so ženami bez maternice, ktoré nevykazujú zvýšené riziko rakoviny prsníka.
** Keď bola analýza obmedzená na ženy, ktoré neužívali HSL pred štúdiou, nezistilo sa zjavne zvýšené riziko počas prvých 5 rokov liečby. Po 5 rokoch bolo riziko vyššie ako u žien, ktoré neužívali HSL.'

Riziko rakoviny endometria

Riziko rakoviny endometria je asi 5 na každých 1000 žien s maternicou, ktoré neužívajú HSL.

U žien s maternicou sa užívanie HSL so samotnými estrogénmi neodporúča, pretože to zvyšuje riziko vzniku rakoviny endometria (pozri časť 4.4).

V závislosti na dĺžke užívania samotných estrogénov a dávke estrogénov, nárast rizika rakoviny endometria sa v epidemiologických štúdiach menil v rozsahu od 5 do 55 ďalších prípadov diagnostikovaných na každých 1000 žien vo veku 50 až 65 rokov.

Pridanie progestagénu k liečbe samotnými estrogénmi počas najmenej 12 dní cyklu môže zabrániť tomuto zvýšenému riziku. V štúdii Million Women Study užívanie kombinovanej (sekvenčnej alebo kontinuálnej) HSL počas 5 rokov, nezvýšilo riziko rakoviny endometria (RR 1,0 (0,8-1,2)).

Riziko rakoviny vaječníkov

Dlhodobé užívanie HSL len s obsahom samotných estrogénov a kombinovanej estrogén-progestagénovej HSL bolo spojené s miernym nárastom rizika rakoviny vaječníkov. V štúdii Million Women Study mala HSL počas 5 rokov za následok 1 prípad naviac na 2500 žien.

Riziko žilovej tromboembólie

HSL je spojená s 1,3 až 3-násobným zvýšením relatívneho rizika výskytu žilovej tromboembólie (VTE), napr. hlboká žilová tromboembólia alebo pľúcna embólia. Výskyt takýchto príhod je pravdepodobnejší v prvých rokoch užívania HSL (pozri časť 4.4). Výsledky štúdií sú uvedené dolu:

WHI štúdie – Dodatočné riziko vzniku VTE po 5 rokoch užívania

Vek (roky)	Incidencia na 1,000 žien v ramene s placebom po 5rokoch	Pomer rizika a 95% CI	Ďalšie prípady na 1000 žien, ktoré užívali HSLpo 5-rokoch* (95% CI)
Perorálne samotné estrogény*
50-59	7	1.2 (0.6-2.4)	1 (-3-10)
Perorálna kombinácia estrogén-progestagén
50-59	4	2.3 (1.2-4.3)	5 (1-13)

*Štúdia so ženami bez maternice

Riziko ischemickej choroby srdca

Riziko vzniku ischemickej choroby srdca je mierne vyššie u žien vo veku nad 60 rokov, ktoré užívali kombinovanú HSL estrogén-progestagén (pozri časť 4.4).

Riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody

Užívanie samotných estrogénov a estrogén-progestagénová liečba je spojená s až 1,5-násobným nárastom relatívneho rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody. Riziko hemoragickej cievnej mozgovej príhody sa nezvýšilo počas užívania HSL.
Toto relatívne riziko nezávisí od veku alebo od dĺžky užívania, ale prvotné riziko je silne závislé na veku. Celkové riziko mozgovej príhody u žien, ktoré užívajú HSL bude stúpať s vekom (pozri časť 4.4).

WHI Kombinovaná Štúdia – Dodatočné riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody* po 5 rokoch užívania

Vek (roky)	Incidencia na 1,000 žien v ramene s placebom po 5rokoch	Pomer rizika a 95% CI	Ďalšie prípady na 1000 žien, ktoré užívali HSLpo 5-rokoch* (95% CI)
50-59	8	1.3 (1.1-1.6)	3 (1-5)

* Žiadna diferenciácia medzi ischemickou a hemoragickou cievnou mozgovou príhodou.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9. Predávkovanie

Príznaky predávkovania perorálnymi estrogénmi sú citlivosť prsníkov, nauzea, vracanie a/alebo metrorágia. Predávkovanie progestagénmi môže viesť k depresívnej nálade, únave, akné a hirzutizmu.
Liečba má byť symptomatická.


5. Farmakologické vlastnosti

5.1. Farmakodynamické vlastnosti


Farmakoterapeutická skupina: Gestagény a estrogény, sekvenčné liečivá, ATC kód: G03FB05.

Estradiol: liečivo, syntetický 17 β-estradiol, je chemicky a biologicky identický s endogénnym ľudským estradiolom. Nahrádza nedostatok produkcie estrogénu u žien po menopauze a zmierňuje príznaky menopauzy.

Estrogény zabraňujú úbytku kostnej hmoty u žien po menopauze alebo ovarektómii.

Noretisterónacetát: syntetický progestagén. Keďže estrogény podporujú rast endometria, neoponované estrogény zvyšujú riziko hyperlázie endometria a rakoviny. Pridanie progestagénu znižuje estrogénom indukované riziko hyperplázie endometria u žien, ktorým maternica nebola odstránená.

K úľave postmenopauzálnych príznakov dochádza počas prvých pár týždňov liečby.

V postmarketingovej štúdii sa objavilo krvácanie z vysadenia s priemernou dĺžkou trvania 3-4 dni u 91% žien, ktoré užívali Novofem dlhšie ako 6 mesiacov. Krvácanie z vysadenia obyčajne začína pár dní po poslednej tablete progestagénovej fázy.

Nedostatok estrogénu v menopauze je spojený so zvýšenými zmenami na kostiach a úbytkom kostnej hmoty. Účinok estrogénov na hustotu kostnej hmoty je závislý na dávke. Ochrana je účinná tak dlho pokiaľ trvá liečba. Po prerušení HSL sa kostná hmota stráca v podobnej miere ako u neliečených žien.

Údaje z WHI štúdie a meta-analyzovaných štúdií ukazujú, že súčasné užívanie HSL, estrogény samotné alebo v kombinácii s progestagénom–podávané prevažne zdravým ženám–znižuje riziko zlomenín bedra, stavcov a iných osteoporotických zlomenín. HSL môže tiež slúžiť na prevenciu zlomenín u žien s nízkou hustotou kostí a/alebo získanej osteoporózy, ale dôkaz o tom je nedostatočný.

Randomizované, dvojito slepé, placebom-kontrolované štúdie dokázali, že 1 mg estradiolu zabráni úbytku minerálov v kostiach v období po prechode a zvyšuje hustotu minerálov v kostiach. Odozva v chrbtici, krčku a trochantere stehnovej kosti bola jednotlivo 2,8%; 1,6% a 2,5% po dvojročnom užívaní 1 mg 17β-estradiolu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálnom podaní 17ß-estradiolu v mikronizovanej forme dochádza k jeho rýchlej absorpcii z tráviaceho traktu. Najprv je prvostupňovo metabolizovaný pečeňou a ostatnými črevnými orgánmi a dosahuje vrchol koncentrácie v plazme približne 27 pg/ml (rozsah 13–40 pg/ml), ktorý sa dosahuje po podaní 1 mg za 6 hodín. Plocha pod krivkou (AUC_(0-tz))=629 h x pg/ml. Polčas 17ß- estradiolu je okolo 25 hodín. V krvi sa viaže 37 % na globulín viažuci pohlavné hormóny (SHBG), 61 % na albumín a zvyšok 1-2% je v neviazanej forme. Metabolizmus 17ß- estradiolu prebieha najmä v pečeni a črevách, ale tiež v cieľových orgánoch za tvorby málo aktívnych alebo neaktívnych metabolitov, vrátane estrónu, katecholestrogénov a niekoľkých síranov estrogénu a glukoronidov. Estrogény sú vylučované žlčou, hydrolyzované a reabsorbované (enterohepatálny obeh) a vylučuje sa najmä močom v biologicky inaktívnej forme.

Po perorálnom podaní noretisterónacetátu je tento rýchlo absorbovaný a transformovaný na noretisterón (NET). Tento je metabolizovaný v prvom stupni pečeňou a ostatnými črevnými orgánmi. Po podaní jednorazovej dávky NET dosiahne vrchol koncentrácie v plazme približne 9 ng/ml (rozsah 6–11 ng/ml), ktorý dosahuje po podaní 1 mg o 1 hodinu. Plocha pod krivkou (AUC_(0-tz))=29 h x pg/ml. Koncový polčas NET je okolo 10 hodín. NET sa viaže na SHBG (36%) a na albumín (61%).Najdôležitejšie metabolity sú izoméry 5α-dihydro-norethisterónu a tetrahydro-noretisterónu, ktoré sú vylučované prevažne močom ako síranové a glukuronidové konjugáty.

Farmakokinetika estradiolu nie je ovplyvnená noretisterónacetátom.

Farmakokinetické vlastnosti u starších pacientok neboli študované.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Štúdie na zvieratách s estradiolom a noretisterónacetátom poukazujú na estrogénne a progestagénne vplyvy, tak ako sa očakávalo. V predklinických štúdiách obe zložky stimulujú nežiaduci účinok reprodukčnej toxicity hlavne embryotoxické účinky a vznik anomálií v urogenitálnom trakte. Profil toxicity estradiolu a noretisterónacetátu je dobre známy. Predklinické údaje neodhalili žiadne osobité riziko pre ľudí, okrem už spomínaných v iných častiach tohto Súhrnu charakteristických vlastností lieku, a ktoré všeobecne platia pre hormonálnu substitučnú liečbu.


6. Farmaceutické informácie

6.1 Zoznam pomocných látok

Biele a červené tablety obsahujú:

Monohydrát laktózy
Kukuričný škrob
Hydroxypropylcelulóza
Mastenec
Magnéziumstearát

Filmová vrstva:

Biela filmom obalená tableta:
Hypromelóza, triacetín a mastenec.

Červená filmom obalená tableta:
Hypromelóza, červený oxid železitý (E172), dioxid titaničitý (E171), propylénglykol a mastenec.

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Neuchovávajte pri teplote nad 25°C. Neuchovávajte v chladničke. Uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

1 x 28 tabliet alebo 3 x 28 tabliet v balení s kalendárne číslovanou kruhovou stupnicou.

Balenie s kalendáre číslovanou kruhovou stupnicou obsahuje 28 tabliet a pozostáva z troch častí:
• Základ je vyrobený zo sfarbeného neprehľadného polypropylénu.
• Viečko kruhového tvaru je vyrobené z priehľadného polystyrénu.
• Stredná kruhová stupnica je vyrobená zo sfarbeného nepriehľadného polystyrénu.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6. Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne v súlade s národnými požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

NovoNordisk A/S
Novo Allé
DK- 2880 Bagsvaerd
Dánsko


8. Registračné číslo

56/0291/05-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:24. august 2005
Dátum posledného predĺženia registrácie: 2. marec 2007


10. Dátum revízie textu

August 2014